En las últimas décadas la mortalidad cardiovascular en Andalucía ha disminuido, al tiempo que la esperanza de vida al nacimiento ha aumentado progresivamente. El objetivo de este trabajo es explicar la contribución a la esperanza de vida al nacimiento del cambio de mortalidad por infarto agudo de miocardio en Andalucía de 1980 a 2014.
MétodosDiseño ecológico en dos fases: 1980-2001 y 2001-2014. Datos de población y defunciones por causa del Instituto Nacional de Estadística. Se calculan tasas estandarizadas de mortalidad por infarto agudo de miocardio, a partir de las que se construyen modelos de regresión joinpoint para identificar puntos de cambio y evaluar su tendencia. Para cuantificar las contribuciones en esperanza de vida se utiliza la descomposición de las diferencias en esperanza de vida por edad y causa.
ResultadosEl descenso de la mortalidad por infarto agudo de miocardio en Andalucía de 1980 a 2014 ha supuesto una ganancia en esperanza de vida al nacimiento de 0,88años en hombres y 0,49 en mujeres, la mayor parte en edades mayores de 65años (77% en hombres y 93% en mujeres) y en el período 2001-2014 (57 y 89%).
ConclusionesEl descenso de la mortalidad por infarto agudo de miocardio ha supuesto un gran avance en la esperanza de vida al nacimiento de la población andaluza, especialmente entre los hombres.
Since 1980 in Andalusia, cardiovascular mortality has declined, and life expectancy at birth has increased. The objective of this paper is to explain the contribution to life expectancy at birth of changes in mortality by myocardial infarction in Andalusia from 1980 to 2014.
MethodsEcological design in two stages: 1980-2001 and 2001-2014. Population and deaths by cause data from National Statistics Institute. We calculate age-standardized mortality rates by myocardial infarction, which are applied to joinpoint regression models to estimate moments of change and evaluate trends. We use decomposition of differences in life expectancy to calculate the contributions of mortality change to life expectancy at birth by sex and age.
ResultsDecrease in mortality by myocardial infarction in Andalusia from 1980 to 2014 has supposed a rise of 0.88 years for men, and 0.49 for women in life expectancy at birth, mainly coming from ages 65+years-old (77% for men, 93% for women), and during the period 2011-2014 (57% and 89%).
ConclusionsThe decline of mortality by myocardial infarction has implied a remarkable progress in life expectancy at birth of Andalusian population.
La cardiopatía isquémica es la primera causa de muerte en los países desarrollados1; concretamente en España, es la primera en hombres y la segunda en mujeres2,3. Además, genera una importante pérdida de años de vida ajustados por discapacidad, especialmente en años perdidos por muerte prematura4. Dentro del grupo de la cardiopatía isquémica, el infarto agudo de miocardio (IAM) suma más del 50% de los fallecimientos3.
Desde principios de sigloxxi la letalidad del IAM ha disminuido notablemente, sobre todo en el caso de los pacientes hospitalizados5,6, debido fundamentalmente al cambio de definición del IAM en 20007 y a mejoras en prevención primaria y asistencia médica aguda8,9. Aun así, la letalidad del IAM a 28días en la población española se estimaba para 2013 en un 34% (23% en el grupo de edad de 25-74años y 54% en los mayores de 74años)6, con cifras superiores en mujeres que en hombres, y en hospitales básicos que en hospitales con unidades de cuidados intensivos coronarios10, si bien los porcentajes se reducían al 10% entre los pacientes que ingresan en el hospital6. En Andalucía se han obtenido resultados similares6,11, aunque con una mayor letalidad entre los mayores de 74años12.
Este patrón relacional de la letalidad con la edad, unido al progresivo envejecimiento de la población andaluza, hace suponer que la magnitud de la incidencia, la mortalidad y la letalidad del IAM podrían crecer de manera sustantiva en los próximos años, por lo que se hace pertinente un estudio que evalúe sus tendencias en las últimas décadas.
En el contexto europeo, España ha experimentado comparativamente tasas bajas de mortalidad por IAM y cardiopatía isquémica. Dentro de España, Andalucía presenta las mayores tasas tanto en hombres como en mujeres. Aunque la mortalidad cardiovascular está disminuyendo progresivamente tanto en España como en Andalucía, y a pesar de que Andalucía partía de una peor situación previa, el ritmo de descenso en el conjunto de España está siendo más rápido, de modo que las desigualdades se están agrandando en lugar de converger12-15. Además, el estudio DARIOS ha revelado que los factores de riesgo establecidos para el IAM, como son hipertensión, dislipemia, sobrepeso, obesidad, tabaquismo, consumo de alcohol y diabetes, se mantienen significativamente más elevados en Andalucía que en el conjunto de España16.
La mayor mortalidad cardiovascular en Andalucía podría producir un efecto inmediato en la ya existente desigualdad en esperanza de vida al nacimiento (EVN) entre España y la comunidad andaluza, que se mantiene en torno a un año para ambos sexos desde los años ochenta del sigloxx. En 1980 la EVN en Andalucía era de 71,6años para hombres y de 77,5años para mujeres, mientras que en España ascendía a 72,4 y 78,6años, respectivamente. En 2014, por su parte, las cifras crecieron siete años para cada sexo tanto en Andalucía como en España.
Dado este marco, el presente artículo tiene como objetivo descomponer el efecto que ha tenido el cambio en mortalidad por IAM en el cambio en la EVN en hombres y mujeres en Andalucía durante el período 1980-2014.
Material y métodosDiseñoEstudio ecológico en el período 1980-2014, que se divide en dos subperíodos, 1980-2001 y 2001-2014, definidos por un modelo de regresión joinpoint.
PoblaciónSe analizaron un total de 150.773 muertes por IAM (código 410 en CIE-9 [novena revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 1980-1998]; códigos I21-22 en CIE-10 [décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 1999-2014]), 89.795 (59,6%) hombres y 60.978 (40,4%) mujeres que fallecieron en Andalucía entre 1980 y 2014.
Fuentes de informaciónLos datos de mortalidad por causa provinieron del Instituto Nacional de Estadística (INE), correspondientes al movimiento natural de la población de Andalucía. Las tablas de mortalidad de la población andaluza se construyeron adhoc a partir de datos de defunciones del movimiento natural de la población y de datos de población de las Cifras de Población (de 1980 a 1997) y de la Revisión del Padrón Municipal (de 1998 a 2014) del INE.
TécnicasSe calcularon tasas estandarizadas de mortalidad por IAM para Andalucía y España, tomando como referencia la población estándar europea de 2013. Para estimar los cambios de tendencia de la mortalidad por IAM en el período estudiado se utilizaron modelos segmentados log-linear de regresión de Poisson o joinpoint regression con dos puntos. A partir de las tasas estandarizadas de mortalidad, estos modelos permitieron identificar tanto el año de cambio de tendencia como el porcentaje de cambio anual (PCA) en cada subperíodo. Para explicar la contribución del cambio de la mortalidad por IAM a la EVN se empleó la descomposición de las diferencias de esperanza de vida17, técnica que consiste en descomponer la diferencia entre dos esperanzas de vida concretas en las contribuciones que aporta el cambio en la mortalidad por edad y causa de muerte.
ResultadosEl modelo joinpoint identificó dos subperíodos en la tendencia de mortalidad por IAM en Andalucía para ambos sexos: 1980-2001 y 2001-2014 (tabla 1). De 1980 a 2001, la EVN en Andalucía aumentó 3,66años entre hombres y 4,28 entre mujeres; de 2001 a 2014, por su parte, se incrementó 3,81 y 2,69años, respectivamente (fig. 1), una tendencia similar a la que se ha dado en España.
Modelos de regresión joinpoint de la tendencia de mortalidad por infarto agudo de miocardio en Andalucía (1980-2014). Hombres y mujeres
| Andalucía | ||||
|---|---|---|---|---|
| Período 1 | PCA | Período 2 | PCA | |
| Hombres | 1980-2001 | −0,78* | 2001-2014 | −6,33* |
| Mujeres | 1980-2001 | 0,16 | 2001-2014 | −6,46* |
| España | ||||
|---|---|---|---|---|
| Período 1 | PCA | Período 2 | PCA | |
| Hombres | 1980-2000 | −1,26* | 2000-2014 | −5,80* |
| Mujeres | 1980-2000 | −0,40* | 2000-2014 | −5,99* |
PCA: porcentaje de cambio anual en cada período.
La descomposición de las diferencias de EVN nos muestra que la contribución del cambio en mortalidad por IAM fue desigual entre los dos períodos y por sexo. Entre los hombres, de 1980 a 2001 la disminución de la mortalidad por IAM contribuyó a aumentar la EVN 0,376años (11,4% del total), y de 2001 a 2014 lo hizo con 0,505años (17,1%). Entre las mujeres, las cifras fueron de 0,055 (1,3%) y 0,435años (21,9%).
La desagregación de las contribuciones por grupos quinquenales de edad y sexo (figs. 2 y 3) muestra para hombres que, en ambos períodos, las contribuciones de todos los grupos quinquenales de edad han sido positivas (es decir, contribuyeron a aumentar la EVN), excepto las correspondientes a los mayores de 95años en 1980-2001, si bien fue de solo −0,002años. En la primera fase, un 21% (0,075años) provino de la mejora de la mortalidad de 55 a 64años, un 53% (0,194) de la del grupo de 65-79años, y un 16% (0,057) de la de los mayores de 80años. En la segunda fase, las cifras fueron del 9% (0,055), del 39% (0,224) y del 46% (0,268), respectivamente.
En el caso de las mujeres, las contribuciones negativas se encontraron en las edades superiores a 85años en el período 1980-2001, cuyo aumento de la mortalidad por IAM conllevó a que en conjunto se perdieran 0,026años de EVN. En cambio, de 2001 a 2014 todos los grupos de edad contribuyeron de forma positiva. Porcentualmente, en la primera etapa el grupo de edad de 55-64años contribuyó positivamente en un 22% (0,012años) y el de 65-79años en un 103% (0,058), mientras que el de 80 y más años lo hizo negativamente con un 32% (−0,018). En cambio, los datos del segundo período muestran que las contribuciones fueron del 3% (0,013), del 27% (0,108) y del 68% (0,270), respectivamente, para cada grupo de edad.
El modelo de regresión joinpoint revela que las contribuciones no fueron constantes: el PCA muestra que la mortalidad masculina desciende significativamente cada año un 0,78% de 1980 a 2001, y un 6,33% de 2011 a 2014; la mortalidad femenina, por su parte, fue estable en el primer período (0,16% no significativo) y decreció significativamente en el segundo (6,46%) (fig. 4).
Discusión
La disminución de la mortalidad por IAM en Andalucía de 1980 a 2014 provocó un aumento de la EVN en ambos sexos, más entre los hombres. El resultado más notable fue la diferencia de contribución entre hombres en el primer período. Sin embargo, de 1980 a 2001 las tasas de mortalidad ajustadas descendieron de forma relativa en Andalucía entre las mujeres y de una manera más acusada entre los hombres, datos coherentes con otros estudios a nivel provincial18 y de comunidad autónoma15.
Los resultados indican que se han producido tres hechos. Primero, las mejoras en la mortalidad por IAM que se han dado en las edades avanzadas han sido las principales contribuyentes al alargamiento de la vida de la población andaluza. Segundo, las contribuciones por la mejora de la mortalidad por IAM han aumentado del período 1980-2001 al período 2001-2014, especialmente en mujeres. Y tercero, esas contribuciones se han ido trasladando a edades cada vez más avanzadas para ambos sexos.
A finales de los noventa se completa la reforma de la asistencia sanitaria en Andalucía, una vez que el Gobierno de España transfiere a la comunidad autónoma las responsabilidades y competencias en materia de sanidad. Se pudo producir, por lo tanto, un efecto período en la mortalidad por IAM, que ya se ha constatado en Andalucía para la cardiopatía isquémica12,13, para las enfermedades cerebrovasculares19 y para el gran grupo de enfermedades cardiovasculares14,15. El mayor riesgo de mortalidad previo a la reforma de la década de los noventa podría entenderse como el efecto acumulado tardío derivado de la exposición a altas tasas de tabaquismo, malas condiciones laborales y ambientales, una asistencia sanitaria deficiente, escasa tecnología médica, falta de aplicación de métodos preventivos y terapéuticos, e insuficiente prevención privada en salud13,20. Otras investigaciones han indicado que la evolución de la mortalidad por IAM ha podido estar sesgada por un efecto cohorte de supervivencia. Las generaciones nacidas antes de 1920 han experimentado una mayor mortalidad por IAM, probablemente porque no se han beneficiado del enorme progreso socioeconómico, del cambio en los estilos de vida, de unos mejores servicios sanitarios y de una tecnología médica avanzada que han ido surgiendo a medida que esas cohortes iban desapareciendo y que sí han favorecido progresivamente a las nuevas cohortes13.
Si bien algunas de esas deficiencias se han mantenido, tras las transferencias de la gestión sanitaria se implementaron programas para intentar subsanarlas, especialmente a través de medidas de fomento de la salud y de prevención de enfermedades, y con una modernización de los centros hospitalarios y de atención primaria, y de la tecnología médica13. Además, a finales de los noventa se generalizó la implementación de unidades de rehabilitación cardíaca en los hospitales andaluces —si bien con una baja cobertura, una escasa accesibilidad y localizados mayormente en hospitales terciarios21—, angioplastia coronaria22 —si bien aún por debajo de la media española23—, medicaciones de prevención secundaria20 y la introducción en el tratamiento extrahospitalario de la fibrinólisis24, lo que probablemente contribuyera a reducir parcialmente la mortalidad por IAM. En términos de ganancias de EVN, estos resultados son coherentes con los obtenidos en estudios longitudinales llevados a cabo en Estados Unidos, donde los pacientes admitidos tras un IAM en hospitales avanzados y con menor tasa de mortalidad a 30días tenían mayor esperanza de vida que los admitidos en hospitales básicos25, ganancias que además pervivieron en el largo plazo.
Desde la política sanitaria, en 1994 se creó la Empresa Pública de Emergencias Sanitarias (EPES) de la Junta de Andalucía, que pasó de atender a 17.000 pacientes en 1995 a 40.000 en 2001 y a más de 67.000 en 2014. En el año 2000 se puso en marcha el primer Plan de Calidad del Sistema Sanitario Público, que sigue activo; en 2005 se activó el Plan Integral de Atención a las Cardiopatías de Andalucía 2005-2009, y en 2012 se puso en marcha el proyecto de sistema de alerta Código Infarto. Todas estas iniciativas tienen como objetivo aumentar la calidad de los servicios de salud y fomentar un estilo de vida más saludable para el corazón y para la prevención y tratamiento del IAM, si bien habría que evaluar su cumplimiento en la práctica asistencial diaria y en el largo plazo.
En cuanto a la incidencia de los factores de riesgo cardiovascular, diversos estudios han puesto de manifiesto que desde los años noventa los factores de riesgo modificables para el IAM han incrementado su prevalencia: las tasas de hipertensión, dislipemia, diabetes mellitus, tabaquismo (entre las mujeres), proteínaC reactiva, sedentarismo, sobrepeso y obesidad son cada vez más altas entre la población adulta andaluza, y mayores comparativamente con el resto de España12,16,26. Estos datos sugieren apuntar como razones explicativas un control deficiente y programas de prevención primaria y secundaria poco efectivos. Los resultados han puesto también de manifiesto que la obesidad es actualmente el principal problema de salud pública de Andalucía y el factor de riesgo cardiovascular y de IAM más relevante15, con tasas equiparables a las de Estados Unidos, país que se sitúa a la cabeza de la obesidad en el mundo. Dada la estrecha relación entre factores de riesgo cardiovascular —en especial obesidad y diabetes— y diferencias en los estilos de vida y condiciones socioeconómicas16,26, las regiones con menor nivel socioeconómico —como la andaluza dentro de España— podrían estar sometidas a un mayor riesgo cardiovascular, situación que se agrava por existir un menor control y prevención sobre esos factores y por una menor cobertura y una peor calidad de acceso a las estructuras sanitarias27,28.
En suma, los factores estructurales andaluces de mayor privación material, menor nivel educativo y mayor desempleo que en el conjunto de España, así como un producto interior bruto per cápita que desde 1980 ha estado entre los más bajos del país (en 2014 era de 16.577euros, un 25,9% inferior a la media nacional), se vislumbran como importantes factores de riesgo cardiovascular y de IAM27.
Se ha estimado para España que la mitad de la disminución de la mortalidad por IAM se atribuye a la mejora en los tratamientos y a mejoras en la asistencia sanitaria, y la otra mitad a cambios en los factores de riesgo modificables20. Sin embargo, la mortalidad por IAM ha descendido desde inicios del sigloxxi y las contribuciones a la EVN han crecido notablemente desde los años noventa. Los resultados de este y otros estudios13,20 muestran indicios de que la mejora de los tratamientos, de las políticas y de la asistencia sanitarias son los principales impulsores de la reducción de la mortalidad por IAM (y consecuente aumento de la EVN) en Andalucía, superando a la media del conjunto de España. La convergencia de mortalidad por IAM que se está produciendo desde 2005 también apunta en esa dirección. Es importante destacar que las diferencias también se encuentran dentro del propio territorio andaluz, donde una situación socioeconómica más desventajosa está relacionada con una mayor probabilidad de prevalencia de factor de riesgo cardiovascular29, especialmente la obesidad26.
Este trabajo presenta cuatro limitaciones. Primero, se ha centrado exclusivamente en el IAM, si bien la mayoría de la literatura ha versado sobre cardiopatía isquémica o enfermedades cardiovasculares en su conjunto, dado que comparten factores de riesgo modificables. Esto se justifica por la alta letalidad que presenta el IAM en comparación con otras enfermedades cardiovasculares como los infartos cerebrales, con menor letalidad pero con mayor carga de enfermedad y cantidad de años de vida perdidos. Estas enfermedades requieren un estudio específico que se centre en sus características diferenciales dentro del conjunto de enfermedades del sistema circulatorio. Segundo, las defunciones por IAM se están produciendo a edades cada vez más avanzadas, por lo que es probable que las personas presenten un estado de pluripatología que dificulte la certificación exacta de la causa de muerte. Tercero, la certificación de la defunción no la suele realizar el médico de cabecera —ya sea por fallecer en centro hospitalario, donde el 61% de la población andaluza lo hace, o cuando la certificación se hace fuera del medio hospitalario, normalmente con la intervención de los médicos de las funerarias14,15—, de modo que se complica discernir cuál ha sido la causa básica de defunción, por lo que la calidad de los datos de mortalidad por causa podría verse afectada. Y cuarto, el método de descomposición que se ha utilizado podría subestimar las contribuciones de la mortalidad por IAM en las edades más avanzadas30, si bien en los estudios de una única causa de muerte el efecto, si se da, sería insignificante.
En suma, el descenso de la mortalidad por IAM ha sido un contribuyente esencial del aumento de la EVN de la población andaluza de 1980 a 2014, sobre todo en el sigloxxi, cuando las mayores contribuciones se han trasladado al grupo de población de más de 70años. El hecho de que en esa etapa haya aumentado la prevalencia de factores de riesgo modificables en Andalucía apunta a una mayor importancia de la política sanitaria y los avances médicos, si bien ese incremento indica que los programas de prevención primaria y de control de obesidad, sobrepeso, diabetes, hipertensión y dislipemia tienen aún un gran margen de mejora. Estos pronósticos y realidades expuestos deberían llevar a las autoridades sanitarias andaluzas a considerar la implementación de programas preventivos primarios, secundarios y terciarios, y planes de fomento de hábitos saludables más eficientes.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciaciónEl presente trabajo ha contado con la financiación por parte de la Fundación Pública Andaluza Centro de Estudios Andaluces en la XConvocatoria de Proyectos, modalidad individual, con el código de referencia PRY184/17 «¿Por qué vivimos menos años y con peor salud en Andalucía?», y de los proyectos I+D+i «Familias, lugares y generaciones. Configuración espacial y generacional de los vínculos familiares de los mayores y consecuencias para la salud y el bienestar» (ref. CSO2016-80908-R, Ministerio de Economía y Competitividad) y «Desafíos familiares a comienzos del sigloxxi: El impacto de la individualización familiar en la cultura, fecundidad y bienestar social» (ref. CSO2013-46440-P, Ministerio de Economía y Competitividad).
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
