La estenosis aórtica (EAo) severa es la lesión valvular más frecuente en Europa, y en pacientes de edad avanzada, con alto riesgo quirúrgico, la etiología predominante es la degenerativa. Debido a esto, como alternativa terapéutica actualmente se dispone de prótesis aórticas valvulares implantables a través de catéteres, con excelentes resultados de morbimortalidad frente al tratamiento médico. Según las últimas recomendaciones europeas, el ecocardiograma transesofágico (ETE) es una herramienta recomendable tanto para la selección de pacientes como durante el procedimiento, si bien no especifica que deba ser realizado de forma rutinaria, sobre todo en lo que respecta a la prótesis aórtica percutánea Corevalve (PAoCV)1. El objetivo de este estudio es describir la utilidad del ETE durante el implante de PAoCV.
Desde abril de 2008 hasta enero 2010 hemos tratado 53 pacientes con EAo sintomática y alto riesgo quirúrgico con PAoCV. Durante el procedimiento el ETE no se realizó de forma rutinaria, sino ante dos circunstancias:
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Antes del implante, si existían dudas en el tamaño de la prótesis por discrepancia entre las medidas del anillo aórtico realizadas por angiografía, tomografía axial de 64 cortes, ecocardiograma transtorácico y transesofágico (una o más medidas ≤23mm y otra >23mm).
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Durante el procedimiento, si aparecía una complicación.
Se realizaron 36 ETE en 28 pacientes (53%). En 15 casos (41%) la indicación fue para decidir el tamaño de la prótesis a implantar, eligiéndose de acuerdo a la medida realizada en el ETE intraprocedimiento2. En otros 21 casos se realizó debido a una complicación surgida durante el procedimiento. En 13 casos la indicación fue para estudiar el mecanismo y la gravedad de las fugas aórticas significativas diagnosticadas por angiografía (grado ≥III), reduciéndose en todos tras una mayor expansión del stent valvulado. Cinco pacientes tenían insuficiencia mitral transitoria importante tras la implantación, determinando el ETE la causa en todos: 2 con SAM mitral por obstrucción dinámica en el tracto de salida de ventrículo izquierdo y 3 de causa funcional por alteración transitoria de la función ventricular. En 2 casos de hipotensión grave se evidenció la presencia de derrame pericárdico severo, debido a la perforación ventricular por un alambre guía. Otro caso se realizó debido a la disección de la aorta ascendente, y la ETE mostraba la puerta de entrada, la extensión y que, tras la implantación, la PAoCV sellaba la disección (fig. 1).
Cuando existen discrepancias en las medidas del anillo aórtico realizadas con las distintas técnicas de imagen, con vistas a elegir el tamaño de la prótesis —como ocurrió en un tercio de nuestra serie—, el ETE parece tener un papel preponderante. En esos casos, autores como Messika-Zeitoun et al2 recomiendan elegir el tamaño protésico según las medidas realizadas con el ETE intraprocedimiento, como lo realizamos en este estudio, evitándose así las posibles complicaciones atribuibles a la desproporción de tamaño protésico3–5.
Teniendo en cuenta que este procedimiento se lleva a cabo en pacientes de alto riesgo quirúrgico y aunque la mortalidad en la implantación percutánea es sustancialmente más baja, la probabilidad de que aparezcan complicaciones con inestabilidad hemodinámica no es despreciable, y hay que estar preparados para su diagnóstico y tratamiento. En este contexto, la ETE puede contribuir al diagnóstico y manejo terapéutico de los pacientes, como ha ocurrido en nuestro centro, donde aparecieron complicaciones en el 15% de los pacientes, incidencia similar a la ocurrida en otras series3–5.
En nuestra experiencia, el ETE es muy útil durante el implante de una PaoCV en la mitad de los casos. En una cuarta parte de ellos decidió el tamaño de la prótesis a implantar, y en un tercio ayudó al diagnóstico y manejo terapéutico de las complicaciones surgidas durante el procedimiento.
Los buenos resultados inmediatos al implante en el resto de los pacientes donde no se realizó ETE intraprocedimiento nos hacen pensar que no es necesario realizar esta técnica de forma rutinaria, pero que debe estar disponible y ser realizada por un ecocardiografista experto.
