Cirugía cardiovascular. Definición, organización, actividad, estándares y recomendaciones

Resumén

La cirugía cardiovascular (CCV) es una especialidad de la medicina que se ocupa de los trastornos y enfermedades del sistema cardiocirculatorio que requieren una terapéutica quirúrgica. El presente documento está dedicado a los aspectos definitorios de la especialidad y a los organizativos de la actividad profesional incluyendo la acreditación y homologación. se define asimismo la sociedad profesional, la sociedad Española de Cirugía Torácica-Cardiovascular (SECTCV) en sus aspectos relacionados con la profesión, con la formación continuada así como la comunicación en el seno y fuera de la misma al igual que la necesidad y existencia de la fundación Cirugía y Corazón (FCC). También se focaliza en la actividad en CCV y los requerimientos estructurales mínimos para llevar a cabo el componente de intervención de la CCV. Por último, se confirman las recomendaciones para su práctica y se presentan los requerimientos de calidad y del programa docente de la especialidad. Este documento de la junta directiva de la SECTCV y asesores externos de la misma confirma la realidad de la especialidad y sus contenidos como señas de identidad inalienables.

Abstract

Cardiovascular surgery (CVS) is a branch of medicine related to the diseases of the cardio-circulatory system requiring surgical treatment. this current document is dedicated to all aspects defining the specialty and the organization of the professional activity including accreditation and credentialing. The professional society, the spanish society of thoracic-Cardiovascular surgery (SECTCV) is also defined and insights on its professional, continuing education and communication given as well as the background for the Cirugía y Corazón foundation. Attention is also given to the activity in CVS and the core requirements for practice. The recommendations for practice and quality requirements and the postgraduate teaching programme are also presented. This document of the Council of the SECTCV and its external advisors confirms the reality of the specialty and its contents as sound signs of identity.

Definición

La CCV es una especialidad de la medicina que se ocupa de los trastornos y enfermedades del sistema cardiocirculatorio que requieren una terapéutica quirúrgica. Su actividad se proyecta sobre todos los procesos diagnósticos y terapéuticos relacionados con dicho sistema, sobre la organización y gestión de los sistemas sanitarios y estructuras necesarias para realizar esta actividad, sobre la organización y gestión de los sistemas de docencia relacionados con la especialidad, sobre la acreditación de profesionales especialistas, y sobre la organización de sociedades profesionales o grupos de participación en instituciones sanitarias administrativas y/o políticas tanto nacionales como locales^1,2.

Anexo 1

Comentarios a la denominación de la especialidad del presidente y secretario de la Comisión de la Especialidad de CCV.

Organización de la actividad profesional

Todo profesional médico que ejerza como cirujano cardiovascular en España debe disponer de la adecuada acreditación oficial española. Sin esta acreditación, otras acreditaciones profesionales tanto nacionales como extranjeras son inválidas para el ejercicio de esta especialidad en España.

El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MS) es el organismo administrativo con potestad para la concesión de la titulación a los médicos que finalizan su formación oficial en España y la de convalidar titulaciones acreditadas en otros países.

Acreditación profesional nacional

Acreditar la titulación de la especialidad es indispensable para el ejercicio profesional de la CCV. En España, el acceso a la formación de posgrado para la obtención del título de especialista, concedida por el MS, se realiza únicamente a través del sistema de médicos internos residentes (MIR) y tras completar un programa acreditado de docencia³. La Comisión de la Especialidad (2.2) estudia el número de nuevas posiciones docentes que deberían ofertarse anualmente en España y trasmite al Ministerio sus recomendaciones. La decisión final sobre este número anual la realizan el MS y las consejerías de Sanidad de cada una de las comunidades autónomas (CCAA).

La titulación en CCV de cirujanos de otros países con titulaciones homologables puede obtenerse a través del MS por recomendación de la Comisión de la Especialidad de CCV (www.smps.es/profesionales/formacion). Las titulaciones de profesionales emitidas por la Unión Europea (UE), si su denominación y/o contenido curricular es coincidente, deben homologarse sin restricciones.

La Comisión de la Especialidad

La Comisión de la Especialidad de CCV es un órgano consultivo pero no ejecutivo del MS, no dependiente de la sociedad profesional, aunque está constituida por especialistas en CCV y representantes de médicos MIR nombrados por el MS, el Ministerio de Educación y las sociedades profesionales. Los representantes actuales de la comisión por parte de la sociedad profesional son su presidente y su vicepresidente. A petición del Ministerio, esta comisión elabora recomendaciones sobre diversos asuntos relacionados con la especialidad, principalmente: a) la elaboración de los programas formativos de la especialidad; b) los criterios para la acreditación de cen-tros docentes; c) la evaluación del número de profesionales en formación necesarios en cada periodo de tiempo, y d) la acreditación para la homologación de titulaciones profesionales de otros países (www.smps.es/profesionales/formacion/consejoespecialidades).

Las competencias en Sanidad están transferidas a las diferentes CCAA, que las gestionan de forma independiente en cada una de ellas. Las competencias del MS están reducidas a políticas de ámbito general nacional que coordina, si procede, con las CCAA, a través de la Comisión Interterritorial de Sanidad, formada por los consejeros de Sanidad de las CCAA y presidida por el ministro de Sanidad (www.smps.es/organizacion/consejoInterterri/aspectos).

Es privilegio del MS y de la Comisión Interterritorial de Sanidad atender a las propuestas de la Comisión de la Especialidad y tomarlas en cuenta o no en sus decisiones, sin que la Comisión de la Especialidad ni la sociedad profesional pueda ejercer mecanismo de presión alguno para modificarlas. La legislación actual establece que el número de plazas de residentes ofertadas en la convocatoria anual de MIR es prerrogativa del Consejo Interterritorial.

Acreditación profesional internacional

El European Board of Thoracic and Cardiovascular Surgeons (EBTCS) (www.ebtcs.org), una propuesta de título europeo unificado de la especialidad, fue diseñado y organizado conjuntamente por las sociedades científicas europeas más importantes en cirugía torácica y cardiovascular: la European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), la European Society for Cardiovascular Surgery (ESCVS) y la European Society of Thoracic Surgeons (ESTS). Los principales objetivos de este organismo europeo han sido: a) armonizar la formación de posgrado de los nuevos especialistas, y b) conseguir el reconocimiento y homologación de los diferentes especialistas en CCV y torácica existentes en los países miembros de la UE.

En el momento presente, la certificación por el EBTCS tiene carácter voluntario, y se realiza mediante un examen de los conocimientos y capacidad en la especialidad de los candidatos (www.ebtcs.org/sections/examination/index). La EACTS proporciona cursos de preparación en la European Academy for Cardio-Thoracic Surgery (www.eacts.org/academy.aspx), con programas docentes anuales de 1 semana de duración que se celebran en Windsor, Reino Unido, y siguiendo un currículo que abarca todas las áreas de cirugía cardiotorácica. El propósito fundamental de esta escuela es la enseñanza uniforme de los médicos en formación en Europa y su preparación para obtener el EBTCS.

La SECTCV considera que la certificación profesional por el EBTCS es muy recomendable para todos los especialistas españoles, y su obtención debe tener un importante valor curricular y consideración alta en la contratación de profesionales por las instituciones.

Homologación profesional en Europa

Los ciudadanos de la UE tienen el derecho a trabajar libremente en todos los países miembros. Todos ellos tienen establecidas unas normas de homologación profesional que garantizan la libre circulación de los ciudadanos, el derecho a residencia y a una igualdad de oportunidades laborales. Sin embargo, en la actualidad, existen tres condicionantes que afectan negativamente al uso de estos derechos por los cirujanos toracicocardiovasculares españoles (y a otros de diferen-tes nacionalidades):

• –

  La denominación oficial de la especialidad, variable en los diferentes países.

• –

  Las diferencias entre los países en las áreas de enseñanza exigidas en los programas de formación.

• –

  Las diferencias en el tiempo total dedicado a la enseñanza específica.

• –

  Las constricciones creadas por las leyes españolas de contratación laboral.

A pesar de que la EACTS intenta unificar criterios, estas diferencias no están resueltas y muchos especialistas españoles encuentran dificultades para la homologación de sus títulos profesionales en otros países de la UE. En España, la legislación en materias de educación, sanidad y política laboral obliga a una acción concertada y unificación de criterios entre tres ministerios dife-rentes que dificulta la solución de este problema.

Las normas para el acceso a la acreditación por el EBTCS son independientes de las regulaciones para la obtención de la especialidad en los diferentes países europeos (www.ebtcs.org/sections/regulations/index).

Sociedad Española de Cirugía Torácica-Cardiovascular

La SECTCV es la sociedad profesional nacional y está gobernada por un presidente y una junta directiva. La sociedad fue fundada en 1967 y su primer presidente fue G. Rábago Pardo. Todos los miembros de la junta directiva son elegidos durante la asamblea general para ejercer el cargo durante un periodo de tiempo limitado. Forman parte de la junta directiva sin derecho a voto un representante de la Sociedad Andaluza de Cirugía Cardiovascular (SACCV), un representante de la Sociedad Catalana de Cirugía Cardíaca (SCCC) y el editor jefe de la revista Cirugía Cardiovascular, órgano oficial de la SECTCV.

La asamblea general es el órgano soberano de la SECTCV y se celebra anualmente, ya sea durante el congreso de la propia sociedad o, de forma alternativa, durante los congresos de las sociedades catalana o andaluza. La asamblea general delega el gobierno de la SECTCV en la junta directiva. Las propuestas del presidente y de la junta directiva sobre asuntos trascendentes son adecuadamente informadas a todos los miembros y ratificadas por ellos mediante votación. Durante la asamblea se cubren las vacantes de la junta directiva y se aceptan o rechazan las solicitudes de admisión de nuevos miembros.

La SECTCV es la única sociedad profesional independiente de referencia de los cirujanos toracicocardiovasculares en España, y la información sobre su organización general, estatutos, composición de las juntas directivas, etc. está disponible en el dominio de internet www.sectcv.es.

Congreso nacional de la especialidad

La SECTCV celebra un congreso científico cada 2 años organizado por la junta directiva. El congreso bienal se celebra en una ciudad que cumpla requisitos adecuados de accesos, recursos de espacio y técnicos, disponibilidad adecuada de hostelería, un presupuesto adecuado, y a petición de un servicio de la especialidad de dicha ciudad. En ausencia de dicha solicitud, el congreso se celebrará en la ciudad que designe la junta directiva. La decisión de la celebración del congreso en una ciudad determinada es una prerrogativa de la junta directiva. El programa científico de los congresos es responsabilidad de la junta directiva.

Durante el congreso tiene lugar la asamblea general de la sociedad. Durante el año sin congreso de la SECTCV, la asamblea general se celebra alternativamente durante los congresos de la SCCC o de la SACCV. Los grupos de trabajo de la sociedad se reúnen durante la celebración de estos congresos.

Una información más extensa sobre el Congreso Nacional de la Especialidad está disponible en el dominio www.sectcv.es.

Otras reuniones científicas

A petición de los interesados y por decisión de la junta directiva, la SETCV puede avalar la celebración de otras reuniones científicas o de otro carácter que considere beneficiosas. En estos casos la SECTCV permitirá el uso del logotipo identificador de la sociedad en los programas de las reuniones. El aval de la SECTCV a una reunión científica se concede si reúne varias condiciones:

• –

  La descripción de los objetivos de la reunión sean coherentes y tengan una utilidad clara para la audiencia a la que va dirigida.

• –

  Los temas científicos tengan una relación clara con la CCV.

• –

  Exista un grupo organizador definido con un liderazgo claro.

• –

  Exista un sistema de financiación adecuada.

• –

  Los temas de la reunión tengan un adecuado nivel científico.

• –

  El grupo docente local y/o los profesores invitados sean de buen nivel.

• –

  La celebración de la reunión no afecta a la celebración de los congresos de las SECTCV, SACCV y SCCC.

• –

  El grupo organizador satisfaga la cuota establecida por la SECTCV, cuando aplique a tal efecto.

Formación Continuada

La formación continuada es un objetivo estratégico fundamental de todas las sociedades profesionales. En este sentido, la iniciativa personal en la formación continuada durante toda la vida profesional es excelente en la mayoría de cirujanos cardiovasculares, pero debe complementarse con actividades de formación medibles de una forma uniforme y objetiva. La demostración objetiva de la formación continuada se está estableciendo gradualmente en nuestro país mediante la valoración de la asistencia a congresos, cursos y otras reuniones científicas que han acreditado un valor específico relacionado con su contenido científico, docente y con la calidad del profesorado involucrado.

La acreditación en formación continuada sólo es válida para profesionales que han completado su formación, por lo que no se pueden adquirir créditos de formación continuada durante el periodo de residencia, ni pueden optar a acreditación las reuniones científicas organizadas con el objetivo de la formación de médicos residentes.

La acreditación de un evento científico debe ser solicitada por la entidad organizadora a la secretaría técnica de la Consejería de Sanidad de la comunidad autónoma en la que se realice la reunión, y la decisión sobre la acreditación se basa en el informe de tres evaluadores. Una información detallada sobre el proceso de acreditación, sus trámites y el acceso a las diferentes secretarías técnicas puede obtenerse en: http://msc.es/profesionales/formacion/formacion_continuada/procedi-miento.htm.

La acreditación de todas las actividades científicas organizadas en el entorno de la SECTCV, como el Congreso Nacional, es una prioridad de la junta directiva. Por otro lado, el aval de la sociedad a reuniones científicas que lo solicitan se concede a aquellas consideradas de alto nivel científico y docente y debidamente acreditadas (véase: otras reuniones científicas).

Fundación Cirugía y Corazón

La FCC es una organización de carácter privado y sin ánimo de lucro fundada por la SECTCV con unos objetivos cientificodocentes y socioculturales, que tiene afectado de modo duradero su patrimonio a la realización de los fines de interés general que se detallan en el artículo 6.^o de sus estatutos, y que se halla sometida al protectorado del departamento ministerial correspondiente.

Los objetivos específicos de la FCC son:

• –

  Promover el progreso científico y técnico de la especialidad médica de la CCV en sus aspectos preventivos, diagnósticos y terapéuticos.

• –

  Fomentar la docencia y la investigación en el campo de las enfermedades cardiovasculares, co-laborando con las autoridades sanitarias en los aspectos preventivos, educacionales y asistenciales de la patología cardiovascular.

• –

  Facilitar el intercambio de ideas y experiencias entre los miembros de la FCC, manteniendo estrechas relaciones con sociedades filiales regionales o de otras nacionalidades de similar entidad o de otras que abarquen campos comunes en el diagnóstico, prevención o tratamiento de las en-fermedades cardiovasculares.

La FCC está gobernada por un patronato cuyos miembros ejercen sus cargos de forma gratuita y por periodos de tiempo limitados y prefijados. Los socios protectores de la FCC son personas físicas o jurídicas que aceptan contribuir económicamente con la FCC para permitirle alcanzar los fines fundacionales.

Una mayor información sobre la organización, funcionamiento y estatutos de la FCC está disponible en www.sectcv.es.

Organización de la comunicación

A nivel colectivo, la comunicación entre los miembros de la SECTCV y de la FCC se establece a través de la página de internet de la SECTCV y de la revista Cirugía Cardiovascular (www.sectcv.es). La comunicación externa de la SECTCV se realiza a través de organizaciones de prensa externas contratadas. Las tres forman el área de comunicación de la SECTCV, que está gestionada por un editor general dependiente de la junta directiva, que es nombrado por un periodo de 4 años prorrogable a un máximo de un segundo periodo.

La revista Cirugía Cardiovascular, órgano oficial de la SECTCV, es una publicación de carácter científico de periodicidad trimestral (www.cirugiacardiovascular.org). La gestión está a cargo de un editor jefe con la colabo-ración de un editor asociado, un comité de redacción y un comité editorial. La revista publica trabajos científicos originales recomendados tras revisión y aceptados para publicación por el editor jefe, colaboraciones editoriales, revisiones de expertos y cartas al director sobre temas científicos. El cargo de editor es nombrado por la junta directiva y tiene una duración de 4 años, prorrogables un máximo de otros 4 años.

La revista está editada por Publicaciones Permanyer (www.permanyer.com).

La página de internet (web) de la sociedad (www.sectcv.es) es un dominio de comunicación vía internet dependiente de la junta directiva de la SECTCV. Está dirigida por un editor jefe y gestionada de forma profesionalizada por contrato con BlueBoard, una organización externa que presta todos los servicios de apoyo. El editor es nombrado por la junta directiva por un periodo de 4 años renovable una sola vez.

El gabinete de prensa, dependiente de la SECTCV y de la FCC, es gestionado de forma externalizada.

Actividad de la cirugía cardiovascular

Introducción

Los datos del registro de actividad de la SECTCV muestran que la actividad quirúrgica en España se ha mantenido relativamente estable, desde el año 2001 hasta el año 2009, con una cifra aproximada de procedimientos mayores superior a 18.000 casos anuales^4,5. La falta de crecimiento es atribuible al descenso de la cirugía coronaria durante este periodo (un 25%) debido a la utilización de técnicas coronarias terapéuticas transcatéter, que en España han tenido un crecimiento proporcional sorprendentemente alto con respecto a los cambios apreciables en otros países. En contraste con otros países, la cirugía valvular sigue siendo predominante en España. En el año 2008 la distribución por tipos de cirugía mostraba un 29% de procedimientos coronarios, un 41% de procedimientos valvulares, un 10% de procedimientos combinados y un 8% de procedimientos de la aorta. La cirugía pediátrica representó un 9% del total, sin variación durante el periodo. Los datos del año 2008 muestran un descenso de la cifra de trasplante cardíaco del 9% durante el periodo.

En conjunto, la cifra de CCV en el año 2008 fue ligeramente superior a 450 procedimientos por millón de habitantes, una cifra muy inferior a la de otros países europeos, que oscila entre 600–700 procedimientos por millón de habitantes^6,7. A pesar de la estabilidad del volumen de actividad a lo largo de los últimos años, la demanda estructural ha ido creciendo por la mayor complejidad de los pacientes referidos para tratamiento quirúrgico. A pesar de las continuas advertencias de la SECTCV en contra del aumento de servicios de CCV, el número de centros con CCV en España ha crecido mucho durante los últimos 10 años, por lo que la actividad por centro es muy reducida. Así, en el año 2008 la media de procedimientos mayores por centro fue de 371 casos. En España solamente realizan 600 casos o más en seis centros, mientras que muchos realizan 200 procedimientos por centro/año. La atomización de la actividad asistencial no favorece la calidad y es un factor importante en el crecimiento de los costes.

Debe considerarse que la cifra óptima de procedimientos mayores que realiza un servicio no tiene que ser inferior a 600 casos por centro/año, y en un centro de cirugía de cardiopatías congénitas el volumen de casos mayores no debería ser inferior a 250 casos/año. Un cirujano debe realizar un mínimo de 70 operaciones mayores/año.

Cartera de servicios

La CCV abarca el proceso preoperatorio, peroperatorio y postoperatorio en los siguientes grupos de patología:

• –

  Anomalías adquiridas del corazón, pericardio y grandes vasos.

• –

  Anomalías congénitas del corazón y grandes vasos.

• –

  Patología de la aorta en todos sus segmentos.

• –

  Patología de los troncos supraaórticos.

• –

  Patología de las arterias y venas.

• –

  Asistencia circulatoria.

• –

  Trasplante de corazón.

• –

  Trasplante de corazón y pulmón.

Técnicas utilizadas

Para realizar esta actividad es preciso poder realizar procedimientos y técnicas indispensables, que se mencionan a continuación:

• –

  Perfusión y técnicas de circulación extracorpórea (CEC).

• –

  Técnicas de parada cardiocirculatoria y perfusión cerebral.

• –

  Técnicas de perfusión con circuitos reducidos.

• –

  Técnicas de cirugía cardíaca sin CEC.

• –

  Técnicas de implantación valvular transcatéter.

• –

  Técnicas de reparación, sustitución y derivación arterial.

• –

  Implantación de catéteres arteriales y venosos para monitorización y para establecimiento de diálisis.

• –

  Asistencia mecánica mediante balón de contrapulsación.

• –

  Asistencia circulatoria de corta, media y larga duración.

• –

  Implantación de corazón artificial.

• –

  Técnicas de abordaje del tórax en todas sus áreas.

• –

  Asistencia respiratoria.

• –

  Implantación y retirada de marcapasos.

• –

  Implantación de desfibriladores.

• –

  Implantación de prótesis y otros dispositivos endovasculares.

• –

  Tromboendarterectomía pulmonar.

• –

  Ablación quirúrgica de la fibrilación auricular.

• –

  Terapia de regeneración celular.

El servicio de cirugía cardiovascular

Un servicio de CCV es una organización jerarquizada de especialistas en CCV que actúa dentro del marco de una organización hospitalaria de nivel terciario y que se ocupa de la prevención, estudio y tratamiento de las enfermedades del corazón, pericardio, grandes vasos y sistema vascular periférico, tanto en el paciente adulto como en el pediátrico (Comisión Nacional de Cirugía Cardiovascular).

En el desarrollo de su actividad, el servicio de CCV colabora estrechamente con todas las unidades del ámbito de la cardiología, unificando criterios de diagnóstico y tratamiento, optimizando la utilización de recursos y estableciendo programas de control de calidad asistencial y de mejora. Igualmente, su actividad es interdependiente con la del servicio de anestesiología, reanimación y terapéutica del dolor, la organización del bloque quirúrgico y el departamento de diagnóstico por la imagen, especialmente, angiorradiología.

El responsable de la gestión es el jefe de servicio, un especialista en CCV con amplio reconocimiento profesional y capacidad de liderazgo.

Sus funciones fundamentales son:

• –

  Organizar a los profesionales para cubrir adecuadamente la actividad de cirugía en los diferentes entornos en los que se desarrolla.

• –

  Organizar los protocolos de actividad de forma consensuada con el resto de cirujanos.

• –

  Establecer áreas de actuación especial, nombrando a un miembro responsable en cada una.

• –

  Responsabilizarse de los registros de actividad, análisis de resultados y programas de calidad.

• –

  Garantizar la existencia de manuales de procedimientos y protocolos actualizados.

• –

  Organizar una gestión adecuada de los pacientes.

• –

  Estimular la investigación básica y clínica entre los miembros del servicio, la publicación de estudios y la asistencia a foros científicos.

• –

  Procurar que el programa de docencia cumpla las expectativas de la Comisión Nacional de la Especialidad.

• –

  Establecer la cartera de servicios de forma consensuada con la administración, defendiendo siempre los intereses de la especialidad.

• –

  Participar en los órganos de administración y dirección del hospital.

• –

  Gestionar los recursos generales del servicio.

La estructura profesional y la designación de responsables de rango inferior dependen de la capacidad de actividad y necesidades de cada centro.

La estrategia deljefe de servicio sobre la gestión de la cartera de servicios determina la actividad de todos y cada uno de los miembros de ese servicio, aunque la formación de los cirujanos es global y, en principio, todos están capacitados para desarrollar y realizar todas las actividades descritas, es decir, todos los miembros son capaces de realizar cada una de las actividades descritas en el apartado 3.3.

Esto permite a un grupo relativamente pequeño de profesionales mantener adecuadamente la actividad electiva y de urgencias en todo momento.

La CCV no tiene subespecialidades ni reconoce estrategias dirigidas a la fragmentación en áreas de actividad independizadas, aunque la cirugía de las cardiopatías congénitas, sin estar reconocida oficialmente como una sub-especialidad, implica un proceso docente, de actividad y de utilización de recursos diferenciados de la cirugía del adulto. Algunas otras patologías requieren recursos especiales o pericias y conocimientos científicos particulares que favorecen el liderazgo de algunos profesionales en estos campos, sin constituir subespecialidades. Ejemplos de estas áreas de conocimiento especial son la asistencia circulatoria y el trasplante cardíaco y cardiopulmonar, la cirugía de la hipertensión pulmonar, cirugía reparadora valvular avanzada, etc. Los líderes de estas áreas deben:

• –

  Mantener el nivel de conocimiento adecuado en su área y proponer protocolos de actuación.

• –

  Participar en grupos de trabajo específicos y en registros de la SECTCV.

• –

  Liderar proyectos de investigación en sus áreas.

Cirugía de las cardiopatías congénitas en edad pediátrica

La cirugía de las cardiopatías congénitas en edad pediátrica cubre los objetivos específicos de la CCV en el campo de las malformaciones cardíacas congénitas^8–10. Al ser un campo muy especializado de la CCV, la preparación de los especialistas es más específica, diferenciada y orientada hacia la cardiopatía congénita y a las técnicas de perfusión del paciente pediátrico, aunque comparte los fundamentos básicos de CCV y de otros profesionales (médicos, perfusionistas, anestesiólogos, enfermería). Sus cirujanos son miembros de las mismas sociedades profesionales que en la CCV de adultos. Por sus especiales características la gestión de cirugía congénita y el flujo de pacientes son en gran medida autónomos en la mayoría de centros, y son similares a la situación de la mayoría de las unidades de cardiología del ámbito pediátrico.

Existen dos modelos diferenciados de gestión de la cirugía de las cardiopatías congénitas:

• –

  Cirugía cardíaca gestionada dentro de un centro médico exclusivamente pediátrico. Generalmente asociada en mayor o menor grado a un servicio de CCV adulto de la misma o distinta organización. El responsable de estas unidades es un cirujano cardiovascular con preparación especial para esta cirugía y con capacidad de liderazgo en esta área. El grupo profesional debe estar formado por al menos tres cirujanos especialistas.

• –

  Cirugía cardíaca pediátrica gestionada dentro de un único servicio de CCV, pero con clara definición de varios cirujanos dedicados a esta actividad, y con la utilización de estructuras diferenciadas (cuidados intensivos, etc.). En este modelo, bajo la tutela del jefe de servicio, debe haber al menos dos cirujanos cardiovasculares con preparación especial en este campo, uno de los cuales debe ser nombrado responsable de la actividad del mismo.

Cirugía de las cardiopatías congénitas del adulto

La dificultad de aunar el conocimiento clínico y científico y el apoyo estructural necesario para la atención quirúrgica de este grupo de pacientes obliga a la formación de grupos de colaboración con experiencia en cirugía pediátrica y de adultos. En Europa y en España existen ya grupos de trabajo con estas características cuya actividad crecerá de forma gradual en los próximos años y cuya estructuración se irá perfilando gradualmente¹¹.

Áreas de actuación de la cirugía cardiovascular

La CCV recibe pacientes principalmente referidos desde:

• ¿

  El área cardiológica del mismo centro.

• ¿

  Áreas de referencia natural de área.

• ¿

  Áreas cardiológicas de centros lejanos, como centro de referencia nacional.

• ¿

  Área de urgencias.

• ¿

  Otras áreas.

Consultas externas

El lógico flujo de pacientes entre las unidades de cardiología y cirugía aconseja la proximidad de las áreas de CCEE o la utilización conjunta de las mismas. Óptimamente, el proceso de evaluación general del paciente y sus diagnósticos específicos tienen que ser completos cuando es citado para visitarse por un cirujano.La información referente al paciente debe ser accesible en el despacho de la consulta externa a través de un sistema informático global del centro o una historia clínica convencional.

La decisión de proceder con una terapia quirúrgica y la selección de la misma dependen directamente del cirujano, por lo que todos los pacientes deben ser evaluados preoperatoriamente por un especialista quirúrgico. Aunque muchos pacientes referidos desde centros distantes se evalúan por el cirujano responsable tras su ingreso hospitalario, se debe estimular la evaluación am-bulatoria como medida de control de calidad. Considerando que un 20% de los pacientes cardíacos se evalúan preoperatoriamente en el hospital y precisan al menos una visita ambulatoria postoperatoria, y son seguidos postoperatoriamente en otro centro, y otro 60% precisa al menos una visita preoperatoria y otra postoperatoria, se precisa disponer de un módulo de despacho de visitas y su apoyo adecuado para una actividad de 600 intervenciones mayores/año. La actividad de cirugía vascular requiere una mayor utilización ambulatoria por paciente y deberá calcularse de acuerdo con el volumen y las características de los pacientes.

Es evidente que en el ámbito pediátrico las CCEE deben estar adaptadas al perfil de estos pacientes y de sus familias, tanto en la amplitud, decoración y servicios de estas áreas como en el personal profesional y de apoyo dedicado a ellas.

Documentación clínica preoperatoria

Tras la decisión de proceder con una intervención quirúrgica, la historia clínica del paciente debe documentar:

• –

  Consentimiento informado específico para el procedimiento.

• –

  Instrucciones para actividad y toma de medica-ción hasta su ingreso.

• –

  Cita para ingreso y cirugía.

• –

  Cita con anestesia para evaluación preanestésica.

• –

  Exploraciones adicionales a realizar antes o en el momento de ingreso.

Consentimiento informado

La historia clínica del paciente sometido a una operación de CCV debe incluir un documento estandarizado de consentimiento informado específico para cada procedimiento que se realice, incluida la utilización de sangre. El documento debe estar fechado y firmado por el paciente o tutor del mismo y por un miembro del equipo quirúrgico antes del inicio del proceso anestésico correspondiente, y debe ajustarse a la normativa legal (Ley 41/2002, 14 noviembre) y a la del centro médico. El documento debe incluir, como mínimo:

• –

  Nombre, apellidos y documentos acreditativos del paciente.

• –

  Nombre y apellidos del cirujano responsable de la operación.

• –

  Fecha de la intervención.

• –

  Explicación del procedimiento en lenguaje inteligible para el paciente.

• –

  El riesgo de muerte de la operación.

• –

  El riesgo de la aparición de complicaciones de la cirugía y de sus posibles consecuencias físicas o mentales para el paciente.

• –

  Descripción de las posibles alternativas al procedimiento quirúrgico.

Quirófanos

Los quirófanos de CCV deben estar situados lo más cerca posible de la unidad de cuidados intensivos (UCI) postoperatorios y al mismo nivel. También es aconseja-ble que los quirófanos estén cerca de las áreas de hos-pitalización convencional de CCV y, si es posible, de las áreas de cuidados intensivos cardiológicos y de otras unidades cardiológicas. La necesaria ubicación de los quirófanos en un bloque quirúrgico unificado puede hacer difícil que puedan cumplirse todas estas condiciones.

La utilización de los quirófanos debe estar organizada con el objetivo de máxima eficiencia y coordinación de los varios grupos profesionales involucrados y una distribución coherente de los casos programados según su complejidad, la utilización de recursos especiales, la necesidad de actividad docente, etc. La actividad fuera del horario normal laboral debe estimularse con programas especiales que permitan alcanzar volúmenes de actividad óptimos.

Para realizar una actividad de 600 procedimientos cardíacos/año (15 pacientes/semana) es preciso dispo-ner de tres módulos diarios de quirófano dedicados. La actividad vascular debe añadirse a estos requerimientos dependiendo de la utilización de las áreas de angiorradiología y hospital de día. Para una actividad de 150 casos mayores vasculares en el área quirúrgica se debería disponer de 0,5 módulos de quirófanos sema-nales.

A esta necesidad de quirófanos debe añadirse la originada por los procedimientos vasculares menores.

Los quirófanos de CCV deben ser amplios, con unas dimensiones no inferiores a 65 m², de forma cuadrada para optimizar el uso del espacio disponible y con acceso doble de «limpio» y «sucio» con puertas correderas. El quirófano debe disponer de un área adyacente de almacén y gestión de perfusión de 20 m², un área de prequirófano con facilidades para anestesia de 20 m², y un área de lavado quirúrgico. Estas tres áreas pueden ser compartidas por dos quirófanos adyacentes. El quirófano debe cumplir con la normativa vigente sobre condiciones ambientales y control del clima, suministros de energía eléctrica, aislamiento eléctrico, suministro de gases anestésicos, flujo laminar, proceso de productos desechables y sistemas de seguridad.

Las dimensiones de los quirófanos son necesarias por el gran volumen de aparatos utilizados en CCV y anestesia, así como por el elevado número de personas involucradas en los procedimientos^12–14. La iluminación del campo quirúrgico debe permitir el trabajo en varias zonas al mismo tiempo, y la mesa quirúrgica debe estar adaptada a técnicas de imagen. Óptimamente, el quirófano debe estar conectado por fibra óptica con otras áreas hospitalarias, para la posible participación de otros especialistas, como las áreas de ecocardiografía o angiorradiología, y disponer de varias terminales de informática conectadas a la red hospitalaria con acceso regulado para uso de los cirujanos, enfermería, anestesia y perfusión. Desde dichas terminales se debe tener acceso a toda la información clínica de los pacientes.

Documentación quirúrgica

Antes del inicio del procedimiento se debe revisar y documentar de forma colectiva por todo el equipo:

• –

  La identificación del paciente.

• –

  El diagnóstico del paciente.

• –

  Las posibles alergias del paciente.

• –

  El procedimiento quirúrgico planeado.

• –

  La lateralidad, si procede.

Al finalizar el procedimiento quirúrgico, el registro clínico del paciente debe mostrar los tiempos empleados en todas las fases del procedimiento, identificar a todos los profesionales involucrados en el mismo y sus responsabilidades, y documentar el recuento de material fungible y no fungible. La documentación al finalizar el procedimiento debe incluir los siguientes informes:

• –

  Informe quirúrgico.

• –

  Informe de anestesia.

• –

  Informe de perfusión.

• –

  Informe de enfermería.

El informe quirúrgico es un documento clínico y medicolegal de importancia vital, y debe ser escrito con claridad y firmado por el cirujano responsable de la operación, e incluir necesariamente:

• –

  Fecha de la operación.

• –

  Identificación del paciente.

• –

  Nombre y apellidos del cirujano responsable.

• –

  Nombre y apellidos de los cirujanos ayudantes.

• –

  Nombre y apellidos del anestesista responsable.

• –

  Nombre y apellidos y responsabilidades del resto del equipo presente en el quirófano.

• –

  Diagnóstico operatorio.

• –

  Operación realizada.

• –

  Descripción de los hallazgos operatorios.

• –

  Descripción de las incidencias de la operación.

• –

  Descripción técnica del procedimiento.

• –

  En los casos en que aplique: tiempo de CEC, tiempo de pinzamiento aórtico, parada total cardiocirculatoria, temperatura mínima sistémica, sistema de preservación miocárdica y sistema de preservación cerebral.

Personal médico en un procedimiento mayor de cirugía cardiovascular

El personal necesario para realizar un procedimiento cardiovascular debe incluir:

• –

  Un mínimo de dos cirujanos, ambos especialistas en CCV, que deben asumir la responsabilidad de una operación, y al menos uno de ellos debe estar físicamente presente y actuando en el procedimiento quirúrgico. Únicamente en caso excepcional de situación de urgencia puede admitirse que la responsabilidad de uno de los dos cirujanos pueda ser asumida por otro cirujano no especialista o por un médico residente en formación.

• –

  Al menos un especialista de anestesiología con especial interés, dedicación y preparación en CCV.

• –

  Al menos una enfermera de apoyo de anestesia.

• –

  Al menos una enfermera instrumentista con especial preparación y dedicación a CCV.

• –

  Al menos una enfermera circulante de apoyo con preparación en CCV.

• –

  Un mínimo de un especialista en perfusión cardiovascular titulado. En situación de dos procedimientos simultáneos en dos quirófanos, es recomendable disponer de tres perfusionistas, uno de los cuales actúa como profesional de apoyo.

Se evita describir todo el utillaje necesario en un quirófano por ser en gran parte estándar en todos. La relación de estructuras y sistemas específicos para un quirófano de CCV se detalla en el anexo 2-A.

Unidad de cuidados intensivos postoperatorios

En nuestro país muchos centros no disponen de cuidados intensivos diferenciados, y las unidades generales atienden a pacientes muy diversos, entre ellos los cardiológicos y postoperados cardiovasculares. La variedad de modelos de organización y gestión del postoperatorio de CCV hace difícil establecer un modelo definido, pero, en cualquier caso, el cirujano cardiovascular es el responsablemédico y legal del paciente durante todo el proceso quirúrgico y debe participar directa y decisivamente en cada una de sus fases.

La estructura, organización y gestión de las unidades de cuidados intensivos están definidas en el documento del Sistema Nacional de Salud sobre estándares y recomendaciones de la UCI (www.msc.es/organización/sns/planCalidadSNS/docs/UCI).

Los resultados del procedimiento quirúrgico dependen en gran medida de la calidad de los cuidados postoperatorios. Un número cada día menor de pacientes pueden ser extubados con rapidez en el postoperatorio inmediato y pueden ser trasladados a un área de atención menos intensiva de forma precoz. Sin embargo, la singularidad y complejidad de la evolución de gran número de estos pacientes requiere la atención de un personal altamente especializado y de una estructura de apoyo diferenciada de la de otras unidades de cuidados intensivos.

De forma óptima, el postoperatorio cardíaco debe realizarse en dos fases para una utilización de recursos adecuada: cuidados intensivos propiamente dicho y cuidados intermedios, aunque muy pocos centros en España disponen de esta estructura. Estas dos áreas deben formar o bien un núcleo común, o formar dos áreas diferenciadas y próximas entre sí para facilitar la transferencia de pacientes entre ellas, la interacción de la enfermería, la actividad de los médicos asignados y la posible conversión de la asignación de parte de los boxes según las necesidades puntuales. La diferenciación entre una y otra área radica en la intensidad de atención de enfermería necesaria y permite una mayor agilización del trámite del cuidado postoperatorio. Los pacientes deben estar alojados en boxes individuales que permitan su aislamiento y que contengan el apoyo estructural adecuado. La dimensión de los espacios dedicados a cada paciente no debe ser inferior a 20 m² y deben tener un acceso fácil para la enfermería, para la utilización potencial de los diferentes aparatos de gran dimensión utilizables, y para permitir la realización de procedimientos quirúrgicos urgentes.

La disponibilidad de camas de intensivos postoperatorios depende en gran manera de la organización y estructura de cada centro médico. El aumento gradual de la complejidad de los pacientes ha incrementado de forma considerable la estancia media en la unidad de intensivos de CCV. Se calcula que la estancia media en UCI es de 4,5 días, por lo que para una actividad de 600 pacientes/año la CCV debe disponer de un mínimo de ocho camas de cuidados intensivos. Si el servicio de CCV dispone de actividad de asistencia circulatoria, trasplante cardíaco, endarterectomía pulmonar, etc., el número de camas debe revisarse al alza. Asimismo, se debe disponer de un área de cuidados intermedios con un mínimo de seis a ocho camas. Los programas de recuperación rápida poscirugía (fast track) muy activos y eficientes pueden modular las necesidades de camas tanto en número como en su distribución entre intensivos e intermedios.

El grupo de enfermería debe estar formado por profesionales especialmente entrenados en cuidados intensivos, y a ser posible en el cuidado de pacientes cardíacos postoperados. No es aceptable su sustitución por enfermería no entrenada previamente.

Para una actividad de 600 pacientes/año, el apoyo profesional de una uCi de postoperatorios de CCV debe estar formado por el siguiente grupo de profesio-nales con especial preparación en esta área y dedicados a ella como prioridad:

• –

  Un responsable médico, que debe ser un profesional especializado adscrito al servicio de CCV, preferentemente un cirujano, o compartir esta responsabilidad con otro especialista afín, como un cardiólogo o anestesista especializados en esta área.

• –

  Un grupo de médicos especialistas dedicado a la unidad y que dé cobertura de forma continuada 24 h diarias. Estos profesionales deben ser cirujanos cardiovasculares, anestesistas entrenados o intensivistas con experiencia en este tipo de pacientes.

• –

  Un responsable de enfermería especializada con capacidad de liderazgo y gestión de una unidad de estas características, y dedicada a ella a tiempo completo.

• –

  Un grupo de profesionales de enfermería especialmente preparadas y dedicadas, que aporte una relación global paciente/enfermera de 1:1 en el postoperatorio inmediato, de 2:1 en el área de cuidados intensivos y una relación 4:1 en el área de cuidados intermedios.

• –

  Un fisioterapeuta diario a tiempo completo.

• –

  Al menos un sanitario para la movilización de pacientes y aparatos, y otros trabajos de apoyo logístico.

• –

  Un auxiliar administrativo.

La reunión informativa colectiva al inicio del día, la aplicación de protocolos de tratamiento rigurosos, el registro detallado convencional o informatizado de datos y la aplicación de programas de calidad son esenciales en la gestión de una unidad de estas características. Asimismo, la participación de profesionales de otras especialidades en el manejo de estos pacientes es necesaria.

Todo el personal involucrado debe mantener un alto nivel de comunicación con los pacientes y sus familiares, con especial atención a éstos durante los cortos periodos de visita de la unidad. Excepto en casos de urgencia, los movimientos de los pacientes hacia o desde la unidad deben ser organizados mediante una gestión de pacientes unificada.

La estructura, sistemas y aparatos necesarios para el funcionamiento de una unidad de estas características y para una actividad de 600 pacientes/año se detallan en el anexo 2-B.

El cuidado postoperatorio de los pacientes pediátricos debe realizarse en unidades especialmente dedicadas a este tipo de pacientes, tanto en lo que a personal médico y de enfermería se refiere, como a la disposición física y utillaje de la unidad. Los profesionales y los servicios de apoyo que atienden a estos pacientes deben ser altamente especializados en el área de cardiopatías congénitas, particularmente en neonatos.

Sala de hospitalización convencional

Para una actividad de 600 pacientes/año, la sala de hospitalización debe tener una capacidad mínima de 20 camas, ya sea en régimen individual como doble. Al menos cuatro de estas camas deben tener capacidad de aislamiento. La sala de hospitalización de CCV debe seguir las normativas de condiciones medioambientales y de seguridad y estructuras similares a las de otras salas de hospitalización. Es importante tener en cuenta que las dimensiones de las habitaciones deben ser suficientes para la utilización de aparatos y sistemas de gran volumen en situaciones de urgencia y que las puertas deben ser amplias para facilitar la entrada y salida de estos aparatos y de camas especializadas complejas. El área debe disponer de un área de trabajo médico con el debido soporte informático.

La sala de hospitalización debe estar lo más cercana posible de la unidad de intensivos y del bloque quirúrgico, y es indispensable que intensivos y la sala estén al mismo nivel. La estación de enfermería debe estar situada en lugar céntrico, con fácil acceso a todos los pacientes. Además de enfermería con preparación cardiológica y de cirugía, la sala de hospitalización debe contar con:

• –

  Responsable médico. Debe ser un especialista miembro de CCV.

• –

  Responsable de enfermería. Debe ser un profesional diplomado con amplia experiencia en el postoperatorio cardiovascular y con capacidad de liderazgo. Es aconsejable que haya tenido experiencia en cuidados intensivos de CCV.

• –

  Enfermería diplomada con preparación en cardiológica y en cirugía.

• –

  Fisioterapeuta, que puede ser compartido con intensivos según el volumen de actividad.

• –

  Sanitario para la ayuda en la movilización de los pacientes y otros soportes logísticos.

• –

  Un auxiliar administrativo.

A diferencia de otras salas convencionales, la sala de CCV debe contar adicionalmente con un utillaje específico que se detalla en el anexo 3-C.

Área administrativa

La actividad administrativa de CCV incluye un área para la secretaría técnica con utillaje completo y los despachos de los médicos. Tanto la secretaría como los despachos médicos deben estar conectados con las redes internas y externas de comunicación, y la documentación clínica integrada del centro debe ser fácilmente accesible. El médico debe disponer de un espacio de trabajo digno, tanto si el despacho es compartido como individual, con terminal informática individual, y el área de trabajo debe disponer de una zona de espera adecuada para las visitas. Evidentemente, se recomienda que los despachos médicos sean individuales. Es aconsejable el apoyo de un mínimo de un auxiliar administrativo por cada cuatro cirujanos.

Reuniones profesionales y salas de reuniones

Es indispensable la disponibilidad de uno o más espacios para la reunión de los miembros del servicio de CCV para la revisión de pacientes y actividades al inicio del día, y para otras reuniones administrativas o científicas. Las salas pueden ser de uso exclusivo o compartidas con otros servicios, y su tamaño y recursos dependen de sus funciones. La sala debe contar con todos los medios audiovisuales y estar conectada a la red informática interna del centro. Las reuniones imprescindibles en CCV son:

• –

  Reunión diaria inicial de evaluación de la actividad.

• –

  Reunión semanal de carácter administrativo.

• –

  Reunión mensual de morbimortalidad.

• –

  Reunión semanal de carácter científico y docente.

• –

  Reunión medicoquirúrgica.

• –

  Reunión trimestral y anual sobre calidad de la actividad.

Gestión del flujo de pacientes

El proceso de estudio, ingreso, cirugía y postoperatorio es complejo, y todas las fases deben estar perfectamente coordinadas para evitar errores y retrasos en el movimiento de los pacientes y para mayor eficiencia en la utilización de los recursos disponibles en CCV. La gestión de los pacientes debe estar bajo la responsabilidad de un gestor que recibe y organiza todas las solicitudes de procedimientos de los pacientes y actúa bajo la dirección de protocolos unificados y específicos de cada grupo de pacientes. La responsable de gestión de pacientes recibe información y solicitudes desde CCEE y durante la reunión diaria de actividad, e intenta ajustar los recursos a los programas de actividad quirúrgica a largo y corto plazo y a las variaciones que crean los ingresos y procedimientos de urgencia. La gestión de pacientes puede ser un proceso compartido con otras áreas como cardiología, cirugía torácica, etc.

Calidad en cirugía cardiovascular

La calidad de la actividad de CCV no es un concepto intuitivo y subjetivo, sino que es un proceso objetivo y medible que permite establecer intervenciones de mejora continuada que benefician al paciente y a la institución. Los programas de calidad se basan en un gran esfuerzo colectivo de disciplina en la documentación de los hechos quirúrgicos y de una gran fiabilidad en los métodos de análisis. La CCV es una de las disciplinas médicas pioneras en el desarrollo de sistemas de autoevaluación y auditoría externa de su actividad^15,16.

Registros internos de actividad

Todos los grupos que realizan procedimientos de CCV deben disponer de una base de datos bien diseñada que permita acumular información clínica de relevancia para evaluación de calidad de todos los pacientes evaluados y/o tratados. La recogida de datos debe ser completa y los datos recogidos analizables. Las variables recogidas deben tener una definición clara y unívoca, y es imprescindible que estas definiciones se ajusten y organicen de forma idéntica a las de otras bases de datos. En España muchos servicios de CCV ya utilizan estas bases de datos de carácter básicamente clínico.

La responsabilidad del buen funcionamiento y explotación de la base de datos recae en el jefe de servicio, quien debe imponer en los miembros la disciplina documental necesaria para obtener registros de calidad. La recogida de datos deben realizarla solamente los profesionales del servicio, ya que solamente ellos pueden realizar esta tarea con la calidad debida, aunque el apoyo de personal administrativo muy bien entrenado puede ser una alternativa en algunos casos. Es aconsejable nombrar a un miembro del servicio, como mínimo, como responsable de esta importantísima actividad.

Aunque son herramientas complementarias muy importantes, no es recomendable la utilización de bases de datos gestionadas por otros servicios profesionales afines a CCV o por órganos de la administración, como fuente de información clínica principal, por la falta de fiabilidad que muestran en relación con el registro específico de datos propios de la especialidad y por el escaso control de calidad que puede ejercerse sobre ellos.

La base de datos propia utilizada debe incluir mecanismos de detección de errores y ausencia de datos, permitir la explotación analítica de datos, su exportación a programas de análisis estadístico complejo, y a otros registros de colaboración en el formato que estos registros requieran.

Registros institucionales de actividad

La mayoría de centros están desarrollando grandes estructuras informáticas internas que permiten acumular una extensa información administrativa y clínica de todos los pacientes relacionados con la institución. Estas grandes estructuras informáticas tienen gran importancia para la institución y para la práctica médica diaria, pero no pueden alcanzar la especificidad ni la agilidad de las bases de datos clínicas especializadas. Ambos sistemas son perfectamente complementarios y se benefician mutuamente. Estos sistemas institucionales de registro de actividad son muy importantes para el programa de calidad de CCV, y es imprescindible dedicar el mismo grado de disciplina y fiabilidad por parte de los miembros de CCV a la calidad de la información de sus pacientes en estos sistemas. Ambos sistemas de registro deben integrarse, en la medida de lo posible, para obtener mayor eficiencia.

Registros nacionales de actividad

La SECTCV mantiene desde 1984 un registro voluntario de actividad y mortalidad cruda no estratificada por riesgo, con el objetivo de obtener unos datos de referencia que permitan analizar de forma muy general y de forma anual la evolución de la actividad nacional⁵. La gran mayoría de servicios de CCV nacionales participan regularmente en este registro, aunque debe considerarse que alrededor de un 9% de ellos no envían sus informes anuales. Sin embargo, la SECTCV obtiene información adicional por otros medios, consiguiendo un índice de error de alrededor del 5% de la actividad de cirugía en España. Aunque este registro no es totalmente completo, es una referencia aceptable muy útil para que los servicios de CCV puedan comparar su actividad y mortalidad con la global del grupo y en cada apartado de CCV, y para conocer con mucha aproximación la mortalidad cruda de la CCV en España.

La SECTCV mantiene activos otros registros de actividad y resultados, como el de asistencia mecánica circulatoria¹⁷, cuya responsabilidad recae en el grupo de trabajo en esta actividad, y el registro de arritmias, del que se responsabiliza el grupo de trabajo de arritmias y estimulación cardíaca¹⁸. Las actividades de estos grupos y la de otros como el de patología de la aorta, el de reparación valvular o el de calidad analizan resultados colectivos y establecen criterios y protocolos de actuación aplicables en los distintos servicios de CCV.

Registros internacionales de actividad. Medición y puntuación de riesgos (scores)

Desde hace unos años están en marcha cuatro registros internacionales de actividad y análisis de resultados: el registro de la Society of Thoracic Surgery (STS) Adult Surgery Database¹⁹, el STS Pediatric Surgery Database²⁰, el registro de la EACTS en cirugía cardíaca del adulto⁷ y el EACTS Congenital Database^21,22 en cirugía cardíaca congénita. Estos registros han acumulado datos de varios cientos de miles de pacientes en EE.UU. y Europa, permitiéndoles realizar estudios basados en un gran volumen de actividad. El análisis de las características de estos pacientes en relación con los resultados obtenidos ha permitido la creación de puntuaciones de riesgo, la estratificación de los resultados quirúrgicos según el nivel de riesgo y la creación de tablas de predicción de riesgo (scores). El más utilizado en Europa es la puntuación de la EACTS o EuroSCORE^23–25.

La SECTCV ha creado y patrocina un grupo de trabajo de calidad y ha nombrado un responsable para este grupo. La SECTCV recoge los informes enviados por todos los centros españoles participantes que, una vez encriptados y acumulados, se envían al registro europeo. A su vez, éste responde a la SECTCV con una evaluación comparativa de la actividad y resultados según los globales obtenidos en Europa, que son enviados a los diferentes servicios. Todo el proceso se realiza en condiciones de máxima confidencialidad. Por otro lado, la acumulación progresiva de pacientes permite un perfeccionamiento gradual de las puntuaciones de riesgo.

Cada servicio puede estudiar los resultados de mortalidad observada ajustada a riesgo en cada grupo de cirugía y compararla con la esperada. Evidentemente, la relación entre una y otra no debe superar la unidad, y es muy aconsejable obtener resultados por debajo de 1. Resultados superiores a 1 deben ser motivo de introducción de mecanismos de mejora. La participación es voluntaria, y en España lo hacen en la actualidad 12 centros.

La disponibilidad de bases de datos rigurosas y fiables y la demostración objetiva y auditable de resultados quirúrgicos adecuados son factores de calidad indispensables para acreditar un servicio como unidad docente, y la participación en programas de registros multicéntricos e internacionales es altamente recomendable.

Índices de calidad

El servicio de CCV debe mantener índices de calidad en diferentes fases de la actividad que permitan evaluar el funcionamiento de áreas y estructuras. Los índices deben ser establecidos por el jefe de servicio y consensuados con otros grupos profesionales y con la administración, y deben quedar registrados en un programa informático, y analizados por periodos prefijados. Se citan los más comunes:

• –

  Gestión de pacientes:

  • •

    Cancelaciones y retrasos de cirugía:

  • •

    Cambio en la programación de altas.

  • •

    Mala planificación del preoperatorio (medicación, pruebas, etc.).

  • •

    Problemas de organización de quirófanos.

  • •

    Cambio necesario del programa quirúrgico (urgencia, cambio salud del paciente, etc.).

  • •

    No disponibilidad de camas.

  • •

    Problemas salud.

  • •

    Pruebas no realizadas.

  • •

    Problemas sociales.

• –

  Proceso quirúrgico:

  • •

    Cambio del procedimiento planeado (< 10%. Indicar causa).

  • •

    Hallazgo inesperado.

  • •

    Complicación peroperatoria.

  • •

    Fallo procedimiento diagnóstico inicial.

• –

  Evolución postoperatoria:

  • •

    Ventilación > 48 h.

  • •

    Neumonía.

  • •

    Fallo renal agudo.

  • •

    Accidente cerebrovascular peroperatorio.

  • •

    Autoextubación.

  • •

    Aspiración.

  • •

    Reoperación por hemorragia o taponamiento.

  • •

    Infección de herida.

  • •

    Catéter infectado.

  • •

    Alta con citas y medicaciones adecuadas.

  • •

    Mortalidad. Una situación que debe estar siembre asociada a una evaluación en sesión de mortalidad.

  • •

    Índice de solicitud y aceptación de estudio post mortem.

• –

  Sesiones de mortalidad:

  • Las sesiones de mortalidad son imprescindibles en un programa de calidad.

  • El estudio post mortem debe ser solicitado en todos los pacientes fallecidos. La sesión de mortalidad debe incluir:

    • •

      Exposición del caso clínico.

    • •

      Análisis crítico del caso con apoyo científico de la argumentación.

    • •

      Descripción anatomopatológica.

    • •

      Presencia o no de correlación clinicopatológica.

    • •

      Previsibilidad (EuroSCORE > 20%).

    • •

      Evitabilidad (previsible si > 50% de posibilidad de que la muerte no hubiera ocurrido si algún evento no hubiera ocurrido o una acción no se hubiera realizado).

• –

  EuroSCORE: la relación entre mortalidad observada y esperada debe ser igual o inferior a «1» en el análisis de resultados globales o de cualquier grupo de cirugía. Cifras superiores a la unidad deben iniciar procesos de análisis y mejora.

Acciones de mejora

Ante cualquier índice de calidad insatisfactorio se debe establecer que acciones correctivas se pondrán en marcha, en qué forma se documentarán los efectos de estas acciones y en qué momento futuro se realizará una nueva evaluación.

Si los índices de calidad son satisfactorios se establecerán nuevos objetivos de calidad de nivel más alto para el siguiente periodo.

Manual de procedimientos y protocolos

La unificación de criterios de actividad es un factor fundamental para los análisis de actividad y resultados. La uniformidad en la ejecución de todas las fases del proceso quirúrgico es un factor decisivo en la identificación de problemas y en la aplicación de cambios que permitan mejorar los resultados. Los procesos diagnósticos y las decisiones de proceder con actos médicos o quirúrgicos deben responder siempre a protocolos consensuados por todos los miembros del grupo quirúrgico, basados en datos de evidencia médica y en los recursos disponibles en el centro médico, y deben ser revisados y actualizados periódicamente. Las desviaciones de los protocolos en situaciones especiales deben estar justificadas.

El servicio de CCV debe disponer de un manual de procedimientos y protocolos de actuación que per-mita su consulta a todos los cirujanos jóvenes y residentes.

Acreditación profesional en un servicio de cirugía cardiovascular

Profesional

Los miembros de un servicio de CCV deben tener y acreditar la titulación en Medicina y Cirugía y la titulación en la especialidad de Cirugía Cardiovascular. Es muy recomendable que todos los miembros estén acreditados por el EBTCS. Es aconsejable que los cirujanos sean miembros de la SECTCV y puedan mostrar su actividad y participación en los congresos de la sociedad y otros foros científicos patrocinados por ella. Por otro lado, el jefe de servicio debe estimular la participación de los cirujanos en la EACTS.

Institucional

Todos los servicios de CCV de España deben estar debidamente acreditados por el Ministerio de Sanidad y Consumo. De la misma forma, la docencia en los servicios de CCV puede realizarse únicamente bajo acreditación de dicho organismo.

Además de disponer de una acreditación administrativa, todos los centros en los que se realice CCV deberían acreditar unos resultados adecuados. La EACTS ha establecido unos criterios para la acreditación voluntaria de servicios de CCV. La acreditación tiene una validez de 5 años, tras los cuales debe renovarse. La acreditación de un servicio se determina siguiendo la evaluación y recomendaciones realizadas in situ por un grupo evaluador designado por la EACTS. El proceso es costeado por la institución. En el momento presente solamente hay dos servicios acreditados en España y otros en proceso de acreditación.

Requerimientos básicos para un programa de calidad en cirugía cardiovascular

En resumen, un programa de calidad en CCV debe incluir y cumplir con los siguientes requisitos:

• –

  Un volumen y distribución de grupos de pacientes adecuados.

• –

  Una base de recogida de datos fiable. Es aconsejable utilizar uno de los sistemas colectivos actualmente en uso en España.

• –

  Participación en un registro de actividad y resultados colectivo. Es aconsejable el registro de la EACTS.

• –

  Resultados ajustados a riesgo calculables por EuroSCORE.

• –

  EuroSCORE satisfactorio global y en todos los grupos de pacientes (ratio mínima de 1 en todas las áreas de actividad).

• –

  Sesiones de mortalidad bien estructuradas.

• –

  Manual de procedimientos y protocolos.

• –

  Índices de calidad y mecanismos de mejora.

• –

  Acreditación profesional de todos sus miembros.

• –

  Acreditación del servicio por el Ministerio de Sanidad y Consumo.

Formación de posgrado en cirugía cardiovascular

Programa docente

El programa docente de CCV está regulado por la Comisión Nacional de la Especialidad, la cual se creó como consecuencia de la publicación del Real Decreto 206/1978 (ref. BOE-A-1978-22162), y que tiene como misión velar por la formación de los médicos residentes de esta especialidad (Anexo 3).

Objetivos docentes básicos

• –

  Formar al médico en los fundamentos éticos de la especialidad y en la toma de responsabilidades derivadas de su actividad.

• –

  Formar al médico docente en el análisis metodológico científico de los procesos diagnósticos y terapéuticos en CCV.

• –

  Formar y estimular al docente en los procesos de investigación médica y en la comunicación de estudios en foros científicos.

• –

  Formar al docente en las técnicas y procedimientos asociados con la especialidad.

• –

  Formar al docente en el análisis crítico y objetivo de los resultados de la actividad y en el desarrollo de sistemas de calidad.

• –

  Monitorizar el progreso en el conocimiento teórico y práctico del médico docente.

Objetivos docentes específicos

Dichos objetivos específicos se establecen en cada unidad docente, adaptándolos a las circunstancias concretas del hospital y a las características del servicio, según el programa oficial de CCV establecido por la Comisión Nacional de la Especialidad. El programa de formación está determinado por la Comisión Nacional de la Especialidad, que, además, debe actualizarlo periódicamente.

Acreditación de la unidad docente

La acreditación de la unidad y la decisión del número de docentes que pueden iniciar este programa de especialización en cada convocatoria es propuesto anualmente por la Comisión Nacional de CCV, pero decidido por el Ministerio de Sanidad y Consumo y el Ministerio de Educación y Cultura. La acreditación de las unidades es revisada periódicamente.

La SECTCV asume que la acreditación docente de un servicio no puede ocurrir si en el mismo centro no están acreditados también otros grupos profesionales afines o no a la CCV, como cardiología, cirugía general, anestesiología, etc. La SECTCV propone a las administraciones que las actuales normativas de acreditación sean actualizadas, y establece las siguientes recomendaciones:

Independientemente de otros aspectos de acreditación, un servicio de CCV no puede acreditarse como una unidad docente si no puede demostrar que su calidad asistencial es satisfactoria.

Para ello debería ser imprescindible que pueda documentar con rigor:

• –

  Un volumen mínimo de actividad.

• –

  Una distribución adecuada de grupos de pacientes.

• –

  Unos resultados ajustados a riesgo satisfactorios de forma continuada (véase: calidad en CCV).

• –

  Disponer de sistemas de control de calidad bien organizados.

Capacidad docente, volumen y espectro asistencial

Un servicio de CCV no debe utilizar un programa docente como cobertura de su programa asistencial ni el programa docente debe afectar a la pericia de sus cirujanos.

Es difícil establecer el número de residentes que pueden participar en un programa docente por periodo de tiempo. Las necesidades de enseñanza en cada año de rotación, la calidad docente de los cirujanos involucrados, la capacidad de cobertura de todo el espectro de la CCV, la posibilidad de acción concertada entre dos servicios complementarios, etc. son factores que pueden modular la capacidad de una unidad docente. Una unidad docente no es eficaz si la exposición del residente a patologías quirúrgicas importantes es esporádica, o si no tiene bien establecido un plan de rotaciones externas complementarias que cubran los déficits de su propio programa.

Al margen de algún ejemplo aislado, es difícil aceptar que un servicio de CCV tenga capacidad para formar a un residente por año si su volumen es inferior a 600 operaciones mayores cardíacas al año y si, además, no dispone de un volumen adecuado de procedimientos vasculares. Por debajo de esta cifra, un servicio debería aceptar un residente cada 2 años, a no ser que pudiera justificar rotaciones externas adecuadas para formación en áreas deficitarias, como trasplantes, cirugía de las cardiopatías congénitas, cirugía vascular periférica, etc. Por debajo de 300 casos anuales es difícil que un servicio de CCV pueda impartir docencia y mantener la pericia de todos sus cirujanos al mismo tiempo, por lo que la acreditación docente en estos casos sólo debería aconsejarse en situaciones muy particulares.

Tener la capacidad docente para poder solicitar el permiso de formación de un segundo médico residente por año parece inverosímil en las actuales características de atomización asistencial de España. Una circunstancia así se podría considerar si el volumen de cirugía cardíaca superara con claridad los 700 casos/año, el número de procedimientos vasculares mayores fuera elevado o sus programas especiales atrajeran rotaciones desde otros centros.

Para que una unidad docente pueda ser acreditada para impartir la formación en cirugía de las cardiopatías congénitas en edad pediátrica, aparte de los requisitos expuestos anteriormente para la cirugía de las cardiopatías congénitas del adulto, deberá justificar un mínimo de 150 operaciones mayores con o sin CEC.

Estructura docente

En CCV la estructura de apoyo a la actividad docente en cada unidad sigue las normativas reguladas a este efecto e incluyen:

• –

  Jefe de estudios: es el responsable de las tareas de dirección y coordinación de la formación médica especializada en los centros médicos. Para realizar esta misión gestiona los recursos adscritos a la actividad docente por la dirección del centro.

• –

  Tutor docente: habitualmente un cirujano del servicio de CCV, con nombramiento. Tiene la responsabilidad de lograr una calidad formativa adecuada, la supervisión directa y continuada del desarrollo de los programas de los residentes a su cargo y la evaluación continuada de los especialistas en formación, de acuerdo con las normativas establecidas en la publicación Procedimiento de evaluación de los especialistas en formación, del Ministerio de Sanidad y Consumo. Este nuevo procedimiento contempla los siguientes instrumentos básicos:

• –

  Libro del especialista en formación: refleja las actividades asistenciales, docentes y de investigación, y los datos individuales de interés curricular.

• –

  Ficha de evaluación continuada: documenta el grado y la excelencia con que se han alcanzado los objetivos del aprendizaje.

• –

  Evaluación anual: valoración ponderada de la formación recibida y la asimilación de la misma por el propio residente. El médico docente se califica anualmente en uno de cuatro niveles de aptitud:

  • •

    No apto: inferior al nivel medio.

  • •

    Suficiente: nivel medio.

  • •

    Destacado: superior al nivel medio.

  • •

    Excelente: muy por encima del nivel medio.

• –

  Evaluación final: evaluación final del periodo de residencia que tiene en cuenta todas las valoraciones anuales. La realizará el comité de evaluación, previo informe de la Comisión de Docencia, y propondrá la calificación final del periodo de formación a la Comisión Nacional de la Especialidad. Si la evaluación es positiva, la Comisión Nacional de la Especialidad propondrá al Ministerio de Educación y Cultura la expedición del título oficial de Especialista. Así, la decisión final sobre la competencia del nuevo especialista depende del propio centro, y la Comisión Nacional de la Especialidad no tiene potestad alguna en este sentido. En España no existe un tribunal evaluador de los residentes que finalizan el programa MIR. Como se ha mencionado, a nivel europeo, el EBTCS garantiza una calidad mínima y uniforme, pero no tiene carácter obligatorio en la actualidad (véase: acreditación profesional internacional).

Área física de la unidad docente

La unidad docente constará de las estructuras descritas en la sección de estructuras mínimas para la correcta función de un servicio de CCV. Los médicos residentes deben disponer de espacios adecuados para su trabajo asistencial y para estudio y recursos de técnicas de información eficientes.

Recursos humanos de la unidad docente

La unidad docente deberá poseer una estructura jerarquizada por estamentos, en la que exista un responsable, con nombramiento oficial como jefe de servicio, con autoridad reconocida por la dirección hospitalaria para permitirle ejercer la organización y obtener, de este modo, un óptimo rendimiento de las actividades asistenciales, docentes e investigadoras desarrolladas en ella.

Los recursos mínimos necesarios para la acreditación de la unidad docente incluyen al menos tres especialistas en CCV y tres perfusionistas diplomadas. El resto de recursos humanos es similar a los descritos para un servicio de CCV.

Manual de procedimientos, protocolos, relaciones interdepartamentales y registros individuales de actividad

Los médicos residentes deben disponer de un detallado manual de actuación similar al descrito en el apartado, Manual de Procedimientos y Protocolos, y que incluya de forma clara las limitaciones de sus responsabilidades y los protocolos de atención pre y posoperatoria. La relación de procedimientos debe incluir la descripción de actividades médicas consideradas menores, como la inserción de catéteres, tubos de drenaje, intubación traqueal, inserción y manejo del balón intraaórtico de contrapulsación, etc.

El residente debe ser instruido desde el principio en las características de las relaciones interdepartamentales propias del centro y en la distribución geográfica de todas las zonas de actividad, así como la jerarquización del servicio, su relación con los diferentes profesionales y su progresión esperada durante los años de residencia.

El servicio de CCV debe registrar la actividad quirúrgica de sus residentes, especificando su nivel de participación en los procedimientos, la capacidad demostrada por el residente y los resultados del procedimiento. Asimismo, el médico residente debe iniciar un registro personal de actividad. Para ello dispone de un programa a través de Cardiothoracic Surgery Network (CTSNet) que le permite llevar este registro eficazmente y que le proporcionará un informe final muy útil en el futuro a nivel nacional e internacional (www.ctsnet.org/residents/operativelog).

Recursos y organización de la unidad docente

La unidad docente dispondrá del equipamiento adecuado, en todas y cada una de sus diversas áreas, según exigen o exijan los estándares de calidad universalmente aceptados en cada momento para el desarrollo correcto de la especialidad. Los recursos materiales son los mismos descritos en las dotaciones mínimas imprescindibles de un servicio de CCV.

La organización de la unidad docente en CCV sigue los patrones establecidos y regulados para este tipo de unidades, y están descritos en el anexo 3.