Introducción y objetivos: La mediastinitis es una complicación de la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) que causa elevada morbimortalidad. El objetivo del estudio es identificar los factores de riesgo de mediastinitis en CRM, con o sin cirugía cardíaca adicional, y los microorganismos implicados en esta infección.
Método: Estudio de casos y controles retrospectivo en pacientes sometidos a CRM durante los años 2004 a 2008 en un hospital general de nivel terciario. Los casos fueron todos los pacientes con mediastinitis posquirúrgica. Se seleccionaron al azar y por proximidad temporal 2 controles por cada caso. Se registró la información de las variables a estudio mediante la revisión de historias clínicas, y se realizaron análisis univariables y multivariables.
Resultados: Se registraron 73 mediastinitis en un total de 1.353 CRM (incidencia: 5,39%). En el modelo final de regresión logística, los factores de riesgo de mediastinitis identificados fueron: obesidad ≥ grado II (p = 0,004), cirujano (p = 0,004), insuficiencia renal (p = 0,006), estancia posquirúrgica en unidad de cui dados intensivos > 3 días (p = 0,019) y cirugía cardíaca adicional (p = 0,020). Los microorganismos aislados con más frecuencia fueron estafilococos, mayoritariamente Staphylococcus epidermidis (30,7%).
Conclusiones: El cirujano que practica la intervención, la obesidad ≥ grado II, la insuficiencia renal, la cirugía cardíaca adicional y la estancia posquirúrgica en unidad de cuidados intensivos > 3 días fueron los factores de riesgo asociados a mediastinitis en pacientes sometidos a CRM.
Introduction and objectives: Mediastinitis is a complication of coronary artery bypass graft surgery (CABG) causing high morbidity and mortality. The aim of this study was to identify risk factors for suffering from mediastinitis in patients undergoing CABG with or without additional cardiac surgery, and the microorganisms involved in this infection.
Method: A retrospective case-control study was conducted on patients who underwent a CABG during the years 2004-2008 in a third level hospital. The cases were all patients with postoperative mediastinitis. Two controls of similar age were randomly selected for each case. The study variables were collected by reviewing medical records, and univariate and multivariate analyses were performed on these.
Results: There were 73 mediastinitis in a total of 1353 surgeries (incidence: 5.39%). In the logistic regression model, the risk factors for acquiring mediastinitis were: greater than or equal to grade II obesity (P=.004), surgeon (P=.004), renal failure (P=.006), postoperative ICU stay exceeding 3 days (P=.019), and additional cardiac surgery (P=.020). The microorganisms most commonly isolated were staphylococci, and mostly S epidermidis (30.7%).
Conclusions: The surgeon, obesity, renal failure, associated valvular surgery procedure, and postoperative ICU stay exceeding 3 days, are the risk factors associated with mediastinitis in patients undergoing CABG.
Introducción
La cirugía de revascularización miocárdica (CRM) mejora la calidad de vida relacionada con la salud en los pacientes con cardiopatía isquémica1. Cada vez, se utiliza con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada y con varios factores de riesgo, lo que propicia un aumento de la aparición de complicaciones relacionadas con la cirugía. Entre estas, la mediastinitis es una de las que más se asocia a una significativa prolongación de la estancia hospitalaria y mortalidad2,3.
La incidencia de mediastinitis posquirúrgica se sitúa aproximadamente en el 1-2% en la mayor parte de los estudios revisados4-7. En España, en un estudio llevado a cabo en un hospital de tercer nivel, la incidencia global fue del 3,5%8.
Varios estudios han identificado factores de riesgo para adquirir mediastinitis, alguno de los cuales están relacionados con la situación basal del paciente y otros con los procedimientos quirúrgicos y el postoperatorio inmediato2,4,9-13. Muchos de estos factores de riesgo son potencialmente modificables. El índice más utilizado para determinar el riesgo de infección en este grupo de pacientes es el índice NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance System)14,15, pero se ha criticado por no ser capaz de reflejar de forma óptima la gravedad de la enfermedad ni identificar los factores de riesgo perioperatorios para adquirir infección de localización quirúrgica (ILQ)5,9,16. Como objetivos de este estudio, nos planteamos identificar los factores de riesgo para mediastinitis en pacientes sometidos a CRM y los microorganismos implicados en esta infección.
Método
Estudio retrospectivo de casos y controles con análisis multivariable de los riesgos, en pacientes sometidos a CRM durante los años 2004 a 2008 en un hospital general de nivel terciario de 1.400 camas con un servicio de cirugía cardíaca que ofrece cobertura a una población de aproximadamente un millón de personas.
Definiciones de caso y control
Se define caso como todo paciente sometido a CRM durante el período en estudio que sufre mediastinitis (variable dependiente) según los criterios del Center Disease Control (CDC)17. Se registró como mediastinitis aquella ILQ que afecta al mediastino, producida en los 30 días posteriores a la intervención y en la que se halla presente al menos uno de los siguientes criterios: 1) líquido purulento recogido mediante drenaje colocado en el mediastino; 2) aislamiento de microorganismos en muestras obtenidas de forma aséptica a partir de fluidos o tejido del mediastino; 3) absceso u otra evidencia de infección que afecta al mediastino hallada durante una reintervención, por inspección directa o por estudio histopatológico o radiológico, y 4) diagnóstico médico de mediastinitis. La relación de casos ha sido proporcionada por el servicio de medicina preventiva, cuyo personal realiza una revisión prospectiva de la ILQ en todos los pacientes sometidos a esta cirugía.
Se define control como el paciente sometido a CRM durante el período en estudio que no ha sufrido ILQ. La relación de controles se ha obtenido a partir del listado de procedimientos quirúrgicos realizados por el servicio de cirugía cardíaca, proporcionado por el servicio de codificación del centro, seleccionando al azar 2 controles por cada caso entre los pacientes intervenidos en los 5 días previos o posteriores a la fecha de la cirugía del caso. Para reemplazar un control, cuando fue necesario se utilizó el mismo criterio.
Variables a estudio
La recogida de datos ha sido realizada mediante la revisión retrospectiva de la historia clínica de los pacientes y la utilización de un registro normalizado que incluía las siguientes variables:
Relacionadas con datos demográficos y situación basal del paciente
Edad, sexo, estancia preoperatoria, insuficiencia renal al menos moderada (filtrado glomerular < 60 mL/min/1,73 m2 estimado según ecuación MDRD-418), diabetes y obesidad ≥ grado II definida por un índice de masa corporal ≥ 35 kg/m2.
Relacionadas con el procedimiento quirúrgico y el postoperatorio inmediato
Cirujano principal de la intervención, CRM simple o asociada a otra cirugía valvular o miocárdica, número de injertos coronarios practicados, procedencia del injerto de vena mamaria o safena, número de arterias mamarias utilizadas, circulación extracorpórea (CEC), tiempo de isquemia durante la CEC, duración de la cirugía en minutos desde incisión quirúrgica hasta cierre (transformada en variable dicotómica si supera o no el percentil 75 estimado por el NNIS para los procedimientos estudiados: 240 minutos para la CRM con injerto de mamaria/s y 300 minutos para la CRM con injerto de safena y CRM asociada a otra cirugía cardíaca) reintervención por sangrado en las primeras 24 h, requerimientos de hemoderivados en el perioperatorio y estancia posquirúrgica en unidad de cuidados intensivos (UCI) > 3 días.
Relacionadas con la profilaxis antibiótica quirúrgica
Administración de la profilaxis antibiótica quirúrgica especificando antibiótico, dosis y vía de administración, hora y lugar de administración de cada una de las dosis y duración de la profilaxis. La profilaxis antibiótica se consideró correctamente aplicada cuando se ajustó al protocolo establecido en el hospital: cefazolina 2 g intravenoso (IV) previo a la cirugía, seguido por 1 g IV cada 6 h hasta completar un total de 4 dosis. La primera dosis debía ser administrada no antes de los 60 minutos previos a la incisión quirúrgica, y la segunda dosis debía de ser intraoperatoria si el paciente permanecía en el quirófano transcurridas 4 h desde que se administró la primera dosis. En los pacientes con alergia a betalactámicos, la alternativa consistía en vancomicina 1 g IV previo a la cirugía y 1 g IV 12 h después. La primera dosis debía de ser administrada no antes de los 120 minutos previos a la incisión quirúrgica.
Relacionadas con la infección
Presencia de mediastinitis, microorganismo aislado y sensibilidad antibiótica al agente utilizado en profilaxis.
Análisis estadístico
Se realizó el análisis descriptivo de las variables incluidas en el estudio utilizando la prueba de Kolmogorov-Smirnov para valorar la normalidad de las variables cuantitativas. En el análisis univariable se ha utilizado el test de Chi-cuadrado para las variables cualitativas y el t de Student para las variables cuantitativas. Se incluyeron como variables independientes en el modelo de regresión logística aquellas con una p < 0,1 identificadas en el análisis univariable. El análisis de los datos se ha realizado con el Statistical Package Social Sciences (SPSS 17.0 Inc, Chicago, IL, EE. UU.).
Resultados
Desde enero de 2004 a diciembre de 2008, se han practicado en el hospital 1.353 CRM, de las que 73 desarrollaron una mediastinitis, lo que representa una incidencia acumulada del 5,39%. La distribución anual de la incidencia de mediastinitis desde 2004 a 2008 fue 5,76, 7,22, 4,38, 7,55 y 1,29%, respectivamente.
Se registró la información de 73 casos y 146 controles. Se excluyeron y sustituyeron 6 controles, 5 porque fallecieron antes de los 30 días siguientes a la cirugía y 1 porque no se pudo recuperar la historia clínica. La selección de pacientes y pérdidas de datos se muestran en el diagrama de flujo de la figura 1. Todas las intervenciones fueron de carácter electivo. La preparación prequirúrgica del paciente se realizó siguiendo el mismo protocolo. La disección de la arteria mamaria interna se hizo con electrobisturí y con técnica esqueletizada, y el cierre esternal, con 4-5 puntos de alambre en "8". En el cuidado postoperatorio, se practicaron curas abiertas diarias de la herida quirúrgica desde el primer día de la intervención, y no se colocaron de rutina sistemas de soporte externo. Se registró la mortalidad a los 30 días o durante el ingreso hospitalario resultando en 16 eventos en el grupo de casos (21,9%) y ningún evento en el grupo control (0%). En 61 episodios del grupo de casos se requirió la práctica de una reintervención para reparación quirúrgica de la herida, hecho que solo ocurrió en 1 episodio del grupo control (p < 0,001).
Figura 1. Diagrama de flujo: selección de pacientes y datos perdidos. CEC: circulación extracorpórea; CRM: cirugía de revascularización miocárdica; PAQ: profilaxis antibiótica quirúrgica.
En la tabla 1 se recoge el análisis univariable de las variables estudiadas. Las variables en las que se obtuvo una diferencia significativa entre casos y controles y que, por tanto, se encuentran asociadas a un incremento del riesgo de mediastinitis tras CRM son: obesidad ≥ grado II (p < 0,001), estancia posquirúrgica en UCI > 3 días (p < 0,001), cirujano que practica la cirugía (p = 0,001), insuficiencia renal (p = 0,001), cirugía cardíaca adicional (p = 0,002), CEC (p = 0,004) y diabetes (p = 0,038).
Las 219 CRM seleccionadas para el estudio han sido practicadas por 9 cirujanos, de los que 3 han practicado un número marginal de ellas (3, 2 y 3). Los otros 6 cirujanos practicaron entre 20 y 47. La tasa de mediastinitis por cirujano en la población a estudio se muestra en la figura 2. La distribución de mediastinitis por cirujano es diferente de forma significativa, siendo el cirujano C el que presenta menor porcentaje de las mismas (p = 0,041). En los análisis de factores de riesgo, la variable cirujano se asigna a ser operado por el cirujano C o ser operado por cualquier otro cirujano.
Figura 2. Tasa de mediastinitis por cirujano en la muestra (n = 219).
De las 219 CRM incluidas en el estudio, en 72 (33,0%) se practicó una cirugía cardíaca adicional (48 reemplazos de válvula aórtica, 15 reemplazos de válvula mitral, 6 plastia ventricular y 3 reemplazos combinados de válvulas aórtica y mitral). La CEC se utilizó en las 72 CRM con cirugía cardíaca adicional (100%) y solo en 11 de las 147 (7,5%) CRM sin cirugía cardíaca adicional. Existe, por tanto, una estrecha relación entre la utilización de CEC y la cirugía cardíaca adicional (p < 0,001). A su vez, ambas variables están relacionadas de forma significativa (p = 0,001) con la estancia posquirúrgica en UCI > 3 días. No obstante, excluidos los pacientes con cirugía cardíaca adicional, la estancia en UCI > 3 días después de la CRM se encuentra asociada a un incremento del riesgo de mediastinitis: 27 (22,1%) de 122 pacientes con estancia en UCI ≤ 3 días y 12 (48,0%) de 25 con estancia > 3 días (p = 0,008).
En el modelo de regresión logística condicional, al introducir las variables que en el análisis univariable obtuvieron una p < 0,1 resultaron como factores de riesgo de mediastinitis la obesidad ≥ grado II (p = 0,004), el cirujano (p = 0,004), la insuficiencia renal (p = 0,006), la estancia en UCI > 3 días (p = 0,019) y la cirugía cardíaca adicional (p = 0,020) (tabla 2).
Etiología de las infecciones
De los 73 pacientes con mediastinitis, se obtuvo al menos un cultivo positivo en 67 pacientes. En 5 pacientes, los cultivos fueron negativos, y en un caso no se extrajeron cultivos. En 50 casos, el cultivo tuvo un crecimiento monomicrobiano, y en 17, polimicrobiano. Los microorganismos aislados están listados en la tabla 3. De forma similar a otros estudios19,20, los microorganismos más frecuentes son los estafilococos con 49 casos (55,7%); de ellos, 27 son Staphylo coccus epidermidis (S. epidermidis), 19 S. aureus y 3 estafilococos coagulasa negativos distintos de S. epidermidis. Entre las enterobacterias, la más frecuentemente aislada es Escherichia coli con 9 casos (10,2%).
De los 67 pacientes con cultivos positivos, en 42 (62,7%), el microorganismo aislado era resistente a la profilaxis recibida, y en 25 (37,3%), sensible.
Discusión
La incidencia media de mediastinitis tras CRM durante el período de estudio fue del 5,39% con una distribución heterogénea interanual y un marcado descenso el último año (1,29%). La tasa de mediastinitis de los 4 primeros años es superior a la registrada en la mayor parte de las series recogidas4-8, y constituyó un asunto de preocupación y análisis por parte de los profesionales y comités clínicos implicados, que se concretó en unas acciones de mejora que contribuyeron a una mayor adhesión a las medidas y protocolos de higiene y antisepsia y dieron lugar al descenso de la tasa en el quinto año.
La obesidad ≥ grado II y el cirujano que practica la intervención son las 2 variables que en el modelo de regresión logística tienen una asociación más fuerte con la mediastinitis en los pacientes sometidos a CRM con o sin cirugía cardíaca adicional.
En nuestro estudio, el cirujano que practica la intervención influye en la aparición de mediastinitis en los pacientes sometidos a CRM, de tal forma que si la intervención es realizada por un cirujano en concreto, la posibilidad de contraer mediastinitis posquirúrgica es inferior que si es realizada por el resto de cirujanos.
Se ha estudiado con profundidad la posible relación entre cirujano y cirugía cardíaca adicional y CEC, sin encontrar asociación (p = 0,341 y p = 0,274, respectivamente). También se han analizado las cirugías cuya duración superaba el percentil 75 del NNIS para cada cirujano, existiendo diferencia significativa (p = 0,036); sin embargo, la inclusión de la variable duración de cirugía en el modelo final no modificaba el resto de variables.
En la bibliografía, solo se ha encontrado una referencia que mencione la variabilidad del cirujano como factor de riesgo de mediastinitis tras CRM21, mientras que otros artículos describen como acciones de mejora la divulgación confidencial de la tasa de infección por cirujano comparándola con las tasas NNIS y las expectativas de la institución dentro de un programa de vigilancia de ILQ en cirugía cardíaca22,23.
La obesidad es otro factor de riesgo de mediastinitis posquirúrgica en numerosos estudios2,4,10-13. En nuestra serie, la obesidad≥ grado II (índice de masa corporal ≥ 35 kg/m2) multiplica por más de 5 el riesgo de aparición de mediastinitis posquirúrgica en el análisis multivariable.
Otras variables descritas en la bibliografía como factores de riesgo de mediastinitis posquirúrgica que también lo han sido en nuestro estudio son la insuficiencia renal, la estancia posquirúrgica en UCI > 3 días y la cirugía cardíaca adicional.
La profilaxis antibiótica se consideró correctamente aplicada cuando se ajustó de manera estricta al protocolo establecido en el centro y descrito en el método, atendiendo a criterios de elección de antibiótico, dosis y vía de administración, momento de administración de la primera dosis, dosis intraoperatoria y duración de profilaxis. En 203 episodios (92,7%), se ha utilizado cefazolina como agente profiláctico, y en 13 (5,9%), vancomicina. No se han encontrado diferencias en el riesgo de mediastinitis en los pacientes en los que la profilaxis no se ajustó al protocolo (50,7% de los casos y 45,2% de los controles, p = 0,174).
A diferencia de otros estudios24,25 en los que el momento de administración de la primera dosis de la profilaxis antibiótica quirúrgica respecto a la incisión quirúrgica ha tenido influencia en la ILQ , en este no se ha encontrado una relación significativa (p = 0,355). Tampoco la falta de administración de la dosis intraoperatoria cuando esta fue necesaria se manifestó influyente (p = 0,967).
Se ha obtenido una tendencia no significativa de un peor comportamiento de vancomicina como agente profiláctico, aunque solo 13 pacientes (5,9%) recibieron vancomicina. Los datos publicados sobre este punto arrojan resultados controvertidos. Un metanálisis de 7 estudios aleatorizados concluye que no existe superioridad de vancomicina sobre cefalosporinas26. Un estudio más reciente consigue reducir la ILQ en cirugía cardíaca con la sustitución de cefuroxima por vancomicina27.
Con respecto a la etiología de la infección, cabe destacar el importante porcentaje de cultivos en los que un microorganismo colonizador de la piel o potencialmente contaminante (S. epidermidis, estafilococos coagulasa negativos, Propionibacterium sp.) es identificado (36,4% del total de microorganismos aislados), pudiendo discutirse su papel patógeno en la infección. S. aureus, que en otros estudios es el microorganismo más frecuentemente implicado en la ILQ de cirugía cardíaca, en este estudio supone el 21,6% de los gérmenes aislados.
Las principales limitaciones de este estudio son su diseño retrospectivo y su carácter unicéntrico. A pesar de que el diseño retrospectivo pudiera dificultar la extracción de datos de la historia clínica, sobre todo de los tiempos de administración de las dosis de antibióticos y de las acciones en quirófano, estos aparecen bien justificados en los distintos registros de enfermería y solo se produjo la pérdida de casos puntuales para estas variables.
Conclusiones
Nuestro estudio de casos y controles ha identificado como factores de riesgo de mediastinitis en pacientes sometidos a CRM: el cirujano que practica la intervención, la obesidad ≥ grado II, la insuficiencia renal, que la cirugía de CRM se asociase a otra cirugía cardíaca y la estancia posquirúrgica en UCI > 3 días.
Los microorganismos aislados con más frecuencia han sido los estafilococos, en su mayoría S. epidermidis, microorganismo no cubierto en la profilaxis antibiótica quirúrgica, y del que puede discutirse el papel patógeno al ser un germen fundamentalmente colonizador.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Historia del artículo:
Recibido el 3 de agosto de 2011 Aceptado el 12 de octubre de 2012
* Autor para correspondencia.
José María Gutiérrez-Urbón,
Servicio de Farmacia, Complejo Hospitalario Universitario A Coruña,
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Correo electrónico:jgutierrezu@sefh.es
