Se presenta el caso de un paciente varón de 68 años con cardiopatía isquémica y múltiples factores de riesgo de arteriosclerosis, que estando en tratamiento médico con ácido acetilsalicílico (AAS), clopidogrel y enoxaparina, desarrolló un hematoma de gran tamaño de la pared torácica que precisó drenaje quirúrgico urgente. Se comentan otros casos descritos en la literatura médica de esta infrecuente condición.
A 68-year-old man with severe coronary artery disease and multiple arterial risk factors was on treatment with enoxaparin, clopidogrel, and acetyl salicylic acid. He developed a large spontaneous chest wall hematoma. The patient was operated on an urgent basis and drainage of the hematoma accomplished. The clinical aspects of this uncommon complication and other published cases are commented on.
La formación de hematomas cutáneos espontáneos en pacientes en tratamiento antiagregante o anticoagulante son muy frecuentes. Sin embargo, la formación de hematomas espontáneos de gran tamaño que requieran de actuación quirúrgica es relativamente infrecuente. Presentamos el caso de un paciente con un hematoma de la pared torácica de grandes dimensiones que se resolvió con éxito mediante drenaje quirúrgico.
Caso clínicoPaciente varón de 68 años afecto de cardiopatía isquémica, procedente de otro centro que ingresó en nuestro servicio para intervención de revascularización miocárdica. En el cateterismo cardíaco diagnóstico realizado en su hospital de referencia se apreciaba enfermedad coronaria de tres vasos, disfunción ventricular izquierda e insuficiencia mitral moderada. El enfermo tenía las siguientes enfermedades y factores de riesgo: hipertensión arterial, dislipemia, diabetes mellitusno insulinodependiente, tabaquismo activo, EPOC, enfermedad oclusiva extracraneal con oclusión completa de la arteria carótida interna izquierda y arteriopatía obliterante en ambas extremidades inferiores con isquemia arterial crónica. Estaba en tratamiento con antidiabéticos orales, atorvastatina, antagonistas del calcio, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, diuréticos, AAS 100mg/día, clopidogrel 75mg/día y enoxaparina 40UI/12 h. Según la historia clínica el tratamiento con AAS databa de más de 3 años y el AAS asociado a clopidogrel y enoxaparina desde 5 días antes de su ingreso en nuestro servicio. En ese momento el paciente estaba estable, tensión arterial (TA) 130/80mmHg y apirético. La bioquímica confirmaba glucemia 160mg/dl, hematocrito 42% y hemoglobina 14 g/dl; resto de los valores normales. Durante su hospitalización, sin traumatismo previo u otro factor desencadenante, desarrolló de forma espontánea una tumoración en las partes blandas del hemitórax derecho. En los días siguientes la tumoración fue en aumento progresivo (Fig. 1). Se realizó radiografía de tórax y ecografía de la pared torácica que revelaban ocupación de la pared torácica derecha localizada entre la parrilla costal y el plano muscular. El paciente se desestabilizó, con descenso de TA a 80/50mmHg y de hemoglobina a 8g/dl con hematocrito 22,9%. Se transfundieron dos concentrados de hematíes y se indicó cirugía urgente.
Bajo anestesia general y decúbito lateral izquierdo (Fig. 2), se realizó incisión limitada en pared torácica derecha, evacuándose 1.500ml de sangre y coágulos; no se encontró punto sangrante activo. La colección hemática grande y a tensión estaba situada entre el plano costal y el músculo serrato mayor. El enfermo toleró bien la intervención y fue alta a los 8 días. La radiografía de tórax y la ecografía torácica de control postoperatorio fueron normales. Tres meses después se intervino quirúrgicamente de triple derivación coronaria.
Discusión
Los hematomas espontáneos se observan más frecuentemente en las siguientes enfermedades y situaciones clínicas: tratamiento anticoagulante, terapia antiagregante plaquetaria, insuficiencia renal, edad avanzada, traumatismos, alteraciones de la coagulación, enfermedades infecciosas e inmunitarias, y otras. La localización anatómica más frecuente es en el músculo recto anterior del abdomen1, epidural de tipo intracraneal o en la médula espinal2 y retroperitoneal3. Otras localizaciones más infrecuentes son la pared abdominal4, pared torácica, músculo psoasilíaco, perirrenal5, suprarrenal, subcapsular hepática, intestino delgado, duodeno, esófago, retrofaringe, ovárica6, y otras. Los hematomas espontáneos grandes y que requieran de evacuación quirúrgica son de rara presentación en la práctica médica habitual.
Hay pocos casos publicados de hematoma espontáneo en la pared torácica7,8. Se han descrito hematomas y hemorragias en pacientes en tratamiento con AAS9, clopidogrel3 y enoxaparina10. La asociación farmacológica de AAS, clopidogrel y enoxaparina, muy frecuente en los pacientes con cardiopatía isquémica sometidos a procedimientos terapéuticos de intervencionismo coronario con implante de dispositivos endocoronarios (stent) y en otras situaciones, están en una situación de riesgo elevado de padecer hematomas y hemorragias, como lo han demostrado Ernist, et al.11, Malik, et al.12, Cherfan, et al.13 y otros.
A la vista de la literatura médica actual y del caso aquí presentado, consideramos que los enfermos sometidos a triple terapia de AAS, clopidogrel y enoxaparina representan un grupo de elevado riesgo de aparición de hematomas, que en algunas ocasiones pueden ser de gravedad y requerir drenaje quirúrgico. Esta posible complicación debe ser tenida en cuenta por los médicos que tratan este tipo de pacientes.
