La medicina es dinámica y está, por lo tanto, en continua evolución. En la actualidad, una de las características principales de la práctica médica, en especial en la de tercer nivel, es la consideración de lo que se conoce como «medicina basada en la evidencia». Esta frase, de reciente cuño, ha impactado con brutalidad en nuestra práctica profesional, para lo bueno y para lo malo. Desde principios de la década de 1990, se acepta que el cuidado individual del paciente, en cualquier especialidad, se basa en la mejor evidencia disponible acerca del conocimiento en una determinada área. Esta evidencia se debe utilizar con la experiencia del médico tratante y, también con lógica aplastante, interactuando con el paciente1. La evidencia se consigue a través de estudios bien diseñados y conducidos, que tengan relación cercana con el tema a tratar.
Siendo ésta la primera providencia, ¿dónde estamos hoy? No cabe duda de que la revisión sistemática de la literatura médica, utilizando fuentes bien conocidas (Colaboración Cochrane, Medline, Embase…), el desarrollo de los diversos niveles y grados de evidencia que de ella se derivan, la utilización de bases de datos y el planteamiento de diversos tipos de estudio de complejidad creciente hasta los estudios prospectivos con asignación aleatoria de grupos de tratamiento, han contribuido a mejorar el conocimiento, el planteamiento de la enfermedad y la aplicación de multiplicidad de tratamientos más efectivos2. Es dudoso, y esto es una opinión personal, que haya mejorado el cuidado y la relación con el paciente.
Un componente muy apreciado en la medicina basada en la evidencia son las guías clínicas, es decir, conjuntos de recomendaciones que reúnen y dictan expertos de sociedades científicas. En la actualidad, las guías clínicas se consideran una parte muy importante en el proceso de decisión, y eso es particularmente significativo en la cardiología moderna. ¿Es esto bueno o malo? La parte buena de las mismas incluye un abordaje organizado al proceso, la utilización de vías comunes, la unificación de criterios, lo cual repercute en el cuidado todo del paciente. Sin embargo, la parte mala es su consideración de ley por parte de la comunidad, y eso se traduce en muchas ocasiones en la formación de analfabetos funcionales.
Es curioso, por lo tanto, que una muy reciente contribución de Tricoci, et al.3 ponga en duda toda la estructura de las guías clínicas al cuestionar la solidez de las recomendaciones emitidas. En este trabajo estos autores analizan las guías clínicas publicadas por la American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) y el número de recomendaciones emitidas en los últimos 25 años. El resumen de todo ello es que las guías clínicas se basan en evidencia muy débil y en general, en opinión de expertos. Como refieren estos autores3, AHA/ACC publicaron 53 guías clínicas sobre 22 temas, desde enfermedades a procedimientos, pasando por diagnósticos, emitiendo 7.196 recomendaciones, que sufrieron actualizaciones periódicas entre 5-8 años. El incremento es notable en el número de recomendaciones tras las revisiones correspondientes. En las que comunican niveles de evidencia, sólo el 11% de las recomendaciones tenían nivel A. El 48% tenían nivel C. Es decir, hay una proporción muy significativa de recomendaciones de evidencia más que conflictiva o que se basan en opiniones divergentes. Asimismo, Tricoci, et al.3 encontraron sólo un 19% con nivel de evidencia A entre las recomendaciones clase 1. El 70% de guías relativas a la cardiopatía valvular tienen nivel de evidencia C.
Además de estos datos, los comentarios de Shaneyfelt y Centor en el mismo número de JAMA4 son apropiados, ya que cuestionan la actuación de diferentes comités de redacción de guías clínicas al referirse a posibles sesgos, valores y objetivos que no suelen confirmarse, y critican el hecho de que muchas de ellas son productos de mercado que ofrecen directivas establecidas más que orientaciones para la asistencia. Mucho más que eso, instan a los clínicos a abstenerse de la adherencia a las guías hasta que no haya un cambio profundo, muy dudoso para el futuro, en el proceso de redacción de las guías. Hay muchos factores que influyen en la adherencia a las guías, y probablemente quede mucho trabajo por hacer, como comenta recientemente Antunes5. Deberíamos incluir en el análisis todos los factores relacionados, como mencionan Shaneyfelt y Centor4, ya que culpar a los profesionales de no adherirse a las guías por falta de interés es, cuando menos, perverso.
Por último, otro tema de interés para nuestra comunidad y recientemente debatido es el del seguimiento de los criterios para recomendar ciertos procedimientos y cuándo se consideran apropiados. Éste es el muy reciente caso de los criterios de adecuación de la revascularización miocárdica. De una forma más o menos directa, tiene relación con el tema de las guías clínicas y la adherencia a las mismas. En definitiva, en enero de 2009 se han emitido los «Criterios de adecuación para la revascularización coronaria» en un comunicado, disponible en el ciberespacio6,7. Lo más importante de todo es que es un documento en el que han participado en su redacción 17 expertos de diversas sociedades científicas de gran peso específico como American College of Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Thoracic Surgeons, American Association for Thoracic Surgery, American Heart Association y American Society of Nuclear Cardiology. Además, han recibido el apoyo de la American Society of Echocardiography, Heart Failure Society of North America, Heart Rhythm Society y la Society of Cardiovascular Computed Tomography.
De nuevo, el resumen de todo es que se desarrollaron los siguientes criterios:
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Pacientes con enfermedad de dos vasos y afectación de la arteria descendente anterior: tanto el intervencionismo percutáneo como la cirugía coronaria se consideraron «apropiados».
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Pacientes con enfermedad de los tres vasos: la cirugía coronaria se consideró «apropiada»; el intervencionismo coronario se consideró «incierto».
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Pacientes con enfermedad del tronco común de la coronaria izquierda: la cirugía coronaria se consideró «apropiada»; el intervencionismo coronario se consideró «inapropiado».
Parece que las cosas quedan muy claras en este inicio del siglo XXI. Sin embargo, ¿se parece esto a la práctica que vemos en nuestros hospitales cada día? Si las propias sociedades científicas reconocen el valor, en este caso, de la cirugía coronaria, ha llegado ya el momento de hacer valer estos criterios. El valor añadido del estudio SYNTAX8, realizado por cardiólogos y cirujanos y financiado por una compañía del sector biomédico que ha demostrado la superioridad de la cirugía coronaria en los pacientes con enfermedad del tronco común y de los tres vasos, debe ayudar definitivamente a reorganizar el desastre de las indicaciones sesgadas en la cirugía coronaria.
Por lo tanto, ¿verdad o mentira? ¿A quién debemos hacer caso?
Medicine is dynamic and therefore, subjected to change. A key characteristic of medical practice in current times, especially in tertiary care, is what is known as “evidence-based medicine”. This recently coined term has brutally impacted on our practice, for good and for bad. Since the early 90s in the XX century it is generally agreed that individual patient care is based on the best evidence on the available knowledge used in conjunction with the referring physician and the patient1. Evidence is the consequence of well designed and conducted studies in close touch with the subject to deal with.
Having said this, where do we stand today? There is no doubt that the systematic review of the scientific literature using well known sources (Cochrane, Medline, Embase…), the introduction of different levels and degrees of evidence, the use of databases and the organization of studies of different levels of complexity up to prospective randomized trials have all contributed to improved knowledge, planning of the approach to the disease and the application of multiple and effective treatments2. It is doubtful however, being this a personal opinion that the care and the relationship of the patient have critically improved.
A much appreciated component in current evidencebased medicine is practice guidelines, namely sets of standards, criteria and specifications or basically an indication of policy or conduct. Is this good or bad? The good part is an organized approach to the disease using common pathways and unified criteria for the benefit of the patient. However the bad part of this is that they are usually considered law which actually, to me, translates into functionally illiterate professionals.
It is then of interest that a recent publication by Tricoci, et al.3 questions the strength of the guideline structure. In this paper the authors analyze the AHA/ACC guidelines published and the recommendations issued in the past 25 years. The summary is that the majority of guidelines are based on weak evidence and expert opinion. As referred by these authors3, AHA/ACC published 52 guidelines issuing 7,196 recommendations on 22 subjects, from disease to procedures and diagnostics, guidelines suffering different updates. Only 11% of those reporting evidence had level of evidence A. Forty-eight percent had level C. There are then a significant proportion of recommendations with conflicting or diverting opinions. Tricoci, et al.3 also found that only 19% had level of evidence A among those with class 1. And 70% of valvular disease guidelines, 70% had level of evidence C.
Furthermore, the comments by Shaneyfelt and Centor in the same issue of JAMA4 are very appropriate as they also challenge the behaviour of different guideline committees as they refer to eventual bias, values and objectives that may not be disclosed. They are also very critical of the guidelines as they believe a majority are marketing-oriented offering directive rather and assistive statements. Moreover they even challenge adherence to guidelines unless a profound change in guideline process are implemented. This is very doubtful to happen in the future. There are many factors limiting adherence to guidelines as recently stated by Antunes5. We should include all related factors in the analysis as mentioned by Shaneyfelt and Centor4 as to make guilty the professionals due to lack of interest in guidelines is, to say the least, perverse.
Lastly, another recently debated subject of interest to our community is that of the appropriateness criteria for certain procedures. This is the very recent case of the appropriateness criteria for coronary revascularization that is more or less related to guidelines. To make it short, in January 2009 the “Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization” have been released and they are available in the web6,7. The most important issue is that this document has been jointly developed by 17 experts from very prominent scientific societies like American College of Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Thoracic Surgeons, American Association for Thoracic Surgery, American Heart Association and American Society of Nuclear Cardiology. Furthermore they have been endorsed by the American Society of Echocardiography, Heart Failure Society of North America, Heart Rhythm Society and the Society of Cardiovascular Computed Tomography.
Once again, the summary is that the following criteria were developed:
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Patients with two vessel disease and LAD involvement: both PCI and CABG rated “appropriate”.
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Patients with disease involving all three coronary arteries: CABG rated “appropriate”, PCI rated “uncertain”.
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Patients with disease involving the main coronary artery: CABG rated “appropriate”, PCI rated “inappropriate”.
It looks that things are very clear in the beginning of the XXI century. However, does it looks like our current daily practice? If the scientific societies acknowledge on the value, in this case, of coronary surgery, it is the time to make prevalent these criteria. The added value of the SYNTAX trial8, jointly performed by cardiologists and surgeons and financed by a biomedical corporation, has confirmed the superiority of coronary surgery in these patients with left main and triple-vessel disease. This must definitely help to reorganize the disaster of the biased indications in coronary surgery.
Therefore, truth or lie? In whom should we believe?…
