El presente caso clínico ilustra la aplicación de filtros de adsorción extracorpórea de citoquinas como parte del tratamiento del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica exagerado que se produce durante la circulación extracorpórea y el postoperatorio inmediato de la cirugía de endocarditis infecciosa. Además se discuten posibles aplicaciones futuras como el síndrome postparada y el fallo primario del injerto cardíaco donde el denominador común es una liberación masiva de citoquinas a la sangre como consecuencia de una disregulación del sistema inmune.
This clinical case illustrates the application of citokyne adsortion filters as a part of the treatment of exaggerated systemic inflammatory response syndrome (SIRS), that occurs during extracorporeal circulation and the postoperative period after surgery for infective endocarditis. In addition, possible future applications are discussed, such as post-cardiac arrest syndrome and primary graft dysfunction after cardiac trasplantation; where the common denominator is a massive release of cytokines to the blood as a result of a disregulation of the immune system.
A pesar de los avances actuales en el tratamiento del shock cardiogénico y el desarrollo de dispositivos de soporte circulatorio de corta duración, la mortalidad en este perfil de pacientes sigue siendo todavía muy elevada (en torno al 40-50% según las series)1 e incluso aún mayor en el shock poscardiotomía (superior al 60%).
El shock poscardiotomía es una forma particular de shock cardiogénico que se caracteriza por la imposibilidad de destetar al paciente del bypass cardiopulmonar o que tiene lugar en el postoperatorio inmediato; siendo esta entidad una indicación frecuente de soporte circulatorio mecánico (SCM)2. Dentro de las posibles etiologías del shock poscardiotomía se encuentran la lesión miocárdica resultante de la isquemia-reperfusión, la manipulación cardíaca directa y la respuesta inflamatoria sistémica desencadenada por el bypass cardiopulmonar.
Una pieza importante en la fisiopatología del shock poscardiotomía es la liberación masiva de citoquinas al torrente sanguíneo, que conducen a un proceso inflamatorio generalizado desproporcionado (SIRS). La denominada «tormenta citoquínica» da lugar a una cascada de fenómenos fisiopatológicos deletéreos para el paciente como son la liberación masiva de óxido nítrico (que ocasiona vasodilatación periférica, además de una respuesta inotrópica negativa), la pérdida de volumen intravascular, el edema tisular y pulmonar, la apoptosis inducida por citoquinas, el consumo de plaquetas, la embolización de microtrombos y los fenómenos de sangrado. Como consecuencia de todo lo anterior, el fallo multiórgano, y finalmente el fallecimiento del paciente3.
Actualmente se han diseñado sistemas extracorpóreos capaces de adsorber de manera eficaz mediadores proinflamatorios de la circulación (entre 10-60kDa) disminuyendo así la respuesta inflamatoria. Estos dispositivos contienen una gran superficie de adsorción (superior a >40.000m2 o 7 estadios de fútbol), y están constituidos por esferas de un polímero poroso biocompatible capaz de eliminar citoquinas del torrente sanguíneo (TNF-α, IL-1β, IL-6 e IL-10 fundamentalmente), así como otros elementos que puedan contribuir a la respuesta inflamatoria (mioglobina, bilirrubina, exotoxinas bacterianas, mediadores activos del complemento…) pudiendo así disminuir la intensidad del SIRS y de forma secundaria la vasodilatación periférica generalizada, la acidosis metabólica, el riesgo de insuficiencia renal, lesión pulmonar aguda y por ende la mortalidad en UCI2.
Los filtros de citoquinas son de uso relativamente sencillo, y pueden intercalarse en numerosos dispositivos como la circulación extracorpórea (CEC), la hemodiafiltración veno-venosa contínua (HDFVVC) o durante el soporte circulatorio mecánico de corta duración tipo ECMO-VA/ECMO-VV4.
El presente caso clínico trata de una paciente de 56 años con antecedente de cardiopatía isquémica que en mayo de 2018 en forma de SCACEST anterior Killip I; realizándose angioplastia con stent farmacoactivo en descendente anterior media (DAm) en 6.ªh con buen resultado angiográfico final (TIMI III). Al alta (5.° día de hospitalización) presentaba disfunción ventricular izquierda severa (FEVI 27%) y amplia escara en territorio anterior objetivada en la RMN; por lo que se implanta en julio de 2018 DAI en prevención 1.ª de muerte súbita cardíaca.
En agosto de 2018 la paciente ingresa en planta de cardiología desde consulta para recolocación del electrodo del DAI por dislocación del mismo, que se hace sin complicaciones inmediatas. Un mes después reingresa en la unidad coronaria en situación de shock séptico secundario a infección del bolsillo y electrodo del DAI, llevándose a cabo en quirófano la extracción del generador y cable a las 12h, evidenciándose abundante cantidad de secreción purulenta achocolatada la cual se envió a cultivar. Así mismo los hemocultivos resultaron positivos a las 24h para Staphylococcus aureus sensible a meticilina.
Se realizó ecocardiograma transesofágico (ETE) una vez retirado el dispositivo que mostró una gran vegetación móvil de 20mm de longitud en el velo septal de la válvula tricúspide que condicionaba una insuficiencia tricuspídea en grado severo. Además se objetivó disfunción VI muy severa (FEVI<15%) con un índice cardíaco estimado (eco y Fick) de 1,5l/min/m2 y un valor de resistencias vasculares sistémicas de 600 dinas.
La evolución las siguientes 48h fue desfavorable desde el punto de vista hemodinámico, presentando la paciente semiología de insuficiencia cardíaca biventricular con acidosis metabólica incipiente (pH: 7,29; HCO3−: 14 y EB: −6), hiperlactacidemia y fracaso renal agudo (FG<10ml/min/1,73m2, creatinina: 3,23mg/dl; urea: 168mg/dl), siendo necesario iniciar perfusión de dobutamina y noradrenalina, además de intubación orotraqueal (IOT) y terapia de HDFVVC.
Acorde con la situación clínica descrita, se establece la indicación de cirugía a las 72h; donde se procede a la extracción de la vegetación y al recambio valvular tricuspídeo por prótesis biológica Mosaic® 31mm. Durante la inducción anestésica se decide implante de balón de contrapulsación intra-aórtico (BCIAo).
Dadas las condiciones hemodinámicas de la paciente (shock mixto cardiogénico-séptico) y la alta probabilidad de desarrollo de shock poscardiotomía asociado, se implanta desde el inicio de la cirugía el filtro de adsorción de citoquinas (Citosorb®)5 intercalado en el sistema de circulación extracorpórea con un tiempo total de CEC de 95min (fig. 1).
A) Filtro de adsorción de citoquinas (Citosorb®) integrado en el bypass cardiopulmonar durante la intervención. B) La imagen corresponde a otro paciente diferente donde se puede ver el filtro intercalado en la canulación de dispositivo de soporte circulatorio de corta duración (ECMO-VA)7.
A pesar de las medidas descritas, existió dificultad para destetar a la paciente del bypass cardiopulmonar, consiguiéndose finalmente con altas dosis de dobutamina y noradrenalina además de contrapulsación 1:1 (no siendo necesaria la implantación de otro tipo de dispositivos).
Posteriormente la evolución en la unidad coronaria fue lenta pero favorable. A las 24h se purgó un nuevo filtro (Citosorb®) intercalándose en el sistema de HDFVVC (previo al filtro de diálisis). Los niveles de PCR, VSG y PCT se redujeron en más de un 25% a las 24h de la implantación del filtro, y se corrigió la acidosis metabólica (pH: 7,32; HCO3−: 20 y EB: −2). Los valores de lactato se normalizaron y la función renal mejoró progresivamente hasta sus valores basales. Así mismo aumentaron los niveles de presión arterial, disminuyendo los requerimientos de noradrenalina y dobutamina; los valores de índice cardíaco y resistencias vasculares periféricas medidos tanto por ETE como por Fick fueron de 2l/min/m2 y 1.100 dinas, respectivamente.
Se procedió a la retirada del BCIAo 6 días después de la cirugía sin complicaciones. La estancia total en la unidad coronaria fue de 50 días (tiempo de IOT de 14 días).
En el campo de la cardiología y de la cirugía cardíaca, los filtros de adsorción de citoquinas podrían tener un papel en tratamiento de entidades como el shock cardiogénico, el shock poscardiotomía o el shock distributivo secundario a endocarditis infecciosa o a procedimientos quirúrgicos con largos tiempos de bypass cardiopulmonar (>120min).
Algunos de los beneficios del empleo de la adsorción de citoquinas serían la disminución de gran porcentaje de las mismas, así como de mediadores inflamatorios circulantes y por consiguiente mantener una adecuada función endotelial, reduciendo así los fenómenos de hiperpermeabilidad capilar y tercer espacio. Además, el paciente experimentaría una mejoría de las condiciones hemodinámicas, permitiendo reducir las dosis de drogas vasopresoras empleadas y por ende la incidencia de efectos adversos de estas últimas. Su uso precoz podría disminuir la necesidad de implante de sistemas de soporte circulatorio mecánico de corta duración tipo ECMO-VA en este perfil de pacientes6. No obstante, la hemoadsorción podría eliminar o necesitar ajuste de dosis en algunos fármacos.
A pesar de que la utilización de terapias de depuración sanguínea extracorpórea no tiene todavía lugar en las guías de práctica clínica dada la escasa evidencia actual, se presenta como una terapia novedosa y una promesa en el tratamiento de diferentes entidades como el shock cardiogénico, el shock distributivo, el fallo primario del injerto cardíaco o el síndrome posparada cardíaca; donde el denominador común es una liberación masiva de citoquinas a la sangre como consecuencia de una disregulación del sistema inmune. Prometedores estudios acerca de la eficacia, seguridad y potenciales nuevas aplicaciones de estos filtros se están desarrollando en la actualidad7.
Conflicto de interesesNinguno de los autores declara tener conflicto de intereses.
