El reemplazo valvular aórtico transcatéter es una excelente opción terapéutica en pacientes sintomáticos con estenosis aórtica severa, en los que no es posible realizar un reemplazo valvular aórtico quirúrgico por el alto riesgo de muerte y complicaciones. Sin embargo, este procedimiento representa un riesgo perioperatorio potencial importante que puede estar respaldado por un soporte circulatorio mecánico profiláctico, como la oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial. En este artículo se presenta el caso de un reemplazo valvular aórtico transcatéter con el apoyo de oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial profiláctico para brindar soporte cardiorrespiratorio durante este período, mostrando excelentes resultados a pesar de las deficientes condiciones preoperatorias.
Transcatheter aortic valve replacement is an excellent therapeutic option in symptomatic patients with severe aortic stenosis, in whom it is not possible to perform a surgical aortic valve replacement due to the high risk of death and complications. However, this procedure represents a significant potential perioperative risk that may be supported by prophylactic mechanical circulatory support, such as veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation. This article presents the case of transcatheter aortic valve replacement with the support of prophylactic veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation to provide cardiorespiratory support during this period, showing excellent results despite of the deficient preoperative conditions.
La estenosis aórtica se define como una anomalía estructural de la válvula aórtica, que produce una obstrucción al flujo de salida del ventrículo izquierdo1. El reemplazo de válvula aórtica transcatéter (TAVR) se desarrolló pensando en una mejor opción a la terapia médica en pacientes con alto riesgo perioperatorio que no pueden ser llevados a un reemplazo valvular aórtico quirúrgico (SARV), convirtiéndose hoy en día en uno de los avances más importantes de la cirugía cardiovascular y la cardiología intervencionista2. Es una terapia invasiva considerada como el tratamiento de primera línea para pacientes con estenosis aórtica severa de edad avanzada y de alto riesgo quirúrgico3,4.
Por su parte, la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) es un método de soporte vital extracorpóreo que aumenta la oxigenación, la ventilación y el gasto cardiaco mediante cánulas conectadas a un circuito que bombea sangre a través de un dispositivo, y posteriormente regresa al paciente1. Se han descrito casos con éxito en la utilización de ECMO como soporte hemodinámico durante el implante de TAVR4,5. A continuación, presentamos un caso exitoso de reemplazo valvular aórtico tipo TAVR con válvula bioprotésica Evolut T 29mm, bajo asistencia ECMO, sin complicaciones descritas, previo consentimiento informado del paciente y aprobación del comité de ética de la institución. El presente caso se realizó según las guías para el reporte de caso SCARE6.
Presentación del casoHombre de 50 años, el cual consulta a nuestra institución por cuadro clínico de 15 días consistente en disnea progresiva de pequeños esfuerzos, clase funcional IV de la NYHA, ortopnea, edema de miembros inferiores y dolor torácico. Dentro de sus antecedentes refiere hipertensión arterial, dislipidemia, reemplazo valvular aórtico abierto por homoinjerto por insuficiencia aórtica severa con prolapso de valva anterior y posterior. Se solicita un ecocardiograma transtorácico, el cual documenta disfunción de prótesis en posición aórtica dada por esclero, calcificación severa limitando la adecuada apertura y cierre de las valvas, lo cual produce estenosis valvular severa de bajo flujo/bajo gradiente [velocidad máxima 3,2m/s, gradiente medio (GM): 25mmHg, v1/v2=0,22, área valvular aórtica por ecuación de continuidad (AVA×EC)=0,55cm2/m2, IV LVI=31ml/m2], insuficiencia valvular mitral leve a moderada (Carpentier tipo I,III), insuficiencia valvular tricúspide moderada, hipertensión pulmonar (PSAP 44mmHg), fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) del 19%, ventrículo derecho disfuncionante, hipocinesia global y TAPSE de 13mm. Se solicita angiotomografía computarizada contrastada, sincronizada con protocolo TAVR para la evaluación prequirúrgica (fig. 1).
Se considera paciente de alto riesgo (EuroSCORE II: 39,41%. STS SCORE: morbimortalidad 23,35%, ventilación prolongada 16,16%); ante la cardiopatía dilatada con disfunción biventricular severa, para una reintervención, se decide que su mejor opción terapéutica es el reemplazo de TAVR. Previniendo complicaciones perioperatorias con desenlaces fatales asociadas al procedimiento TAVR, se decide implementar soporte de ECMO venoarterial (ECMO-VA), dada su pobre reserva miocárdica y la disfunción sistólica biventricular.
Procedimiento quirúrgicoBajo anestesia general, previa asepsia y antisepsia y colocación de marcapasos transitorio y línea arterial izquierda, se diseca la arteria femoral derecha y se avanzan introductores 6fr. Con técnica de Seldinger se canaliza la arteria braquial derecha, se avanza introductor 5fr y se introduce catéter pig-tail hasta el seno no coronario como guía para el implante. Se realiza disección de arteria y vena femoral izquierda, se procede a realizar canulación para terapia ECMO con cánula femoral venosa 25fr y arterial 19fr. Se inicia terapia ECMO con asistencia total y se procede a pasar la guía de alto soporte por el acceso femoral derecho para el paso de sistema de válvula aórtica, se da posición al tubo de angiografía para el implante de una válvula bioprotésica Evolut T 29mm, se manejan flujos entre 0,5 y 2l/m2/min (durante la apertura de la válvula el flujo es de 1l/m2/min, y mientras se reposiciona la válvula el flujo es de 0,5l/m2/min), se mantiene en ECMO por 33min; una vez se termina la liberación de la válvula se disminuye el flujo hasta la verificación del estado de la válvula por aortograma torácico y ecocardiografía transesofágica, luego se continúa la disminución progresiva del flujo, se deja abierto el puente y una hora después de verificar la estabilidad se decide decanular. Se realiza cierre de vasos femorales con sutura de Prolene 7/0, fascia con Vicryl 2/0 y piel con Monoglyd 4/0. Paciente en postoperatorio inmediato sin complicaciones, con requerimiento de soporte vasopresor a dosis bajas, con compensación metabólica adecuada e índices de oxigenación y de perfusión tisular dentro de rangos de normalidad. El paciente tuvo un excelente resultado postoperatorio, con estancia hospitalaria corta, 3 días en unidad de cuidados intensivos y posteriormente, 3 días en salas de hospitalización.
La evolución del paciente a los 2 meses fue satisfactoria, siendo asintomático y con ecocardiograma evidenciando FEVI del 31% y prótesis normofuncionante, sin evidencia de parafugas.
DiscusiónLa estenosis aórtica es una de las formas más comunes de enfermedad valvular en los países occidentales, mostrando una asociación constante con la edad, con una prevalencia que varía del 0,2% en el grupo de 50 a 59 años al 9,8% en la cohorte de 80 a 89 años, siendo esta la razón más común para el reemplazo de una válvula cardiaca7.
El TAVR es una excelente opción terapéutica en pacientes sintomáticos con estenosis aórtica severa, debido al alto riesgo de muerte y complicaciones perioperatorias que presentan; los cuales aumentarían si se realizara una implantación quirúrgica de prótesis aórtica convencional2,8. Teniendo en cuenta lo anterior, el Heart Team debe hacer una valoración detenida del riesgo quirúrgico, para lo cual naturalmente emplea las escalas más ampliamente utilizadas que determinan el riesgo de mortalidad operatoria de la cirugía cardiaca, el EuroSCORE II y el Society of Thoracic Surgeons (STS) score7. El alto riesgo quirúrgico se define como >15% según el EuroSCORE II o >10% según el STS score, siendo así considerado de alto riesgo9.
La terapia ECMO se ha instaurado como una estrategia de asistencia profiláctica o de emergencia, no solo en pacientes con choque cardiogénico sino también en intervenciones cardiacas percutáneas de riesgo quirúrgico intermedio, alto o extremo con estenosis aórtica severa5,8. Esta terapia es una herramienta descrita por primera vez en 1971 por el doctor Hill10, que se emplea cada vez con mayor frecuencia, debido a que posee distintas ventajas tanto para el desenlace del paciente como para el médico, en cuanto a practicidad. Entre sus diferentes beneficios encontramos la vía de acceso percutánea para canulación, su tamaño y portabilidad de dispositivos, mejoría en el intercambio sanguíneo de gases durante el choque cardiogénico o el procedimiento quirúrgico, costo racional y una tasa de supervivencia mucho más alta en comparación con otras herramientas de soporte circulatorio percutáneo8. Se decidió implementar la terapia ECMO en el paciente en mención durante su procedimiento TAVR, teniendo en cuenta sus antecedentes, estado actual y scores de riesgo que lo clasificarían dentro del rango de alto riesgo de mortalidad o de complicaciones perioperatorias.
La principal complicación de la utilización de la ECMO como terapia de soporte durante el implante de TAVI es la migración de la válvula hacia el ventrículo izquierdo debido a la presencia del chorro contra-fisiológico propio de la ECMO femoral, descrito aproximadamente en el 28% de los casos8. Existen estudios que describen que, con el objetivo de reducir el riesgo de migración ventricular durante el despliegue de la válvula, el flujo de ECMO se debe reducir a 1l/min hasta que se libere la válvula11. En este caso se manejaron flujos de hasta 2l/min, sin embargo, al momento de la liberación y acomodación de la válvula el flujo se mantuvo entre 0,5-1l/min obteniendo un adecuado resultado. Ninguna complicación vascular o de sangrado potencialmente mortal ha sido relacionada, debido al corto tiempo de soporte de la ECMO, aunado a la canulación profiláctica del procedimiento12,13.
Los pacientes candidatos a TAVR suelen tener una edad avanzada y comorbilidad asociada importante con riesgo considerable de presentar cierto grado de vasculopatía13,14. En la experiencia del equipo médico-quirúrgico descrito por Gil Albarova et al., el abordaje con visión directa de los vasos femorales disminuye el número de complicaciones vasculares y permite solucionar de forma más rápida y sencilla estas complicaciones si se presentan13,14. Aunque hoy en día la vía de elección sigue siendo la femoral, se han descrito pacientes en quienes la anatomía vascular, como la arteriopatía periférica, las estenosis o la falta de adecuado calibre y la tortuosidad en el eje aorto-iliaco-femoral impiden intervenir con seguridad por dichas arterias11,14. En el caso del abordaje percutáneo por vía axilar, la complicación hemorrágica sobre una arteria difícilmente compresible por su ubicación anatómica puede producir una complicación vascular grave y se recomienda disponer de medidas de precaución adicionales, por lo cual su uso se ha visto cada vez más reducido, exceptuando las indicaciones anteriormente descritas13.
Entre los predictores más significativos de desenlaces inadecuados posquirúrgicos asociados al uso de dispositivos de soporte circulatorio mecánico durante TAVR se describió el género femenino, el infarto agudo de miocardio, la intervención percutánea concomitante, la fibrilación ventricular, el acceso transapical y el choque cardiogénico8. De igual manera, la FEVI severamente reducida, como en el caso del paciente descrito, puede aumentar considerablemente el riesgo de inestabilidad hemodinámica durante el procedimiento quirúrgico5,8.
En este escenario, el hecho de haber instaurado una estrategia profiláctica de soporte ECMO venoarterial para TAVR fue exitosamente empleada para dar soporte hemodinámico temporal, reflejado en la ausencia de complicaciones tanto peri- como postoperatorias, evolución clínica favorable, corta estancia hospitalaria postoperatoria, y una FEVI del 31% en un paciente con FEVI del 19% antes del procedimiento.
ConclusiónEl TAVR es un procedimiento con soporte científico establecido, indicado en pacientes de riesgo quirúrgico intermedio y alto con estenosis aórtica severa. Por otra parte, la terapia ECMO puede ser una estrategia adecuada para dar soporte hemodinámico al implante de prótesis aórtica transcatéter en aquellos casos de disfunción ventricular severa o grave compromiso hemodinámico.
Consideraciones éticasLos autores declaran que se obtuvo el consentimiento informado del paciente, que la investigación fue aprobada por el Comite de Etica de la Clinica Avidanti Ibague y que cumplieron con los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no existe ningún tipo de conflicto de interés.
