Introducción y objetivos: La reparación mitral es adecuada cuando en el control ecocardiográfico poscirculación extracorpórea no hay insuficiencia mitral residual o es ligera. Poco se conoce de la evolución clínica y ecocardiográfica de esta insuficiencia mitral ligera residual. El objetivo del estudio era valorar la evolución clínica y ecocardiográfica de los enfermos según la presencia o no de insuficiencia mitral residual ligera poscirugía.
Métodos: Estudio prospectivo de pacientes con reparación mitral por regurgitación mitral severa degenerativa operados durante el período comprendido entre 2002-2010.
Resultados: Fueron intervenidos 105 pacientes con afectación de 1 o 2 segmentos según la clasificación de Carpentier (edad media 67 ± 12 años, hombres 61%). En 102 casos (97,1%), la reparación mitral fue adecuada, y en 3 (2,9%) no, sustituyéndose la válvula. La mortalidad hospitalaria fue del 2,9% (EuroSCORE logístico 5 ± 5,5%). En el ecocardiograma transesofágico en quirófano, de los 102 pacientes reparados satisfactoriamente, 69 no presentaban insuficiencia mitral residual (grupo A) y 33 presentaban una regurgitación leve (grupo B). Durante el seguimiento [mediana 37 meses (1-105)], la evolución clínica fue correcta, aunque los pacientes del grupo B evolucionaron peor desde el punto de vista ecocardiográfico por recidiva más precoz de la insuficiencia mitral.
Conclusiones: La reparación valvular mitral se ha mostrado como una técnica segura y eficaz. La ausencia de insuficiencia mitral al final de la reparación determina una mejor evolución con mínima recidiva durante un seguimiento a medio plazo.
Introduction and objectives: A successful mitral valve repair is considered when no or mild residual regurgitation is determined in the echocardiography after weaning from cardiopulmonary bypass. Little is known about the clinical and echocardiographic outcome, in the medium term, of the patients with mild residual regurgitation post-repair. The aim of this study was to evaluate the clinical and echocardiographic outcome depending on the presence or absence of mild residual regurgitation after weaning from cardiopulmonary bypass
Methods: A prospective study was conducted on patients with severe degenerative mitral regurgitation, who underwent mitral valve repair in our hospital during the period 2002-2010.
Results: Mitral valve repair was performed on 105 patients (66%males, mean age 67±12 years-old) with prolapse of 1 or 2 scallops/segments according to the Carpentier classification. In three patients the repair was not adequate and the valve was replaced. The successful repair rate was 97.1%. After weaning from cardiopulmonary bypass, 69 patients had no residual regurgitation (group A), and in 33 it was mild (group B). The postoperative mortality was 2.9% (logistic EuroSCORE 5±5.5%). During a median follow-up period of 37 months (1-105) both groups had improved their clinical condition, but group B patients suffered an earlier II or III mitral regurgitation recurrence.
Conclusions: Mitral valve repair proved to be a safe and effective technique. Absence of mitral regurgitation post-repair determines a better outcome with minimal recurrence in the medium term.
Introducción
La insuficiencia mitral (IM) degenerativa por prolapso de velos es la primera causa de indicación quirúrgica de la IM en nuestro medio1. La IM degenerativa engloba un espectro de enfermedades valvulares en el que se objetivan cambios infiltrativos o displásicos en la morfología tisular que causan prolapso valvular y grados variables de dilatación del anillo mitral2,3.
La reparación mitral está aceptada como el tratamiento de elección de la IM severa con prolapso por degeneración fibroelástica o mixoide3,4. Varios estudios han demostrado la superioridad de la reparación valvular mitral respecto al recambio valvular5-7.
El objetivo de la reparación mitral es conseguir una buena coaptación entre los velos anterior y posterior. Las técnicas quirúrgicas empleadas tienen como finalidad conseguir una coaptación simétrica y suficiente (> 8 mm) entre ambos velos y devolver al anillo una forma y tamaño lo más anatómicos posible. Estudios experimentales han demostrado que una adecuada superficie de coaptación disminuye el estrés mecánico entre los velos y, por tanto, su desgaste en cada ciclo cardíaco8. Una reparación mitral con estas características y sin IM residual en quirófano puede predecir una buena evolución a largo plazo. El estudio transesofágico poscirculación extracorpórea es esencial para determinar la presencia de IM residual y valorar el resultado anatómico de la reparación9.
El objetivo de nuestro estudio fue evaluar a medio plazo la recurrencia y severidad de la IM dependiendo del resultado del ecocardiograma transesofágico (ETE) en quirófano, en pacientes con reparación mitral por IM degenerativa.
Métodos
Selección de pacientes y estudio ecocardiográfico
Se trata de un estudio prospectivo de pacientes con IM severa de origen degenerativo operados en nuestro centro por 2 cirujanos entre enero de 2002 y diciembre de 2010, en los que se realizó una cirugía de reparación valvular mitral. En el estudio, hemos incluido a los enfermos que no mostraban otra patología cardíaca excepto la presencia de una insuficiencia tricuspídea funcional.
La clasificación anatómica de Carpentier10 divide la válvula en 8 segmentos (incluyendo las 2 comisuras). Para este estudio, elegimos los pacientes con IM limitada a prolapso de 1-2 segmentos por ser el grupo más numeroso y el de menor complejidad para la reparación.
De cada paciente, se recogieron las variables clínicas previas a la cirugía y se cuantificó la severidad de la IM mediante un ecocardiograma transtorácico bidimensional de acuerdo con las recomendaciones11,12. De esta forma, se cuantificó la IM en 5 grados: 0 = sin IM, I = IM ligera, II = IM ligera-moderada, III = IM moderada-severa y IV = IM severa. Los datos cuantitativos resumidos de la severidad de la IM se describen en la tabla 1. Además, se procedió a la realización de un estudio morfológico y funcional de la válvula mitral mediante ETE13. El estudio ecocardiográfico se practicó en todos los pacientes, con un equipo Phillips Sonos 5500, Sonos 7500 e IE33.
En todos los pacientes se realizó un ETE tras finalizar la circulación extracorpórea para comprobar la correcta funcionalidad valvular6. Para ello, se optimizó la situación hemodinámica hasta conseguir unas presiones de llenado adecuadas, un ritmo correcto y una tensión arterial sistólica superior a 120 mmHg. En el ETE se valoró la función biventricular, la morfología valvular y el plano de coaptación. El grado de IM clasificado según el área de regurgitación mitral fue: IM grado 0 (ausencia de IM); grado I (< 2 cm2); grado II (2-4 cm2); grado III (> 4 cm2). La ausencia de IM o la presencia de IM grado I se consideró como buen resultado de la cirugía. Una IM de grado ≥ II en el ETE intraoperatorio fue motivo de recambio valvular o de corrección de la reparación.
Técnica quirúrgica
Todos los procedimientos se realizaron por esternotomía media, canulación aórtica y bicava, hipotermia moderada (30-34 °C) y cardioplejia sanguínea intermitente. La exposición valvular se realizó por atriotomía izquierda o transeptal dependiendo de la anatomía cardíaca y de la actuación o no sobre la válvula tricúspide.
Para la reparación, se utilizaron las técnicas clásicas de Carpentier14. En los últimos años del período del estudio, además, utilizamos la implantación de neocuerdas de politetrafluoroetileno (WL Gore & Associates Inc, Flagstaff, Arizona 86004 EE. UU.), de acuerdo con las tendencias que progresivamente se están implantando en la reparación mitral.
Esta se completó en todos los casos con una anuloplastia con anillo flexible abierto o semirrígido cerrado. Al ser un centro público, la utilización de uno u otro anillo dependió, en el inicio de nuestra experiencia, de la disponibilidad del dispositivo, y los últimos años, de las preferencias de los cirujanos.
El criterio para actuar sobre la válvula tricúspide dependió del grado de insuficiencia valvular, de la magnitud de la hipertensión pulmonar y del diámetro anular. La utilización o no de anillos para la reparación dependió fundamentalmente del diámetro anular y de la hipertensión pulmonar.
Seguimiento
Realizamos un seguimiento de los pacientes a los 6 meses poscirugía, al año y, posteriormente, de forma anual. En cada visita se realizó una evaluación de su clase funcional (CF) e incidencias clínicas. Asimismo, en cada control se realizó un ecocardiograma transtorácico para evaluar el resultado quirúrgico, la evolución de las dimensiones de las cavidades cardíacas, de la función ventricular y de la presión pulmonar.
Análisis estadístico
Los datos descriptivos para variables cualitativas se muestran en porcentaje, mientras que las variables continuas se expresan en media y desviación estándar o mediana con el rango. Las variables discretas se han comparado con prueba de Chi-cuadrado. Las variables cuantitativas se han evaluado con t de Student, previa comprobación de distribución normal mediante test de Levene. La comparación de las variables cuantitativas pre y posreparación se realizó con la prueba de t de Student para datos apareados. El análisis de la supervivencia se ha realizado por el método de Kaplan-Meier. El análisis multivariado se ha realizado empleando una regresión logística por pasos hacia atrás. Las comparaciones entre las diferentes curvas de supervivencia se han realizado con log-rank. Los datos fueron analizados con SPSS, versión 15.0.
Resultados
Ciento treinta y dos pacientes con IM degenerativa, con/sin insuficiencia tricuspídea funcional y sin otra patología cardíaca añadida fueron intervenidos en nuestro centro durante el período de estudio. En 27 de ellos, el estudio ecocardiográfico precirugía mostraba afectación de más de 2 segmentos y fueron excluidos del estudio.
En los 105 restantes, se demostró afectación de 1 o 2 segmentos y fueron el objeto del estudio. De estos pacientes, 83 (79%) presentaban afectación del velo posterior y 22 (21%) afectación del velo anterior. En todos los casos, la válvula fue reparada salvo en 3 pacientes (2 con prolapso de velo anterior y 1 de velo posterior) en los que el ETE poscirculación extracorpórea objetivó una IM residual con area de color ≥ 2 cm2 y se procedió al reemplazo valvular. La tasa de reparación fue del 98,7% para los pacientes con afectación limitada al velo posterior y del 90,1% con afectación del velo anterior.
La edad media de los pacientes operados fue de 67 ± 12 años y el 61,7% (n = 63) eran varones. Antes de la cirugía, el 80% de los pacientes se encontraban en CF III-IV de la New York Heart Association.
Intervención quirúrgica y postoperatorio
El tipo de reparación valvular mitral realizado con más frecuencia fue la resección cuadrangular/triangular del velo posterior (n = 70; 68,6%). En 3 pacientes (2,9%), se realizó transposición de cuerdas, y en 17 (16,7%), implante de neocuerdas. La combinación de transposición de cuerdas junto con la implantación de neocuerdas se utilizó en 4 (3,9%) pacientes con afectación pura del velo anterior. En 8 (7,9%) pacientes, la técnica empleada fue resección cuadrangular o triangular más implante de neocuerdas. En 69 (67,6%) pacientes, se implan tó un anillo flexible abierto (SJM Tailor, St. Jude Medical, MN, EE. UU.), y en 33 (33,4%), un anillo semirrígido cerrado (Carpentier Edwards Physio, Edwards lifesciences, CA, EE. UU.). La media del tamaño del anillo fue de 31 mm con ambos dispositivos. En 29 (27,9%) pacientes, se realizó una anuloplastia tricuspídea.
Excluyendo a los 3 pacientes en los que se sustituyó la válvula mitral, de los 102 pacientes reparados de forma satisfactoria, el ETE poscirculación extracorpórea no demostró IM (grado 0) en 69 pacientes (grupo A). En el grupo B, incluimos a los 33 pacientes restantes en los que se objetivó una IM residual grado I (area de color < 2 cm2). La tabla 1 muestra la comparación entre ambos grupos de las características clínicas y ecocardiográficas basales junto con los datos intraoperatorios. En el apartado de las técnicas quirúrgicas empleadas hemos comparado las 3 técnicas aplicadas en la mayoría de los enfermos. Como único dato significativo tan solo encontramos una mayor afectación del velo anterior en el grupo B.
En ningún caso hubo estenosis significativa (gradiente medio transvalvular mitral 2,8 ± 0,9 mmHg). El tiempo medio de circulación extracorpórea fue de 101 ± 25 minutos y el de pinzamiento aórtico de 81 ± 22 minutos. La estancia hospitalaria media fue de 11 ± 15 días. Como complicaciones postoperatorias, 4 (3,9%) enfermos fueron reoperados por sangrado, 1 enfermo (0,9%) sufrió un infarto peroperatorio, 2 pacientes (1,9%) presentaron una insuficiencia renal aguda que requirió hemofiltración, otro paciente (0,9%) desarrolló una insuficiencia respiratoria que precisó de traqueostomía y 1 paciente (0,9%) presentó una mediastinitis. No hubo complicaciones neurológicas durante el postoperatorio. La morbilidad no fue significativamente diferente entre grupos.
La mortalidad esperada, según EuroSCORE logístico15, era del 5 ± 5,5%. No hubo mortalidad intraoperatoria, y la mortalidad hospitalaria global fue del 2,9% (3 pacientes), todos del grupo A. No hubo diferencia significativa en la mortalidad hospitalaria entre los 2 grupos (4,3% en el grupo A vs. el 0% en el B, p = 0,5). La tabla 2 muestra las características de los pacientes fallecidos durante el postoperatorio.
Seguimiento
Se realizó un seguimiento en el 100% de los pacientes con una mediana de 37 meses (1-105) sin diferencias significativas entre el grupo A, 37,3 meses (1-105), y el grupo B, 36 meses (1-99). Durante el seguimiento fallecieron 6 pacientes, de ellos, 2 por patología cardíaca. En el último control, el grado de IM de los 6 pacientes fallecidos había sido 0 en 2, I en 3 y II en otro paciente. El análisis de la supervivencia (fig. 1) no mostró diferencias significativas entre los 2 grupos.
Figura 1. Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier. Análisis de supervivencia por grupos a los 36 y 84 meses.
Durante el seguimiento, 2 pacientes requirieron reintervención, ambos del grupo B, uno por recidiva sintomática de la IM y una paciente por hemólisis en ausencia de disfunción valvular. En esta última, la IM I detectada en el ETE en quirófano desapareció durante el postoperatorio. Dicha paciente falleció en el postoperatorio de la segunda cirugía. Durante la reintervención se les realizó una sustitución valvular mitral a ambos. La tasa libre de reintervención a los 7 años fue del 100% para el grupo A y del 93% para el B (log-rank NS).
El resto de los pacientes de ambos grupos presentaron una mejoría clínica significativa respecto de su CF preoperatoria; todos estuvieron en CF I-II al final del seguimiento.
En la tabla 3 se observa la evolución de los parámetros ecocardiográficos. El diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo y la presión arterial pulmonar disminuyeron significativamente en ambos grupos. El diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo y el tamaño de la aurícula izquierda solo disminuyeron de forma significativa en el grupo A. No obstante, tras realizar un estudio comparativo entre ambos grupos, la diferencia no resulto significativa.
La evolución de la IM (figs. 2 y 3) mostró diferencias significativas entre ambos grupos. En el grupo A, un 93% de los pacientes estaban libres de IM ≥ II a los 7 años (y en ninguno de ellos la IM progresó a IM III). En cambio, solo un 41% de los pacientes del grupo B estaban libres de IM ≥ II, y un 67% de IM ≥ III al final del seguimiento. La tasa de incidencia de IM II en el grupo A fue del 1,49% pacientes/año frente a una tasa del 11% pacientes/año en el grupo B (p < 0,0001).
Figura 2. Estimación comparativa del porcentaje libre de insuficiencia mitral ≥ II entre ambos grupos (análisis de Kaplan-Meier).
Figura 3. Estimación comparativa del porcentaje libre de insuficiencia mitral ≥ III entre ambos grupos (análisis de Kaplan-Meier).
En este último grupo, 12 pacientes presentaron una IM ≥ II durante el seguimiento. En 10 de estos casos, la IM progresó a partir de la IM residual detectada en quirófano, por prolapso o restricción de la zona reparada. En los 2 casos restantes, la recidiva de la IM fue por prolapso en una zona diferente a la zona reparada.
En un análisis de regresión logística para predecir la aparición de IM ≥ II durante el seguimiento, hemos utilizado como variables, además de la presencia de IM 0 o I en quirófano tras la reparación, la edad, el sexo, el tipo de anillo, la afectación o no del velo anterior y utilización o no de neocuerdas. En este análisis, la única variable predictora de forma independiente de la aparicion de IM ≥ II es la presencia o no de IM en quirófano con una odds ratio de 12,3 (índice de confianza de la odds ratio 2,87 a 52,78 p = 0,001).
Discusión
En España, la reparación mitral se ha descrito poco. El hecho de que en España no haya centros de referencia para reparación mitral hace que en los centros españoles el volumen de enfermos con valvulopatía mitral susceptible de ser reparada sea inferior al de otros centros europeos. No obstante, comienzan a aparecer grupos en España que muestran su experiencia en esta técnica reparadora16,17.
Las bases técnicas para la reparación mitral ideadas por Carpentier han ido evolucionando a lo largo del tiempo, aunque con pocas modificaciones. Actualmente, se hace especial hincapié en la menor disrupción del anillo mitral. Esto se consigue con una menor resección del velo posterior redundante pasando de una resección cuadrangular a una triangular para terminar preservando todo el velo posterior y sustentándolo con cuerdas de politetrafluoroetileno. Con estas técnicas, se pretende conseguir una superficie de coaptación suficiente (> 8 mm) y simétrica con ausencia de IM residual.
La función del ETE es determinante para valorar el resultado de la reparación mitral. En quirófano, y aunque las condiciones hemodinámicas no son las ideales, nos puede dar información imprescindible acerca de la válvula reparada. Es necesario valorar la superficie de coaptación desde la zona más anterior a la más posterior de la válvula, la presencia o no de movimiento sistólico anterior del velo anterior mitral y de prolapsos residuales y, finalmente, la persistencia, cuantificación y origen de regurgitaciones residuales. De esta manera, podemos determinar en un cierto número de enfermos la presencia de una IM residual ligera, generalmente central y, en muchas ocasiones, difícil de explicar. Las causas pueden ser varias, como la presencia de microprolapsos residuales o fugas a traves de las identaciones o de los puntos de sutura. También puede ser debida a una mala aposición de los velos en las zonas con cambios degenerativos crónicos o con líneas de sutura. Son casos que en todas las series se aceptan como buen resultado quirúrgico6,18,19 pero que se asocian a eventos adversos a corto plazo18 y condicionan la durabilidad de la reparación6,20.
En nuestra serie, hemos sido muy estrictos y no hemos aceptado como válidas IM residuales mayores de grado I (area de color > 2 cm2). No obstante, diseñamos este estudio para evaluar el valor pronóstico de esta IM residual en la reaparición de IM durante la evolución de estos pacientes.
Nuestros hallazgos demuestran que no hay diferencias significativas ni en la mortalidad hospitalaria ni durante el seguimiento entre ambos grupos. Tampoco hay divergencias en cuanto a la tasa de reintervención ni en cuanto a la mejoría clínica que, en ambos grupos, es significativa.
Lo que sí hemos observado es que la presencia de una IM residual mínima en el ETE tras la reparación mitral va a determinar una recidiva precoz de la regurgitación y su evolución posterior a IM III. Aunque en nuestra serie la tasa de reoperación no sea significativamente diferente, estos resultados nos indican que podría serlo con un seguimiento más largo. No obstante, hasta el momento, esta peor evolución ecocardiográfica no se ha traducido en una mayor limitación clínica, ya que en ambos grupos todos los pacientes han mejorado significativamente, encontrándose en CF I o II.
Como aplicación clínica de nuestros resultados sería interesante saber qué IM residuales van a evolucionar y cuáles no. Si la IM residual es excéntrica, aunque sea pequeña, puede ocultar un microprolapso difícil de diagnosticar por ETE, pero también puede ser el resultado de un defecto puntual de coaptación por irregularidades de los velos o por suturas en los mismos. En ambos casos, la evolución puede ser diferente. En cambio, las IM centrales residuales, en el contexto de una buena superficie de coaptación visualizada por ETE, sin tener certeza de su origen, probablemente no evolucionará hacia una IM importante. En cualquier caso, la dificultad estriba en las limitaciones del ETE para caracterizar una IM residual tan reducida. En el contexto de una reparación valvular con un anillo protésico implantado, suturas en velos y neocuerdas, es complicado realizar una caracterización exacta de la etiología de la fuga. En este tema, es posible que el ecocardiograma 3-D pueda ayudarnos a identificar las diferentes causas de la IM residual. No obstante, un número mayor de enfermos y un mayor seguimiento nos permitirá llegar a conclusiones más consistentes.
Ante estos resultados, pensamos que tenemos que ser muy críticos con estas IM "leves" y valorarlas de forma individualizada en cada paciente. Una IM residual de las características que hemos comentado puede ser un buen resultado en pacientes mayores o con gran morbilidad o en reparaciones complejas. En cambio, la presencia de una IM I en un paciente joven tras una reparación poco compleja y signos ecocardiográficos de mal pronóstico como excenticidad del jet o asimetría de la coaptación pueden hacer necesaria una revisión de la reparación. Con ello, pretendemos conseguir una reparación más estable y duradera.
Conclusiones
Para conseguir una reparación mitral eficaz y duradera, es necesario conseguir una coaptación simétrica y suficiente entre ambos velos y devolver al anillo una forma y tamaño lo más anatómicos posible. En nuestro estudio, hemos observado que, además, la ausencia de IM en el control ecocardiográfico inmediato tras la reparación valvular va a determinar una óptima evolución con mínima recidiva en el seguimiento a medio plazo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Historia del artículo:
Recibido el 11 de enero de 2012 Aceptado el 27 de diciembre de 2012
* Autor para correspondencia.
Luis Delgado,
Servicios de Cirugía Cardíaca y Cardiología, Hospital Germans Trias i Pujol,
Carretera de Canyet, s/n Badalona, Barcelona, España
Correo electrónico:drluisdelgado@gmail.com
