El intervencionismo en cardiopatías estructurales no valvulares es un campo en expansión. Analizamos las complicaciones por embolización o desplazamiento en los últimos 2 años, encontrando 4 casos, de los cuales 2 fueron dispositivos de cierre de comunicación interauricular, uno de oclusión de ductus arterioso persistente y otro de cierre de orejuela izquierda. Estas complicaciones necesitaron rescate quirúrgico del dispositivo, tres bajo circulación extracorpórea y una sin extracorpórea. Un caso falleció por sepsis postquirúrgica y dos presentaron complicaciones, recoartación del paciente intervenido para extracción del dispositivo de cierre de ductus y la otra complicación fue una mediastinitis. Aunque se están convirtiendo en procedimientos de elección, el intervencionismo sobre cardiopatías estructurales no valvulares, es importante tener en cuenta las complicaciones asociadas a este procedimiento.
Structural Heart Intervention represents a new branch of percutaneous treatment. During last 2 years we found 4 patients with embolization or malposition of intracardiac closure devices. 2 cases were atrial septal defect ocluder malposition, 1 case was a ductal ocluder malposition, and the last one was an embolized device of atrial appendage closure. Those patients required surgical retrieval. A median sternotomy was performed in three patients and a left thoracotomy was performed in one patient. One patient died because of sepsis. Complications were found in two patients: recoartation was presented in one patient other patient was diagnosed of mediastinitis. Complications related to trascatheter procedures can be severe enough to need surgical rescue of embolized or malpositioned devices.
El intervencionismo cardiaco va más allá del territorio de la circulación coronaria, siendo el intervencionismo en cardiopatía estructural un campo en crecimiento gracias sobre todo a la patología valvular. Pero si analizamos el grupo de intervencionismos en cardiopatías estructurales no valvulares (CENV), que englobaría el cierre de comunicación interauricular (CIA), cierre de comunicación interventricular (CIV), cierre de ductus arterioso permeable (PDA) y cierre de orejuela izquierda en pacientes con fibrilación auricular (FA) y contraindicación para anticoagulación, vemos que se realizaron más de 400 procedimientos en 2012 en España1-2. Actualmente, el tratamiento estándar de este grupo es el Amplatzer® Septal Ocluder (AGA Medical, Golden Valley, EE. UU.), el Amplatzer® Duct Ocluder y el Amplatzer® Cardiac Plug Ocluder, existiendo estudios clínicos que informan de tasas de éxito mayores del 90%, aunque estos dispositivos se asocian a un grupo de complicaciones inmediatas y tardías. La embolización y/o malposición del dispositivo de cierre es una complicación mayor que requiere intervención quirúrgica3.
Aquí comunicamos nuestra experiencia en el manejo quirúrgico de dispositivos desplazados o embolizados.
MétodosEntre enero del 2012 y diciembre del 2013 se han realizado 57 procedimientos sobre CENV, englobando estos cierre de CIA, cierre de CIV, cierre de PDA y oclusión de orejuela izquierda en pacientes con FA y contraindicación para anticoagulación (tabla 1). En 3 de ellos se ha producido un desplazamiento o malposición del dispositivo, y en otro embolización, requiriendo intervención quirúrgica para extracción del dispositivo y corrección de la alteración estructural, siendo 3 de forma programada y una de forma urgente.
La indicación de procedimiento terapéutico sobre CENV viene dado por las guías internacionales1-6 y es realizada exclusivamente por el cardiólogo.
Casos quirúrgicosCaso 1Paciente de 5 años, con un peso de 30 kg, diagnosticado de CIA tipo ostium secundum de 10mm de diámetro, al que se realizó cateterismo terapéutico para cierre con Amplatzer® Cribiform de 25mm de diámetro. En el ecocardiograma de control posterior al cateterismo se observó dispositivo de cierre en septo interauricular, con shunt residual en la parte superior del septo de 5mm y otro defecto en porción postero-inferior, por encima del seno coronario. Tras valoración, se decidió extracción del dispositivo. Bajo anestesia general y monitorización cerebral con Invos® para valorar posibles embolias aéreas cerebrales, se realizó esternotomía media y, bajo circulación extracorpórea (CEC) aortobicava y con el corazón latiendo, se realizó auriculotomía derecha, observando dispositivo acabalgado en defecto y apoyado en un trabécula en mitad del defecto. Se extrajo el dispositivo seccionando la trabécula y procediendo al cierre del defecto con parche de pericardio bovino mediante sutura continua de monofilamento (fig. 1). El tiempo de CEC fue de 60 min y no hubo complicaciones durante el procedimiento. Los valores de monitorización cerebral no presentaron cambios significativos (considerándose significativos descensos de más del 20% del valor basal). El paciente fue extubado en el quirófano. El postoperatorio cursó sin eventos. En el ecocardiograma de control no se observaron defectos residuales.
Caso 2
Varón de 8 años de edad, de 33 kg, en seguimiento por Cardiología Pediátrica, diagnosticado de CIA tipo fosa oval permeable multifenestrada de 17mm de diámetro. De forma programada se colocó Amplatzer® Cribiform 30mm. El ecocardiograma de control mostraba el cierre incompleto de los discos del dispositivo con acabalgamiento en la aorta y persistencia de shunt en el borde antero-superior (5mm). Ante esta situación, se decidió extracción quirúrgica programada, realizándose bajo anestesia general y monitorización cerebral con Invos® para valorar posibles embolias aéreas cerebrales; a través de esternotomía media y con CEC aorto-bicava y el corazón latiendo, se realizó una auriculotomía derecha, observándose dispositivo de cierre anclado en el defecto septal, que se retiró completamente dejando defecto auricular, cerrando este con parche pericardio equino y sutura continua. El tiempo de CEC fue de 36 min. Los valores de monitorización cerebral no presentan cambios significativos. El paciente fue extubado en quirófano y presentó un postoperatorio sin complicaciones. El ecocardiograma poscirugía no mostraba ningún shunt residual.
Caso 3Lactante mujer de 6 meses de edad y 6 kg de peso, en seguimiento desde el nacimiento por persistencia de ductus arterioso, con un tamaño a esta edad de 3,5mm. Se decidió intervencionismo cardiaco para cierre del mismo, colocándose Amplatzer® Duct Ocluder 5×4mm. El control ecocardiográfico inmediato mostró ausencia de flujo a través del ductus pero con un gradiente de presión en la rama pulmonar izquierda de13mmHg y en la aorta de 30-35mmHg a nivel del istmo, sin extensión diastólica. Se intervino de forma programada mediante toracotomía izquierda, realizándose incisión longitudinal en la zona del ductus hacia la aorta, retirándose el dispositivo y resecando la zona del ductus y de aorta periductal, para después realizar anastomosis término-terminal con colocación de parche longitudinal en la aorta para ampliarla. En el postoperatorio presentó HTA grave asociada a gradiente tensional de miembros superiores a inferiores y obstrucción ístmica grave con gradientes de hasta 100mmHg. La paciente fue reintervenida, realizándose plastia de ampliación longitudinal de arco aórtico con parche de pericardio. Al mes se realiza cateterismo, donde se observó persistencia de gradiente a nivel de la anastomosis, siendo necesario angioplastia con balón. Todo esto dejó como secuela HTA crónica controlada con atenolol y amlodipino.
Caso 4Mujer de 77 años, 67kg de peso y diagnosticada de FA, en tratamiento inicial con anticoagulantes, pero que tras hemorragia digestiva alta recidivante por angiodisplasia gástrica se decidió cierre de orejuela izquierda mediante intervencionismo percutáneo con colocación de Amplatzer® Cardiac Plug Ocluder. A las 24 h del implante comenzó con clínica de disnea, por lo que se realizó ecocardiograma transtorácico en el que se observó desplazamiento del dispositivo, estando colocado en el tracto de salida del ventrículo izquierdo provocando un gradiente de presiones a este nivel de 40mmHg, por lo que se decidió intervención quirúrgica urgente para retirada de dispositivo y cerclaje quirúrgico de orejuela bajo CEC, con un tiempo de pinzamiento aórtico de 25 min y de CEC de 40 min. Presentó postoperatorio de evolución tórpida con signos infecciosos, diagnosticándose de mediastinitis, tras lo que se realizó resutura esternal con limpieza de la herida. La paciente, a pesar del tratamiento, mantuvo el empeoramiento progresivo hasta presentar fallo multiorgánico por sepsis, y falleció.
DiscusiónEl campo del intervencionismo cardiaco va más allá de las arterias coronarias. El intervencionismo en cardiopatía estructural representa una nueva rama que engloba a un grupo de enfermedades coronarias que van desde los defectos del septo hasta las valvulopatías adquiridas. Esta rama del intervencionismo debería caracterizarse por abordajes multidisciplinares que incluyan especialistas en imagen, cardiólogos clínicos, cardiólogos intervencionistas adultos y/o pediátricos y cirujanos cardiovasculares.
Estos procedimientos se pueden agrupar en 2: valvulares y no valvulares. Estas últimas incluyen cierre de CIA, CIV, PDA y cierre de orejuela izquierda en pacientes con contraindicación de anticoagulación.
Durante los últimos 30 años se han desarrollado muchos dispositivos, aunque actualmente los dispositivos más usados son los Amplatzer® Septal Ocluder para cierre de CIA, el Amplatzer® Duct Ocluder para cierre de PDA y el Amplatzer® Cardiac Plug Ocluder para cierre de orejuela izquierda.
Las series presentadas de este grupo de intervencionismo CENV) hablan de tasas de complicaciones que oscilan entre el 4 y el 7%3-4, incluyendo malposición del dispositivo, embolización, lesión vascular, arritmias, derrame pericárdico y formación de trombo peridispositivo. La malposición y/o el desplazamiento y la embolización del dispositivo son las causas más frecuentes de intervención quirúrgica, oscilando en las series publicadas entre el 1,5 y el 4%.
En nuestra serie, recogida en dos años, se han realizado 57 procedimientos, con un crecimiento progresivo año a año. Cuatro de estos pacientes han necesitado intervención quirúrgica para retirar el dispositivo y corregir el defecto.
Comunicación interauricular/foramen oval permeableEl cierre percutáneo de las CIA está indicado en los pacientes con dilatación de cavidades derechas y bordes adecuados alrededor del defecto (mayor de 5mm) Antes del cierre es imprescindible realizar un exhaustivo estudio diagnóstico con ecocardiografía transesofágica para determinar tamaño de la CIA y de los bordes.
Según las series, el cierre percutáneo presenta una tasa de éxito similar al cierre quirúrgico, con una tasa de complicaciones menor. Entre las complicaciones, la más temida es la erosión, aunque la que más frecuentemente precisa intervención quirúrgica es la malposición/desplazamiento o embolización. Inicialmente, se debe realizar un intento de capturar el dispositivo percutáneamente, aunque existen muchos autores que recomiendan siempre la extracción quirúrgica, sobre todo en casos de embolización para realizar una exploración de las cavidades cardiacas. En nuestra serie de CIA no se ha producido ninguna embolización. Los dos casos intervenidos fueron por malposición, con shunt persistente, y el paciente 2 también asociado a acabalgamiento en la aorta, por lo que el riesgo de erosión era mayor en este caso.
Ductus arterioso persistenteLas guías de American College of Cardiology/American Heart Association indican el cierre en caso de sobrecarga del ventrículo izquierdo con dilatación (clase i), endoarteritis (clase i) e incluso ductus arteriosos pequeños asintomáticos (clase iia)5. En caso de diagnóstico durante la edad adulta, el cierre percutáneo es el tratamiento de elección. Las complicaciones asociadas al cierre percutáneo de PDA con dispositivo son la embolización del dispositivo, el cierre incompleto con persistencia de shunt izquierda-derecha y coartación iatrogénica.
En nuestro caso, se produjo una malposición del dispositivo con profusión del mismo hacia la aorta descendente que originaba un gradiente tras dispositivo de 30-35mmHg. En este caso, se trató como una coartación y se realizó una cirugía programada. Debido a la adherencia del dispositivo, la resección de aorta nativa fue muy amplia, necesitando reconstrucción de aorta descendente, persistiendo aun así gradiente residual, con necesidad de tratamiento percutáneo posterior.
Cierre de orejuelaLa exclusión de la orejuela es una alternativa terapéutica para aquellos pacientes que requieren anticoagulación por presenta FA, pero que presentan una hemorragia mayor, ya que se ha descrito que el 90% de los trombos en pacientes con FA se originan en la orejuela izquierda. Este procedimiento presenta un número de complicaciones progresivamente menor en los registros actuales, aunque inicialmente la tasa de complicaciones dificultó la aprobación de algún dispositivo por parte de la Food and Drug Administration. Las complicaciones más frecuentes son la embolización o el taponamiento cardiaco por rotura de la orejuela, que en las primeras series oscilaban entre el 5 y el 10%6.
En nuestro paciente se produjo una embolización con desplazamiento del dispositivo, atravesando la válvula mitral e impactándose en el tracto de salida del ventrículo izquierdo, ocasionando una estenosis subvalvular con gradientes de 40mmHg. Debido al riesgo de oclusión completa del tracto de salida del ventrículo izquierdo, se realizó una intervención emergente. La extracción se realizó bajo CEC y a través de esternotomía media, sin complicaciones en el procedimiento. A pesar de ello, durante la fase postoperatoria presentó una complicación infecciosa grave, desembocando en cuadro séptico, fracaso multiorgánico y defunción.
Estos casos demuestran que el intervencionismo en CENV presenta complicaciones que pueden aparecer de forma inmediata, al cabo de unas horas o días y que pueden ser suficientemente severas como para dañar vasos, obstruir la circulación, causar coartación y que la intervención para solucionar estas complicaciones conlleva un riesgo superior a la corrección primaria de la CENV.
Se puede indicar que la actuación sobre CENV ha de hacerse tras la valoración conjunta por equipo cardiología-cirugía cardiovascular y, por supuesto, que debe hacerse en hospitales donde el cirujano cardiaco de apoyo puede estar disponible de forma inmediata.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesNo existe conflicto de intereses.
