Objetivo: El reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica continúa siendo el tratamiento estándar para la enfermedad de la válvula aórtica sintomática operable; sin embargo, hasta el momento no hay suficientes datos en Estados Unidos sobre los resultados a largo plazo después del reemplazo de válvula aórtica en las personas mayores.
Métodos y resultados: Se ha estudiado la supervivencia a largo plazo de 145. 911pacientes ≥65años de edad sometidos a sustitución de válvula aórtica en 1.026centros, obtenidos de la base de datos de cirugía cardiaca en adultos de la Sociedad de Cirugía Torácica de 1991 a 2007. Las complicaciones intrahospitalarias y la supervivencia a largo plazo fueron estratificadas por edad, riesgo perioperatorio de mortalidad y comorbilidades según la Sociedad de Cirujanos Torácicos. La edad media de los pacientes fue de 76años; el 16% tenían enfermedad pulmonar crónica; el 6%, insuficiencia renal preoperatoria; el 38%, insuficiencia cardiaca, y el 12%, cirugía cardíaca previa. La media de supervivencia en pacientes de 65 a 69, 70 a 79 y ≥80años de edad sometidos a sustitución de válvula aórtica aislada fue de 13, 9 y 6años, respectivamente. Para sustitución de válvula aórtica asociada a procedimientos de revascularización miocárdica la supervivencia media fue de 10, 8 y 6años, respectivamente. Sin embargo, solo en el 5% de los pacientes con sustitución de válvula aórtica aislada que tenían, según la Sociedad de Cirujanos Torácicos, un riesgo perioperatorio alto de mortalidad (≥10%), la supervivencia media fue de 2,5 a 2,7años. La enfermedad pulmonar grave y la insuficiencia renal fueron asociadas cada una con una reducción de ≥50% en la supervivencia media entre todos los grupos de edad en comparación con aquellos que no tenían estas comorbilidades, mientras que la disfunción ventricular izquierda y la cirugía cardiaca previa se asociaron con una reducción del 25% en la supervivencia media.
Conclusión: La supervivencia a largo plazo después de sustitución de válvula aórtica quirúrgica en los ancianos es excelente; sin embargo, la mortalidad de los pacientes con un alto riesgo perioperatorio, según la Sociedad de Cirujanos Torácicos, y con ciertas comorbilidades es de peor pronóstico a largo plazo.
ComentarioEl aumento de la esperanza de vida de la población ha llevado a que un número creciente de pacientes de edad avanzada presenten enfermedad valvular aórtica sintomática, con malos resultados en los pacientes sin tratamiento, en términos de supervivencia y calidad de vida1. En contraste, con la supervivencia después de la sustitución de válvula aórtica quirúrgica aislada o asociada con revascularización coronaria en los ancianos es excelente2, y actualmente muchos estudios avalan los buenos resultados perioperatorios y a largo plazo1,3,4.
Las válvulas transcatéter aparecen como alternativa para pacientes inoperables, y aunque no existen series con seguimiento prolongado, sus resultados son superiores al tratamiento médico y similares a los de cirugía en pacientes de alto riesgo1; sin embargo, es muy importante la adecuada selección de pacientes y la valoración por un equipo multidisciplinar (cirujano y cardiólogo).
La magnitud de la muestra analizada, así como la calidad del análisis, da al estudio una gran importancia. Además, la categorización de pacientes es muy completa, y la agrupación de los casos en grupos numerosos por tipos de intervención, rangos de edad y patología concomitante da a las conclusiones del estudio la imparcialidad de interpretaciones que analizan subgrupos menores.
La estancia postoperatoria es sorprendentemente baja (entre 6 y 10días) en función de los subgrupos de pacientes, con reingresos en 30días tras el alta (previsiblemente urgentes y relacionados con la intervención realizada) entre el 9,7 y el 11,7%. Estas cifras son muy estimables, pues suponen que, a pesar de tratarse de un grupo de pacientes con importantes comorbilidades, se ha conseguido una evolución exitosa y con una importante disminución de recursos hospitalarios comparados con otros sistemas de salud, donde se obtienen cifras de estancia hospitalaria sensiblemente más altas. Ello, además, supone con bastante certeza la inexistencia de ingresos hospitalarios prequirúrgicos y estancias sumamente cortas en unidades de postoperatorio inmediato (no se menciona ese dato), lo cual tiene gran impacto en las complicaciones postoperatorias, fundamentalmente en infecciones respiratorias e infecciones generales, con gran repercusión en los resultados clínicos finales.
Las readmisiones en 30días deben considerarse un tanto elevadas, aunque habría que depurar el dato, en el sentido de conocer cuántos de estos reingresos fueron urgentes y debidos al conjunto de diagnósticos directamente relacionados con la intervención realizada a los pacientes. Sería de relevancia, puesto que se analiza la calidad asistencial, excluir los reingresos programados, los de unidades de día o los debidos a contingencias no directamente relacionadas con la intervención realizada, frecuentes por otra parte en estos rangos de edad y de comorbilidad.
Los resultados a largo plazo, en función de edad, tipo de intervenciones realizadas y factores de comorbilidad, confirman las series publicadas2,4 y tienen el gran valor de acreditarse en una serie tan numerosa de pacientes, procedentes de un gran número de centros, por lo que parece más fruto de toda una filosofía asistencial y de gestión clínica que del proceder de una institución o un área asistencial de una comunidad concreta.
Numerosos estudios sugieren que, en los pacientes sometidos a sustitución de válvula aórtica aislada, el EuroSCORE altamente sobreestima la mortalidad, mientras que la puntuación de la Society of Thoracic Surgeons (STS) parece ser más adecuada para evaluar la mortalidad perioperatoria en estos pacientes5.
A la vista de los resultados y del análisis de esta publicación, la edad avanzada no es un factor de riesgo de mortalidad en los pacientes sometidos a sustitución valvular aórtica aislada, y combinado con CABG, este procedimiento continúa siendo la terapia de elección en términos de resultados clínicos, seguridad de pacientes y costes sanitarios. Así pues, a la luz de los conocimientos actuales, únicamente en casos seleccionados deben contemplarse otras alternativas.
