En el tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo existen algunas condiciones que pueden cambiar la indicación de un manejo médico a uno quirúrgico, como por ejemplo la presencia de trombos intracavitarios asociado a un índice de severidad en el embolismo pulmonar (PESI) con riesgo alto o mayor a 106; presentamos el caso de un varón con 57 años el cual presentó disnea de un día de evolución, en informe de ecocardiografía transtorácica (ECO TT) presentó buena función bi-ventricular y la presencia de un trombo de aurícula derecha a izquierda a través de foramen oval permeable, y en la tomografía axial computada (TAC) con trombos agudos en ambas ramas pulmonares; en cirugía se extrajo trombo de aurícula y ambas ramas pulmonares, existen pocos casos en la literatura reportados con un cuadro similar, y se hace interesante reportar nuestro manejo.
In acute pulmonary embolism (PTE) there are some conditions that may change the indication for medical management to a surgical one, such as the presence of intracavitary thrombi associated with a Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) with high risk or greater than 106; we present the case of a 57 year old male who presented dyspnea of one day of evolution, in transthoracic echocardiography report (ECHO TT) presented good bi-ventricular function and presence of a thrombus from right to left atrium through patent foramen ovale and in computed axial tomography (CAT) with acute thrombi in both pulmonary branches; In surgery, a thrombus was removed from the atrium and both pulmonary branches. There are few cases reported in the literature with a similar picture and it is interesting to report our management.
Presentamos el caso de un varón de 57 años, obeso, con un índice de masa corporal en 31, sin otros antecedentes médicos, quirúrgicos o traumas recientes; su motivo de consulta fue dolor en el miembro inferior derecho con dolor torácico de 5h de evolución; sin elevación de ST y/o troponinas.
En la ecocardiografía transtorácica (ECO TT) (figs. 1A y B) se observa una insuficiencia tricuspídea moderada, presión sistólica de la arteria pulmonar en 77mmHg, además de trombo de 4×3×3,9cm desde la aurícula derecha a izquierda atravesando el agujero del foramen oval; se complementó con TAC (figs. 1C y D) que informó de un diámetro de la arteria pulmonar de 32mm y trombos en ambas ramas principales y lobares superior y media en el pulmón derecho.
En la sala de cirugía se realiza esternotomía media con canulación aórtica EOPA #18 y bicava # 40-32 con torniquete sin apretar en cada vena cava, se enfría hasta 28°C, luego se coloca cánula de cardioplejía se pinza la aorta por encima de esta, y se suministra la solución cardioplejía del nido 1.000cc, posteriormente se ajustaron los torniquetes.
Se extrajeron trombos previa apertura de la aurícula derecha, ramas pulmonares y también se cerró el foramen (fig. 2); se cierran incisiones, se termina circulación extracorpórea (CEC), fue medida por catéter la presión sistólica de la arteria pulmonar en 32mmHg.
Los tiempos de CEC y de isquemia fueron de 90 y 68min, respectivamente, en su primer día del postoperatorio con dosis bajas de soporte vasopresor, además con buena función ventricular, insuficiencia tricúspidea leve y sin datos de trombos intra cavitarios o pulmonares según estudios de control imagenológicos (ECO y TAC), se le dio egreso al octavo día intrahospitalario sin complicaciones.
DiscusiónEl TEP tiene un riesgo elevado de mortalidad1 con una incidencia de 23 a 69 casos por cada 100.000 a nivel mundial; en la actualidad existen muchas escalas de riesgo para tratar de predecir la mortalidad en los 30 días, luego del evento1, decidimos utilizar PESI por su alta sensibilidad, esta validada y además no requiere de ningún examen de gabinete pues solo con el interrogatorio clínico se puede obtener información sobre el nivel de riesgo que tiene el paciente2.
Como ya hemos mencionado el TEP es una enfermedad con un alto riesgo de mortalidad y cuando este asociado a trombos intracardiacos de cámara derecha a izquierda el riesgo aumenta con posible complicaciones neurológicas o cardiacas por lo que se convierte en una urgencia quirúrgica3–5.
El ECO TT o transesofágico (TE) junto a la angiotomografía pulmonar son estudios pertinentes luego de la sospecha diagnóstica.
Dilatación del ventrículo derecho, hipocinesia del ventrículo derecho que respeta el ápex, interdependencia, insuficiencia tricuspídea, dilatación de la arteria pulmonar y desaparición de la vena cava inferior con la inspiración, además del trombo son signos en la ECO del TEP, pero se requiere que un 30% del lecho vascular pulmonar este obstruido para que sean evidentes4, por otro lado, en la angiotomografía pulmonar se identifica la ubicación del trombo y el grado de oclusión con más claridad6.
La embolectomía quirúrgica en los pacientes con TEP agudo está indicada cuando hay contraindicación para la trombólisis, existe presencia de foramen oval permeable, trombo intracardiaco generalmente derecho o shock7,8.
Anteriormente la mortalidad en el perioperatorio era aproximadamente entre el 20 y el 30% por muchas razones, entre ellas dilatar el procedimiento quirúrgico; en la actualidad la mortalidad ha disminuido al 8% con una sobrevida a los 10 años del 83,5%9,10.
En conclusión, fue un caso poco usual, en el cual fue necesario integrar conocimientos para el manejo del TEP, y decidir sobre el cierre del foramen; consideramos que en el TEP masivo relacionado a trombo intracardiaco lo indicado es hacer la embolectomía cardiaca con cierre de foramen y trombectomía pulmonar de forma emergente.
FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este trabajo.
Consideraciones éticasContamos con el consentimiento informado para la cirugía, y no se utilizan datos que lo identifiquen para este estudio.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
