Estratificación de la estenosis aórtica: en la integración juiciosa de datos está el éxito

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A) Visión directa de calcio en VAo mediante TC. B) Cuantificación de calcio mediante software (Score calcio). En este caso de 3.598 unidades Agatston, indicativo de EAo severa." ] ] ] "textoCompleto" => "Caso clínicoMujer de 74 años que es remitida a Cirugía Cardíaca por estenosis aórtica (EAo) severa sintomática para recambio valvular aórtico (RVAo). La paciente refiere disnea de esfuerzo con grado funcional ii/iv NYHA. Presenta obesidad (índice de masa corporal 34kg/m2) e hipertensión arterial (HTA) como factores de riesgo cardiovascular; la exploración objetiva una presión arterial de 160/95mmHg y un soplo sistólico eyectivo iii/vi con segundo ruido disminuido pero audible como hallazgos relevantes. El electrocardiograma está en ritmo sinusal y la ecocardiografía es informada como un ventrículo izquierdo (VI) hipertrófico, de tamaño normal, y una fracción de eyección (FE) 63%, diástole con mala relajación, insuficiencia mitral leve degenerativa y una válvula aórtica calcificada con área (AVA) de 0,9 cm2 (calculada por ecuación de continuidad), velocidad máxima 3,4m/s y gradiente medio 30mm Hg. ¿Es esto una EAo verdadera? ¿La paciente se beneficiará de un RVAo?Este perfil de pacientes con datos ecocardiográficos discordantes pueden aparecer en las consultas de cirugía cardiaca y las preguntas que surgen son: ¿es esto una verdadera EAo severa sintomática?, y ¿hay diagnósticos alternativos? En relación con esta última, el diagnóstico diferencial puede incluir: 1) disnea en relación obesidad; 2) disnea en relación con HTA no controlada; 3) enfermedad coronaria no diagnosticada, y 4) EAo severa como causa de los síntomas. En estos casos, el uso de técnicas diagnósticas alternativas como la ecocardiografía de esfuerzo puede ser de ayuda, ya que evalúan el comportamiento de la presión arterial y la función diastólica con esfuerzo, y descartan posible enfermedad coronaria subyacente. Para responder a la primera pregunta acerca de la estratificación de la EAo dedicamos este manuscrito de revisión.Algunos conceptos básicosEl ecocardiograma transtorácico es la técnica estándar para la evaluación de la EAo, siendo la cuantificación precisa de su severidad fundamental para la toma decisiones. Permite evaluar tanto la valvulopatía aórtica como su repercusión sobre el VI, la presencia de otras valvulopatías concomitantes y, en ocasiones, el estudio de la raíz de la aorta y la aorta ascendente.Dado que la severidad de la EAo se define por criterios ecocardiográficos, hacemos, a continuación, una descripción somera de algunos conceptos básicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">1-4</a>.Gradientes transvalvularesUno de los parámetros más frecuentemente empleados para estimar la severidad de una EAo es el gradiente transvalvular, tanto máximo como medio, derivados de la ecuación de Bernoulli. Se considera que una EAo es severa cuando el gradiente medio es≥40 mmHg y/o la velocidad máxima es≥4m/s. Si bien se trata de un parámetro rutinario y de fácil adquisición, requiere una correcta alineación del Doppler con la dirección del flujo para detectar la mayor velocidad del mismo y evitar infraestimaciones. Por otro lado, su obtención presenta algunas debilidades, como en el caso de pacientes con mala ventana ecocardiográfica (ya sea por obesidad, patología respiratoria o ventilación mecánica, entre otras causa posibles). Se trata, además, de un parámetro dependiente de flujo, o lo que es lo mismo, del gasto cardiaco. De ahí que en, nuestra opinión, el volumen latido indexado tenga que ser también analizado y muy especialmente en las situaciones de datos discordantes. Finalmente, los gradientes pueden estar sobreestimados en situaciones como insuficiencia aórtica significativa, anemia, sepsis o fístulas arteriovenosas y, en general, en circunstancias que condicionan estados hiperdinámicos. Por último, no es infrecuente encontrar a pacientes en fibrilación auricular, situación que complica aún más la estimación real de la severidad por la variabilidad de los gradientes. En este caso, es práctica habitual establecer un valor promediado de los mismos.Flujo: medida del gasto cardiacoParámetro más novedoso y no incorporado como información en la práctica rutinaria en muchos laboratorios de ecocardiografía y, sin embargo, muy útil para definir las situaciones de bajo gradiente con FE preservada. Se define bajo flujo como un volumen latido indexado por la superficie corporal<35ml/m2, aunque debe reconocerse que esta es una definición por consenso y que es dicotómica a la hora de decidir si el flujo es normal o reducido.Fracción de eyecciónParámetro muy instaurado; nos informa de manera indirecta de la capacidad contráctil del VI. En situaciones de FE baja se considera «lógica» la presencia de flujo y gradientes bajos, no así si está preservada. Una FE<50% se considera reducida y es indicación de clase i de cirugía, independientemente de la presencia o no de síntomas. Por otro lado, la evaluación de alteraciones segmentarias de la contractilidad, así como la presencia de viabilidad, será fundamental en aquellos casos con enfermedad coronaria asociada, disfunción ventricular y EAo aórtica concomitante.Área valvular aórtica calculada por ecuación de continuidad (Área valvular aórtica = (áreatracto salida de ventrículo izquierdo × integral velocidad tiempo tracto salida de ventrículo)/Integral velocidad tiempoválvula aórtica)El punto de corte de severidad establecido por las guías es menor de 1cm2 o bien indexada<0,6 cm2/m2. Se trata de un parámetro aparentemente sencillo de estimar pero potencialmente sujeto a errores. Por un lado, depende de una correcta estimación tanto de los gradientes como de la integral velocidad tiempo (ITV) del tracto de salida del VI (TSVI). Por otra parte, una de las principales fuentes de error en su cálculo es la medida del diámetro del TSVI, valor que para el cálculo del área está elevado al cuadrado, lo que incrementa el error de forma considerable (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Otra opción para la estimación del AVA es la planimetría valvular directa, que puede ser muy difícil de realizar de forma fiable en un estudio transtorácico, siendo más útil el ecocardiograma transesofágico (ETE) 3D. En situaciones de bajo gradiente y FE deprimida, la planimetría resulta insuficiente para discernir entre verdadera estenosis o seudoestenosis, requiriendo estudios adicionales como la eco-dobutamina.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Relación integrales velocidad tiempo (entre tracto de salida de ventrículo izquierdo y válvula aórtica)Parámetro este menos sometido a error que el cálculo del AVA por ecuación de continuidad (al ser independiente de la medida del diámetro del TSVI) pero sometido a adecuadas medidas Doppler, con las limitaciones que esto supone. Se considera criterio de severidad un valor ≤ 0,25 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>¿Cuál es el mejor parámetro para cuantificar estenosis aórtica, gradientes o área? ¿Es relevante el cálculo del flujo aórtico?De acuerdo con todo lo referido en los apartados anteriores, es difícil establecer qué parámetro es el de mayor consistencia a la hora de evaluar una EAo, debiendo tenerse en cuenta las fortalezas y las debilidades de cada uno de ellos. En nuestra opinión, el mejor parámetro será aquel que: a) esté bien medido (el diámetro del TSVI para el cálculo del AVA por ecuación de continuidad requiere una medición muy precisa y debe incluirse en el informe para posteriores estudios de seguimiento); b) no esté influenciado por otros factores (gradientes infra o supraestimados o variables como en fibrilación auricular, y c) sea consistente con el resto de los parámetros. Esto es, debe hacerse una integración razonada y juiciosa, tal y como reza el encabezado de este manuscrito, de todos los datos obtenidos, incluyendo la FE, el cálculo de flujo y, por supuesto, el contexto clínico, la superficie corporal del paciente y los hallazgos exploratorios. Se debe asumir también que, aunque el eco es la herramienta más útil y cercana, cabe la posibilidad de que sea insuficiente, siendo necesario recurrir a otras técnicas complementarias con las que afortunadamente ahora contamos.A la pregunta de si el flujo debe tenerse en cuenta, nuestra respuesta es categórica: sí. Como observaremos en el apartado correspondiente, el flujo es determinante para el diagnóstico o no de una EAo severa de bajo gradiente paradójico.Una vez definidos estos conceptos básicos, pasamos a analizar los diferentes escenarios que podemos encontrar en nuestra práctica diaria.Escenarios posibles de estenosis aórtica severaLa EAo severa es la valvulopatía más frecuente en los países desarrollados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">4</a>. Su tratamiento en los pacientes sintomáticos es el RVAo, ya sea quirúrgico o percutáneo; este último ha constituido una auténtica revolución y es una alternativa terapéutica consolidada en pacientes de alto riesgo que, de otra forma, no serían candidatos quirúrgicos. Paralelo a este progreso terapéutico se ha producido un creciente interés por sus diferentes formas de presentación, marcadores pronósticos y estratificación de riesgo en pacientes asintomáticos con criterios de severidad.Si bien los criterios ecocardiográficos que clásicamente han definido una EAo como severa están claros: AVA<1cm2, o bien AVA indexada<0,6 cm2/m2, gradiente medio≥40mmHg y velocidad pico≥4m/s hasta en un 25-30% de los pacientes, se plantean dudas diagnósticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">4,5</a>. Los posibles escenarios a los que nos enfrentamos en la EAo severa son los siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.EAo severa «clásica»: flujo normal o bajo, gradientes elevados, AVA disminuida y FE conservada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.EA osevera con bajo gradiente paradójico: flujo bajo, gradientes bajos, AVA disminuida y FE conservada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Probable EAo moderada: flujo normal, gradientes bajos, AVA disminuida y FE conservada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.EAo severa con bajo gradiente y disfunción sistólica de VI vs. seudoestenosis: flujo bajo, gradientes bajos, AVA disminuida y FE deprimida.</li></ul>Estenosis aórtica severa clásicaEn esta situación todos los parámetros antes descritos son concordantes en cuanto a severidad. El gradiente medio es≥40mmHg, velocidad máxima≥4m/s, el AVA calculada es menor de 1cm2 o el AVA indexada por la superficie corporal es<0,6 cm2/m2. Se trata de la forma de presentación más frecuente y en la que no se plantean dudas diagnósticas. La presencia de síntomas y/o de disfunción ventricular condiciona el pronóstico y la actitud terapéutica. Las guías de práctica clínica recomiendan el RVAo con indicación clase i en pacientes sintomáticos, en aquellos con FE<50% sin otra causa aparente y en aquellos asintomáticos con EAo severa y que desarrollan síntomas en un test de esfuerzo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">4</a>.Estenosis aórtica severa con bajo gradiente paradójicoSituación de flujo bajo, gradientes bajos, AVA disminuida y FE conservada. Se define esta entidad en presencia de un AVA menor de 1cm2 junto con un gradiente medio menor de 40 mmHg a pesar de una FE preservada. Tal y como hemos comentado antes, se considera bajo flujo a un volumen latido indexado por la superficie corporal menor de 35ml/m2. El diagnóstico de esta situación es difícil. Se presenta con ventrículos pequeños y marcadamente hipertróficos, con fisiología restrictiva y disminución intrínseca de la función ventricular. Suele asociarse a hipertensión y sexo femenino. Autores como Hachicha et al. teorizan que podría tratarse de un estadio más avanzado de la enfermedad y con un peor pronóstico, y otros como Tribouilloy et al. se inclinan a que esta entidad presenta un pronóstico más cercano a una EAo moderada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">6,7</a>. Por otra parte, puede llevar a un falso diagnóstico de severidad en casos de estenosis realmente moderadas, debiendo descartarse errores de medida, especialmente en el cálculo del AVA o bien con superficies corporales bajas. La coexistencia de hipertensión dificulta aún más el diagnóstico, ya que esta puede condicionar también síntomas y elevación de biomarcadores humorales que con cierta frecuencia completan el estudio de la EAo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">3-9</a>. Por lo tanto, en un escenario, en el que en ausencia de bajo flujo y de otras características asociadas con esta entidad tales como ventrículo pequeño e hipertrófico y fisiología restrictiva, el diagnóstico de EAo severa debe replantearse. Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (2012) establecen una indicación clase iia y nivel de evidencia C para el RVAo en pacientes sintomáticos con EAo severa de bajo gradiente y bajo flujo, siempre que se haya estudiado adecuadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">4</a>.Estenosis aórtica «severa» con flujo normal, bajo gradiente, área valvular aórtica disminuida y fracción de eyección conservada (probable estenosis aórtica moderada): diagnóstico diferencial obligado con la estenosis aórtica severa de bajo gradiente paradójicoDefinida como flujo normal (volumen latido indexado>35ml/m2), gradientes bajos (gradiente medio < 40 mmHg) con AVA disminuida (< 1cm2) y FE conservada. No es una entidad en sí misma, sino más bien un escenario presente de manera no infrecuente en la práctica diaria y que debe considerarse de forma obligada antes de hacer el diagnóstico de una EAo severa. Un flujo normal con gradientes bajos y FE preservada orienta hacia una EAo moderada con casi toda seguridad y debería reevaluarse todo el proceso diagnóstico (medidas de TSVI, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">10</a>. Por otro lado, debe reconocerse que modelos teóricos han demostrado que para un AVA de 1cm2 el gradiente medio correspondiente sería de 30-35mmHg más que 40mmHg, que es valor tradicionalmente referido en la guías, y por ello algunos autores han propuesto un corte de 0,8cm2 cuando hablamos de severidad por AVA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">4,5,9-11</a>.Estenosis aórtica severa con bajo gradiente y disfunción sistólica del ventrículo izquierdoDefinida con gradientes bajos (gradiente medio<40 mmHg), flujo bajo (volumen latido indexado<0,35ml/m2) y FE deprimida (≤ 40%). En esta situación la dificultad diagnóstica se plantea en establecer si se trata de una EAo severa o de una seudoestenosis. En el primer caso, la severidad de la valvulopatía puede ser responsable de la disfunción ventricular y en la seudoestenosis la severidad se sobrestima por una incompleta apertura valvular secundaria a la situación de bajo flujo y baja FE. Se trata, una vez más, de un escenario complejo y no solo desde un punto de vista diagnóstico. Para una correcta evaluación tanto de la reserva contráctil, como de la severidad de la valvulopatía, se emplean bajas dosis de dobutamina (hasta 20 μg/kg/min), considerándose reserva contráctil un aumento del volumen latido superior al 20%. Si esta existe, la EAo severa mantendrá un área <1cm2, con aumento significativo de los gradientes, mientras que en la seudoestenosis se producirá un aumento del AVA con mínimo aumento de los gradientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">12</a>. Sin embargo, la valoración no resulta siempre tan sencilla. En el caso de enfermedad coronaria concomitante (con infarto previo y disfunción ventricular secundaria), la falta de reserva contráctil nos impide estimar adecuadamente por este método la severidad de la valvulopatía. En estos casos de resultados ambiguos, otras técnicas de imagen se hacen imprescindibles, especialmente en esta situación el grado de calcificación mediante TC cardiaca, como veremos más adelante, puede ser de gran utilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">13,14</a>. Desde un punto de vista terapéutico, la mortalidad operatoria referida en algunas series oscila entre el 8 y el 18% cuando la FE está entre el 30 y el 35%. El eco de estrés con dobutamina es de ayuda en la valoración preoperatoria de estos pacientes ya que, de acuerdo con las guías de práctica clínica, se debe considerar el RVAo en pacientes sintomáticos con evidencia de reserva contráctil con nivel de indicación IIA. En el grupo de pacientes sin reserva contráctil, la indicación es IIB, siendo estos buenos candidatos para prótesis aórtica percutánea dado el alto riesgo quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">4,15,16</a>.Prevalencia de los diferentes escenarios de estenosis aórtica severa¿Con qué frecuencia aparecen cada uno de estos posibles escenarios? La prevalencia y la evolución reportadas son dispares, dependiendo mucho de las características de las series. Es en el estudio de Hachicha et al., retrospectivo, donde por primera vez se distinguen estos escenarios y se encuentra una prevalencia del escenario 1 del 38%, del 2 del 24% y del 3 del 38%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">6</a>. En estudios prospectivos se reportan prevalencias del escenario 2 (bajo gradiente paradójico) del 7%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">17</a>. En nuestro hospital se recogieron prospectivamente todas las EAo moderadas y severas diagnosticadas en nuestro laboratorio de ecocardiografía desde abril a junio del 2016. Sobre 3.250 ecocardiografías, se encontraron 72 pacientes con EAo moderada y 88 con EAo severa, definida esta como AVA<1 cm2 o AVA indexada<0,6 cm2/m2. Sus características se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Podemos observar como hay escenarios «fácilmente» catalogables, como el de la EAo «clásica» o el de la disfunción sistólica del VI (escenarios 1 y 4). Pero en un porcentaje alto puede haber inconsistencias (gradientes bajos a pesar de FEVI conservada) y de estos algunos pueden ser probables errores de medición (escenario 3) y otros deberían ser subsidiarios de RVAo (escenario 2). En nuestra serie, estos 2 escenarios se asociaron al sexo femenino y la presencia de fibrilación auricular.Debemos concluir que las inconsistencias en el estudio ecocardiográfico pueden presentarse y que tampoco parecen resolverse con un estudio hemodinámico invasivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">11</a>. La mejor aproximación posible es una estimación adecuada de la sintomatología, buena exploración cardiovascular y un uso adecuado de la multimodalidad en imagen cardiaca.¿Qué aporta la multimodalidad en imagen cardiaca?Hasta en un 25-30% de los pacientes el estudio ecocardiográfico transtorácico resulta insuficiente para establecer con claridad el grado de severidad de la EAo. En estos casos, para establecer un diagnóstico correcto, se hace necesario recurrir a otras técnicas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">18</a>.Ecocardiograma transesofágicoEl ETE, y especialmente el ETE 3D, puede ser de utilidad, permitiendo tanto obtener gradientes fiables en proyección transgástrica como realizar una medida más precisa del diámetro del TSVI y un cálculo del AVA mediante planimetría, siendo en este último caso el 3D especialmente útil. Finalmente, el ETE y, más en la modalidad 3D, será de utilidad para la medida del anillo en estudio preimplante de TAVI. Los resultados obtenidos mediante 3D son similares a la medida mediante TC cardiaco, siendo de especial beneficio en pacientes en los que deba evitarse el empleo de contraste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">18</a>.Ecocardiograma de estrésTanto el ecocardiograma de estrés con dobutamina como el eco de ejercicio son de utilidad en el estudio de la EAo severa. Por un lado, como ya hemos comentado previamente, el estudio con dobutamina nos va a permitir: a) conocer la existencia o no de reserva contráctil en pacientes con EAo de bajo gradiente y bajo flujo, y b) discernir, en caso de presentar reserva contráctil, si se trata de una EAo severa verdadera (con AVA<1cm2, e incremento en los gradientes o seudosevera). Sin embargo, en ausencia de reserva contráctil, la duda en cuanto a la severidad persistirá, siendo este el escenario para otras técnicas, como la TC cardiaca con el cálculo del score de calcio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">18,19</a>.Por otro lado, en el caso del eco de ejercicio, las guías de la Sociedad Europea de Cardiología establecen con indicación clase i el RVAo en pacientes asintomáticos con EAo severa que presentan síntomas con el ejercicio (ya sea ergometría convencional o eco de ejercicio) o bien caída de la presión arterial por debajo de la basal (indicación iia en esta circunstancia), permite, por lo tanto, estratificar a los pacientes aparentemente asintomáticos, distinguiendo a aquellos con mayor riesgo de eventos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">4,18</a>. Al mismo tiempo, el eco de ejercicio evalúa el comportamiento del VI (presencia o no de alteraciones de la contractilidad asociadas o desenmascaradas con el esfuerzo) y el desarrollo de hipertensión pulmonar con el ejercicio (PSAP > 60mmHg), fenómeno predictor de eventos futuros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">20</a>.Tomografía computarizada cardiacaVarias son las utilidades de la TC cardiaca en el estudio de los pacientes con EAo. En aquellos casos en los que existan dudas en cuanto a su severidad con datos discordantes o no concluyentes, fundamentalmente en situaciones de bajo gradiente paradójico y de bajo gradiente con bajo flujo sin reserva contráctil, se ha propuesto el cálculo del score de calcio de la válvula aórtica. Los puntos de corte empleados son: en hombres ≥ 2.000 unidades Agatston (UA) o ≥ 480 UA/cm2 frente a mujeres (≥ 1.200 UA o ≥ 290 UA/cm2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">21</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). La TC cardiaca permite visualizar también el número de velos, medir el diámetro de la raíz de aorta y la aorta ascendente, y en el caso de los pacientes candidatos a TAVI permite medir con precisión el anillo valvular, así como su perímetro y área. En el mismo estudio es posible realizar el estudio de coronarias, que será especialmente rentable en los pacientes con baja probabilidad de enfermedad coronaria. Las únicas limitaciones son la disponibilidad de cada centro y la experiencia. Se debe tener también en cuenta que requiere el empleo de radiación ionizante y el uso de contrastes yodados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">18</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Cardiorresonancia magnéticaAunque posible, el papel de la cardio-RM en el estudio de la EAo está menos establecido. Si bien pueden realizarse tanto planimetría como cálculo de gradientes, no se trata de una técnica de uso rutinario y requiere experiencia, tanto en la adquisición de imágenes como en su interpretación. Es, sin embargo, especialmente útil para el estudio del miocardio, aspecto a tener en cuenta en los pacientes con bajo gradiente con disfunción ventricular en los que esta puede obedecer bien a sobrecarga de presión (fibrosis focal o difusa de predominio medio-ventricular), o bien a daño isquémico con patrón subendocárdico. La presencia de fibrosis en la EAo se ha propuesto como factor pronóstico y marcador de síntomas, insuficiencia cardiaca y eventos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">22,23</a>.Estimación de sintomatología: papel del NT-proNBP y de la ergometríaVarios estudios han demostrado el papel pronóstico de la prohormona N-terminal del péptido natriurético cerebral (NT-proBNP) en la EAo severa, más allá de la evaluación clínica y ecocardiográfica. Los valores de NT-proBNP han demostrado predecir tanto la supervivencia libre de síntomas, como la supervivencia postoperatoria, pudiendo ser considerado como un biomarcador pronóstico con relevancia a la hora de decidir el momento quirúrgico. Las guías de práctica clínica, contemplan la cirugía como indicación iib C en la EAo severa asintomática con FEVI normal y elevación marcada y repetida del NT-proBNP que no pueda atribuirse a otra causa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">4,24,25</a>. En un intento de buscar otros marcadores pronósticos, Lancellotti et al. correlacionaron los valores de NT-proBNP con diversos parámetros ecocardiográficos que pudieran predecir la aparición de eventos; así, en su estudio, una relación E/Ea>13,8 y un BNP≥61pg/ml identificaron a pacientes con mayor riesgo de eventos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">26</a>. Si bien no se utiliza de rutina, el NT-proBNP debe ser tenido en cuenta en la toma de decisiones en casos dudosos en cuanto a la sintomatología, formando parte de la evaluación sistemática de nuestros pacientes. Por otro lado, de acuerdo con el estudio de Bergler-Klein et al., en el subgrupo de paciente con EAo severa de bajo gradiente y bajo flujo los valores de BNP han demostrado ser significativamente superiores en pacientes con EAo severa frente a seudosevera, siendo menor la supervivencia tras la cirugía en aquellos con BNP≥550pg/ml, independientemente de la presencia de reserva contráctil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">27</a>.En cuanto a la ergometría, ya nos hemos referido a su papel previamente. En las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea se admite como indicación IC el RVAo en pacientes asintomáticos con EAo severa y test de ejercicio anormal con presencia de síntomas; el valor añadido del eco de ejercicio radica en la valoración simultánea del VI, el estudio del incremento de los gradientes (se considera indicación iib C el aumento del gradiente medio con el ejercicio>20mmHg) y el comportamiento de la PSAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">4</a>. Tanto el NT-proBNP en su papel de biomarcador pronóstico como la ergometría pueden ser especialmente útiles para seleccionar a aquellos pacientes, aparentemente asintomáticos, que se beneficiarían del RVAo. Su papel puede ser de especial interés en pacientes ancianos en los que debido a las comorbilidades la valoración de los síntomas se hace particularmente difícil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">28</a>.Conclusiones y propuesta de algoritmo integradorLos escenarios más habituales en EAo severa han sido 2 hasta hace pocos años, el «clásico» con FE preservada y todos los parámetros concordantes, y el de la disfunción sistólica del VI. En el primero, la presencia de síntomas (con búsqueda activa de los mismos) es la que guiará nuestra actuación, y en el segundo, la técnica a realizar es un eco-dobutamina para discernir entre EAo verdadera o seudoestenosis. Más complejas son las situaciones de bajos gradientes, FE preservada y AVA reducida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">29</a>. Aquí la propuesta de pasos a realizar sería: 1) descartar errores de medida (ETE); 2) incorporar el cálculo del flujo aórtico; 3) valorar la presencia de síntomas y descartar o controlar HTA asociada, y 4) confirmar la severidad de EAo con técnicas alternativas (TC). Posteriormente, las claves que nos van a apoyar el RVAo en estas situaciones son la presencia de bajo flujo y la presencia de síntomas o, expresado de otra manera, pacientes con datos discordantes que se encuentran asintomáticos o que mantienen flujo normal no serían en principio candidatos a RVAo.En la estratificación de EAo, tanto las guías europeas como las americanas abogan por una integración juiciosa de la clínica, la exploración y la ecocardiografía, y apoyarse en la multimodalidad de imagen cardiaca siempre que se precise para resolver situaciones complejas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">4,29</a>. Proponemos un algoritmo integrador que puede servir de base para la estratificación y el manejo de los pacientes con EAo severa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>¿Qué podemos aportar a nuestra paciente referida al comienzo del manuscrito? La presencia de HTA y obesidad pueden justificar la clínica y el siguiente paso a realizar sería la medida del flujo cardiaco y una medida óptima de TSVI. Con los datos que se nos remite, esta paciente no debería ser aceptada para RVAo sin realizar una evaluación más completa.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.AgradecimeintosA los Dres Juan Calvo y Helena Cigarran, radiólogos, miembros activos del Grupo de Imagen Cardiaca de nuestro hospital.Conflicto de interesesLos autores no presentan ningún conflicto de intereses con respecto a este manuscrito." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres839879" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec835477" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres839878" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec835478" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Algunos conceptos básicos" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Gradientes transvalvulares" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Flujo: medida del gasto cardiaco" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Fracción de eyección" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Área valvular aórtica calculada por ecuación de continuidad (Área valvular aórtica = (área integral velocidad tiempo )/Integral velocidad tiempo)" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Relación integrales velocidad tiempo (entre tracto de salida de ventrículo izquierdo y válvula aórtica)" ] ] ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "¿Cuál es el mejor parámetro para cuantificar estenosis aórtica, gradientes o área? ¿Es relevante el cálculo del flujo aórtico?" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Escenarios posibles de estenosis aórtica severa" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Estenosis aórtica severa clásica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Estenosis aórtica severa con bajo gradiente paradójico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Estenosis aórtica «severa» con flujo normal, bajo gradiente, área valvular aórtica disminuida y fracción de eyección conservada (probable estenosis aórtica moderada): diagnóstico diferencial obligado con la estenosis aórtica severa de bajo gradiente paradójico" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Estenosis aórtica severa con bajo gradiente y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Prevalencia de los diferentes escenarios de estenosis aórtica severa" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "¿Qué aporta la multimodalidad en imagen cardiaca?" 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El envejecimiento de la población y la mayor esperanza de vida la convierten en un problema de salud pública relevante. Aunque los criterios diagnósticos de severidad están claramente establecidos, en ocasiones, la cuantificación de la estenosis no es tan sencilla, existiendo diferentes escenarios clínicos y ecocardiográficos llenos de matices en los que otras técnicas diagnósticas de imagen pueden desempeñar un papel fundamental. En este manuscrito de revisión se evalúan estos escenarios y, de acuerdo con trabajos previos, se propone un algoritmo diagnóstico que facilite la toma de decisiones." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Aortic stenosis is the most common valvulopathy in develop countries. The progressive aging of the population and its increased life expectancy make it a relevant public health problem. 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C) Medida en ETE 3D, planimetría directa de TSVI, área estimada 5,0 cm2. En este mismo paciente hay diferencias de hasta el 18% en la medición del área de TSVI según la técnica elegida." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 962 "Ancho" => 1667 "Tamanyo" => 162548 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Cálculo de la relación ITV1/ITV2. A) ITV a través de VAo (Doppler continuo) de 83cm. B) ITV en TSVI (Doppler pulsado) de 22,6cm. 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Adaptado de Vahanian et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">4</a> y Dulgheru et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">18</a>." ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N=88 pacientes con EAo severa por AVA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Varones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">49 (55,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad, años media ± DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">76,8±12,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fibrilación auricular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20 (23%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IM≥II/IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">26 (29,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Escenario 1 «clásico» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">34 (38,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Escenario 2 «bajo gradiente paradójico» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 (11,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Escenario 3 «bajo gradiente y flujo normal» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21 (23,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Escenario 4 «disfunción sistólica VI» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">23 (26,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1417905.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Descripción de una población con estenosis aórtica severa" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:29 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0150" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Textbook of clinical echocardiography" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "M. 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Artículo especial

Aortic stenosis stratification: How to successfully join the pieces of the puzzle

Maria Martín, Marcel Almendarez, Alberto Alperi, Cecilia Corros, Víctor León, David Calvo, Jesús M. de la Hera

Autor para correspondencia

jesusdelahera@gmail.com

Autor para correspondencia.

Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España

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El electrocardiograma est&#225; en ritmo sinusal y la ecocardiograf&#237;a es informada como un ventr&#237;culo izquierdo &#40;VI&#41; hipertr&#243;fico&#44; de tama&#241;o normal&#44; y una fracci&#243;n de eyecci&#243;n &#40;FE&#41; 63&#37;&#44; di&#225;stole con mala relajaci&#243;n&#44; insuficiencia mitral leve degenerativa y una v&#225;lvula a&#243;rtica calcificada con &#225;rea &#40;AVA&#41; de 0&#44;9 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;calculada por ecuaci&#243;n de continuidad&#41;&#44; velocidad m&#225;xima 3&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#47;s y gradiente medio 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg&#46; &#191;Es esto una EAo verdadera&#63; &#191;La paciente se beneficiar&#225; de un RVAo&#63;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este perfil de pacientes con datos ecocardiogr&#225;ficos discordantes pueden aparecer en las consultas de cirug&#237;a cardiaca y las preguntas que surgen son&#58; &#191;es esto una verdadera EAo severa sintom&#225;tica&#63;&#44; y &#191;hay diagn&#243;sticos alternativos&#63; En relaci&#243;n con esta &#250;ltima&#44; el diagn&#243;stico diferencial puede incluir&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> disnea en relaci&#243;n obesidad&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> disnea en relaci&#243;n con HTA no controlada&#59; <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> enfermedad coronaria no diagnosticada&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">4&#41;</span> EAo severa como causa de los s&#237;ntomas&#46; En estos casos&#44; el uso de t&#233;cnicas diagn&#243;sticas alternativas como la ecocardiograf&#237;a de esfuerzo puede ser de ayuda&#44; ya que eval&#250;an el comportamiento de la presi&#243;n arterial y la funci&#243;n diast&#243;lica con esfuerzo&#44; y descartan posible enfermedad coronaria subyacente&#46; Para responder a la primera pregunta acerca de la estratificaci&#243;n de la EAo dedicamos este manuscrito de revisi&#243;n&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Algunos conceptos b&#225;sicos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ecocardiograma transtor&#225;cico es la t&#233;cnica est&#225;ndar para la evaluaci&#243;n de la EAo&#44; siendo la cuantificaci&#243;n precisa de su severidad fundamental para la toma decisiones&#46; Permite evaluar tanto la valvulopat&#237;a a&#243;rtica como su repercusi&#243;n sobre el VI&#44; la presencia de otras valvulopat&#237;as concomitantes y&#44; en ocasiones&#44; el estudio de la ra&#237;z de la aorta y la aorta ascendente&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la severidad de la EAo se define por criterios ecocardiogr&#225;ficos&#44; hacemos&#44; a continuaci&#243;n&#44; una descripci&#243;n somera de algunos conceptos b&#225;sicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1-4</span></a>&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Gradientes transvalvulares</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los par&#225;metros m&#225;s frecuentemente empleados para estimar la severidad de una EAo es el gradiente transvalvular&#44; tanto m&#225;ximo como medio&#44; derivados de la ecuaci&#243;n de Bernoulli&#46; Se considera que una EAo es severa cuando el gradiente medio es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 mmHg y&#47;o la velocidad m&#225;xima es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#47;s&#46; Si bien se trata de un par&#225;metro rutinario y de f&#225;cil adquisici&#243;n&#44; requiere una correcta alineaci&#243;n del Doppler con la direcci&#243;n del flujo para detectar la mayor velocidad del mismo y evitar infraestimaciones&#46; Por otro lado&#44; su obtenci&#243;n presenta algunas debilidades&#44; como en el caso de pacientes con mala ventana ecocardiogr&#225;fica &#40;ya sea por obesidad&#44; patolog&#237;a respiratoria o ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; entre otras causa posibles&#41;&#46; Se trata&#44; adem&#225;s&#44; de un par&#225;metro dependiente de flujo&#44; o lo que es lo mismo&#44; del gasto cardiaco&#46; De ah&#237; que en&#44; nuestra opini&#243;n&#44; el volumen latido indexado tenga que ser tambi&#233;n analizado y muy especialmente en las situaciones de datos discordantes&#46; Finalmente&#44; los gradientes pueden estar sobreestimados en situaciones como insuficiencia a&#243;rtica significativa&#44; anemia&#44; sepsis o f&#237;stulas arteriovenosas y&#44; en general&#44; en circunstancias que condicionan estados hiperdin&#225;micos&#46; Por &#250;ltimo&#44; no es infrecuente encontrar a pacientes en fibrilaci&#243;n auricular&#44; situaci&#243;n que complica a&#250;n m&#225;s la estimaci&#243;n real de la severidad por la variabilidad de los gradientes&#46; En este caso&#44; es pr&#225;ctica habitual establecer un valor promediado de los mismos&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Flujo&#58; medida del gasto cardiaco</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Par&#225;metro m&#225;s novedoso y no incorporado como informaci&#243;n en la pr&#225;ctica rutinaria en muchos laboratorios de ecocardiograf&#237;a y&#44; sin embargo&#44; muy &#250;til para definir las situaciones de bajo gradiente con FE preservada&#46; Se define bajo flujo como un volumen latido indexado por la superficie corporal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; aunque debe reconocerse que esta es una definici&#243;n por consenso y que es dicot&#243;mica a la hora de decidir si el flujo es normal o reducido&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Fracci&#243;n de eyecci&#243;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Par&#225;metro muy instaurado&#59; nos informa de manera indirecta de la capacidad contr&#225;ctil del VI&#46; En situaciones de FE baja se considera &#171;l&#243;gica&#187; la presencia de flujo y gradientes bajos&#44; no as&#237; si est&#225; preservada&#46; Una FE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; se considera reducida y es indicaci&#243;n de clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> de cirug&#237;a&#44; independientemente de la presencia o no de s&#237;ntomas&#46; Por otro lado&#44; la evaluaci&#243;n de alteraciones segmentarias de la contractilidad&#44; as&#237; como la presencia de viabilidad&#44; ser&#225; fundamental en aquellos casos con enfermedad coronaria asociada&#44; disfunci&#243;n ventricular y EAo a&#243;rtica concomitante&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">&#193;rea valvular a&#243;rtica calculada por ecuaci&#243;n de continuidad &#40;&#193;rea valvular a&#243;rtica &#61; &#40;&#225;rea<span class="elsevierStyleInf">tracto salida de ventr&#237;culo izquierdo &#215;</span> integral velocidad tiempo <span class="elsevierStyleInf">tracto salida de ventr&#237;culo</span>&#41;&#47;Integral velocidad tiempo<span class="elsevierStyleInf">v&#225;lvula a&#243;rtica</span>&#41;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El punto de corte de severidad establecido por las gu&#237;as es menor de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> o bien indexada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Se trata de un par&#225;metro aparentemente sencillo de estimar pero potencialmente sujeto a errores&#46; Por un lado&#44; depende de una correcta estimaci&#243;n tanto de los gradientes como de la integral velocidad tiempo &#40;ITV&#41; del tracto de salida del VI &#40;TSVI&#41;&#46; Por otra parte&#44; una de las principales fuentes de error en su c&#225;lculo es la medida del di&#225;metro del TSVI&#44; valor que para el c&#225;lculo del &#225;rea est&#225; elevado al cuadrado&#44; lo que incrementa el error de forma considerable &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Otra opci&#243;n para la estimaci&#243;n del AVA es la planimetr&#237;a valvular directa&#44; que puede ser muy dif&#237;cil de realizar de forma fiable en un estudio transtor&#225;cico&#44; siendo m&#225;s &#250;til el ecocardiograma transesof&#225;gico &#40;ETE&#41; 3D&#46; En situaciones de bajo gradiente y FE deprimida&#44; la planimetr&#237;a resulta insuficiente para discernir entre verdadera estenosis o seudoestenosis&#44; requiriendo estudios adicionales como la eco-dobutamina&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Relaci&#243;n integrales velocidad tiempo &#40;entre tracto de salida de ventr&#237;culo izquierdo y v&#225;lvula a&#243;rtica&#41;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Par&#225;metro este menos sometido a error que el c&#225;lculo del AVA por ecuaci&#243;n de continuidad &#40;al ser independiente de la medida del di&#225;metro del TSVI&#41; pero sometido a adecuadas medidas Doppler&#44; con las limitaciones que esto supone&#46; Se considera criterio de severidad un valor &#8804; 0&#44;25 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">&#191;Cu&#225;l es el mejor par&#225;metro para cuantificar estenosis a&#243;rtica&#44; gradientes o &#225;rea&#63; &#191;Es relevante el c&#225;lculo del flujo a&#243;rtico&#63;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con todo lo referido en los apartados anteriores&#44; es dif&#237;cil establecer qu&#233; par&#225;metro es el de mayor consistencia a la hora de evaluar una EAo&#44; debiendo tenerse en cuenta las fortalezas y las debilidades de cada uno de ellos&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; el mejor par&#225;metro ser&#225; aquel que&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> est&#233; bien medido &#40;el di&#225;metro del TSVI para el c&#225;lculo del AVA por ecuaci&#243;n de continuidad requiere una medici&#243;n muy precisa y debe incluirse en el informe para posteriores estudios de seguimiento&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> no est&#233; influenciado por otros factores &#40;gradientes infra o supraestimados o variables como en fibrilaci&#243;n auricular&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> sea consistente con el resto de los par&#225;metros&#46; Esto es&#44; debe hacerse una integraci&#243;n razonada y juiciosa&#44; tal y como reza el encabezado de este manuscrito&#44; de todos los datos obtenidos&#44; incluyendo la FE&#44; el c&#225;lculo de flujo y&#44; por supuesto&#44; el contexto cl&#237;nico&#44; la superficie corporal del paciente y los hallazgos exploratorios&#46; Se debe asumir tambi&#233;n que&#44; aunque el eco es la herramienta m&#225;s &#250;til y cercana&#44; cabe la posibilidad de que sea insuficiente&#44; siendo necesario recurrir a otras t&#233;cnicas complementarias con las que afortunadamente ahora contamos&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la pregunta de si el flujo debe tenerse en cuenta&#44; nuestra respuesta es categ&#243;rica&#58; s&#237;&#46; Como observaremos en el apartado correspondiente&#44; el flujo es determinante para el diagn&#243;stico o no de una EAo severa de bajo gradiente parad&#243;jico&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez definidos estos conceptos b&#225;sicos&#44; pasamos a analizar los diferentes escenarios que podemos encontrar en nuestra pr&#225;ctica diaria&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Escenarios posibles de estenosis a&#243;rtica severa</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EAo severa es la valvulopat&#237;a m&#225;s frecuente en los pa&#237;ses desarrollados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Su tratamiento en los pacientes sintom&#225;ticos es el RVAo&#44; ya sea quir&#250;rgico o percut&#225;neo&#59; este &#250;ltimo ha constituido una aut&#233;ntica revoluci&#243;n y es una alternativa terap&#233;utica consolidada en pacientes de alto riesgo que&#44; de otra forma&#44; no ser&#237;an candidatos quir&#250;rgicos&#46; Paralelo a este progreso terap&#233;utico se ha producido un creciente inter&#233;s por sus diferentes formas de presentaci&#243;n&#44; marcadores pron&#243;sticos y estratificaci&#243;n de riesgo en pacientes asintom&#225;ticos con criterios de severidad&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien los criterios ecocardiogr&#225;ficos que cl&#225;sicamente han definido una EAo como severa est&#225;n claros&#58; AVA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; o bien AVA indexada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; gradiente medio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40mmHg y velocidad pico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#47;s hasta en un 25-30&#37; de los pacientes&#44; se plantean dudas diagn&#243;sticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Los posibles escenarios a los que nos enfrentamos en la EAo severa son los siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EAo severa &#171;cl&#225;sica&#187;&#58; flujo normal o bajo&#44; gradientes elevados&#44; AVA disminuida y FE conservada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EA osevera con bajo gradiente parad&#243;jico&#58; flujo bajo&#44; gradientes bajos&#44; AVA disminuida y FE conservada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probable EAo moderada&#58; flujo normal&#44; gradientes bajos&#44; AVA disminuida y FE conservada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EAo severa con bajo gradiente y disfunci&#243;n sist&#243;lica de VI vs&#46; seudoestenosis&#58; flujo bajo&#44; gradientes bajos&#44; AVA disminuida y FE deprimida&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Estenosis a&#243;rtica severa cl&#225;sica</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta situaci&#243;n todos los par&#225;metros antes descritos son concordantes en cuanto a severidad&#46; El gradiente medio es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; velocidad m&#225;xima<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#47;s&#44; el AVA calculada es menor de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> o el AVA indexada por la superficie corporal es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Se trata de la forma de presentaci&#243;n m&#225;s frecuente y en la que no se plantean dudas diagn&#243;sticas&#46; La presencia de s&#237;ntomas y&#47;o de disfunci&#243;n ventricular condiciona el pron&#243;stico y la actitud terap&#233;utica&#46; Las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica recomiendan el RVAo con indicaci&#243;n clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> en pacientes sintom&#225;ticos&#44; en aquellos con FE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; sin otra causa aparente y en aquellos asintom&#225;ticos con EAo severa y que desarrollan s&#237;ntomas en un test de esfuerzo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Estenosis a&#243;rtica severa con bajo gradiente parad&#243;jico</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Situaci&#243;n de flujo bajo&#44; gradientes bajos&#44; AVA disminuida y FE conservada&#46; Se define esta entidad en presencia de un AVA menor de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> junto con un gradiente medio menor de 40 mmHg a pesar de una FE preservada&#46; Tal y como hemos comentado antes&#44; se considera bajo flujo a un volumen latido indexado por la superficie corporal menor de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El diagn&#243;stico de esta situaci&#243;n es dif&#237;cil&#46; Se presenta con ventr&#237;culos peque&#241;os y marcadamente hipertr&#243;ficos&#44; con fisiolog&#237;a restrictiva y disminuci&#243;n intr&#237;nseca de la funci&#243;n ventricular&#46; Suele asociarse a hipertensi&#243;n y sexo femenino&#46; Autores como Hachicha et al&#46; teorizan que podr&#237;a tratarse de un estadio m&#225;s avanzado de la enfermedad y con un peor pron&#243;stico&#44; y otros como Tribouilloy et al&#46; se inclinan a que esta entidad presenta un pron&#243;stico m&#225;s cercano a una EAo moderada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Por otra parte&#44; puede llevar a un falso diagn&#243;stico de severidad en casos de estenosis realmente moderadas&#44; debiendo descartarse errores de medida&#44; especialmente en el c&#225;lculo del AVA o bien con superficies corporales bajas&#46; La coexistencia de hipertensi&#243;n dificulta a&#250;n m&#225;s el diagn&#243;stico&#44; ya que esta puede condicionar tambi&#233;n s&#237;ntomas y elevaci&#243;n de biomarcadores humorales que con cierta frecuencia completan el estudio de la EAo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3-9</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; en un escenario&#44; en el que en ausencia de bajo flujo y de otras caracter&#237;sticas asociadas con esta entidad tales como ventr&#237;culo peque&#241;o e hipertr&#243;fico y fisiolog&#237;a restrictiva&#44; el diagn&#243;stico de EAo severa debe replantearse&#46; Las gu&#237;as de la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a &#40;2012&#41; establecen una indicaci&#243;n clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>a y nivel de evidencia C para el RVAo en pacientes sintom&#225;ticos con EAo severa de bajo gradiente y bajo flujo&#44; siempre que se haya estudiado adecuadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Estenosis a&#243;rtica &#171;severa&#187; con flujo normal&#44; bajo gradiente&#44; &#225;rea valvular a&#243;rtica disminuida y fracci&#243;n de eyecci&#243;n conservada &#40;probable estenosis a&#243;rtica moderada&#41;&#58; diagn&#243;stico diferencial obligado con la estenosis a&#243;rtica severa de bajo gradiente parad&#243;jico</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Definida como flujo normal &#40;volumen latido indexado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; gradientes bajos &#40;gradiente medio &#60; 40 mmHg&#41; con AVA disminuida &#40;&#60; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y FE conservada&#46; No es una entidad en s&#237; misma&#44; sino m&#225;s bien un escenario presente de manera no infrecuente en la pr&#225;ctica diaria y que debe considerarse de forma obligada antes de hacer el diagn&#243;stico de una EAo severa&#46; Un flujo normal con gradientes bajos y FE preservada orienta hacia una EAo moderada con casi toda seguridad y deber&#237;a reevaluarse todo el proceso diagn&#243;stico &#40;medidas de TSVI&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Por otro lado&#44; debe reconocerse que modelos te&#243;ricos han demostrado que para un AVA de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> el gradiente medio correspondiente ser&#237;a de 30-35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg m&#225;s que 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; que es valor tradicionalmente referido en la gu&#237;as&#44; y por ello algunos autores han propuesto un corte de 0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> cuando hablamos de severidad por AVA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;9-11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Estenosis a&#243;rtica severa con bajo gradiente y disfunci&#243;n sist&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Definida con gradientes bajos &#40;gradiente medio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 mmHg&#41;&#44; flujo bajo &#40;volumen latido indexado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y FE deprimida &#40;&#8804; 40&#37;&#41;&#46; En esta situaci&#243;n la dificultad diagn&#243;stica se plantea en establecer si se trata de una EAo severa o de una seudoestenosis&#46; En el primer caso&#44; la severidad de la valvulopat&#237;a puede ser responsable de la disfunci&#243;n ventricular y en la seudoestenosis la severidad se sobrestima por una incompleta apertura valvular secundaria a la situaci&#243;n de bajo flujo y baja FE&#46; Se trata&#44; una vez m&#225;s&#44; de un escenario complejo y no solo desde un punto de vista diagn&#243;stico&#46; Para una correcta evaluaci&#243;n tanto de la reserva contr&#225;ctil&#44; como de la severidad de la valvulopat&#237;a&#44; se emplean bajas dosis de dobutamina &#40;hasta 20 &#956;g&#47;kg&#47;min&#41;&#44; consider&#225;ndose reserva contr&#225;ctil un aumento del volumen latido superior al 20&#37;&#46; Si esta existe&#44; la EAo severa mantendr&#225; un &#225;rea &#60;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; con aumento significativo de los gradientes&#44; mientras que en la seudoestenosis se producir&#225; un aumento del AVA con m&#237;nimo aumento de los gradientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la valoraci&#243;n no resulta siempre tan sencilla&#46; En el caso de enfermedad coronaria concomitante &#40;con infarto previo y disfunci&#243;n ventricular secundaria&#41;&#44; la falta de reserva contr&#225;ctil nos impide estimar adecuadamente por este m&#233;todo la severidad de la valvulopat&#237;a&#46; En estos casos de resultados ambiguos&#44; otras t&#233;cnicas de imagen se hacen imprescindibles&#44; especialmente en esta situaci&#243;n el grado de calcificaci&#243;n mediante TC cardiaca&#44; como veremos m&#225;s adelante&#44; puede ser de gran utilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Desde un punto de vista terap&#233;utico&#44; la mortalidad operatoria referida en algunas series oscila entre el 8 y el 18&#37; cuando la FE est&#225; entre el 30 y el 35&#37;&#46; El eco de estr&#233;s con dobutamina es de ayuda en la valoraci&#243;n preoperatoria de estos pacientes ya que&#44; de acuerdo con las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; se debe considerar el RVAo en pacientes sintom&#225;ticos con evidencia de reserva contr&#225;ctil con nivel de indicaci&#243;n IIA&#46; En el grupo de pacientes sin reserva contr&#225;ctil&#44; la indicaci&#243;n es IIB&#44; siendo estos buenos candidatos para pr&#243;tesis a&#243;rtica percut&#225;nea dado el alto riesgo quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;15&#44;16</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Prevalencia de los diferentes escenarios de estenosis a&#243;rtica severa</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Con qu&#233; frecuencia aparecen cada uno de estos posibles escenarios&#63; La prevalencia y la evoluci&#243;n reportadas son dispares&#44; dependiendo mucho de las caracter&#237;sticas de las series&#46; Es en el estudio de Hachicha et al&#46;&#44; retrospectivo&#44; donde por primera vez se distinguen estos escenarios y se encuentra una prevalencia del escenario 1 del 38&#37;&#44; del 2 del 24&#37; y del 3 del 38&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En estudios prospectivos se reportan prevalencias del escenario 2 &#40;bajo gradiente parad&#243;jico&#41; del 7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En nuestro hospital se recogieron prospectivamente todas las EAo moderadas y severas diagnosticadas en nuestro laboratorio de ecocardiograf&#237;a desde abril a junio del 2016&#46; Sobre 3&#46;250 ecocardiograf&#237;as&#44; se encontraron 72 pacientes con EAo moderada y 88 con EAo severa&#44; definida esta como AVA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> o AVA indexada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Sus caracter&#237;sticas se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos observar como hay escenarios &#171;f&#225;cilmente&#187; catalogables&#44; como el de la EAo &#171;cl&#225;sica&#187; o el de la disfunci&#243;n sist&#243;lica del VI &#40;escenarios 1 y 4&#41;&#46; Pero en un porcentaje alto puede haber inconsistencias &#40;gradientes bajos a pesar de FEVI conservada&#41; y de estos algunos pueden ser probables errores de medici&#243;n &#40;escenario 3&#41; y otros deber&#237;an ser subsidiarios de RVAo &#40;escenario 2&#41;&#46; En nuestra serie&#44; estos 2 escenarios se asociaron al sexo femenino y la presencia de fibrilaci&#243;n auricular&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos concluir que las inconsistencias en el estudio ecocardiogr&#225;fico pueden presentarse y que tampoco parecen resolverse con un estudio hemodin&#225;mico invasivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La mejor aproximaci&#243;n posible es una estimaci&#243;n adecuada de la sintomatolog&#237;a&#44; buena exploraci&#243;n cardiovascular y un uso adecuado de la multimodalidad en imagen cardiaca&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">&#191;Qu&#233; aporta la multimodalidad en imagen cardiaca&#63;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta en un 25-30&#37; de los pacientes el estudio ecocardiogr&#225;fico transtor&#225;cico resulta insuficiente para establecer con claridad el grado de severidad de la EAo&#46; En estos casos&#44; para establecer un diagn&#243;stico correcto&#44; se hace necesario recurrir a otras t&#233;cnicas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Ecocardiograma transesof&#225;gico</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ETE&#44; y especialmente el ETE 3D&#44; puede ser de utilidad&#44; permitiendo tanto obtener gradientes fiables en proyecci&#243;n transg&#225;strica como realizar una medida m&#225;s precisa del di&#225;metro del TSVI y un c&#225;lculo del AVA mediante planimetr&#237;a&#44; siendo en este &#250;ltimo caso el 3D especialmente &#250;til&#46; Finalmente&#44; el ETE y&#44; m&#225;s en la modalidad 3D&#44; ser&#225; de utilidad para la medida del anillo en estudio preimplante de TAVI&#46; Los resultados obtenidos mediante 3D son similares a la medida mediante TC cardiaco&#44; siendo de especial beneficio en pacientes en los que deba evitarse el empleo de contraste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Ecocardiograma de estr&#233;s</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto el ecocardiograma de estr&#233;s con dobutamina como el eco de ejercicio son de utilidad en el estudio de la EAo severa&#46; Por un lado&#44; como ya hemos comentado previamente&#44; el estudio con dobutamina nos va a permitir&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> conocer la existencia o no de reserva contr&#225;ctil en pacientes con EAo de bajo gradiente y bajo flujo&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> discernir&#44; en caso de presentar reserva contr&#225;ctil&#44; si se trata de una EAo severa verdadera &#40;con AVA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; e incremento en los gradientes o seudosevera&#41;&#46; Sin embargo&#44; en ausencia de reserva contr&#225;ctil&#44; la duda en cuanto a la severidad persistir&#225;&#44; siendo este el escenario para otras t&#233;cnicas&#44; como la TC cardiaca con el c&#225;lculo del score de calcio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; en el caso del eco de ejercicio&#44; las gu&#237;as de la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a establecen con indicaci&#243;n clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> el RVAo en pacientes asintom&#225;ticos con EAo severa que presentan s&#237;ntomas con el ejercicio &#40;ya sea ergometr&#237;a convencional o eco de ejercicio&#41; o bien ca&#237;da de la presi&#243;n arterial por debajo de la basal &#40;indicaci&#243;n <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>a en esta circunstancia&#41;&#44; permite&#44; por lo tanto&#44; estratificar a los pacientes aparentemente asintom&#225;ticos&#44; distinguiendo a aquellos con mayor riesgo de eventos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;18</span></a>&#46; Al mismo tiempo&#44; el eco de ejercicio eval&#250;a el comportamiento del VI &#40;presencia o no de alteraciones de la contractilidad asociadas o desenmascaradas con el esfuerzo&#41; y el desarrollo de hipertensi&#243;n pulmonar con el ejercicio &#40;PSAP &#62; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#44; fen&#243;meno predictor de eventos futuros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Tomograf&#237;a computarizada cardiaca</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varias son las utilidades de la TC cardiaca en el estudio de los pacientes con EAo&#46; En aquellos casos en los que existan dudas en cuanto a su severidad con datos discordantes o no concluyentes&#44; fundamentalmente en situaciones de bajo gradiente parad&#243;jico y de bajo gradiente con bajo flujo sin reserva contr&#225;ctil&#44; se ha propuesto el c&#225;lculo del score de calcio de la v&#225;lvula a&#243;rtica&#46; Los puntos de corte empleados son&#58; en hombres &#8805; 2&#46;000 unidades Agatston &#40;UA&#41; o &#8805; 480 UA&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> frente a mujeres &#40;&#8805; 1&#46;200 UA o &#8805; 290 UA&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; La TC cardiaca permite visualizar tambi&#233;n el n&#250;mero de velos&#44; medir el di&#225;metro de la ra&#237;z de aorta y la aorta ascendente&#44; y en el caso de los pacientes candidatos a TAVI permite medir con precisi&#243;n el anillo valvular&#44; as&#237; como su per&#237;metro y &#225;rea&#46; En el mismo estudio es posible realizar el estudio de coronarias&#44; que ser&#225; especialmente rentable en los pacientes con baja probabilidad de enfermedad coronaria&#46; Las &#250;nicas limitaciones son la disponibilidad de cada centro y la experiencia&#46; Se debe tener tambi&#233;n en cuenta que requiere el empleo de radiaci&#243;n ionizante y el uso de contrastes yodados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Cardiorresonancia magn&#233;tica</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque posible&#44; el papel de la cardio-RM en el estudio de la EAo est&#225; menos establecido&#46; Si bien pueden realizarse tanto planimetr&#237;a como c&#225;lculo de gradientes&#44; no se trata de una t&#233;cnica de uso rutinario y requiere experiencia&#44; tanto en la adquisici&#243;n de im&#225;genes como en su interpretaci&#243;n&#46; Es&#44; sin embargo&#44; especialmente &#250;til para el estudio del miocardio&#44; aspecto a tener en cuenta en los pacientes con bajo gradiente con disfunci&#243;n ventricular en los que esta puede obedecer bien a sobrecarga de presi&#243;n &#40;fibrosis focal o difusa de predominio medio-ventricular&#41;&#44; o bien a da&#241;o isqu&#233;mico con patr&#243;n subendoc&#225;rdico&#46; La presencia de fibrosis en la EAo se ha propuesto como factor pron&#243;stico y marcador de s&#237;ntomas&#44; insuficiencia cardiaca y eventos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Estimaci&#243;n de sintomatolog&#237;a&#58; papel del NT-proNBP y de la ergometr&#237;a</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios han demostrado el papel pron&#243;stico de la prohormona N-terminal del p&#233;ptido natriur&#233;tico cerebral &#40;NT-proBNP&#41; en la EAo severa&#44; m&#225;s all&#225; de la evaluaci&#243;n cl&#237;nica y ecocardiogr&#225;fica&#46; Los valores de NT-proBNP han demostrado predecir tanto la supervivencia libre de s&#237;ntomas&#44; como la supervivencia postoperatoria&#44; pudiendo ser considerado como un biomarcador pron&#243;stico con relevancia a la hora de decidir el momento quir&#250;rgico&#46; Las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; contemplan la cirug&#237;a como indicaci&#243;n <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>b C en la EAo severa asintom&#225;tica con FEVI normal y elevaci&#243;n marcada y repetida del NT-proBNP que no pueda atribuirse a otra causa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;24&#44;25</span></a>&#46; En un intento de buscar otros marcadores pron&#243;sticos&#44; Lancellotti et al&#46; correlacionaron los valores de NT-proBNP con diversos par&#225;metros ecocardiogr&#225;ficos que pudieran predecir la aparici&#243;n de eventos&#59; as&#237;&#44; en su estudio&#44; una relaci&#243;n E&#47;Ea<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;8 y un BNP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml identificaron a pacientes con mayor riesgo de eventos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Si bien no se utiliza de rutina&#44; el NT-proBNP debe ser tenido en cuenta en la toma de decisiones en casos dudosos en cuanto a la sintomatolog&#237;a&#44; formando parte de la evaluaci&#243;n sistem&#225;tica de nuestros pacientes&#46; Por otro lado&#44; de acuerdo con el estudio de Bergler-Klein et al&#46;&#44; en el subgrupo de paciente con EAo severa de bajo gradiente y bajo flujo los valores de BNP han demostrado ser significativamente superiores en pacientes con EAo severa frente a seudosevera&#44; siendo menor la supervivencia tras la cirug&#237;a en aquellos con BNP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>550<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#44; independientemente de la presencia de reserva contr&#225;ctil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la ergometr&#237;a&#44; ya nos hemos referido a su papel previamente&#46; En las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica de la Sociedad Europea se admite como indicaci&#243;n IC el RVAo en pacientes asintom&#225;ticos con EAo severa y test de ejercicio anormal con presencia de s&#237;ntomas&#59; el valor a&#241;adido del eco de ejercicio radica en la valoraci&#243;n simult&#225;nea del VI&#44; el estudio del incremento de los gradientes &#40;se considera indicaci&#243;n <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>b C el aumento del gradiente medio con el ejercicio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20mmHg&#41; y el comportamiento de la PSAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Tanto el NT-proBNP en su papel de biomarcador pron&#243;stico como la ergometr&#237;a pueden ser especialmente &#250;tiles para seleccionar a aquellos pacientes&#44; aparentemente asintom&#225;ticos&#44; que se beneficiar&#237;an del RVAo&#46; Su papel puede ser de especial inter&#233;s en pacientes ancianos en los que debido a las comorbilidades la valoraci&#243;n de los s&#237;ntomas se hace particularmente dif&#237;cil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conclusiones y propuesta de algoritmo integrador</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los escenarios m&#225;s habituales en EAo severa han sido 2 hasta hace pocos a&#241;os&#44; el &#171;cl&#225;sico&#187; con FE preservada y todos los par&#225;metros concordantes&#44; y el de la disfunci&#243;n sist&#243;lica del VI&#46; En el primero&#44; la presencia de s&#237;ntomas &#40;con b&#250;squeda activa de los mismos&#41; es la que guiar&#225; nuestra actuaci&#243;n&#44; y en el segundo&#44; la t&#233;cnica a realizar es un eco-dobutamina para discernir entre EAo verdadera o seudoestenosis&#46; M&#225;s complejas son las situaciones de bajos gradientes&#44; FE preservada y AVA reducida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Aqu&#237; la propuesta de pasos a realizar ser&#237;a&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> descartar errores de medida &#40;ETE&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> incorporar el c&#225;lculo del flujo a&#243;rtico&#59; <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> valorar la presencia de s&#237;ntomas y descartar o controlar HTA asociada&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">4&#41;</span> confirmar la severidad de EAo con t&#233;cnicas alternativas &#40;TC&#41;&#46; Posteriormente&#44; las claves que nos van a apoyar el RVAo en estas situaciones son la presencia de bajo flujo y la presencia de s&#237;ntomas o&#44; expresado de otra manera&#44; pacientes con datos discordantes que se encuentran asintom&#225;ticos o que mantienen flujo normal no ser&#237;an en principio candidatos a RVAo&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la estratificaci&#243;n de EAo&#44; tanto las gu&#237;as europeas como las americanas abogan por una integraci&#243;n juiciosa de la cl&#237;nica&#44; la exploraci&#243;n y la ecocardiograf&#237;a&#44; y apoyarse en la multimodalidad de imagen cardiaca siempre que se precise para resolver situaciones complejas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;29</span></a>&#46; Proponemos un algoritmo integrador que puede servir de base para la estratificaci&#243;n y el manejo de los pacientes con EAo severa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; podemos aportar a nuestra paciente referida al comienzo del manuscrito&#63; La presencia de HTA y obesidad pueden justificar la cl&#237;nica y el siguiente paso a realizar ser&#237;a la medida del flujo cardiaco y una medida &#243;ptima de TSVI&#46; Con los datos que se nos remite&#44; esta paciente no deber&#237;a ser aceptada para RVAo sin realizar una evaluaci&#243;n m&#225;s completa&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Agradecimeintos</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los Dres Juan Calvo y Helena Cigarran&#44; radi&#243;logos&#44; miembros activos del Grupo de Imagen Cardiaca de nuestro hospital&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no presentan ning&#250;n conflicto de intereses con respecto a este manuscrito&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>88 pacientes con EAo severa por AVA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">49 &#40;55&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad&#44; a&#241;os media &#177; DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">76&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fibrilaci&#243;n auricular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20 &#40;23&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II&#47;IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26 &#40;29&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Escenario 1 &#171;cl&#225;sico&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34 &#40;38&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Escenario 2 &#171;bajo gradiente parad&#243;jico&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 &#40;11&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Escenario 3 &#171;bajo gradiente y flujo normal&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21 &#40;23&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Escenario 4 &#171;disfunci&#243;n sist&#243;lica VI&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23 &#40;26&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 11340096
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.circv.2016.12.002

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2024 Agosto	162	14	176
2024 Julio	203	29	232
2024 Junio	149	13	162
2024 Mayo	232	14	246
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2024 Marzo	154	21	175
2024 Febrero	144	39	183
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2023 Noviembre	218	19	237
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2023 Septiembre	169	16	185
2023 Agosto	151	14	165
2023 Julio	137	17	154
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2023 Mayo	233	24	257
2023 Abril	150	25	175
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2022 Abril	54	14	68
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