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Original
Prótesis sin sutura Perceval S en la cirugía valvular aórtica de alto riesgo. Una herramienta fundamental para el cirujano
Sutureless Perceval S (Livanova, Saluggia, Italia) aortic valve in high risk aortic patients. A key tool for the cardiac surgeon
Elisabet Berastegui Garcíaa,
Autor para correspondencia
eberastegui.germanstrias@gencat.cat

Autor para correspondencia.
, Maria Luisa Camara Rosella, Paula Albaladejo Da Silvaa, Sara Badia Gamarraa, Luis Delgado Ramisa, Claudio Fernandez Gallegoa, Elena Ferrer Sistachb, Ignasi Julia Almilla, Jorge Lopez Ayerbeb, Bernat Romero Ferrera, Xavier Ruyra Baliardaa
a Unidad de Cirugía Cardíaca, Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, España
b Unidad de Ecocardiografía-Cardiología, Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, España
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En los &#250;ltimos 50 a&#241;os&#44; la cirug&#237;a de sustituci&#243;n valvular a&#243;rtica con pr&#243;tesis mec&#225;nicas y biol&#243;gicas ha sido el gold standard en el tratamiento de esta enfermedad&#44; con excelentes resultados a corto&#44; medio y largo plazo&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido al envejecimiento progresivo de la poblaci&#243;n&#44; al aumento de las comorbilidades de los pacientes y a los problemas asociados a la anticoagulaci&#243;n cr&#243;nica&#44; alrededor del 80&#37; de las pr&#243;tesis a&#243;rticas implantadas actualmente en los pa&#237;ses desarrollados son biol&#243;gicas&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la cirug&#237;a convencional de sustituci&#243;n valvular a&#243;rtica por esternotom&#237;a completa ha tenido buenos resultados incluso en pacientes de edad avanzada y alto riesgo&#44; un porcentaje significativo de estos pacientes &#40;30-40&#37;&#41; nunca fueron referidos para cirug&#237;a&#46; Eran pacientes considerados inoperables o de un riesgo inasumible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las nuevas v&#225;lvulas a&#243;rticas implantadas transcat&#233;ter por v&#237;a percut&#225;nea &#40;TAVI&#44; de &#171;transcatheter aortic valve implantation&#187;&#41; han demostrado mejor resultado que el tratamiento m&#233;dico en pacientes inoperables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y no inferioridad respecto a la cirug&#237;a en pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Las v&#225;lvulas percut&#225;neas han tenido en los &#250;ltimos a&#241;os una gran expansi&#243;n&#44; e intentan expandir su implante en pacientes de moderado riesgo &#40;PARTNER <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> trial y SURTAVI trial&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la mejora t&#233;cnica en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; los procedimientos TAVI se asocian a una incidencia&#44; no despreciable&#44; de accidentes cerebrovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a> &#40;2&#44;5-3&#44;5&#37;&#41;&#44; fugas perivalvulares residuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#44; complicaciones vasculares y necesidad de marcapasos &#40;MCP&#41; definitivo&#46; Tampoco tenemos a&#250;n datos de durabilidad a largo plazo&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; han aparecido las nuevas v&#225;lvulas a&#243;rticas sin sutura que permiten ofrecer una alternativa quir&#250;rgica a pacientes de mayor riesgo y complejidad&#44; facilitando las t&#233;cnicas de m&#237;nima invasi&#243;n y con menor morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos nuestra experiencia con la pr&#243;tesis Perceval S&#44; en t&#233;rminos de mortalidad y morbilidad a 30 d&#237;as y en el seguimiento&#44; durante el cual evaluamos el comportamiento hemodin&#225;mico de la pr&#243;tesis y el impacto en la clase funcional de los pacientes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre marzo de 2012 y octubre de 2016 la pr&#243;tesis Perceval S &#40;Livanova&#44; Saluggia&#44; Italia&#41; fue implantada en 262 pacientes que fueron remitidos a nuestro servicio con el diagn&#243;stico de estenosis a&#243;rtica severa sintom&#225;tica&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se excluyeron los pacientes en los cuales no se recomienda el implante de esta pr&#243;tesis&#58; aorta ascendente dilatada con di&#225;metro de la uni&#243;n sino-tubular &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;3 respecto del di&#225;metro del anillo a&#243;rtico&#44; y pacientes bic&#250;spides puros &#40;solo 2 senos coronarios&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pr&#243;tesis sin sutura Perceval S corresponde a una nueva generacio¿n de v&#225;lvulas a&#243;rticas biolo¿gicas que no precisan suturas definitivas para su implante&#46; Est&#225; compuesta de una v&#225;lvula de pericardio bovino montada sobre un armaz&#243;n o stent de nitinol &#40;aleacio¿n met&#225;lica de ni¿quel y titanio&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nitinol tiene la propiedad de ser maleable y poder plegarse f&#225;cilmente a temperatura fr&#237;a y recuperar su forma original con el calentamiento&#46; Una vez realizada la medici&#243;n del anillo nativo &#40;hay 4 posibles tama&#241;os de pr&#243;tesis&#58; S &#91;19-21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#93;&#44; M &#91;21-23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#93;&#44; L &#91;23-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#93; y XL &#91;25-27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#93;&#41;&#44; la pr&#243;tesis elegida se reduce de tama&#241;o mediante colapsado sobre un v&#225;stago que permite su introduccio¿n en el anillo ao¿rtico y su despliegue posterior&#46; La pr&#243;tesis queda fijada por la propia tensi&#243;n radial del stent de nitinol&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incisi&#243;n quir&#250;rgica se realiz&#243;&#44; o bien por esternotom&#237;a media completa&#44; o bien por miniesternotom&#237;a superior en J por el 4&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> espacio intercostal&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras una aortotom&#237;a alta &#40;a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del plano valvular&#41; y transversal&#44; se realiza una resecci&#243;n de los velos decalcificando completamente el anillo a&#243;rtico&#46; Posteriormente&#44; se procede a la medici&#243;n del tama&#241;o de la pr&#243;tesis utilizando los 4 posibles medidores correspondientes &#40;S&#44; M&#44; L&#44; XL&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras se realiza la reducci&#243;n valvular&#44; se colocan 3 puntos gu&#237;a de Prolene 4-0&#44; equidistantes&#44; en la parte m&#225;s baja &#40;nadir&#41; de cada comisura&#44; se pasan los puntos gu&#237;a por los ojales presentes en la pr&#243;tesis ya montada&#44; implant&#225;ndola en posici&#243;n anular con visi&#243;n directa&#46; Tras la liberaci&#243;n del sistema y despliegue de la v&#225;lvula&#44; se realiza una valvuloplastia para acabar de expandir completamente el armaz&#243;n de nitinol &#40;presi&#243;n de inflado de 4 atmosferas&#41;&#44; mientras aplicamos suero caliente &#40;durante 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#41;&#46; Una vez desplegada&#44; se retiran las suturas gu&#237;a y se procede a cerrar la aortotom&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2 y 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio se describe la mortalidad hospitalaria y en el seguimiento&#44; la relacionada con la pr&#243;tesis y las principales complicaciones postoperatorias utilizando las recomendaciones de la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogen las variables demogr&#225;ficas&#44; factores preoperatorios&#44; datos intraoperatorios &#40;la v&#237;a de acceso&#44; el tiempo de isquemia&#44; el tiempo de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#41; y datos postoperatorios &#40;estancia hospitalaria y reingresos precoces tras el alta&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; seguimiento cl&#237;nico y ecocardiogr&#225;fico intraoperatorio&#44; al alta hospitalaria&#44; a los 6 meses&#44; y cada a&#241;o durante el seguimiento&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un an&#225;lisis descriptivo de las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas y ecocardiogr&#225;ficas de todos los pacientes&#46; Para las variables cualitativas se calcularon las frecuencias absolutas y sus porcentajes&#46; Las variables cuantitativas fueron descritas mediante media y desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; La curva de supervivencia y libre de eventos se realiz&#243; mediante el m&#233;todo Kaplan-Meier&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define como mortalidad operatoria la ocurrida durante la hospitalizaci&#243;n y en los primeros 30 d&#237;as tras el alta&#46; La tasa de eventos postoperatorios se calcula como el porcentaje de pacientes que experimentan dicho evento dividido por el n&#250;mero de pacientes&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables categ&#243;ricas se expresan como n&#250;mero y porcentaje&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Datos demogr&#225;ficos y operatorios</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad media de los pacientes estudiados fue de 77&#44;97<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;12 a&#241;os&#59; el 35&#37; eran octogenarios y el 56&#44;49&#37; de sexo femenino&#46; Todos los pacientes eran de alto y muy alto riesgo &#40;Euroscore num&#233;rico&#58; 8&#44;74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;28&#41;&#46; El Euroscore log <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> medio fue de 14&#44;18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;38&#37; y el Euroscore log <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> de 7&#44;46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;11&#37;&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y de comorbilidad de la poblaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 176 pacientes &#40;67&#44;18&#37;&#41; se realiz&#243; una sustituci&#243;n valvular a&#243;rtico aislada&#59; de estos&#44; en un 36&#44;9&#37; de los casos &#40;65 pacientes&#41; se realiz&#243; una miniesternotom&#237;a superior en J hacia el 4&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> espacio intercostal&#46; En el resto de los pacientes de la serie&#44; la sustituci&#243;n valvular a&#243;rtica se asoci&#243; a otros procedimientos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 6 de los primeros 50 casos&#44; fue necesario volver a entrar en circulaci&#243;n extracorp&#243;rea con nuevo per&#237;odo de pinzamiento a&#243;rtico por quedar una fuga periprot&#233;sica moderada residual al control de ETE&#46; La pr&#243;tesis fue retirada de su zona de implante con facilidad&#44; recolapsada y reposicionada con &#233;xito&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En quir&#243;fano&#44; el tiempo medio de isquemia mioc&#225;rdica fue de 54&#44;95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;34&#44;14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en reemplazo valvular aislado&#41; y el tiempo medio de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea fue de 80&#44;56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;54&#44;18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en sustituci&#243;n valvular aislada&#41;&#46; No hubo ning&#250;n caso de obstrucci&#243;n de los ostia coronarios&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 49 pacientes &#40;18&#44;7&#37;&#41; se implant&#243; una pr&#243;tesis de tama&#241;o S &#40;19-21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; en 99 &#40;37&#44;79&#37;&#41; M &#40;21-23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; en 84 &#40;32&#44;06&#37;&#41; L &#40;23-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; y en 30 &#40;11&#44;45&#37;&#41; XL &#40;25-27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Morbilidad&#59; mortalidad precoz&#44; tard&#237;a y clase funcional</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad a 30 d&#237;as ocurri&#243; en 12 pacientes &#40;4&#44;58&#37;&#41;&#44; y fue significativamente inferior a la estimada por las escalas de riesgo Euroscore &#40;el Euroscore log <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> medio fue de 14&#44;18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;38&#37; y el Euroscore log <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> de 7&#44;46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;11&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estancia media en la unidad de cuidados intensivos fue de 4&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;06 d&#237;as y la estancia global&#44; de 13&#44;67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;52 d&#237;as&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reingreso precoz &#40;antes de 30 d&#237;as tras el alta&#41; se produjo en un 4&#44;72&#37; de los pacientes&#46; Al alta solo un 11&#37; de los pacientes fueron derivados a centros sociosanitarios o al hospital de referencia para la convalescencia&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones mayores observadas en el postoperatorio se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el control ecocardiogr&#225;fico al alta&#44; solamente en 2 casos se objetiv&#243; la presencia de una fuga periprot&#233;sica moderada &#40;0&#44;98&#37;&#41;&#46; Ambos pacientes se mantienen en clase funcional NYHA <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> y sin repercusi&#243;n sobre el ventr&#237;culo izquierdo en el seguimiento&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de bloqueo auricular ventricular completo con necesidad de implante de MCP permanente ha sido del 9&#37;&#46; Hay que destacar que en los primeros casos con desbridamiento parcial del anillo e implantaci&#243;n de la pr&#243;tesis muy baja&#44; la incidencia fue de m&#225;s del 30&#37;&#46; El cambio de t&#233;cnica de implantaci&#243;n&#44; con desbridamiento completo del calcio del anillo e implante a nivel anular&#44; ha disminuido la incidencia hasta el 6&#44;8&#37; en los 232 pacientes posteriores&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento fue completo &#40;100&#37; de los pacientes&#41;&#46; La media de seguimiento se sit&#250;a en los 26 meses&#44; con un m&#225;ximo de 50 meses&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos pacientes presentaron endocarditis prot&#233;sica en el primer a&#241;o tras el alta hospitalaria&#46; Uno de ellos falleci&#243; durante la reintervenci&#243;n&#44; y el otro se mantiene estable bajo tratamiento m&#233;dico&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han descrito migraciones&#44; trombosis o deterioro estructural de la v&#225;lvula durante su seguimiento&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solamente destaca una reintervenci&#243;n precoz tras el alta motivada por fuga moderada-severa tras un procedimiento percut&#225;neo con intento de colocaci&#243;n de stent coronario que disloc&#243; la pr&#243;tesis previamente implantada&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha observado deterioro estructural precoz&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el seguimiento&#44; 4 pacientes fallecieron por causa no card&#237;aca&#58; uno a los 4 meses por insuficiencia hep&#225;tica autoinmune fulminante&#44; otro a los 12 meses por insuficiencia renal terminal y los otros 2 por enfermedad neopl&#225;sica diagnosticada de novo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El comportamiento hemodin&#225;mico a medio plazo ha sido excelente&#44; con gradientes residuales transprot&#233;sicos bajos&#46; Al a&#241;o&#44; los gradientes medios para todos los tama&#241;os fueron de 10&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 2 pacientes con fugas moderadas en el postoperatorio inmediato permanecen estables&#44; y solamente un 8&#37; tienen fugas m&#237;nimas o ligeras&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s del alta hospitalaria&#44; solamente un paciente precis&#243; implante de MCP definitivo&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusi&#243;n</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sustituci&#243;n valvular a&#243;rtica es el gold standard para el tratamiento de pacientes con estenosis valvular a&#243;rtica sintom&#225;tica&#46; El envejecimiento progresivo de la poblaci&#243;n y el aumento de la comorbilidad de los pacientes referidos a cirug&#237;a han aumentado significativamente el riesgo y la fragilidad de esta poblaci&#243;n&#46; La aparici&#243;n de pr&#243;tesis que permiten disminuir los tiempos de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#44; favorecer abordajes m&#237;nimamente invasivos&#44; disminuir la agresi&#243;n quir&#250;rgica y una menor manipulaci&#243;n de la ra&#237;z de la aorta pueden ser una alternativa para mejorar los resultados en este conjunto de pacientes&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra experiencia con la nueva pr&#243;tesis sin sutura Perceval S &#40;Livanova&#44; Saluggia&#44; Italia&#41; nos ha permitido evaluar su comportamiento cl&#237;nico y hemodin&#225;mico&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; hay estudios en marcha&#44; comparativos y aleatorizados&#44; para comparar los resultados entre pr&#243;tesis soportadas y sin sutura &#40;PERSIST-AVR Clinical Trial&#41;&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la actual coyuntura de pacientes cada vez m&#225;s a&#241;osos y de alta comorbilidad&#44; junto con una realidad de recursos limitados&#44; tambi&#233;n era importante valorar si la pr&#243;tesis Perceval S pod&#237;a ser una alternativa para algunos pacientes orientados a un procedimiento TAVI&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia&#44; el uso de la pr&#243;tesis Perceval S nos ha permitido mejorar significativamente los resultados de mortalidad hospitalaria&#44; con una mortalidad real del 4&#44;2&#37;&#44; muy por debajo de la esperada seg&#250;n las escalas Euroscore log <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> &#40;14&#44;9&#37;&#41; y log <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> &#40;7&#44;47&#37;&#41;&#44; al igual que en otras series descritas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a> que demuestran que el aumento en los tiempos de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#47;pinzamiento a&#243;rtico son factores independientes de morbimortalidad en pacientes sometidos a cirug&#237;a de sustituci&#243;n valvular a&#243;rtica o procedimientos combinados&#46; La disminuci&#243;n en los tiempos de pinzamiento&#44; sobre todo en los procedimientos combinados&#44; hace que se reduzca la morbimortalidad en cirug&#237;a de sustituci&#243;n valvular a&#243;rtica&#44; especialmente en la poblaci&#243;n geri&#225;trica&#44; diab&#233;tica y con disfunci&#243;n ventricular&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Tiempos de isquemia y de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es conocida la relaci&#243;n existente entre un mayor tiempo de isquemia y de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea y los resultados de morbimortalidad tras cirug&#237;a de sustituci&#243;n a&#243;rtica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">17-19</span></a>&#46; En nuestra experiencia&#44; la pr&#243;tesis Perceval S nos ha permitido disminuir los tiempos de isquemia y de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#44; respecto al mismo per&#237;odo&#44; en pacientes de caracter&#237;sticas similares&#44; sometidos a cirug&#237;a de sustituci&#243;n valvular aislada o combinada con pr&#243;tesis soportadas&#44; en un un 28&#44;2 y 19&#44;8&#37;&#44; respectivamente&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Comportamiento hemodin&#225;mico de la pr&#243;tesis Perceval S &#40;Livanova&#44; Saluggia&#44; Italia&#41;&#46; Fugas residuales</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gracias a las caracter&#237;sticas de la pr&#243;tesis Perceval S&#44; el comportamiento hemodin&#225;mico es satisfactorio&#44; con gradientes medios bajos que se mantienen estables en el seguimiento&#44; incluso para tama&#241;os peque&#241;os&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un reciente estudio prospectivo&#44; las pr&#243;tesis sin sutura demostraron una reducci&#243;n del riesgo de &#171;patient-prosthesis&#187; mismatch respecto a las convencionales y se han postulado como de elecci&#243;n en anillo a&#243;rtico peque&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie&#44; los gradientes postoperatorios han sido tambi&#233;n bajos&#44; con gradientes medios de 10&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg al a&#241;o&#44; manteni&#233;ndose estables en los 3 primeros a&#241;os de seguimiento&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la presencia de fugas perivalvulares significativas residuales con esta nueva pr&#243;tesis&#44; se ha documentado una incidencia global de fuga moderada o moderada-severa del 3&#44;43&#37; a lo largo de un per&#237;odo de 5 a&#241;os&#44; pasando de un 6&#44;5&#37; en 2009 a menos del 1&#37; en 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta evoluci&#243;n refleja la curva de aprendizaje de los grupos&#44; con mayor experiencia en la actualidad&#44; y la disminuci&#243;n de la misma se debe fundamentalmente al perfeccionamiento de la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; as&#237; como a la decalcificaci&#243;n completa del anillo&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie de pacientes&#44; tan solo 2 fueron dados de alta con una fuga residual de car&#225;cter moderado &#40;estables en el seguimiento&#41;&#46; En un 8&#37; adicional exist&#237;a una fuga residual ligera o m&#237;nima&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los primeros 50 pacientes&#44; hasta en 4 ocasiones fue necesario un nuevo per&#237;odo de pinzamiento a&#243;rtico y circulaci&#243;n extracorp&#243;rea por la presencia de una fuga residual significativa en el control de ETE intraoperatorio&#46; La pr&#243;tesis fue reposicionada de forma efectiva sin problemas&#46; En los &#250;ltimos 150 pacientes&#44; superada ya la curva de aprendizaje&#44; solo en una ocasi&#243;n fue necesario reposicionar la pr&#243;tesis&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La visi&#243;n directa del explante e implante valvular&#44; as&#237; como la decalcificaci&#243;n del anillo&#44; hacen que se disminuya la probabilidad de eventos neurol&#243;gicos o fugas paravalvulares&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de eventos neurol&#243;gicos en nuestra serie fue del 1&#44;11&#37;&#46; Solo hubo un accidente cerebrovascular permanente y un accidente isqu&#233;mico transitorio en pacientes con arteriopat&#237;a perif&#233;rica previa&#44; algo menor a lo descrito respecto a otros procedimientos &#40;TAVI&#41;&#44; que es del 2&#44;2-3&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;22</span></a>&#46; A pesar de la existencia de un 8&#37; de fugas perivalvulares ligeras&#44; estas se mantienen estables a lo largo del seguimiento&#46; La decalcificaci&#243;n del anillo m&#225;s exhaustiva&#44; dejando una superficie sim&#233;trica&#44; permite reducir las fugas y eventos emb&#243;licos&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">La pr&#243;tesis Perceval S favorece los abordajes m&#237;nimamente invasivos</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por la facilidad de implante&#44; la escasa manipulaci&#243;n de la ra&#237;z de aorta que se requiere&#44; el acortamiento de los tiempos de pinzamiento y circulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#44; y su gran utilidad en ra&#237;z a&#243;rtica de peque&#241;o tama&#241;o&#44; la pr&#243;tesis Perceval S se ha posicionado como una herramienta que facilita los abordajes menos invasivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia&#44; solo el 31&#44;9&#37; se realiz&#243; por miniesternotom&#237;a&#44; sin embargo&#44; actualmente cerca del 70&#37; de los procedimientos aislados &#40;tanto en pr&#243;tesis sin sutura o stented&#41; se realiza por un abordaje m&#237;nimamente invasivo&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">La pr&#243;tesis Perceval S&#58; una herramienta muy vers&#225;til</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pr&#243;tesis Perceval S ha sido muy &#250;til en los casos de ra&#237;z a&#243;rtica peque&#241;a&#46; El hecho de implantarse de forma plegada y con visi&#243;n directa del anillo a&#243;rtico permite colocar f&#225;cilmente la pr&#243;tesis en anillos de peque&#241;o di&#225;metro y muy calcificados&#46; Hecho que cobra importancia en nuestro medio&#44; disminuyendo la probabilidad de aparici&#243;n de mismatch&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un 9&#44;9&#37; de nuestra serie son reintervenciones con anillos peque&#241;os o ra&#237;ces complicadas&#46; La versatilidad de la pr&#243;tesis Perceval S nos ha permitido reoperar a estos pacientes&#44; aortas r&#237;gidas&#44; peque&#241;as y poco el&#225;sticas&#44; con resultados excelentes&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las reintervenciones sobre una pr&#243;tesis a&#243;rtica degenerada se asocia a una mayor morbimortalidad&#44; incluyendo una elevada necesidad de MCP definitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Esa es la principal raz&#243;n por la cual una gran cantidad de pacientes con deterioro estructural de su v&#225;lvula no son remitidos a grupos de cirug&#237;a ni son reoperados&#46; En la serie de Kaneko et al&#46; solamente un 10&#44;3&#37; de esos pacientes eran operados&#44; teniendo una mortalidad en el grupo de un 4&#44;6&#37;&#44; inferior a lo esperado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; han aparecido nuevas posibilidades terap&#233;uticas como los procedimientos &#171;valve-in valve&#187; con las pr&#243;tesis a&#243;rticas transcat&#233;ter&#44; que permiten implantar una nueva v&#225;lvula en el interior de la biopr&#243;tesis degenerada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; no todas las biopr&#243;tesis tienen un dise&#241;o adecuado&#44; y existe el peligro de oclusi&#243;n de los ostia coronarios o de malposici&#243;n de la nueva v&#225;lvula&#46; Adem&#225;s&#44; los gradientes residuales altos o muy altos son frecuentes cuando la biopr&#243;tesis degenerada es de un tama&#241;o inferior a 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pr&#243;tesis Perceval S tambi&#233;n nos ha permitido realizar cirug&#237;a de reemplazo valvular a&#243;rtico asociada a un procedimiento mitral&#46; En 7 pacientes se realiz&#243; cirug&#237;a reparadora mitral con anuloplastia con anillo semir&#237;gido o flexible y en 2 se implant&#243; una biopr&#243;tesis mitral&#46; Cuatro pacientes m&#225;s ya ten&#237;an una cirug&#237;a previa con pr&#243;tesis mitral mec&#225;nica &#40;3&#41; o biol&#243;gica &#40;1&#41;&#46; En todos los casos&#44; el posicionamiento de la pr&#243;tesis Perceval S fue &#243;ptimo&#44; sin conflicto de espacio ni fugas significativas&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Pr&#243;tesis Perceval S y trombocitopenia transitoria postimplante</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la implantaci&#243;n de la pr&#243;tesis Perceval S&#44; se ha descrito un descenso moderado y transitorio del n&#250;mero de plaquetas en las anal&#237;ticas postoperatorias&#44; que se recupera paulatinamente en los d&#237;as siguientes &#40;a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en nuestro grupo&#41;&#44; y que no parece estar ligado a una mayor incidencia de sangrado postoperatorio o transfusiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trombocitopenia severa &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>plaq&#47;l&#41; solamente se observ&#243; en un 2&#37; de las pr&#243;tesis Perceval S&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podr&#237;a estar relacionado con el tipo de pr&#243;tesis&#44; al tratarse de una pr&#243;tesis solo montada sobre un stent&#44; de la que ya se conoce que puede ocasionar trombocitopenia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">27-29</span></a>&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un dato significativo a tener en cuenta en pacientes a&#241;osos y&#47;o pacientes con trombocitopenia&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Pr&#243;tesis Perceval S y necesidad de implante de marcapasos definitivo</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de bloqueo auriculoventricular completo es una complicaci&#243;n relativamente frecuente &#40;1&#44;8-3&#44;6&#37;&#41; tras la sustituci&#243;n valvular a&#243;rtica con pr&#243;tesis convencionales&#46; La incidencia con las nuevas pr&#243;tesis TAVI es a&#250;n mayor&#44; entre el 6 y el 26&#37; de los pacientes&#46; Para las pr&#243;tesis sin sutura Perceval S se han reportado incidencias muy variadas que van desde un 4&#44;9 a un 17&#37;&#44; con una media del 5&#44;6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra experiencia ha sido variable a lo largo del tiempo&#46; En los primeros casos la incidencia de bloqueo auriculoventricular completo y MCP definitivo fue muy alta &#40;20&#44;9&#37;&#41;&#46; Posteriormente cambiamos radicalmente la t&#233;cnica de implante&#44; desbridando totalmente el anillo e implantando la pr&#243;tesis a nivel del anillo y no m&#225;s baja&#46; La incidencia baj&#243; hasta el 8&#44;2&#37;&#46; En los &#250;ltimos 100 casos&#44; con mayor experiencia&#44; la incidencia se mantiene entre un 6 y un 7&#37;&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia&#44; la t&#233;cnica de implante&#44; tras un an&#225;lisis multivariante&#44; identific&#243; la presencia de bloqueo auricular ventricular de primer grado preoperatorio y la desviaci&#243;n hacia la izquierda del eje QRS como factores independientes predictivos de necesidad de MCP tras el implante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Estabilidad y durabilidad de la pr&#243;tesis&#46; Seguimiento a medio plazo</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento medio de la serie ha sido de 26 meses&#44; durante el cual hemos tenido 2 endocarditis pero ning&#250;n deterioro o trombosis estructural de la pr&#243;tesis&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad se han implantado m&#225;s de 15&#46;000 pr&#243;tesis Perceval S en todo el mundo y han aparecido m&#250;ltiples trabajos y art&#237;culos en las revistas especializadas&#44; teniendo informaci&#243;n de seguimientos a largo plazo &#40;5-8 a&#241;os&#41;&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la experiencia m&#225;s larga reportada &#40;Shrestha et al&#46;&#41;&#44; la supervivencia a 1 y 5 a&#241;os fue del 92&#44;1 y 74&#44;7&#37;&#44; respectivamente&#44; y no existieron migraciones&#44; deterioro estructural ni trombosis de la v&#225;lvula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque es necesario un seguimiento m&#225;s largo para estas biopr&#243;tesis &#40;m&#225;s all&#225; de los primeros 10 a&#241;os&#41;&#44; la demostraci&#243;n de que el colapso de la pr&#243;tesis para su implantaci&#243;n no afecta la estructura del col&#225;geno&#44; los bajos gradientes conseguidos con ausencia de mismatch y el flujo nada turbulento auguran una larga durabilidad&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Pr&#243;tesis Perceval S como alternativa a la valvuloplastia a&#243;rtica transcat&#233;ter &#40;TAVI&#41;</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie de 262 pacientes&#44; a los cuales se les implant&#243; una pr&#243;tesis Perceval S&#44; 51 pacientes ten&#237;an un perfil de muy alto riesgo &#40;Euroscore log &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37;&#41; y se descart&#243; realizar un procedimiento TAVI&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este grupo &#40;Euroscore log <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> de 34&#44;01<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;24&#37;&#44; Euroscore log <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> de 20&#44;42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;94&#37;&#41;&#44; la mortalidad fue de 6 pacientes &#40;2&#44;2&#37;&#41;&#44; con un ictus transitorio y ninguna fuga paravalvular significativa&#46; Al a&#241;o de seguimiento&#44; la supervivencia era del 93&#44;3&#37;&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; los procedimientos transcat&#233;ter en pacientes a&#243;rticos de alto riesgo han ido creciendo en todo el mundo hasta alcanzar un 40&#37; del total de procedimientos sobre la v&#225;lvula a&#243;rtica en pa&#237;ses como Alemania o Dinamarca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#44; y existe acuerdo en elegir un procedimiento TAVI en aquellos pacientes inoperables o de muy alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Sin embargo&#44; todav&#237;a hay serias dudas en su utilizaci&#243;n sistem&#225;tica en pacientes de riesgo bajo&#44; intermedio o alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para esos pacientes a&#243;rticos de alto riesgo&#44; la nueva pr&#243;tesis sin sutura Perceval S&#44; especialmente con un abordaje miniinvasivo&#44; podr&#237;a ser una alternativa a la TAVI&#44; con mejores resultados&#44; menos complicaciones neurol&#243;gicas y menor tasa de fuga paravalvular significativa residual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;36</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conclusiones</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia&#44; el implante de la pr&#243;tesis sin sutura Perceval S &#40;Livanova&#44; Saluggia&#44; Italia&#41; en los pacientes con estenosis a&#243;rtica severa ha sido seguro&#44; reproducible y eficaz&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de la pr&#243;tesis ha permitido disminuir los tiempos de isquemia y de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#46; En los pacientes a&#243;rticos de alto riesgo&#44; ha permitido disminuir la mortalidad&#44; las estancias hospitalarias y las complicaciones postoperatorias mayores&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El comportamiento hemodin&#225;mico de la pr&#243;tesis ha sido &#243;ptimo incluso en tama&#241;os peque&#241;os&#44; siendo inexistente el mismatch y manteni&#233;ndose estable en el seguimiento a medio plazo&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ha favorecido los abordajes m&#237;nimamente invasivos y se ha mostrado muy vers&#225;til en pacientes de alta complejidad t&#233;cnica&#58; anillo a&#243;rtico peque&#241;o&#44; ra&#237;z a&#243;rtica calcificada&#44; reintervenciones-biopr&#243;tesis con degeneraci&#243;n estructural y&#47;o procedimientos combinados mitro-a&#243;rticos y coronarios&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posiblemente&#44; cuando existan seguimientos a m&#225;s largo plazo&#44; las nuevas pr&#243;tesis sin sutura ir&#225;n ganando terreno a las pr&#243;tesis cl&#225;sicas&#44; y no solo se emplear&#225;n en pacientes de alto riesgo&#44; sino en cualquier paciente a&#243;rtico con indicaci&#243;n de biopr&#243;tesis&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Conflicto de intereses</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>262<br>n &#40;&#37;&#41; o media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sexo masculino&#47;femenino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">114 &#40;43&#44;51&#37;&#41;&#47;148 &#40;56&#44;49&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad media &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">77&#44;97<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IMC &#40;kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">29&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#44;35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">SC &#40;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Obesidad &#40;IMC superior 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50 &#40;19&#44;08&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EPOC moderado&#47;severo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">54 &#40;20&#44;61&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diabetes mellitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">92 &#40;35&#44;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;4 pacientes en HD&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">54 &#40;20&#44;61&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">AVC previo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23 &#40;8&#44;78&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vasculopat&#237;a perif&#233;rica&#47;carot&#237;dea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">31 &#40;11&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HTP severa &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">36 &#40;13&#44;74&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">FE &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16 &#40;6&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Reintervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">26 &#40;9&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">176&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">SVAo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>coronarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">SVAo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>procedimiento mitral &#40;reemplazo o plastia&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>procedimiento tric&#250;spide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">SVAo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SVM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>coronarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">SVAo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>coronarias<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>otros con CEC &#40;ablaci&#243;n FA&#44; restore&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">SVAo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sustituci&#243;n aorta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Reoperaci&#243;n por sangrado</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;2&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">IAM peroperatorio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;1&#44;14&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Traqueostom&#237;a por VM de larga duraci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;3&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Insuficiencia renal &#40;cifras de creatinina basal &#215; 2&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">69 &#40;26&#44;33&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Insuficiencia renal que precisa HF o di&#225;lisis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;1&#44;52&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">AVC transitorio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;1&#44;15&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">AVC con secuelas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;0&#44;38&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Isquemia intestinal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;1&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">MCP permanente</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24 &#40;9&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">RS normal a MCP permanente</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Primeros 30 pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;33&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Resto &#40;11&#47;232&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16 &#40;6&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Ca&#237;da en FA</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">82 &#40;31&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Transfusi&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41&#37; &#40;70&#37; de pacientes Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 11340096
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.circv.2017.01.005
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