El talón de Aquiles de la cirugía coronaria: el ictus postoperatorio

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En las últimas décadas conocemos mejor los posibles mecanismos permitiendo una mayor prevención. Hoy en día tenemos recursos quirúrgicos con los que prevenir el ictus durante la CABG. Y es por ello que el grado de lesión neurológica post-CABG sea considerado en la actualidad un índice de calidad quirúrgico dentro de la excelencia de la práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">1</a>.Clásicamente, la lesión neurológica en la CABG se ha dividido en 2 entidades nosológicas. La lesión focal neurológica tipo i o ictus (stroke), en sus 2 formas, accidente isquémico transitorio y el accidente vascular cerebral. Y la lesión neurológica tipo ii por encefalopatía no focal, tipo delirium, desorientación, agitación, confusión, temblores, estado estuporoso prolongado, coma, etc.Este artículo revisa la información médico-quirúrgica actual de la lesión tipo i durante la CABG aislada, abordando aspectos como la etiología, el pronóstico, las técnicas de prevención, los modelos predictivos preoperatorios que identifiquen los pacientes de riesgo, las estrategias de prevención, etc.Incidencia de la lesión neurológica en la cirugía coronaria aisladaLa incidencia del ictus durante la CABG aislada es variable en los diversos estudios, entre el 1,5% y el 5,2%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">2,3</a>. En el registro americano database-Society Thoracic Surgery en el periodo 2002-2006, con 774.881 pacientes con CABG aislada realizada con circulación extracorpórea (CEC), la incidencia de ictus fue del 1,4%, desglosada por edad del 0,5% en menores de 55 años y del 2,3% en los mayores de 75 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">4</a>. En un estudio retrospectivo multicéntrico español, con 26.347 pacientes con CABG aislada, de los cuales el 40,3% se realizó sin CEC, la incidencia fue del 1,38% en menores de 55 años y el 1,6% en mayores de 75 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">5</a>.El 80% de los ictus son detectados en los primeros 2 días del postoperatorio, con una mayor incidencia tras el despertar anestésico del paciente, lo cual da a pensar en la importancia de las maniobras intraoperatorias como mecanismos desencadenantes. Likosky et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">6</a> describen que el 42% de los ictus son identificados en el 1.er día de postoperatorio y un 20% durante el 2.° día (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Ictus diagnosticados después de los 7 días del postoperatorio es más probable que sucedan por otros mecanismos por ejemplo la fibrilación auricular, mala anticoagulación, etc., todos ellos difícil de precisar.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>En la CABG asociada con cirugía valvular la incidencia de ictus es mayor, entre el 2 y el 6%. La incidencia de lesión tipo ii o delirio postoperatorio durante la CABG aislada es del 10%, similar a la reportada después de otras cirugías mayores no cardiacas. Los factores de riesgo para el delirio postoperatorio son similares para la cirugía cardiaca y la no cardiaca, e incluye la edad avanzada, la enfermedad vascular periférica y el deterioro neurológico previo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Pronóstico vital tras lesión neurológica poscirugía coronariaLos pacientes con ictus postoperatorio tienen una mayor mortalidad, ponderada en 5 a 6 veces superior al del paciente sin complicación neurológica (22,2% vs. 3,75%; p < 0,001)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">7,8</a>. En los pacientes con ictus postoperatorio la estancia media hospitalaria se triplica (25 días versus 9 días; p<0,001), la estancia en la unidad de cuidados intensivos es mayor (7,3 días vs. 3 días; p<0,001) y el coste económico del procedimiento el doble (60.750 vs. 30.705 dólares; p<0,001). Pero el problema no concluye tras la estancia hospitalaria, pues la comorbilidad que implica el ictus sigue impactando a largo plazo. El estudio del Northern New England Cardiovascular Disease Study Group<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">9</a> comparó la supervivencia entre los pacientes con vs. sin ictus postoperatorio y observan diferencias al 1.er año del 83% vs. 94,1%, que fueron acentuándose con el paso de los años, a los 5 años 58,7% vs. 83,3% y a los 10 años del 26,9% vs. 61,9%, respectivamente. Es decir, a largo plazo el ictus postoperatorio sigue mermando la supervivencia dentro de un contexto de gran pérdida en calidad de vida.Así pues, si analizamos la mortalidad global final a largo plazo tras el ictus, esta es muy superior, 6 a 10 veces mayor, en comparación con la de los pacientes sin ictus postoperatorio. En otras palabras, superior incluso a la de aquellos pacientes con enfermedad coronaria en los que no se practica su revascularización y tan solo se les ofrece tratamiento médico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">9</a>.Modelos predictivos preoperatorios de ictus en cirugía coronariaEl riesgo de ictus en la CABG aislada no es homogéneo, aunque se han identificado diferentes características clínicas y ecocardiográficas para ayudar a estratificarlo. La edad, por ejemplo, es un factor independiente relacionado con el riesgo de ictus y a mayor edad, mayor riesgo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Basado en los factores clínicos varios modelos predictivos permiten identificar preoperatoriamente a los pacientes de mayor riesgo para un ictus perioperatorio. Sin embargo, ninguno ha sido ampliamente aplicado en la práctica clínica de rutina. Destacaría 3 escalas de riesgo preoperatorio de ictus: el Northern New England Cardiovascular Disease Study Group (NNECDSG)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">10</a>; el norteamericano del Multicenter Study of Perioperative Ischemia (McSPI) Research Group<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">11</a> y el nuestro, del multicéntrico español PACK2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">12</a>.El NNECDSG score<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">10</a> es un algoritmo de riesgo de ictus específico, basado en 33.062 pacientes consecutivos sometidos a cirugía de CABG aislado con CEC y pinzamiento lateral de aorta, con precisión predictiva área bajo la curva de 0,70 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,67-0,72). El índice de riesgo de ictus McSPI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">11</a>, de datos de 2.017 pacientes de 24 centros de Estados Unidos, algunos sin pinzamiento lateral de aorta, con predicción 0,77 (IC del 95%, 0,73-0,81). Y el estudio multicéntrico español PACK2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">12</a>, de 26.347 pacientes con capacidad de predicción del 0,76 (IC del 95%, 0,72-0,80), con un 40% de casos realizados sin CEC.Todos los modelos emplean similares variables o factores de riesgo predictivos del ictus postoperatorio, en gran parte factores que reflejan el estado arteriosclerótico del paciente. Destacan la edad, el sexo femenino, la diabetes mellitus, la enfermedad vascular sistémica (historia previa de ictus, TIA, cirugía carotídea, estenosis carotídea o soplo, la enfermedad de las extremidades inferiores tipo claudicación, amputación, cirugía vascular periférica por arteriosclerosis, ausencia pulsos de pedal o úlceras de extremidades inferiores), la insuficiencia renal (diálisis, creatinina sérica preoperatoria>2mg/dl, tasa de filtración glomerular < 30ml/min/1,73 m2), la fracción de eyección del ventrículo izquierdo preoperatoria menor del 40%, los antecedentes de enfermedad pulmonar crónica y la prioridad urgente y emergente de la CABG.El estudio multicéntrico español<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">12</a>, en un intento de síntesis, concluyó que 4 son las variables más importantes para detectar riesgo preoperatorio elevado, reflejadas con el acrónimo PACK, Priority of the surgery (urgente y emergente), Arteriophaty vascular disease, Congestive heart failure y/o fracción eyección<40% y Kidney disease (diálisis, creatinina sérica preoperatoria>2mg/dl, tasa de filtración glomerular < 30ml/min/1,73 m2). Se estableció 1 punto por cada ítem, excepto para la insuficiencia renal crónica, con 2 puntos (rango score PACK2 entre 0 y 5 puntos). El riesgo de ictus postoperatorio en la CABG aislada es proporcional a la puntuación que ofrece el escore PACK2. Como puede apreciarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>, un score 5 tiene un altísimo riesgo de ictus si no se plantea una estrategia terapéutica adecuada. Se debe destacar en este estudio el análisis que se realizó del efecto de la CEC en el ictus y concluyó que solo en el grupo de pacientes con puntuación PACK2 ≥ 2 puntos, la sin CEC logra disminuir significativamente la incidencia de ictus perioperatorio respecto a la CEC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Prevención del ictus postoperatorio en la cirugía coronaria aisladaEl mecanismo neuropatológico de la enfermedad cerebrovascular postoperatoria es complejo e incluye principalmente lesiones isquémicas cerebrales, con múltiples infartos, afectación microvascular en especial en diabéticos mellitus, leucoaraiosis y otras formas infrecuentes como esclerosis del hipocampo. El paciente de CABG tiene enfermedad aterosclerótica en diferentes grados de severidad y extensión. La evidencia actual, con las técnicas de imagen disponibles, es que la prevalencia de la enfermedad cerebrovascular preoperatoria es mayor de la que siempre hemos considerado. En un estudio a 421 candidatos a CABG con resonancia magnética preoperatoria se encontró que el 50% mostró evidencia de anomalías cerebrales isquémicas antes de la cirugía, un 30% tenía pequeños infartos cerebrales y un 20% infartos múltiples<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">13</a>; y este grado de enfermedad cerebrovascular se correlacionó muy bien con nuevos eventos cerebrovasculares y en los cambios cognitivos del postoperatorio.Muchos factores de riesgo coexisten en los pacientes de CABG y por ello la etiología del ictus es a menudo multifactorial. Probablemente, la afectación ateromatosa de la aorta ascendente, en sus diversas expresiones anatomopatológicas, como son las placas blandas y las de calcio, es el principal foco de embolización aterotrombótica en la CABG, de aquí la importancia de las técnicas quirúrgicas de «no-touch» de la aorta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">14</a>. Estudios con Doppler transcraneal han mostrado que la siembra embólica sucede principalmente durante las maniobras de canulación y pinzamiento/despinzamiento de la aorta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">15</a>. Otras etiologías del ictus a destacar son la enfermedad ateromatosa carotídea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>), las microembolias de aire o debris asociados a la CEC, los episodios transitorios de hipotensión e hipoperfusión, la fibrilación auricular, el estado de hipercoagulabilidad, los agentes anestésicos, etc.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Las diversas estrategias para proteger el cerebro durante la CABG deben de considerarse en 2 etapas: 1) evitar lesiones al cerebro, y 2) prevenir el daño isquémico secundario/promover la recuperación. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> resume estas estrategias y sugiere formas de manejarlas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">8</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>A continuación, son tratados con mayor profundidad los de mayor interés para el cirujano.Screening carotídeo preoperatorio. RecomendacionesEn la actualidad, está cuestionado el screening carotídeo preoperatorio generalizado de todos los pacientes de CABG, por diversas razones, entre ellas destacan: que un 50% de los ictus post-CABG suceden en pacientes sin lesiones carotídeas significativas y por qué aún en los casos documentados de lesión carotídea preoperatoria significativa (una reducción del 50 o el 70%, según hombre o mujer respectivamente, en el diámetro interno de la arteria carótida interna) existen dudas sobre cuál es la mejor estrategia perioperatoria.Las guías clínicas al respecto consideran realizar screening solo en pacientes con factores de riesgo predictores de lesión carotídea significativa y se han identificado como factores para este riesgo: edad>70 años, el tabaquismo, la diabetes mellitus, hipertensión arterial, evento cerebrovascular previo, enfermedad arterial periférica, enfermedad coronaria del tronco común y antecedentes de enfermedad carótida (soplo, cirugía). La probabilidad de detectar una enfermedad carotídea significativa aumenta casi 3 veces por cada criterio adicional presente.En las últimas guías clínicas del 2014 de la ESC/EACTS para la CABG es recomendación de screening carotídeo en<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">16</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0050">–Pacientes con antecedentes de ictus (TIA, accidente cerebrovascular) o presencia de soplo carotideo. Clase I/nivel evidencia C.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">–Pacientes con enfermedad coronaria multivaso, enfermedad vascular periférica, o edad>70 años. Clase IIa/nivel evidencia C.</li></ul>Endarterectomía carotídea. RecomendacionesOtra cuestión no aclarada es si realizar y cuándo la revascularización carotídea (endarterectomía, implantación stent) en los casos de lesiones significativas, simultáneamente o de forma escalonada y secuencial, como estrategia para reducir el riesgo de ictus postoperatorio en pacientes con CABG.En los pacientes de CABG con estenosis carotídeas unilaterales>del 50% en los que no se realiza de forma concomitante, la endarterectomía carotídea la tasa de ictus durante el postoperatorio de la CABG es del 3%, aumentando al 5% en aquellos con estenosis carotídea bilateral y al 11% en aquellos con una arteria carótida ocluida. En pacientes sometidos a endarterectomía carotídea (aislada no asociada a CABG) la tasa de ictus para este procedimiento es del 2,5% en aquellos con estenosis carotidea asintomática y del 5% en aquellos con síntomas cerebrovasculares previos. A la luz de estos datos, es difícil la cuestión de la revascularización carotídea y coronaria combinada (realizada simultáneamente o de forma escalonada y secuencial) como una estrategia para reducir el riesgo de ictus postoperatorio en pacientes con CABG.Las guías recomiendan abordar esta indicación terapéutica como una decisión conjunta por un equipo multidisciplinar entre cirujano cardiaco, cirujano vascular, cardiólogo y neurólogo (recomendación clase i/nivel evidencia C)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">16</a>, y realizar la endarterectomía carotídea tan solo por cirujanos experimentados con índices de ictus<3% pacientes asintomáticos o<6% en sintomáticos (recomendación clase i/nivel evidencia A). E indica la endarterectomía carotídea en los casos siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">–En el paciente con TIA o ictus previo reciente (< 6 meses):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">∘Estenosis significativa de la arteria carótida (70-99%): es razonable considerar la revascularización carotídea conjunta con la CABG. En tal individuo, la secuencia y la sincronización (simultánea o en etapas) de la intervención carotídea y la CABG deben determinarse por la severidad relativa del paciente de disfunción cerebral y miocárdica. Clase I/nivel evidencia C.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">∘Estenosis significativa de la arteria carótida (50-69%): es razonable considerar la revascularización carotídea conjunta con la CABG dependiendo factores clínicos asociados. Clase IIb/nivel evidencia C.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">–En el paciente con TIA o ictus previo no reciente (> 6 meses):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">∘En hombres, estenosis carotídea bilateral del 70-90%, o estenosis 70%-90% con oclusión contralateral. Clase IIb/nivel evidencia C.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">∘En hombres, estenosis carotídea del 70-90% e ipsolateral, infarto cerebral previo silente. Clase IIb/nivel evidencia C.</li></ul></li></ul>No obstante, sigue habiendo gran controversia. En mujeres con enfermedad carotídea asintomática, o en pacientes con expectativa de vida<5 años el beneficio de la revascularización carotídea (endarterectomía o stent) es controvertida y está aún por dilucidar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">17</a>.Valoración de la aorta ascendente mediante eco-epiaórticoLos cirujanos tradicionalmente evaluamos la aorta antes de la canulación y el pinzamiento mediante palpación. Esto es cuestionable ya que detecta tan solo placas calcificadas (duras) accesible al dedo, principalmente en la cara anterior y derecha de la aorta. Lo que no se palpa con precisión son las placas blandas (no calcificadas), que sin embargo son más fáciles de romper y provocar así la embolización de su contenido. Diversos estudios han mostrado la poca sensibilidad de esta maniobra como técnica para la prevención del ictus perioperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">14,18</a>. Lamentablemente, por la interposición de la vía aérea, la ecocardiografía transesofágica (ECO-ETE) no es capaz de visualizar la aorta ascendente distal y el arco aórtico proximal, puntos habituales para la canulación y el pinzamiento aórtico; sin embargo, para el resto de las áreas visualizadas tiene una alta capacidad de evaluación. Es decir, la ECO-ETE tiene una alta especificidad del 99% (IC del 95%, 96-99%), pues detecta bien cuando las visualiza, pero una baja sensibilidad del 21% (IC del 95%, 12-32%) por no visualizar toda la aorta al completo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">19</a>. Por lo tanto, la evaluación completa de todas las partes de la aorta torácica requiere una combinación de ECO-ETE y epiaórtico de superficie.Pocos estudios han ponderado el impacto del uso del eco-epiaórtico en el ictus, pero parecen demostrar que cuando la estrategia quirúrgica es reconducida según las imágenes del eco-epiaórtico la incidencia de ictus se reduce y es menor, entre el 0 y el 1,4%. En estos estudios se ha podido observar que en un 20% de los pacientes podemos encontrar placas moderadas (placas planas homogéneas de ateroma>4mm grosor) y en un 5% placas severas (placas heterogéneas>4mm grosos y/o con ateroma móvil al flujo), aunque esta incidencia es variable según la severidad arteriosclerótica del subgrupo de paciente analizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">20</a>. Por ello, las guías recomiendan el eco-epiaórtico para evaluar la presencia, la localización y la severidad de placas en la aorta ascendente, y reducir la incidencia de complicaciones ateroembólicas (clase iia; nivel evidencia C).Cirugía coronaria sin circulación extracorpórea (off-pump)La introducción de la técnica sin CEC nos hizo pensar que las complicaciones neurologías podrían finalmente desaparecer en la CABG. Por desgracia, no ha sido así en diversos estudios comparativos prospectivos aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">21-24</a>, documentando similar incidencia de ictus postoperatorios con ambas técnicas. Ello sugiere que existen otros mecanismos, además de la CEC, implicados en la etiología de la lesión neurológica, entre ellas la manipulación de la aorta realizada en la mayoría de las sin CEC, y otros mecanismos que, en ocasiones, se acentúan, como la hipotensión, la distermia corporal, la fibrilación auricular, etc. Es interesante destacar que el ictus en la sin CEC suele suceder predominantemente al 4.° día y en la CABG con CEC lo es al 2.° día del postoperatorio, lo que sugiere mecanismos diferentes para el ictus.No obstante, que en estos estudios la técnica sin CEC no muestre un mayor efecto neuroprotector puede ser por varias razones, entre las que destacaría: en su mayoría se realizó con técnicas en que se manipuló la aorta (pinzamientos-despinzamientos) y, en segundo lugar, existe una mezcla de datos que no diferencia el impacto de la sin CEC en los grupos de pacientes con mayor riesgo de ictus. A este respecto, algunos estudios han mostrado menor incidencia de ictus, aunque sin desaparecer por completo, con la sin CEC en poblaciones de riesgo como, por ejemplo, insuficiencia renal, ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">25</a>, etc. El estudio PACK2 encuentra diferencias significativas en los pacientes con severa arteriosclerosis (PACK2 ≥ 2), presentando la técnica sin CEC un significativo menor riego de ictus postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">5</a>. De este estudio PACK2 se concluye, además, que en paciente con bajo perfil de riesgo para ictus postoperatorio la con CEC puede realizarse con la misma seguridad que la sin CEC, y que aún sin CEC en el subgrupo de pacientes de mayor riesgo (PACK2 ≥ 2) persiste un elevado porcentaje de ictus postoperatorio, probablemente porque en este estudio esta incluidos mayoritariamente pacientes sin CEC en los que se manipuló la aorta. Por el contrario, Bucerius et al., en 16.184 pacientes, describen una diferencia no significativa entre el 3,9 y el 2,5% con CEC vs. sin CEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">7</a>. Y Biancari et al. comparan 445 con CEC vs. 557 sin CEC estratificándolos por la escala NNECDSG en subgrupos de riesgo y encontró un mínimo efecto neuroprotector no significativo de la sin CEC en todos y cada uno de los subgrupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">26</a>.Fibrilación auricularLa fibrilación auricular está asociada a un mayor riego tromboembólico, algo que sucede hasta un 30% de los pacientes durante el postoperatorio de la CABG, principalmente en torno al 4.° día del postoperatorio. Es importante determinar cronológicamente el momento del ictus para determinar qué papel desempeñan las arritmias. En un estudio retrospectivo, Lahtinen et al. atribuyen a la fibrilación auricular el 36% de los ictus postoperatorios de la CABG, al detectar una media de 2,5 episodios arrítmicos previos al evento ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">27</a>.Técnica «non touch» aortaLas maniobras de manipulación de la aorta durante la CABG incrementan el riesgo de ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">14</a>. Kapetanakis et al. demostraron, en un análisis de 7.272 pacientes, que la manipulación de la aorta incrementa en 1,8 veces el riesgo de ictus postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">28</a>. Y parecidas conclusiones han publicado otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">29-31</a>. Moss et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">32</a>, en un interesante estudio comparativo entre las diversas estrategias quirúrgicas de manipulación de la aorta, muestran comparativamente el impacto de cada una de ellas para el ictus postoperatorio; y así tiene 1,73 veces más riesgo (odds ratio) los sistemas automáticos para las anastomosis proximales vs. «non touch» de aorta; una odds ratio 2,52 pinzamiento vs. «non touch»; odds ratio 1,41 pinzamiento vs. sistemas automáticos-anastomosis proximales, y odds ratio 1,68 con CEC vs. sin CEC. Por lo tanto, y en especial en pacientes con enfermedad de la aorta ascendente, modificar la técnica quirúrgica en aras de «no tocar la aorta» disminuye el riesgo de ictus.Existen diversas estrategias quirúrgicas orientadas a la prevención del ictus en la CABG:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-Técnicas de mínima manipulación de aorta: empleo de un único pinzamientos, evitar los pinzamientos laterales (de mayor riesgo); el uso de filtro intraaórticos; canulación en cayado distal (3.er tronco supraaórtico); sistemas automáticos para las anastomosis proximales de los bypasses.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-Técnicas de «non touch» de la aorta: empleo de las arterias mamarias internas (dobles mamarias), anastomosis secuenciales, anastomosis proximales desde la arteria mamaria o la arteria subclavia; canulación no central fuera de la aorta ascendente para realizar las anastomosis coronarias en CEC a corazón latiendo.</li></ul>ConclusionesDesde un punto de vista neurológico, la CABG, tal como se practica actualmente, es un procedimiento seguro y eficaz para la gran mayoría de los pacientes. No obstante, un grupo de pacientes con factores de riesgo preexistentes de enfermedad cerebrovascular tiene un mayor riesgo de presentar un ictus postoperatorio. Entre los principales factores a considerar están la edad, las comorbilidades y la técnica quirúrgica, en especial la manipulación de la aorta. Antes de la cirugía, conocemos muy poco acerca del estado no solo de la vasculatura del cerebro, sino también de la existencia de una enfermedad cerebrovascular subyacente previa. Los modelos de riesgo preoperatorio de ictus y el empleo del eco-epiaórtico son herramientas útiles en la elección de la mejor estrategia quirúrgica. Un parámetro actual de calidad en la CABG es tener una incidencia postoperatoria de ictus<1,5%.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres839883" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec835480" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres839884" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec835481" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Incidencia de la lesión neurológica en la cirugía coronaria aislada" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Pronóstico vital tras lesión neurológica poscirugía coronaria" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Modelos predictivos preoperatorios de ictus en cirugía coronaria" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Prevención del ictus postoperatorio en la cirugía coronaria aislada" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Screening carotídeo preoperatorio. 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Modelos de riesgo ictus preoperatorio Detectar estenosis art. carótidas Patología cerebrovascular previa Fibrilación auricular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alternativas quirúrgicas (realizar sin CEC) Angioplastia coronaria Endarterectomía/stent carotídeo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Durante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ateroma aorta ascendente Hipoperfusión sistémica Hipertermia cerebral Hiperglucemias Microembolias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Uso ECO epiaórtico/transesofágico Modificar técnica quirúrgica: Minimizar manipulación aórtica Un solo pinzamiento aórtico Non-touch aortic técnica Canulación alternativa CEC con presiones altas CEC con hematocrito>30% Usar control pH método alfa-stat (en adultos) Evitar calentamiento > 37°C Evitar hiperglucemias Usar filtros línea arterial Evitar uso de aspiración-reservorios cardiotomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Después \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Prevención fibrilación auricular Diagnóstico e identificación lesión isquémica cerebral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rápido control de las arritmias. 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Formación Continuada.XXI Reunión de residentes

The Achilles heel of coronary surgery: The postoperative stroke

Fernando Hornero

Cirugía Cardiaca, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Universidad de Valencia Valencia, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lesi&#243;n neurol&#243;gica durante la cirug&#237;a coronaria &#40;CABG&#44; <span class="elsevierStyleItalic">coronary artery bypass graft&#41;</span> es una de las mayores complicaciones relacionadas con esta t&#233;cnica quir&#250;rgica&#46; En las &#250;ltimas d&#233;cadas conocemos mejor los posibles mecanismos permitiendo una mayor prevenci&#243;n&#46; Hoy en d&#237;a tenemos recursos quir&#250;rgicos con los que prevenir el ictus durante la CABG&#46; Y es por ello que el grado de lesi&#243;n neurol&#243;gica post-CABG sea considerado en la actualidad un &#237;ndice de calidad quir&#250;rgico dentro de la excelencia de la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#225;sicamente&#44; la lesi&#243;n neurol&#243;gica en la CABG se ha dividido en 2 entidades nosol&#243;gicas&#46; La lesi&#243;n focal neurol&#243;gica tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> o ictus <span class="elsevierStyleItalic">&#40;stroke&#41;</span>&#44; en sus 2 formas&#44; accidente isqu&#233;mico transitorio y el accidente vascular cerebral&#46; Y la lesi&#243;n neurol&#243;gica tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> por encefalopat&#237;a no focal&#44; tipo delirium&#44; desorientaci&#243;n&#44; agitaci&#243;n&#44; confusi&#243;n&#44; temblores&#44; estado estuporoso prolongado&#44; coma&#44; etc&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo revisa la informaci&#243;n m&#233;dico-quir&#250;rgica actual de la lesi&#243;n tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> durante la CABG aislada&#44; abordando aspectos como la etiolog&#237;a&#44; el pron&#243;stico&#44; las t&#233;cnicas de prevenci&#243;n&#44; los modelos predictivos preoperatorios que identifiquen los pacientes de riesgo&#44; las estrategias de prevenci&#243;n&#44; etc&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Incidencia de la lesi&#243;n neurol&#243;gica en la cirug&#237;a coronaria aislada</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia del ictus durante la CABG aislada es variable en los diversos estudios&#44; entre el 1&#44;5&#37; y el 5&#44;2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; En el registro americano <span class="elsevierStyleItalic">database</span>-Society Thoracic Surgery en el periodo 2002-2006&#44; con 774&#46;881 pacientes con CABG aislada realizada con circulaci&#243;n extracorp&#243;rea &#40;CEC&#41;&#44; la incidencia de ictus fue del 1&#44;4&#37;&#44; desglosada por edad del 0&#44;5&#37; en menores de 55 a&#241;os y del 2&#44;3&#37; en los mayores de 75 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En un estudio retrospectivo multic&#233;ntrico espa&#241;ol&#44; con 26&#46;347 pacientes con CABG aislada&#44; de los cuales el 40&#44;3&#37; se realiz&#243; sin CEC&#44; la incidencia fue del 1&#44;38&#37; en menores de 55 a&#241;os y el 1&#44;6&#37; en mayores de 75 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 80&#37; de los ictus son detectados en los primeros 2 d&#237;as del postoperatorio&#44; con una mayor incidencia tras el despertar anest&#233;sico del paciente&#44; lo cual da a pensar en la importancia de las maniobras intraoperatorias como mecanismos desencadenantes&#46; Likosky et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> describen que el 42&#37; de los ictus son identificados en el 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> d&#237;a de postoperatorio y un 20&#37; durante el 2&#46;&#176; d&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Ictus diagnosticados despu&#233;s de los 7 d&#237;as del postoperatorio es m&#225;s probable que sucedan por otros mecanismos por ejemplo la fibrilaci&#243;n auricular&#44; mala anticoagulaci&#243;n&#44; etc&#46;&#44; todos ellos dif&#237;cil de precisar&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la CABG asociada con cirug&#237;a valvular la incidencia de ictus es mayor&#44; entre el 2 y el 6&#37;&#46; La incidencia de lesi&#243;n tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> o delirio postoperatorio durante la CABG aislada es del 10&#37;&#44; similar a la reportada despu&#233;s de otras cirug&#237;as mayores no cardiacas&#46; Los factores de riesgo para el delirio postoperatorio son similares para la cirug&#237;a cardiaca y la no cardiaca&#44; e incluye la edad avanzada&#44; la enfermedad vascular perif&#233;rica y el deterioro neurol&#243;gico previo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Pron&#243;stico vital tras lesi&#243;n neurol&#243;gica poscirug&#237;a coronaria</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con ictus postoperatorio tienen una mayor mortalidad&#44; ponderada en 5 a 6 veces superior al del paciente sin complicaci&#243;n neurol&#243;gica &#40;22&#44;2&#37; vs&#46; 3&#44;75&#37;&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; En los pacientes con ictus postoperatorio la estancia media hospitalaria se triplica &#40;25 d&#237;as versus 9 d&#237;as&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; la estancia en la unidad de cuidados intensivos es mayor &#40;7&#44;3 d&#237;as vs&#46; 3 d&#237;as&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y el coste econ&#243;mico del procedimiento el doble &#40;60&#46;750 vs&#46; 30&#46;705 d&#243;lares&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Pero el problema no concluye tras la estancia hospitalaria&#44; pues la comorbilidad que implica el ictus sigue impactando a largo plazo&#46; El estudio del Northern New England Cardiovascular Disease Study Group<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> compar&#243; la supervivencia entre los pacientes con vs&#46; sin ictus postoperatorio y observan diferencias al 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> a&#241;o del 83&#37; vs&#46; 94&#44;1&#37;&#44; que fueron acentu&#225;ndose con el paso de los a&#241;os&#44; a los 5 a&#241;os 58&#44;7&#37; vs&#46; 83&#44;3&#37; y a los 10 a&#241;os del 26&#44;9&#37; vs&#46; 61&#44;9&#37;&#44; respectivamente&#46; Es decir&#44; a largo plazo el ictus postoperatorio sigue mermando la supervivencia dentro de un contexto de gran p&#233;rdida en calidad de vida&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; si analizamos la mortalidad global final a largo plazo tras el ictus&#44; esta es muy superior&#44; 6 a 10 veces mayor&#44; en comparaci&#243;n con la de los pacientes sin ictus postoperatorio&#46; En otras palabras&#44; superior incluso a la de aquellos pacientes con enfermedad coronaria en los que no se practica su revascularizaci&#243;n y tan solo se les ofrece tratamiento m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Modelos predictivos preoperatorios de ictus en cirug&#237;a coronaria</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de ictus en la CABG aislada no es homog&#233;neo&#44; aunque se han identificado diferentes caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y ecocardiogr&#225;ficas para ayudar a estratificarlo&#46; La edad&#44; por ejemplo&#44; es un factor independiente relacionado con el riesgo de ictus y a mayor edad&#44; mayor riesgo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Basado en los factores cl&#237;nicos varios modelos predictivos permiten identificar preoperatoriamente a los pacientes de mayor riesgo para un ictus perioperatorio&#46; Sin embargo&#44; ninguno ha sido ampliamente aplicado en la pr&#225;ctica cl&#237;nica de rutina&#46; Destacar&#237;a 3 escalas de riesgo preoperatorio de ictus&#58; el Northern New England Cardiovascular Disease Study Group &#40;NNECDSG&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#59; el norteamericano del Multicenter Study of Perioperative Ischemia &#40;McSPI&#41; Research Group<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y el nuestro&#44; del multic&#233;ntrico espa&#241;ol PACK2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El NNECDSG score<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> es un algoritmo de riesgo de ictus espec&#237;fico&#44; basado en 33&#46;062 pacientes consecutivos sometidos a cirug&#237;a de CABG aislado con CEC y pinzamiento lateral de aorta&#44; con precisi&#243;n predictiva &#225;rea bajo la curva de 0&#44;70 &#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#44; 0&#44;67-0&#44;72&#41;&#46; El &#237;ndice de riesgo de ictus McSPI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; de datos de 2&#46;017 pacientes de 24 centros de Estados Unidos&#44; algunos sin pinzamiento lateral de aorta&#44; con predicci&#243;n 0&#44;77 &#40;IC del 95&#37;&#44; 0&#44;73-0&#44;81&#41;&#46; Y el estudio multic&#233;ntrico espa&#241;ol PACK2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; de 26&#46;347 pacientes con capacidad de predicci&#243;n del 0&#44;76 &#40;IC del 95&#37;&#44; 0&#44;72-0&#44;80&#41;&#44; con un 40&#37; de casos realizados sin CEC&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los modelos emplean similares variables o factores de riesgo predictivos del ictus postoperatorio&#44; en gran parte factores que reflejan el estado arterioscler&#243;tico del paciente&#46; Destacan la edad&#44; el sexo femenino&#44; la diabetes mellitus&#44; la enfermedad vascular sist&#233;mica &#40;historia previa de ictus&#44; TIA&#44; cirug&#237;a carot&#237;dea&#44; estenosis carot&#237;dea o soplo&#44; la enfermedad de las extremidades inferiores tipo claudicaci&#243;n&#44; amputaci&#243;n&#44; cirug&#237;a vascular perif&#233;rica por arteriosclerosis&#44; ausencia pulsos de pedal o &#250;lceras de extremidades inferiores&#41;&#44; la insuficiencia renal &#40;di&#225;lisis&#44; creatinina s&#233;rica preoperatoria<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; tasa de filtraci&#243;n glomerular &#60; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; la fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo preoperatoria menor del 40&#37;&#44; los antecedentes de enfermedad pulmonar cr&#243;nica y la prioridad urgente y emergente de la CABG&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio multic&#233;ntrico espa&#241;ol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; en un intento de s&#237;ntesis&#44; concluy&#243; que 4 son las variables m&#225;s importantes para detectar riesgo preoperatorio elevado&#44; reflejadas con el acr&#243;nimo PACK&#44; Priority of the surgery &#40;urgente y emergente&#41;&#44; Arteriophaty vascular disease&#44; Congestive heart failure y&#47;o fracci&#243;n eyecci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#37; y Kidney disease &#40;di&#225;lisis&#44; creatinina s&#233;rica preoperatoria<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; tasa de filtraci&#243;n glomerular &#60; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; Se estableci&#243; 1 punto por cada &#237;tem&#44; excepto para la insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; con 2 puntos &#40;rango score PACK2 entre 0 y 5 puntos&#41;&#46; El riesgo de ictus postoperatorio en la CABG aislada es proporcional a la puntuaci&#243;n que ofrece el escore PACK2&#46; Como puede apreciarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#44; un score 5 tiene un alt&#237;simo riesgo de ictus si no se plantea una estrategia terap&#233;utica adecuada&#46; Se debe destacar en este estudio el an&#225;lisis que se realiz&#243; del efecto de la CEC en el ictus y concluy&#243; que solo en el grupo de pacientes con puntuaci&#243;n PACK2 &#8805; 2 puntos&#44; la sin CEC logra disminuir significativamente la incidencia de ictus perioperatorio respecto a la CEC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Prevenci&#243;n del ictus postoperatorio en la cirug&#237;a coronaria aislada</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo neuropatol&#243;gico de la enfermedad cerebrovascular postoperatoria es complejo e incluye principalmente lesiones isqu&#233;micas cerebrales&#44; con m&#250;ltiples infartos&#44; afectaci&#243;n microvascular en especial en diab&#233;ticos mellitus&#44; leucoaraiosis y otras formas infrecuentes como esclerosis del hipocampo&#46; El paciente de CABG tiene enfermedad ateroscler&#243;tica en diferentes grados de severidad y extensi&#243;n&#46; La evidencia actual&#44; con las t&#233;cnicas de imagen disponibles&#44; es que la prevalencia de la enfermedad cerebrovascular preoperatoria es mayor de la que siempre hemos considerado&#46; En un estudio a 421 candidatos a CABG con resonancia magn&#233;tica preoperatoria se encontr&#243; que el 50&#37; mostr&#243; evidencia de anomal&#237;as cerebrales isqu&#233;micas antes de la cirug&#237;a&#44; un 30&#37; ten&#237;a peque&#241;os infartos cerebrales y un 20&#37; infartos m&#250;ltiples<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#59; y este grado de enfermedad cerebrovascular se correlacion&#243; muy bien con nuevos eventos cerebrovasculares y en los cambios cognitivos del postoperatorio&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos factores de riesgo coexisten en los pacientes de CABG y por ello la etiolog&#237;a del ictus es a menudo multifactorial&#46; Probablemente&#44; la afectaci&#243;n ateromatosa de la aorta ascendente&#44; en sus diversas expresiones anatomopatol&#243;gicas&#44; como son las placas blandas y las de calcio&#44; es el principal foco de embolizaci&#243;n aterotromb&#243;tica en la CABG&#44; de aqu&#237; la importancia de las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas de &#171;<span class="elsevierStyleItalic">no-touch&#187;</span> de la aorta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Estudios con Doppler transcraneal han mostrado que la siembra emb&#243;lica sucede principalmente durante las maniobras de canulaci&#243;n y pinzamiento&#47;despinzamiento de la aorta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Otras etiolog&#237;as del ictus a destacar son la enfermedad ateromatosa carot&#237;dea &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#44; las microembolias de aire o <span class="elsevierStyleItalic">debris</span> asociados a la CEC&#44; los episodios transitorios de hipotensi&#243;n e hipoperfusi&#243;n&#44; la fibrilaci&#243;n auricular&#44; el estado de hipercoagulabilidad&#44; los agentes anest&#233;sicos&#44; etc&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diversas estrategias para proteger el cerebro durante la CABG deben de considerarse en 2 etapas&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> evitar lesiones al cerebro&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> prevenir el da&#241;o isqu&#233;mico secundario&#47;promover la recuperaci&#243;n&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> resume estas estrategias y sugiere formas de manejarlas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n&#44; son tratados con mayor profundidad los de mayor inter&#233;s para el cirujano&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050"><span class="elsevierStyleItalic">Screening</span> carot&#237;deo preoperatorio&#46; Recomendaciones</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; est&#225; cuestionado el <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> carot&#237;deo preoperatorio generalizado de todos los pacientes de CABG&#44; por diversas razones&#44; entre ellas destacan&#58; que un 50&#37; de los ictus post-CABG suceden en pacientes sin lesiones carot&#237;deas significativas y por qu&#233; a&#250;n en los casos documentados de lesi&#243;n carot&#237;dea preoperatoria significativa &#40;una reducci&#243;n del 50 o el 70&#37;&#44; seg&#250;n hombre o mujer respectivamente&#44; en el di&#225;metro interno de la arteria car&#243;tida interna&#41; existen dudas sobre cu&#225;l es la mejor estrategia perioperatoria&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as cl&#237;nicas al respecto consideran realizar <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> solo en pacientes con factores de riesgo predictores de lesi&#243;n carot&#237;dea significativa y se han identificado como factores para este riesgo&#58; edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70 a&#241;os&#44; el tabaquismo&#44; la diabetes mellitus&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; evento cerebrovascular previo&#44; enfermedad arterial perif&#233;rica&#44; enfermedad coronaria del tronco com&#250;n y antecedentes de enfermedad car&#243;tida &#40;soplo&#44; cirug&#237;a&#41;&#46; La probabilidad de detectar una enfermedad carot&#237;dea significativa aumenta casi 3 veces por cada criterio adicional presente&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las &#250;ltimas gu&#237;as cl&#237;nicas del 2014 de la ESC&#47;EACTS para la CABG es recomendaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> carot&#237;deo en<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con antecedentes de ictus &#40;TIA&#44; accidente cerebrovascular&#41; o presencia de soplo carotideo&#46; Clase I&#47;nivel evidencia C&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con enfermedad coronaria multivaso&#44; enfermedad vascular perif&#233;rica&#44; o edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70 a&#241;os&#46; Clase IIa&#47;nivel evidencia C&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Endarterectom&#237;a carot&#237;dea&#46; Recomendaciones</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra cuesti&#243;n no aclarada es si realizar y cu&#225;ndo la revascularizaci&#243;n carot&#237;dea &#40;endarterectom&#237;a&#44; implantaci&#243;n stent&#41; en los casos de lesiones significativas&#44; simult&#225;neamente o de forma escalonada y secuencial&#44; como estrategia para reducir el riesgo de ictus postoperatorio en pacientes con CABG&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes de CABG con estenosis carot&#237;deas unilaterales<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>del 50&#37; en los que no se realiza de forma concomitante&#44; la endarterectom&#237;a carot&#237;dea la tasa de ictus durante el postoperatorio de la CABG es del 3&#37;&#44; aumentando al 5&#37; en aquellos con estenosis carot&#237;dea bilateral y al 11&#37; en aquellos con una arteria car&#243;tida ocluida&#46; En pacientes sometidos a endarterectom&#237;a carot&#237;dea &#40;aislada no asociada a CABG&#41; la tasa de ictus para este procedimiento es del 2&#44;5&#37; en aquellos con estenosis carotidea asintom&#225;tica y del 5&#37; en aquellos con s&#237;ntomas cerebrovasculares previos&#46; A la luz de estos datos&#44; es dif&#237;cil la cuesti&#243;n de la revascularizaci&#243;n carot&#237;dea y coronaria combinada &#40;realizada simult&#225;neamente o de forma escalonada y secuencial&#41; como una estrategia para reducir el riesgo de ictus postoperatorio en pacientes con CABG&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as recomiendan abordar esta indicaci&#243;n terap&#233;utica como una decisi&#243;n conjunta por un equipo multidisciplinar entre cirujano cardiaco&#44; cirujano vascular&#44; cardi&#243;logo y neur&#243;logo &#40;recomendaci&#243;n clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#47;nivel evidencia C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; y realizar la endarterectom&#237;a carot&#237;dea tan solo por cirujanos experimentados con &#237;ndices de ictus<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#37; pacientes asintom&#225;ticos o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#37; en sintom&#225;ticos &#40;recomendaci&#243;n clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#47;nivel evidencia A&#41;&#46; E indica la endarterectom&#237;a carot&#237;dea en los casos siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente con TIA o ictus previo reciente &#40;&#60; 6 meses&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estenosis significativa de la arteria car&#243;tida &#40;70-99&#37;&#41;&#58; es razonable considerar la revascularizaci&#243;n carot&#237;dea conjunta con la CABG&#46; En tal individuo&#44; la secuencia y la sincronizaci&#243;n &#40;simult&#225;nea o en etapas&#41; de la intervenci&#243;n carot&#237;dea y la CABG deben determinarse por la severidad relativa del paciente de disfunci&#243;n cerebral y mioc&#225;rdica&#46; Clase I&#47;nivel evidencia C&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estenosis significativa de la arteria car&#243;tida &#40;50-69&#37;&#41;&#58; es razonable considerar la revascularizaci&#243;n carot&#237;dea conjunta con la CABG dependiendo factores cl&#237;nicos asociados&#46; Clase IIb&#47;nivel evidencia C&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente con TIA o ictus previo no reciente &#40;&#62; 6 meses&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En hombres&#44; estenosis carot&#237;dea bilateral del 70-90&#37;&#44; o estenosis 70&#37;-90&#37; con oclusi&#243;n contralateral&#46; Clase IIb&#47;nivel evidencia C&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En hombres&#44; estenosis carot&#237;dea del 70-90&#37; e ipsolateral&#44; infarto cerebral previo silente&#46; Clase IIb&#47;nivel evidencia C&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; sigue habiendo gran controversia&#46; En mujeres con enfermedad carot&#237;dea asintom&#225;tica&#44; o en pacientes con expectativa de vida<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 a&#241;os el beneficio de la revascularizaci&#243;n carot&#237;dea &#40;endarterectom&#237;a o stent&#41; es controvertida y est&#225; a&#250;n por dilucidar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Valoraci&#243;n de la aorta ascendente mediante eco-epia&#243;rtico</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cirujanos tradicionalmente evaluamos la aorta antes de la canulaci&#243;n y el pinzamiento mediante palpaci&#243;n&#46; Esto es cuestionable ya que detecta tan solo placas calcificadas &#40;duras&#41; accesible al dedo&#44; principalmente en la cara anterior y derecha de la aorta&#46; Lo que no se palpa con precisi&#243;n son las placas blandas &#40;no calcificadas&#41;&#44; que sin embargo son m&#225;s f&#225;ciles de romper y provocar as&#237; la embolizaci&#243;n de su contenido&#46; Diversos estudios han mostrado la poca sensibilidad de esta maniobra como t&#233;cnica para la prevenci&#243;n del ictus perioperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;18</span></a>&#46; Lamentablemente&#44; por la interposici&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea&#44; la ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica &#40;ECO-ETE&#41; no es capaz de visualizar la aorta ascendente distal y el arco a&#243;rtico proximal&#44; puntos habituales para la canulaci&#243;n y el pinzamiento a&#243;rtico&#59; sin embargo&#44; para el resto de las &#225;reas visualizadas tiene una alta capacidad de evaluaci&#243;n&#46; Es decir&#44; la ECO-ETE tiene una alta especificidad del 99&#37; &#40;IC del 95&#37;&#44; 96-99&#37;&#41;&#44; pues detecta bien cuando las visualiza&#44; pero una baja sensibilidad del 21&#37; &#40;IC del 95&#37;&#44; 12-32&#37;&#41; por no visualizar toda la aorta al completo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; la evaluaci&#243;n completa de todas las partes de la aorta tor&#225;cica requiere una combinaci&#243;n de ECO-ETE y epia&#243;rtico de superficie&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pocos estudios han ponderado el impacto del uso del eco-epia&#243;rtico en el ictus&#44; pero parecen demostrar que cuando la estrategia quir&#250;rgica es reconducida seg&#250;n las im&#225;genes del eco-epia&#243;rtico la incidencia de ictus se reduce y es menor&#44; entre el 0 y el 1&#44;4&#37;&#46; En estos estudios se ha podido observar que en un 20&#37; de los pacientes podemos encontrar placas moderadas &#40;placas planas homog&#233;neas de ateroma<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm grosor&#41; y en un 5&#37; placas severas &#40;placas heterog&#233;neas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm grosos y&#47;o con ateroma m&#243;vil al flujo&#41;&#44; aunque esta incidencia es variable seg&#250;n la severidad arterioscler&#243;tica del subgrupo de paciente analizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Por ello&#44; las gu&#237;as recomiendan el eco-epia&#243;rtico para evaluar la presencia&#44; la localizaci&#243;n y la severidad de placas en la aorta ascendente&#44; y reducir la incidencia de complicaciones ateroemb&#243;licas &#40;clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>a&#59; nivel evidencia C&#41;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Cirug&#237;a coronaria sin circulaci&#243;n extracorp&#243;rea <span class="elsevierStyleItalic">&#40;off-pump&#41;</span></span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La introducci&#243;n de la t&#233;cnica sin CEC nos hizo pensar que las complicaciones neurolog&#237;as podr&#237;an finalmente desaparecer en la CABG&#46; Por desgracia&#44; no ha sido as&#237; en diversos estudios comparativos prospectivos aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">21-24</span></a>&#44; documentando similar incidencia de ictus postoperatorios con ambas t&#233;cnicas&#46; Ello sugiere que existen otros mecanismos&#44; adem&#225;s de la CEC&#44; implicados en la etiolog&#237;a de la lesi&#243;n neurol&#243;gica&#44; entre ellas la manipulaci&#243;n de la aorta realizada en la mayor&#237;a de las sin CEC&#44; y otros mecanismos que&#44; en ocasiones&#44; se acent&#250;an&#44; como la hipotensi&#243;n&#44; la distermia corporal&#44; la fibrilaci&#243;n auricular&#44; etc&#46; Es interesante destacar que el ictus en la sin CEC suele suceder predominantemente al 4&#46;&#176; d&#237;a y en la CABG con CEC lo es al 2&#46;&#176; d&#237;a del postoperatorio&#44; lo que sugiere mecanismos diferentes para el ictus&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; que en estos estudios la t&#233;cnica sin CEC no muestre un mayor efecto neuroprotector puede ser por varias razones&#44; entre las que destacar&#237;a&#58; en su mayor&#237;a se realiz&#243; con t&#233;cnicas en que se manipul&#243; la aorta &#40;pinzamientos-despinzamientos&#41; y&#44; en segundo lugar&#44; existe una mezcla de datos que no diferencia el impacto de la sin CEC en los grupos de pacientes con mayor riesgo de ictus&#46; A este respecto&#44; algunos estudios han mostrado menor incidencia de ictus&#44; aunque sin desaparecer por completo&#44; con la sin CEC en poblaciones de riesgo como&#44; por ejemplo&#44; insuficiencia renal&#44; ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; etc&#46; El estudio PACK2 encuentra diferencias significativas en los pacientes con severa arteriosclerosis &#40;PACK2 &#8805; 2&#41;&#44; presentando la t&#233;cnica sin CEC un significativo menor riego de ictus postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; De este estudio PACK2 se concluye&#44; adem&#225;s&#44; que en paciente con bajo perfil de riesgo para ictus postoperatorio la con CEC puede realizarse con la misma seguridad que la sin CEC&#44; y que a&#250;n sin CEC en el subgrupo de pacientes de mayor riesgo &#40;PACK2 &#8805; 2&#41; persiste un elevado porcentaje de ictus postoperatorio&#44; probablemente porque en este estudio esta incluidos mayoritariamente pacientes sin CEC en los que se manipul&#243; la aorta&#46; Por el contrario&#44; Bucerius et al&#46;&#44; en 16&#46;184 pacientes&#44; describen una diferencia no significativa entre el 3&#44;9 y el 2&#44;5&#37; con CEC vs&#46; sin CEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Y Biancari et al&#46; comparan 445 con CEC vs&#46; 557 sin CEC estratific&#225;ndolos por la escala NNECDSG en subgrupos de riesgo y encontr&#243; un m&#237;nimo efecto neuroprotector no significativo de la sin CEC en todos y cada uno de los subgrupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Fibrilaci&#243;n auricular</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fibrilaci&#243;n auricular est&#225; asociada a un mayor riego tromboemb&#243;lico&#44; algo que sucede hasta un 30&#37; de los pacientes durante el postoperatorio de la CABG&#44; principalmente en torno al 4&#46;&#176; d&#237;a del postoperatorio&#46; Es importante determinar cronol&#243;gicamente el momento del ictus para determinar qu&#233; papel desempe&#241;an las arritmias&#46; En un estudio retrospectivo&#44; Lahtinen et al&#46; atribuyen a la fibrilaci&#243;n auricular el 36&#37; de los ictus postoperatorios de la CABG&#44; al detectar una media de 2&#44;5 episodios arr&#237;tmicos previos al evento ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">T&#233;cnica <span class="elsevierStyleItalic">&#171;non touch&#187;</span> aorta</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las maniobras de manipulaci&#243;n de la aorta durante la CABG incrementan el riesgo de ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Kapetanakis et al&#46; demostraron&#44; en un an&#225;lisis de 7&#46;272 pacientes&#44; que la manipulaci&#243;n de la aorta incrementa en 1&#44;8 veces el riesgo de ictus postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Y parecidas conclusiones han publicado otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">29-31</span></a>&#46; Moss et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; en un interesante estudio comparativo entre las diversas estrategias quir&#250;rgicas de manipulaci&#243;n de la aorta&#44; muestran comparativamente el impacto de cada una de ellas para el ictus postoperatorio&#59; y as&#237; tiene 1&#44;73 veces m&#225;s riesgo <span class="elsevierStyleItalic">&#40;odds ratio&#41;</span> los sistemas autom&#225;ticos para las anastomosis proximales vs&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;non touch&#187;</span> de aorta&#59; una <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> 2&#44;52 pinzamiento vs&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;non touch&#187;</span>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> 1&#44;41 pinzamiento vs&#46; sistemas autom&#225;ticos-anastomosis proximales&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> 1&#44;68 con CEC vs&#46; sin CEC&#46; Por lo tanto&#44; y en especial en pacientes con enfermedad de la aorta ascendente&#44; modificar la t&#233;cnica quir&#250;rgica en aras de &#171;no tocar la aorta&#187; disminuye el riesgo de ictus&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diversas estrategias quir&#250;rgicas orientadas a la prevenci&#243;n del ictus en la CABG&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#233;cnicas de m&#237;nima manipulaci&#243;n de aorta&#58; empleo de un &#250;nico pinzamientos&#44; evitar los pinzamientos laterales &#40;de mayor riesgo&#41;&#59; el uso de filtro intraa&#243;rticos&#59; canulaci&#243;n en cayado distal &#40;3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> tronco supraa&#243;rtico&#41;&#59; sistemas autom&#225;ticos para las anastomosis proximales de los <span class="elsevierStyleItalic">bypasses</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#233;cnicas de <span class="elsevierStyleItalic">&#171;non touch&#187;</span> de la aorta&#58; empleo de las arterias mamarias internas &#40;dobles mamarias&#41;&#44; anastomosis secuenciales&#44; anastomosis proximales desde la arteria mamaria o la arteria subclavia&#59; canulaci&#243;n no central fuera de la aorta ascendente para realizar las anastomosis coronarias en CEC a coraz&#243;n latiendo&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conclusiones</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde un punto de vista neurol&#243;gico&#44; la CABG&#44; tal como se practica actualmente&#44; es un procedimiento seguro y eficaz para la gran mayor&#237;a de los pacientes&#46; No obstante&#44; un grupo de pacientes con factores de riesgo preexistentes de enfermedad cerebrovascular tiene un mayor riesgo de presentar un ictus postoperatorio&#46; Entre los principales factores a considerar est&#225;n la edad&#44; las comorbilidades y la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; en especial la manipulaci&#243;n de la aorta&#46; Antes de la cirug&#237;a&#44; conocemos muy poco acerca del estado no solo de la vasculatura del cerebro&#44; sino tambi&#233;n de la existencia de una enfermedad cerebrovascular subyacente previa&#46; Los modelos de riesgo preoperatorio de ictus y el empleo del eco-epia&#243;rtico son herramientas &#250;tiles en la elecci&#243;n de la mejor estrategia quir&#250;rgica&#46; Un par&#225;metro actual de calidad en la CABG es tener una incidencia postoperatoria de ictus<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5&#37;&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total<br>n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26&#46;347&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><br>p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PACK2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0<br>n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#46;643&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;25&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PACK2 &#8805; 2<br>n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46;692&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Identificar paciente riesgo&#46; Modelos de riesgo ictus preoperatorio<br>Detectar estenosis art&#46; car&#243;tidas<br>Patolog&#237;a cerebrovascular previa<br>Fibrilaci&#243;n auricular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alternativas quir&#250;rgicas &#40;realizar sin CEC&#41;<br>Angioplastia coronaria<br>Endarterectom&#237;a&#47;stent carot&#237;deo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Durante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ateroma aorta ascendente<br>Hipoperfusi&#243;n sist&#233;mica<br>Hipertermia cerebral<br>Hiperglucemias<br>Microembolias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Uso ECO epia&#243;rtico&#47;transesof&#225;gico<br>Modificar t&#233;cnica quir&#250;rgica&#58;<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Minimizar manipulaci&#243;n a&#243;rtica<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Un solo pinzamiento a&#243;rtico<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Non-touch aortic</span> t&#233;cnica<br>Canulaci&#243;n alternativa<br>CEC con presiones altas<br>CEC con hematocrito<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#37;<br>Usar control pH m&#233;todo alfa-stat &#40;en adultos&#41;<br>Evitar calentamiento &#62; 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C<br>Evitar hiperglucemias<br>Usar filtros l&#237;nea arterial<br>Evitar uso de aspiraci&#243;n-reservorios cardiotom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Despu&#233;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prevenci&#243;n fibrilaci&#243;n auricular<br>Diagn&#243;stico e identificaci&#243;n lesi&#243;n isqu&#233;mica cerebral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">R&#225;pido control de las arritmias&#46; Procoagulantes<br>Empleo RMN para el diagn&#243;stico<br>Control de la PA para minimizar tama&#241;o del infarto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 11340096
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.circv.2017.02.002

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2024 Noviembre	13	1	14
2024 Octubre	81	7	88
2024 Septiembre	107	10	117
2024 Agosto	107	8	115
2024 Julio	137	13	150
2024 Junio	107	5	112
2024 Mayo	99	3	102
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2024 Febrero	111	10	121
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