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Caso clínico
Pseudoaneurisma de la aorta ascendente después de cirugía de válvula aórtica: una complicación inusual
Pseudoaneurysm of the ascending aorta after aortic valve surgery: An unusual complication
Wildor Samir Cubas
Autor para correspondencia
wsamircubas@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Ludwig Cáceres-Farfán, Milagros Moreno-Loaiza, Carlos Quispe-Vizcarra
Departamento de Cirugía de Tórax y Cardiovascular, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Lima, Perú
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La sintomatolog&#237;a muchas veces es producto de la compresi&#243;n mediastinal&#44; ocasionando disnea&#44; angina&#44; estridor&#44; disfagia&#44; y en casos severos&#44; una masa puls&#225;til asociada a insuficiencia cardiorrespiratoria&#46; La ubicaci&#243;n anterior y el crecimiento progresivo del PAA est&#225;n frecuentemente asociados a erosi&#243;n esternal y a un riesgo elevado de ruptura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; condici&#243;n que genera en la actualidad un verdadero desaf&#237;o quir&#250;rgico&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Descripci&#243;n del caso</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente var&#243;n de 80 a&#241;os&#44; con antecedente de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; postraci&#243;n cr&#243;nica debido a accidente cerebrovascular previo&#44; hipertensi&#243;n arterial no controlada&#44; enfermedad renal cr&#243;nica estadio IV&#44; cirug&#237;a de <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> coronario y reemplazo valvular a&#243;rtico bioprot&#233;sico hace diez y tres a&#241;os&#44; respectivamente&#46; Curs&#243; de forma subaguda con disnea leve y dolor tor&#225;cico opresivo&#44; motivo por el cual fue admitido hospitalariamente para estudio y tratamiento&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen f&#237;sico revel&#243; una presi&#243;n arterial de 150&#47;90 mmHg&#44; pulsos distales sim&#233;tricos y un soplo sist&#243;lico grado II&#47;VI en foco a&#243;rtico a la auscultaci&#243;n&#46; La radiograf&#237;a tor&#225;cica mostr&#243; una densidad central que produc&#237;a una distorsi&#243;n de la silueta cardiaca y la ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica evidenci&#243; una fracci&#243;n de eyecci&#243;n del 52&#37;&#44; con una biopr&#243;tesis valvular a&#243;rtica normofuncionante asociada a una dilataci&#243;n de la Aorta Tor&#225;cica Ascendente &#40;ATA&#41;&#46; La angiotomograf&#237;a confirm&#243; una masa mediastinal anterior y retroesternal dependiente de la ATA&#44; compatible con un pseudoaneurisma de 10&#44;7 x 8&#44;6 x 4&#44;7 cm &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1&#44; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a este inusual hallazgo y al riesgo inminente de ruptura&#44; el paciente fue sometido a una cirug&#237;a que consisti&#243; en la instauraci&#243;n de Circulaci&#243;n Extracorp&#243;rea &#40;CEC&#41;&#44; con canulaci&#243;n perif&#233;rica en vasos femorales previa a la esternotom&#237;a media&#46; Con el establecimiento de la parada circulatoria con hipotermia moderada &#40;28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#44; se procedi&#243; a la esternotom&#237;a&#44; provoc&#225;ndose inadvertidamente la ruptura del PAA&#46; La reducci&#243;n del flujo arterial y la aspiraci&#243;n continua del campo quir&#250;rgico permitieron identificar la zona de sangrado y el clampaje proximal al nacimiento del tronco braquiocef&#225;lico&#46; A trav&#233;s de los bordes expuestos del PAA&#44; se identific&#243; los ostium coronarios y de los puentes venosos safenos que permitieron infundir la soluci&#243;n cristaloide de cardioplej&#237;a&#46; Luego de una detallada exploraci&#243;n intraoperatoria&#44; se determin&#243; que la zona de origen del PAA correspond&#237;a al sitio de sutura de la aortotom&#237;a previa&#44; se resec&#243; los bordes afectados y se coloc&#243; un parche de Dacron &#40;polipropileno 4&#47;0 reforzado con pegamento biol&#243;gico en las zonas de sutura&#41;&#46; Luego de la reparaci&#243;n quir&#250;rgica y sin complicaciones intraoperatorias&#44; se procedi&#243; al retiro del clampaje a&#243;rtico y al destete de CEC&#46; El paciente present&#243; una evoluci&#243;n postoperatoria favorable durante su estancia en Unidad de Cuidados Intensivos y hospitalizaci&#243;n&#59; fue dado de alta a los 10 d&#237;as con indicaci&#243;n de seguimiento peri&#243;dico por consulta ambulatoria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversas series han reportado PAA sintom&#225;ticos en un 47-93&#44;1&#37; de los casos&#44; ocasionando en algunas oportunidades&#44; tratamientos tard&#237;os asociados a elevadas tasas de ruptura y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a>&#46; Pese a estar ampliamente relacionada a la cirug&#237;a sobre la ATA y entre otros factores con la g&#233;nesis de esta condici&#243;n&#44; existen reportes aislados que describen adem&#225;s&#44; una etiolog&#237;a potencialmente infecciosa en el 48&#37; de los casos por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo del PAA sigue siendo considerado un verdadero desaf&#237;o quir&#250;rgico y la principal estrategia terap&#233;utica de elecci&#243;n es la esternotom&#237;a media con CEC femoral asociado a parada circulatoria hipot&#233;rmica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#59; la piedra angular de este abordaje es evitar la ruptura del PAA&#44; lesi&#243;n cardiaca con consecuente sangrado catastr&#243;fico y el mantenimiento de la perfusi&#243;n cerebral durante la apertura tor&#225;cica y el transcurso de la cirug&#237;a&#46; Existen reportes que describen la asociaci&#243;n de esta t&#233;cnica quir&#250;rgica con la reparaci&#243;n del defecto&#44; mediante la interposici&#243;n de un injerto o parche de Dacron&#44; evidenci&#225;ndose un excelente &#233;xito t&#233;cnico con baja incidencia de complicaciones asociadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span></a>&#46; Entre otras estrategias descritas&#44; se encuentra la parada cardiaca total&#44; uso de <span class="elsevierStyleItalic">endoclamp</span> a&#243;rtico o cat&#233;ter-bal&#243;n insuflado a nivel del cuello del PAA&#44; clampaje tangencial o cancelaci&#243;n axial&#44; y en casos relativamente infrecuentes&#44; la asociaci&#243;n de sistemas de perfusi&#243;n cerebral &#40;anter&#243;grada vs&#46; retr&#243;grada&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe resaltar que la parada circulatoria hipot&#233;rmica&#44; en el contexto de la reparaci&#243;n quir&#250;rgica abierta de un PAA&#44; es una excelente herramienta que permite controlar la depleci&#243;n del volumen intravascular y preserva la perfusi&#243;n de &#243;rganos nobles como el cerebral&#44; proporcionando tiempo para la disecci&#243;n mediast&#237;nica y la correcci&#243;n del defecto a&#243;rtico&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el advenimiento de la terapia endovascular durante los &#250;ltimos a&#241;os&#44; ha sido considerada una alternativa quir&#250;rgica a la cirug&#237;a abierta&#44; debido al menor riesgo de sangrado&#44; infecci&#243;n y sin necesidad de parada circulatoria en pacientes con elevado riesgo de mortalidad&#44; PAA complejos con riesgo de ruptura inminente y&#47;o aorta de porcelana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Matsuzawa ha descrito casos resueltos mediante el uso de oclusores vasculares tipo Amplatzer aplicados en el cuello del PAA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#59; sin embargo&#44; Goto plantea el uso de un TEVAR &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Thoracic Endovascular Aortic Repair</span>&#41;&#44; anclado en la zona 0 en el contexto de una cirug&#237;a h&#237;brida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Pese a los beneficios ya conocidos de esta terapia&#44; el manejo endovascular del PAA requiere de experticia t&#233;cnica&#44; planeamiento y disponibilidad de un ambiente quir&#250;rgico h&#237;brido&#44; debido a que durante la liberaci&#243;n de la endopr&#243;tesis se podr&#237;an ocasionar complicaciones que afecten a la v&#225;lvula a&#243;rtica y el ostium de las coronarias&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusi&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos el tratamiento quir&#250;rgico de un paciente con un PAA de gran tama&#241;o y alto riesgo de ruptura inminente&#44; que no fue considerado candidato para un tratamiento endovascular debido a la presencia de un cuello amplio en el defecto&#44; proximidad a los puentes venosos safenos y al aparato valvular&#44; y a la ausencia de un tejido firme para el despliegue de un dispositivo endovascular&#44; opt&#225;ndose por elegir un abordaje quir&#250;rgico abierto mediante reesternotom&#237;a con CEC perif&#233;rico&#44; siendo la mejor opci&#243;n para nuestro paciente&#46; Debemos considerar que el tratamiento quir&#250;rgico abierto t&#233;cnicamente correcto&#44; junto con estrategias que eviten la ruptura del PAA previamente descritas&#44; son una excelente opci&#243;n para el tratamiento de esta inusual complicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Consentimiento informado</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha solicitado el consentimiento informado para la publicaci&#243;n de las im&#225;genes cl&#237;nicas y se ha preservado el anonimato del paciente en todo momento&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Aspectos &#233;ticos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se cuenta con la autorizaci&#243;n del Comit&#233; de &#201;tica del Departamento de Cirug&#237;a Tor&#225;cica y Cardiovascular&#44; Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins&#44; Lima&#44; Per&#250; &#40;RCI-395&#41;&#44; para la difusi&#243;n y publicaci&#243;n del reporte de caso&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Financiaci&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 11340096
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 31 3 34
2024 Octubre 152 14 166
2024 Septiembre 127 18 145
2024 Agosto 126 18 144
2024 Julio 108 16 124
2024 Junio 122 13 135
2024 Mayo 151 25 176
2024 Abril 108 26 134
2024 Marzo 109 9 118
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2023 Agosto 101 20 121
2023 Julio 120 12 132
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2022 Noviembre 115 8 123
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2022 Julio 61 11 72
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