El Pseudoaneurisma de Aorta Ascendente (PAA) es una complicación extremadamente rara y está asociada a una elevada mortalidad, pese al tratamiento quirúrgico oportuno. Paciente varón de 80 años con múltiples comorbilidades y antecedente de cirugía cardiaca previa. Cursó de forma subaguda con disnea leve y dolor torácico opresivo, la angiotomografía confirmó una masa mediastinal anterior y retroesternal compatible con un PAA. La estrategia quirúrgica consistió en la reparación abierta del defecto por esternotomía media, previa instauración de circulación extracorpórea con canulación femoral. El paciente presentó una evolución postoperatoria favorable y fue dado de alta con indicación de seguimiento periódico por consulta ambulatoria.
Pseudoaneurysm of the Ascending Aorta (PAA) is an extremely rare complication and is associated with high mortality despite timely surgical treatment. An 80-year-old male patient with multiple comorbidities and a history of previous cardiac surgery, presented mild dyspnea and oppressive chest pain of a subacute course. The angiotomography confirmed an anterior and retrosternal mediastinal mass compatible with a PAA. The surgical strategy consisted of open repair of the defect by median sternotomy with prior establishment of Extracorporeal Circulation with femoral cannulation. The patient presented a favorable postoperative evolution and was discharged with an indication for periodic follow-up by outpatient consultation.
La formación de un Pseudoaneurisma de Aorta Ascendente (PAA), luego de una cirugía de Reemplazo Valvular Aórtico (RVA), es una complicación extremadamente rara (0,5%) y está asociada a una elevada mortalidad, a pesar del tratamiento quirúrgico oportuno (30-50%)1,2. Los factores relacionados a esta condición son la disección y la calcificación aórtica, trastornos del tejido conectivo e hipertensión arterial no controlada; sin embargo, también se ha descrito su formación en sitios de sutura de la aortotomía y la canulación1,3. La sintomatología muchas veces es producto de la compresión mediastinal, ocasionando disnea, angina, estridor, disfagia, y en casos severos, una masa pulsátil asociada a insuficiencia cardiorrespiratoria. La ubicación anterior y el crecimiento progresivo del PAA están frecuentemente asociados a erosión esternal y a un riesgo elevado de ruptura1, condición que genera en la actualidad un verdadero desafío quirúrgico.
Descripción del casoPaciente varón de 80 años, con antecedente de cardiopatía isquémica, postración crónica debido a accidente cerebrovascular previo, hipertensión arterial no controlada, enfermedad renal crónica estadio IV, cirugía de bypass coronario y reemplazo valvular aórtico bioprotésico hace diez y tres años, respectivamente. Cursó de forma subaguda con disnea leve y dolor torácico opresivo, motivo por el cual fue admitido hospitalariamente para estudio y tratamiento.
El examen físico reveló una presión arterial de 150/90 mmHg, pulsos distales simétricos y un soplo sistólico grado II/VI en foco aórtico a la auscultación. La radiografía torácica mostró una densidad central que producía una distorsión de la silueta cardiaca y la ecocardiografía transtorácica evidenció una fracción de eyección del 52%, con una bioprótesis valvular aórtica normofuncionante asociada a una dilatación de la Aorta Torácica Ascendente (ATA). La angiotomografía confirmó una masa mediastinal anterior y retroesternal dependiente de la ATA, compatible con un pseudoaneurisma de 10,7 x 8,6 x 4,7 cm (figs. 1, 2).
Debido a este inusual hallazgo y al riesgo inminente de ruptura, el paciente fue sometido a una cirugía que consistió en la instauración de Circulación Extracorpórea (CEC), con canulación periférica en vasos femorales previa a la esternotomía media. Con el establecimiento de la parada circulatoria con hipotermia moderada (28°C), se procedió a la esternotomía, provocándose inadvertidamente la ruptura del PAA. La reducción del flujo arterial y la aspiración continua del campo quirúrgico permitieron identificar la zona de sangrado y el clampaje proximal al nacimiento del tronco braquiocefálico. A través de los bordes expuestos del PAA, se identificó los ostium coronarios y de los puentes venosos safenos que permitieron infundir la solución cristaloide de cardioplejía. Luego de una detallada exploración intraoperatoria, se determinó que la zona de origen del PAA correspondía al sitio de sutura de la aortotomía previa, se resecó los bordes afectados y se colocó un parche de Dacron (polipropileno 4/0 reforzado con pegamento biológico en las zonas de sutura). Luego de la reparación quirúrgica y sin complicaciones intraoperatorias, se procedió al retiro del clampaje aórtico y al destete de CEC. El paciente presentó una evolución postoperatoria favorable durante su estancia en Unidad de Cuidados Intensivos y hospitalización; fue dado de alta a los 10 días con indicación de seguimiento periódico por consulta ambulatoria (fig. 3).
Discusión
Diversas series han reportado PAA sintomáticos en un 47-93,1% de los casos, ocasionando en algunas oportunidades, tratamientos tardíos asociados a elevadas tasas de ruptura y mortalidad1,4. Pese a estar ampliamente relacionada a la cirugía sobre la ATA y entre otros factores con la génesis de esta condición, existen reportes aislados que describen además, una etiología potencialmente infecciosa en el 48% de los casos por Staphylococcus aureus5,6.
El manejo del PAA sigue siendo considerado un verdadero desafío quirúrgico y la principal estrategia terapéutica de elección es la esternotomía media con CEC femoral asociado a parada circulatoria hipotérmica3,4; la piedra angular de este abordaje es evitar la ruptura del PAA, lesión cardiaca con consecuente sangrado catastrófico y el mantenimiento de la perfusión cerebral durante la apertura torácica y el transcurso de la cirugía. Existen reportes que describen la asociación de esta técnica quirúrgica con la reparación del defecto, mediante la interposición de un injerto o parche de Dacron, evidenciándose un excelente éxito técnico con baja incidencia de complicaciones asociadas1,7. Entre otras estrategias descritas, se encuentra la parada cardiaca total, uso de endoclamp aórtico o catéter-balón insuflado a nivel del cuello del PAA, clampaje tangencial o cancelación axial, y en casos relativamente infrecuentes, la asociación de sistemas de perfusión cerebral (anterógrada vs. retrógrada)2.
Cabe resaltar que la parada circulatoria hipotérmica, en el contexto de la reparación quirúrgica abierta de un PAA, es una excelente herramienta que permite controlar la depleción del volumen intravascular y preserva la perfusión de órganos nobles como el cerebral, proporcionando tiempo para la disección mediastínica y la corrección del defecto aórtico.
Con el advenimiento de la terapia endovascular durante los últimos años, ha sido considerada una alternativa quirúrgica a la cirugía abierta, debido al menor riesgo de sangrado, infección y sin necesidad de parada circulatoria en pacientes con elevado riesgo de mortalidad, PAA complejos con riesgo de ruptura inminente y/o aorta de porcelana2. Matsuzawa ha descrito casos resueltos mediante el uso de oclusores vasculares tipo Amplatzer aplicados en el cuello del PAA8; sin embargo, Goto plantea el uso de un TEVAR (Thoracic Endovascular Aortic Repair), anclado en la zona 0 en el contexto de una cirugía híbrida9. Pese a los beneficios ya conocidos de esta terapia, el manejo endovascular del PAA requiere de experticia técnica, planeamiento y disponibilidad de un ambiente quirúrgico híbrido, debido a que durante la liberación de la endoprótesis se podrían ocasionar complicaciones que afecten a la válvula aórtica y el ostium de las coronarias.
ConclusiónDescribimos el tratamiento quirúrgico de un paciente con un PAA de gran tamaño y alto riesgo de ruptura inminente, que no fue considerado candidato para un tratamiento endovascular debido a la presencia de un cuello amplio en el defecto, proximidad a los puentes venosos safenos y al aparato valvular, y a la ausencia de un tejido firme para el despliegue de un dispositivo endovascular, optándose por elegir un abordaje quirúrgico abierto mediante reesternotomía con CEC periférico, siendo la mejor opción para nuestro paciente. Debemos considerar que el tratamiento quirúrgico abierto técnicamente correcto, junto con estrategias que eviten la ruptura del PAA previamente descritas, son una excelente opción para el tratamiento de esta inusual complicación.
Consentimiento informadoSe ha solicitado el consentimiento informado para la publicación de las imágenes clínicas y se ha preservado el anonimato del paciente en todo momento.
Aspectos éticosSe cuenta con la autorización del Comité de Ética del Departamento de Cirugía Torácica y Cardiovascular, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Lima, Perú (RCI-395), para la difusión y publicación del reporte de caso.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
