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Caso clínico
Berlin Heart EXCOR en el periodo neonatal
Berlin Heart EXCOR in the neonatal period
Carlos M. Merino
Autor para correspondencia
cmmerinomjmolina@gmail.com

Autor para correspondencia. Carlos M Merino Cejas. Martín de Saavedra, 9. 14012. Córdoba. Tel.: +649648887.
, Jaime Casares, María T. Conejero, Azahara Fernández-Carbonell, Elena Gómez1, Manuel Frías2
Hospital Universitario Reina Sofía. Unidad de Cirugía Cardiovascular. C/ Menendez Pidal s/n. 14004, Córdoba
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y el m&#225;s frecuentemente empleado&#44; es el Berlin Heart EXCOR &#40;BH&#41;&#46; En la actualidad es el &#250;nico dispositivo disponible para neonatos y lactantes peque&#241;os&#46; Existen pocas publicaciones respecto a los resultados de los sistemas de soporte ventricular en pacientes pedi&#225;tricos y la informaci&#243;n disponible es muy escasa en el grupo de neonatos&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos nuestra experiencia en asistencia ventricular neonatal con el sistema Berlin Heart EXCOR&#44; como puente a trasplante cardiaco&#44; en 2 pacientes con miocardiopat&#237;a dilatada y disfunci&#243;n biventricular&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Caso 1</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 7 d&#237;as de vida &#40;3 Kg de peso&#41; que ingresa en neonatolog&#237;a por shock cardiog&#233;nico&#44; precisando ventilaci&#243;n mec&#225;nica y drogas vasoactivas&#46; Ecocardiograma&#58; cavidades dilatadas con disfunci&#243;n biventricular severa &#40;FEVI de 30&#37;&#44; TAPSE de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#46; Por ausencia de mejor&#237;a&#44; con imposibilidad de retirar soporte inotr&#243;pico ni respiratorio&#44; se decide implante de asistencia tipo Berlin Heart EXCOR como puente a recuperaci&#243;n&#47;trasplante cardiaco&#46; Tras el implante del dispositivo ventricular izquierdo &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; se valora&#44; intraoperatoriamente&#44; mediante par&#225;metros ecogr&#225;ficos y hemodin&#225;micos&#44; la adecuada funci&#243;n del ventr&#237;culo derecho con soporte inotr&#243;pico&#46; Procedimiento quir&#250;rgico sin complicaciones t&#233;cnicas&#44; con canulaci&#243;n de &#225;pex y aorta ascendente&#46; La c&#225;nula a&#243;rtica se modific&#243;&#44; mediante la extensi&#243;n de la misma con una pr&#243;tesis de poli&#233;ster&#44; para facilitar su sutura a la aorta&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> muestra la imagen radiol&#243;gica post-operatoria&#44; donde se aprecia la colocaci&#243;n de la c&#225;nula apical y a&#243;rtica&#46; Tendencia a hipertensi&#243;n en postoperatorio inmediato que se controla con vasodilatadores y ajustando los par&#225;metros del dispositivo para un llenado incompleto&#46; Disfunci&#243;n moderada de ventr&#237;culo derecho que mejora progresivamente con empleo de &#243;xido n&#237;trico &#43; diur&#233;ticos &#43; milrinona&#46; Retirada de ventilaci&#243;n mec&#225;nica en el 7&#176; d&#237;a post-implante&#46; Mejor&#237;a progresiva de la funci&#243;n de ventr&#237;culo derecho&#46; Anticoagulaci&#243;n con heparina de bajo peso molecular &#43; doble antiagregaci&#243;n &#40;dipiridamol&#47;clopidogrel &#43; AAS&#41;&#46; Episodio transitorio de monoparesia de miembro superior derecho con sospecha de origen emb&#243;lico &#40;no se realiza TAC craneal&#41;&#46; Trasplante cardiaco sin incidencias tras 140 d&#237;as de asistencia ventricular&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso 2</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reci&#233;n nacido &#40;3&#8217;5 Kg de peso&#41; con diagn&#243;stico fetal de miocardiopat&#237;a dilatada cong&#233;nita familiar &#40;3 abortos previos por hidrops fetal&#41;&#46; Disfunci&#243;n biventricular severa en ecocardiograma&#46; Intubaci&#243;n desde el nacimiento con necesidad de soporte inotr&#243;pico progresivo &#40;levosimendan &#43; dopamina &#43; noradrenalina&#41;&#46; Empeoramiento de la insuficiencia cardiaca con oliguria&#44; sin respuesta a diur&#233;ticos&#44; y edemas&#46; Se realiza implante de Berrlin Heart EXCOR biventricular &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;&#44; a los 14 d&#237;as de vida&#44; como puente a trasplante&#46; La decisi&#243;n de asistencia biventricular se tom&#243; preoperatoriamente&#46; Dificultad t&#233;cnica para el implante de las c&#225;nulas&#44; especialmente las arteriales &#8220;modificadas&#8221;&#44; por problema de espacio&#59; precisando CEC prolongada con coagulopat&#237;a severa y sangrado postoperatorio importante&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> muestra la disposici&#243;n de las 4 c&#225;nulas&#46; Mala situaci&#243;n hemodin&#225;mica con llenado inadecuado del dispositivo izquierdo&#46; Precis&#243; reintervenci&#243;n por taponamiento y hemotorax&#46; Evoluci&#243;n a fracaso multiorg&#225;nico&#44; con evidencia de da&#241;o neurol&#243;gico severo isqu&#233;mico&#44; por lo que se decide interrumpir la asistencia al 4&#176; d&#237;a post-implante&#46; En el estudio gen&#233;tico realizado aparece mutaci&#243;n pHis 103Tyr del gen ACTC1&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asistencia circulatoria en neonatos y lactantes peque&#241;os contin&#250;a siendo un gran reto&#46; A los problemas t&#233;cnicos que supone la miniaturizaci&#243;n de los dispositivos&#44; se a&#241;ade el reducido n&#250;mero de casos&#44; lo que hace que sea poco atractivo para la industria&#46; Actualmente&#44; aparte de la ECMO&#44; solo el Berlin Heart EXCOR cuenta con aprobaci&#243;n de la FDA para este grupo de pacientes&#46; Para promover el desarrollo de nuevos dispositivos surgi&#243; el programa &#8220;PumpKIN&#8221;&#46; De los diversos dispositivos ensayados&#44; el sistema Jarvik ha sido el que m&#225;s ha avanzado&#46; El primer modelo &#40;pediatric Jarvik 2000 infant size&#41; presentaba excesivos problemas de hem&#243;lisis&#46; El posterior Jarvik 2015<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ha solucionado esta complicaci&#243;n&#44; pero solo est&#225; aceptado &#40;IDE&#41; para ni&#241;os de m&#225;s de 8 Kg de peso&#44; aunque algunos estudios in vitro sugieren su posible utilizaci&#243;n en ni&#241;os m&#225;s peque&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Esto supone que&#44; actualmente&#44; el BH EXCOR es la mejor alternativa de asistencia circulatoria como puente a trasplante en neonatos&#44; con menor morbi-mortalidad que la ECMO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes m&#225;s peque&#241;os &#40;&#60; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#41; tienen mayor riesgo de complicaciones severas y mortalidad durante la asistencia con BH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; En el estudio multic&#233;ntrico de Conway et al se demuestra una menor supervivencia de los pacientes &#60; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; respecto al resto del grupo pedi&#225;trico&#46; Como factores de riesgo independientes de mortalidad aparecen la existencia de cardiopat&#237;a cong&#233;nita y los niveles elevados de bilirrubina preimplante&#46; Los resultados son a&#250;n peores en &#60; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg &#40;supervivencia hasta trasplante 27&#37;&#41;&#44; siendo el riesgo mayor en casos con ECMO previa o cardiopat&#237;a cong&#233;nita&#46; De hecho&#44; ning&#250;n paciente &#60; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg con ECMO previa y cardiopat&#237;a cong&#233;nita sobrevive durante la asistencia con BH &#40;0&#47;11&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; los resultados de pacientes &#60; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; con asistencia tipo BH&#44; han mejorado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; No obstante&#44; los pacientes &#60; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; contin&#250;an presentando un mayor riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La menor utilizaci&#243;n de ECMO pre implante&#44; y la asistencia aislada de ventr&#237;culo izquierdo &#40;LVAD&#41;&#44; se asocian con una mayor supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Esto coincide con nuestra experiencia&#44; donde solo evolucion&#243; favorablemente el caso con implante univentricular&#46; El grupo de Di Molfetta recomienda limitar la asistencia biventricular &#40;Bi-VAD&#41;&#44; en menores de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; a los casos de miocardiopat&#237;a restrictiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Actualmente&#44; nuestra estrategia es realizar primero el implante del LVAD y&#44; en funci&#243;n de la valoraci&#243;n intraoperatoria&#44; proceder al implante Bi-VAD en caso necesario&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#233;cnicamente&#44; el implante de un BH en neonatos continua siendo un reto&#44; especialmente en implantes biventriculares&#44; donde el espacio disponible en el pericardio plantea problemas para ubicar las 4 c&#225;nulas de la asistencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En nuestra experiencia&#44; el caso con asistencia biventricular present&#243; una dificultad t&#233;cnica importante&#44; especialmente en el implante de las dos c&#225;nulas arteriales&#44; pese a emplear la modificaci&#243;n t&#233;cnica de extensi&#243;n de la punta con pr&#243;tesis de Dacron para suturar en aorta y pulmonar&#46; En este paciente se decidi&#243; preoperatoriamente la implantaci&#243;n de una asistencia biventricular&#44; por disfunci&#243;n muy severa del ventr&#237;culo derecho&#46; Al modificar la estrategia&#44; desconocemos si hubiese tolerado el implante de una asistencia aislada de ventr&#237;culo izquierdo&#44; como en el primer caso&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que en otros grupos de edad&#44; la principal complicaci&#243;n&#44; y causa m&#225;s frecuente de muerte&#44; est&#225; relacionada con problemas trombo-emb&#243;licos del VAD&#46; Este riesgo parece ser mayor en los pacientes &#60; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; presentando m&#225;s complicaciones neurol&#243;gicas y necesidad de recambios del dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Nuestro segundo caso present&#243; da&#241;o cerebral isqu&#233;mico severo&#44; en el contexto de un cuadro de bajo gasto e hipoperfusi&#243;n cerebral&#44; no atribuible a fen&#243;menos emb&#243;licos&#46; En el primer paciente si se produjo un episodio transitorio de monoparesia de miembro superior derecho&#44; con sospecha de causa emb&#243;lica&#44; aunque no lleg&#243; a confirmarse con TAC&#44; ni present&#243; evidencias de trombos en el dispositivo durante el tiempo de asistencia&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos implantado asistencias tipo Berlin Heart en 13 pacientes pedi&#225;tricos &#40;11 mayores de 1 a&#241;o y 2 neonatos&#41;&#44; de las cuales 8 fueron biventriculares y 5 ventriculares izquierdas&#46; De estos&#44; 2 pacientes fallecieron durante la asistencia &#40;15&#37;&#41;&#44; ambos en el grupo de soporte biventricular&#59; el resto &#40;85&#37;&#41; sobrevivieron hasta ser trasplantados con &#233;xito&#46; En nuestra serie no aparecen diferencias estad&#237;sticas&#44; respecto a mortalidad ni complicaciones&#44; entre los 2 neonatos y el resto de pacientes de la serie&#46; Sin embargo&#44; al comparar tan poco n&#250;mero de casos&#44; no se pueden extraer conclusiones&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia&#44; el sistema BH EXCOR ofrece unos resultados aceptables en neonatos que precisan asistencia circulatoria como puente a trasplante&#44; especialmente en casos de asistencia aislada de ventr&#237;culo izquierdo&#46; Aunque la modificaci&#243;n del implante de las c&#225;nulas arteriales&#44; con extensi&#243;n mediante una pr&#243;tesis vascular de poliester&#44; facilita el procedimiento&#44; el tama&#241;o de las c&#225;nulas supone una dificultad importante en casos de soporte biventricular&#46; La decisi&#243;n de implantar una asistencia biventricular debe ser cuidadosamente valorada en este grupo de pacientes&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 11340096
Idioma original: Español
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2021 Febrero 21 15 36
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