Editorial
La complejidad y obscuridad de la Endocarditis Infecciosa
The complexity and obscurity of Infective Endocarditis
Carlos A. Mestres
, Mathias Van Hemelrijck
Autor para correspondencia
Departamento de Cirugia Cardiaca, Hospital Universitario de Zürich, Zürich, Suiza
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Entre el 80% y el 90% los agentes causales son cocos Gram-positivos (estafilococos, estreptococos y enterococos) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El resto de casos están causados por agentes diversos de presentación heterogénea y con diferentes grados de avidez por las válvulas cardiacas. En general, la literatura considera a los microorganismos inusuales bajo la definición de aquellos “que no son estafilococos, estreptococos y enterococos” <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Los organismos infrecuentes, pues, son responsables individualmente de una proporción reducida de casos de EI <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a> y en general, se consideran en los estudios como grupos con diversa afección por las válvulas cardiacas. El grupo más conocido suele ser el grupo HACEK que incluye a bacterias Gram-negativas de los géneros <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Aggregatibacter</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Cardiobacterium</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Eikenella</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Kingella</span> y que, a pesar de su baja frecuencia, ha sido estudiado en la literatura <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Otros gérmenes como <span class="elsevierStyleItalic">Coxiella burnetii</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Tropheryma whipplei</span> también han recibido atención en la literatura con importantes aportaciones de nuestro país <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Todos estos microorganismos se definen en inglés como “<span class="elsevierStyleItalic">fastidious</span>”, en castellano fastidiosos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> o lo que es lo mismo, importunos o molestos.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los géneros <span class="elsevierStyleItalic">Bartonella spp</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium</span> son también gérmenes fastidiosos que causan EI con una frecuencia muy baja. <span class="elsevierStyleItalic">Bartonella</span> es un bacilo Gram-negativo facultativo intracelular, es una de las causas de EI con cultivo negativo y, por tanto, su diagnóstico microbiológico no es sencillo <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Su infección es una zoonosis de amplia distribución mundial <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Por su parte, <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium spp</span> es un bacilo Gram-positivo anaerobio y también una causa infrecuente de EI. En este caso, su diagnóstico es difícil ya que es una bacteria de crecimiento lento y su crecimiento en los cultivos de sangre se malinterpreta con frecuencia como contaminación de flora cutánea <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Así pues, se puede decir que estos grupos de patógenos infrecuentes son responsables de infecciones valvulares cardiacas en diversas pero menores proporciones y que presentan problemas de diagnóstico y eventualmente, de tratamiento.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente número de <span class="elsevierStyleItalic">Cirugía Cardiovascular</span>, Santin et al. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y Garcia et al. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> presentan dos contribuciones en forma de caso clínico de EI por <span class="elsevierStyleItalic">Bartonella henselae</span> y por <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes</span>, es decir, por dos de los microorganismos fastidiosos mencionados <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>. Estos dos casos de EI son de interés porque tienen como nexo común su origen en microorganismos infrecuentes. El caso de Santin et al. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> es un caso de EI protésica tardía sobre bioprótesis de pericardio bovino, ya que la paciente de 73 años fue diagnosticada a los tres años de una sustitución valvular aórtica convencional por estenosis valvular y un año después de que la paciente hubiese sufrido mordeduras de gato. Los hallazgos intraoperatorios consistieron en el engrosamiento de velos de la bioprótesis con calcificación del borde libre de los mismos, así como una vegetación en la cara ventricular. El diagnóstico se confirmó por reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR). La paciente fue tratada tras la reintervención con doxiciclina durante seis meses.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de Garcia et al. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, el paciente de 76 años había sido intervenido por estenosis aórtica, con implantación de una bioprótesis de pericardio bovino, de un modelo diferente. El diagnóstico fue de EI precoz sobre bioprótesis ya que se estableció a los diez meses de la intervención índice. Los hallazgos intraoperatorios fueron de engrosamiento de velos y vegetaciones, asociándose un absceso de la raíz aórtica. Una vez reintervenido, el diagnóstico microbiológico se confirmó a los nueve días de la extracción de sangre.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dos casos presentados por estos autores tienen interés por lo infrecuente de la microbiología y porque describen el proceso diagnóstico incidiendo en lo específico de cada germen. En el caso de Santin et al. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, queda claro que la serología confirmó el diagnóstico microbiológico, así como las pautas de tratamiento antibiótico, que están descritas. Los autores confirman que la tomografía de emisión de positrones (PET-CT) confirmó el diagnóstico. Esto no es así, ya que la PET-CT no da diagnóstico microbiológico, lo que da es una hipercaptación metabólica regional que puede ayudar a establecer un diagnóstico. En el caso de Garcia et al. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> no se confirman las dosificaciones de antibióticos, aunque el lector pueda imaginarlas. Los dos pacientes tuvieron una evolución cardiaca adecuada tras las reintervenciones.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realidad es que no se puede hablar de un patrón especifico de disfunción protésica, ni con un germen ni con el otro. El caso de <span class="elsevierStyleItalic">P. acnes</span> tuvo más agresividad local ya que apareció un absceso de la raíz, pero esto no es exclusivo, ya que cualquier otro germen que forme biocapa, como <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span>, es dado a desarrollar complicaciones extra-anulares por su propia virulencia. Lo importante es recordar las características de dichos gérmenes, puesto que pueden en ocasiones no ser susceptibles a los regímenes antimicrobianos empíricos además de presentar dificultades de diagnóstico microbiológico.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El centro nacional francés de referencia para <span class="elsevierStyleItalic">Rickettsias</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Coxiella</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Bartonella</span> de Marsella, ha publicado recientemente un análisis de las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Bartonella</span> en el quinquenio 2014-2019 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. De 651 pacientes con PCR positiva para <span class="elsevierStyleItalic">Bartonella</span> spp, 56 (8.6%) presentaron endocarditis, de las que 28 (50%) y 27 (48.2%) fueron causadas por <span class="elsevierStyleItalic">B. henselae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">B. quintana</span>, respectivamente. La ratio de sexo fue 3.5:1 para los hombres, siendo la mayoría pacientes en situación social y migratoria muy pobre.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a <span class="elsevierStyleItalic">P. acnes</span>, la presentación clínica, complicaciones y resultados fueron analizados en 2007 por la International Collaboration on Endocarditis Merged Database (ICE-MD) y el Prospective Cohort Study (ICE-PCS), comparando los primeros 15 casos con 28 de la literatura. La mayoría de pacientes era EI protésicas, recibiendo beta-lactámicos solos o en combinación además de tratamiento quirúrgico <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. En 2018, Lindell et al. comunicaron 51 casos del Registro nacional sueco sobre 5909 casos diagnosticados entre 1995 y 2016 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. La media de presentación fue de 3 años tras la intervención valvular índice. Por los hallazgos, como en el caso de Garcia et al. Los autores recomendaron incubación prolongada en hemocultivos hasta por lo menos 14 días. La tasa de reintervención fue del 63% y el pronóstico favorable.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra propia experiencia incluye en el periodo 2012-2021, 20 casos de infección cardiovascular por <span class="elsevierStyleItalic">P. acnes</span>, siendo 16 infecciones de prótesis vasculares de aorta ascendente y arco, 3 EI protésicas, y 1 sobre dispositivo de estimulación. El comportamiento fue parecido al descrito en estas series y esta incidencia puede estar en relación con factores locorregionales.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último y a propósito del caso de Garcia et al. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, recordar que los autores y lectores deben abandonar la denominación P. acnes que ya está en desuso. En 2016 se realizó una propuesta de reclasificación de diversas especies del género Propionibacterium en base a la historia natural de estas propionibacterias al encontrarse discrepancias en las señales filogenéticas del análisis de secuencia genómica 16S rRNA y análisis genómico de alta resolución. Se propusieron tres nuevos géneros, <span class="elsevierStyleItalic">Acidipropionibacterium</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Cutibacterium</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Pseudopropionibacterium</span>, por lo que <span class="elsevierStyleItalic">P. acnes</span> se denomina por acuerdo taxonómico internacional, <span class="elsevierStyleItalic">C. acnes</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Así figura en el listado de nombres aceptados, LPSN - List of Prokaryotic names with Standing in Nomenclature <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva, <span class="elsevierStyleItalic">Cirugía Cardiovascular</span> publica dos casos en EI causados por dos gérmenes infrecuentes, sobre los que merece invertir tiempo para entender su complejidad de diagnóstico y tratamiento.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Declaraciones:</span>Carlos A. Mestres confirma como consultante para Edwards Clinical Events Committee (CEC) y CytoSorbents Corp. Mathias Van Hemelrijck no tiene nada que declarar</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referencias" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:17 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical presentation, aetiology and outcome of infective endocarditis in the 21st century: the International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study (ICE-PCS) Investigators" "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "D.R. Murdoch" 1 => "G.R. Corey" 2 => "B. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 19 | 6 | 25 |
| 2024 Octubre | 38 | 7 | 45 |
| 2024 Septiembre | 36 | 18 | 54 |
| 2024 Agosto | 33 | 17 | 50 |
| 2024 Julio | 33 | 16 | 49 |
| 2024 Junio | 40 | 16 | 56 |
| 2024 Mayo | 60 | 12 | 72 |
| 2024 Abril | 34 | 16 | 50 |
| 2024 Marzo | 34 | 14 | 48 |
| 2024 Febrero | 36 | 14 | 50 |
| 2024 Enero | 33 | 10 | 43 |
| 2023 Diciembre | 34 | 8 | 42 |
| 2023 Noviembre | 30 | 8 | 38 |
| 2023 Octubre | 51 | 13 | 64 |
| 2023 Septiembre | 30 | 9 | 39 |
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| 2023 Julio | 16 | 8 | 24 |
| 2023 Junio | 24 | 4 | 28 |
| 2023 Mayo | 48 | 6 | 54 |
| 2023 Abril | 34 | 0 | 34 |
| 2023 Marzo | 19 | 5 | 24 |
| 2023 Febrero | 19 | 5 | 24 |
| 2023 Enero | 13 | 9 | 22 |
| 2022 Diciembre | 16 | 5 | 21 |
| 2022 Noviembre | 17 | 10 | 27 |
| 2022 Octubre | 17 | 9 | 26 |
| 2022 Septiembre | 17 | 22 | 39 |
| 2022 Agosto | 18 | 17 | 35 |
| 2022 Julio | 19 | 7 | 26 |
| 2022 Junio | 21 | 12 | 33 |
| 2022 Mayo | 19 | 9 | 28 |
| 2022 Abril | 27 | 18 | 45 |
| 2022 Marzo | 24 | 7 | 31 |
| 2022 Febrero | 33 | 5 | 38 |
| 2022 Enero | 42 | 9 | 51 |
| 2021 Diciembre | 20 | 10 | 30 |
| 2021 Noviembre | 32 | 14 | 46 |
| 2021 Octubre | 29 | 11 | 40 |
| 2021 Septiembre | 48 | 12 | 60 |
| 2021 Agosto | 102 | 19 | 121 |
| 2021 Julio | 69 | 23 | 92 |
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