La endocarditis infecciosa (EI) sigue siendo una enfermedad grave en el siglo XXI. Entre el 80% y el 90% los agentes causales son cocos Gram-positivos (estafilococos, estreptococos y enterococos) 1. El resto de casos están causados por agentes diversos de presentación heterogénea y con diferentes grados de avidez por las válvulas cardiacas. En general, la literatura considera a los microorganismos inusuales bajo la definición de aquellos “que no son estafilococos, estreptococos y enterococos” 2. Los organismos infrecuentes, pues, son responsables individualmente de una proporción reducida de casos de EI 3,4 y en general, se consideran en los estudios como grupos con diversa afección por las válvulas cardiacas. El grupo más conocido suele ser el grupo HACEK que incluye a bacterias Gram-negativas de los géneros Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella y Kingella y que, a pesar de su baja frecuencia, ha sido estudiado en la literatura 5. Otros gérmenes como Coxiella burnetii o Tropheryma whipplei también han recibido atención en la literatura con importantes aportaciones de nuestro país 6,7. Todos estos microorganismos se definen en inglés como “fastidious”, en castellano fastidiosos 8 o lo que es lo mismo, importunos o molestos.
Los géneros Bartonella spp y Propionibacterium son también gérmenes fastidiosos que causan EI con una frecuencia muy baja. Bartonella es un bacilo Gram-negativo facultativo intracelular, es una de las causas de EI con cultivo negativo y, por tanto, su diagnóstico microbiológico no es sencillo 9. Su infección es una zoonosis de amplia distribución mundial 10. Por su parte, Propionibacterium spp es un bacilo Gram-positivo anaerobio y también una causa infrecuente de EI. En este caso, su diagnóstico es difícil ya que es una bacteria de crecimiento lento y su crecimiento en los cultivos de sangre se malinterpreta con frecuencia como contaminación de flora cutánea 11. Así pues, se puede decir que estos grupos de patógenos infrecuentes son responsables de infecciones valvulares cardiacas en diversas pero menores proporciones y que presentan problemas de diagnóstico y eventualmente, de tratamiento.
En el presente número de Cirugía Cardiovascular, Santin et al. 12 y Garcia et al. 13 presentan dos contribuciones en forma de caso clínico de EI por Bartonella henselae y por Propionibacterium acnes, es decir, por dos de los microorganismos fastidiosos mencionados 12,13. Estos dos casos de EI son de interés porque tienen como nexo común su origen en microorganismos infrecuentes. El caso de Santin et al. 12 es un caso de EI protésica tardía sobre bioprótesis de pericardio bovino, ya que la paciente de 73 años fue diagnosticada a los tres años de una sustitución valvular aórtica convencional por estenosis valvular y un año después de que la paciente hubiese sufrido mordeduras de gato. Los hallazgos intraoperatorios consistieron en el engrosamiento de velos de la bioprótesis con calcificación del borde libre de los mismos, así como una vegetación en la cara ventricular. El diagnóstico se confirmó por reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR). La paciente fue tratada tras la reintervención con doxiciclina durante seis meses.
En el caso de Garcia et al. 13, el paciente de 76 años había sido intervenido por estenosis aórtica, con implantación de una bioprótesis de pericardio bovino, de un modelo diferente. El diagnóstico fue de EI precoz sobre bioprótesis ya que se estableció a los diez meses de la intervención índice. Los hallazgos intraoperatorios fueron de engrosamiento de velos y vegetaciones, asociándose un absceso de la raíz aórtica. Una vez reintervenido, el diagnóstico microbiológico se confirmó a los nueve días de la extracción de sangre.
Los dos casos presentados por estos autores tienen interés por lo infrecuente de la microbiología y porque describen el proceso diagnóstico incidiendo en lo específico de cada germen. En el caso de Santin et al. 12, queda claro que la serología confirmó el diagnóstico microbiológico, así como las pautas de tratamiento antibiótico, que están descritas. Los autores confirman que la tomografía de emisión de positrones (PET-CT) confirmó el diagnóstico. Esto no es así, ya que la PET-CT no da diagnóstico microbiológico, lo que da es una hipercaptación metabólica regional que puede ayudar a establecer un diagnóstico. En el caso de Garcia et al. 12 no se confirman las dosificaciones de antibióticos, aunque el lector pueda imaginarlas. Los dos pacientes tuvieron una evolución cardiaca adecuada tras las reintervenciones.
La realidad es que no se puede hablar de un patrón especifico de disfunción protésica, ni con un germen ni con el otro. El caso de P. acnes tuvo más agresividad local ya que apareció un absceso de la raíz, pero esto no es exclusivo, ya que cualquier otro germen que forme biocapa, como S. aureus, es dado a desarrollar complicaciones extra-anulares por su propia virulencia. Lo importante es recordar las características de dichos gérmenes, puesto que pueden en ocasiones no ser susceptibles a los regímenes antimicrobianos empíricos además de presentar dificultades de diagnóstico microbiológico.
El centro nacional francés de referencia para Rickettsias, Coxiella y Bartonella de Marsella, ha publicado recientemente un análisis de las infecciones por Bartonella en el quinquenio 2014-2019 14. De 651 pacientes con PCR positiva para Bartonella spp, 56 (8.6%) presentaron endocarditis, de las que 28 (50%) y 27 (48.2%) fueron causadas por B. henselae y B. quintana, respectivamente. La ratio de sexo fue 3.5:1 para los hombres, siendo la mayoría pacientes en situación social y migratoria muy pobre.
En cuanto a P. acnes, la presentación clínica, complicaciones y resultados fueron analizados en 2007 por la International Collaboration on Endocarditis Merged Database (ICE-MD) y el Prospective Cohort Study (ICE-PCS), comparando los primeros 15 casos con 28 de la literatura. La mayoría de pacientes era EI protésicas, recibiendo beta-lactámicos solos o en combinación además de tratamiento quirúrgico 15. En 2018, Lindell et al. comunicaron 51 casos del Registro nacional sueco sobre 5909 casos diagnosticados entre 1995 y 2016 11. La media de presentación fue de 3 años tras la intervención valvular índice. Por los hallazgos, como en el caso de Garcia et al. Los autores recomendaron incubación prolongada en hemocultivos hasta por lo menos 14 días. La tasa de reintervención fue del 63% y el pronóstico favorable.
Nuestra propia experiencia incluye en el periodo 2012-2021, 20 casos de infección cardiovascular por P. acnes, siendo 16 infecciones de prótesis vasculares de aorta ascendente y arco, 3 EI protésicas, y 1 sobre dispositivo de estimulación. El comportamiento fue parecido al descrito en estas series y esta incidencia puede estar en relación con factores locorregionales.
Por último y a propósito del caso de Garcia et al. 12, recordar que los autores y lectores deben abandonar la denominación P. acnes que ya está en desuso. En 2016 se realizó una propuesta de reclasificación de diversas especies del género Propionibacterium en base a la historia natural de estas propionibacterias al encontrarse discrepancias en las señales filogenéticas del análisis de secuencia genómica 16S rRNA y análisis genómico de alta resolución. Se propusieron tres nuevos géneros, Acidipropionibacterium, Cutibacterium y Pseudopropionibacterium, por lo que P. acnes se denomina por acuerdo taxonómico internacional, C. acnes16. Así figura en el listado de nombres aceptados, LPSN - List of Prokaryotic names with Standing in Nomenclature 17.
En definitiva, Cirugía Cardiovascular publica dos casos en EI causados por dos gérmenes infrecuentes, sobre los que merece invertir tiempo para entender su complejidad de diagnóstico y tratamiento.
Declaraciones:Carlos A. Mestres confirma como consultante para Edwards Clinical Events Committee (CEC) y CytoSorbents Corp. Mathias Van Hemelrijck no tiene nada que declarar
