Estenosis de vena pulmonar secundaria a corrección quirúrgica de insuficiencia mitral y tricúspide por comunicación interauricular residual: reporte de caso

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Representa el 7% de todas las enfermedades cardiacas congénitas. En caso de no tratarse puede llevar a fallo cardiaco derecho, arritmias e hipertensión pulmonar. Este defecto ha sido tratado por medio del cierre con catéter percutáneo durante años, mostrando resultados favorables en toda la población. El uso de esta técnica requiere estudios previos y una visualización anatómica exacta que permita determinar el tamaño adecuado del defecto para seleccionar el dispositivo correcto y la vía de abordaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">2</a>. La insuficiencia mitral puede ser observada en el 10% de pacientes con CIA y su cierre provee una mejora de la insuficiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">3</a>.La estenosis de la vena pulmonar (EVP) consiste en la reducción de la luz en una o más venas pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">4</a>. El rango de estenosis puede variar de moderado a severo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">5</a>. Se consideran 3 causas adquiridas principalmente: infiltración neoplásica, infiltración no neoplásica con compresión extrínseca y la iatrogénica; como sucede en procedimientos quirúrgicos o percutáneos (ablación por radiofrecuencia durante cirugías de arritmia, comúnmente para la fibrilación auricular [FA])<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">4,6</a>. En presencia de cambios hemodinámicos significativos por incremento de la presión capilar lobular se presenta dificultad respiratoria, dolor torácico, tos o hemoptisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">4</a>. La EVP es relativamente infrecuente y se asocia con alta morbilidad si no es identificada y tratada de forma temprana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">3</a>. Los síntomas pueden ser variados, desviando la atención hacia otras condiciones de origen respiratorio o cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">5</a>.Presentamos el caso de una paciente con antecedente de cierre de CIA, quien 11 años después de la intervención presenta deterioro de la clase funcional debido a insuficiencia mitral severa y tricúspidea moderada, además de CIA residual por mal posicionamiento del dispositivo. Es intervenida para la corrección del defecto, posterior a lo cual, durante el posoperatorio, se identifica EVP superior derecha, siendo nuevamente intervenida para ampliación de la desembocadura de las venas pulmonares derechas con éxito. Este caso y su resultado final demuestran la necesidad de un trabajo multidisciplinario, un seguimiento estricto y la consideración del abordaje quirúrgico en estos casos. Este reporte de caso fue escrito bajo los criterios SCARE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">7</a>.Presentación del casoPaciente mujer de 41 años, con antecedente de CIA corregida por medio de cierre percutáneo con dispositivo Amplatzer™ en 2008. Presentó 11 años después deterioro de la clase funcional (NYHA II), documentándose insuficiencia mitral severa y tricúspidea moderada, además de una CIA residual por malposición del dispositivo. Fue llevada a cirugía para plastia de válvula mitral, plastia de válvula tricúspidea y cierre de CIA residual. Bajo esternotomía media se practicó canulación central de aorta ascendente y doble cava; circulación extracorpórea, pinzamiento aórtico y parada cardiaca. Por medio de surco de Sondergaard auriculoventricular se realiza auriculotomía izquierda.Intraopearatoriamente se halló el dispositivo Amplatzer™ sin adecuada epitelización y no fijado al borde superior del septo interauricular, dejando un cortocircuito residual de aproximadamente 1×2 centímetros, con compromiso inflamatorio de las estructuras vecinas y adherencias del dispositivo a la valva septal de la tricúspide (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Al nivel de la válvula mitral se encontró retracción de la comisura posteromedial y adherencias firmes por el desplazamiento del dispositivo Amplatzer™. Se visualizó engrosamiento de la valva anterior y desinserción parcial de la valva al anillo sobre el nivel de A2. El abordaje de la válvula mitral fue complejo por las adherencias descritas, requiriendo visualización tanto por vía transeptal como por auriculotomía izquierda (disección del surco interauricular/Sondergaard Waterston).Se extrajo el dispositivo Amplatzer™ liberando las adherencias de este, tanto a los bordes del defecto como a la válvula tricúspide y mitral, dejando una CIA de 3×3cm, la cual se cerró con parche de pericardio autólogo y sutura monofilamento. Luego de liberar las estructuras de la valva mitral y tricúspidea al dispositivo se completó la plastia mitral con un anillo rígido completo Physio ll 28 Edwards, y con los puntos de sutura para fijación del anillo se reinsertó el segmento A2 al anillo mitral. La plastia tricúspidea consistió en la liberación de las adherencias que fijaban la valva septal a la pared auricular y remodelación de la cicatriz sobre la superficie auricular de la valva septal.En el periodo postoperatorio presenta signos de fallo cardiaco, con adecuada respuesta inicial al tratamiento. El ecocardiograma de control postoperatorio evidenció derrame pericárdico de grado leve sin repercusión hemodinámica. Adicionalmente, presentó derrame pleural derecho, con salida de líquido serohemático al drenaje percutáneo. Fue dado de alta una semana después de la intervención quirúrgica. Cuatro días posteriores al egreso consultó al servicio de urgencias por dolor torácico de un día de evolución tipo punzada en el hemitórax izquierdo, sin hallazgos electrocardiográficos ni biomarcadores cardiacos elevados. En esta ocasión el ecocardiograma transtorácico evidenció insuficiencia tricúspide moderada, alta probabilidad de hipertensión pulmonar, derrame pericárdico moderado y flujo turbulento proveniente de la vena pulmonar superior derecha, compatible con estenosis.El ecocardiograma transesofágico (ETE) sugirió estenosis del ostium de la vena pulmonar superior derecha por posible secuela posquirúrgica. El hallazgo fue confirmado con angiotomografía y reconstrucción tridimensional, documentándose EVP superior derecha (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Fue programada una segunda intervención para la reconstrucción de la vena pulmonar. Los hallazgos intraoperatorios, mediante reesternotomía, canulación central de aorta ascendente y doble cava bajo circulación extracorpórea consistieron en estenosis de la vena pulmonar superior derecha en su desembocadura en la aurícula izquierda, por el cierre de la atriotomía previa con sutura de polipropileno.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Se realizó liberación, identificación de las venas pulmonares e implante de parche de pericardio ampliando la desembocadura y permitiendo un drenaje adecuado. En la auriculotomía derecha se evidenció insuficiencia tricúspide que fue reparada bajo la técnica de bicuspidización. Su evolución postoperatoria fue adecuada, los ecocardiogramas de control postoperatorios enfocados en los hallazgos quirúrgicos mostraban drenaje de las venas pulmonares con adecuado flujo color y curva del Doppler pulsado. Durante el seguimiento a un año la paciente presenta evolución adecuada sin síntomas o signos de fallo cardiaco.DiscusiónLa causa más frecuente de los defectos septales corresponde a la sobrecarga de volumen crónica de las cámaras derechas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">2,8</a>. El uso de catéteres para el tratamiento de defectos atriales septales se considera como una estrategia terapéutica óptima. Es un método menos invasivo y mejora los síntomas y calidad de vida al favorecer el cierre del shunt izquierdo/derecho. En adultos se presentan palpitaciones, arritmias o fallo cardiaco progresivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">9</a>.El uso de dispositivos como el Amplatzer™ provee un método adecuado para todos los subtipos de defectos septales atriales y es ampliamente usado en la actualidad. No obstante, pueden presentarse dificultades anatómicas y hemodinámicas para realizar un correcto procedimiento. Para la selección del dispositivo se requiere una evaluación exhaustiva con el fin de determinar el diámetro máximo del defecto auricular y la dimensión de los bordes circundantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">9,10</a>.La insuficiencia mitral asociada a esta condición puede mejorar posterior al cierre del defecto septal. Sin embargo, en algunos casos puede llevar a fallo cardiaco, arritmia auricular y/o empeoramiento de la insuficiencia mitral preexistente o de novo después del cierre. El cortocircuito auricular promueve un aumento de volumen en las cámaras derechas y con el tiempo una disminución en la compliance ventricular izquierda con subsecuente compromiso de ambos ventrículos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">8,10</a>. En este sentido algunos pacientes sometidos a cierre interauricular pueden mejorar, y en otros casos generar o agravar la insuficiencia mitral después del cierre septal.En el caso presentado se documenta insuficiencia mitral severa 11 años después del cierre percutáneo de CIA. La fisiopatología de esta complicación no está clara; podría estar relacionada con el cambio geométrico del ventrículo derecho después del cierre de la comunicación interauricular o con las dificultades técnicas al implantar el Amplatzer™, tales como bordes insuficientes para el adecuado anclaje o una elección errónea del tamaño. Posterior a la primera intervención quirúrgica para la corrección del defecto la paciente presenta síntomas de dolor torácico tipo punzada en el hemitórax izquierdo, disnea marcada y derrame pleural derecho que requirió drenaje percutáneo. Esta manifestación se relaciona con el aumento de la presión hidrostática ante la obstrucción del drenaje venoso pulmonar derecho.Las venas pulmonares usualmente drenan en 4 orificios separados. Sin embargo, se han descrito numerosas variantes en la conformación anatómica. La identificación adecuada de las variantes es un reto importante para los radiólogos y médicos. La primera variante más frecuente se caracteriza por poseer 2 ostium separados hacia la izquierda, uno a nivel superior, que drena el lóbulo superior izquierdo, y uno inferior drenando el lóbulo inferior izquierdo; la segunda variante posee 2 ostium separados a la derecha, un ostium superior que drena el superior y medio derecho y otro ostium hacia abajo que se encarga de drenar el lóbulo inferior derecho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">6</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>La EVP se asocia con intervenciones quirúrgicas y percutáneas que conllevan aumento de la presión poscapilar y con el tiempo puede generar hipertensión pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">10</a>. Es una entidad rara con una incidencia aproximada de 2-3 casos por año en grandes centros y una alta morbimortalidad, especialmente en edades avanzadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">4,11</a>. Se han establecido varias causas para esta condición. Puede aparecer de forma congénita y constituye el 0,4% de las enfermedades cardiacas congénitas por una conexión fallida de las venas pulmonares comunes sobre la aurícula izquierda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">4,11</a>.Así mismo, puede ser adquirida a través de procesos mediastinales por compresión extrínseca de la vena pulmonar en pacientes con cáncer de pulmón, linfoma, mediastinitis fibrosante o sarcoidosis, entre otras. Las causas por iatrogenia son frecuentes. La ablación por radiofrecuencia para el tratamiento de FA es la causa más frecuente y posee una incidencia aproximada 2-3,1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">6</a>. No se conocen claramente los riesgos de progresión. El rango de estenosis puede variar de moderado (oclusión<50%) a severo con estenosis venosa completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">5</a>. Los síntomas más frecuentes son disnea, tos, dolor torácico, hemoptisis e infarto pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">11,12</a>.En este caso se realizó una evaluación y diagnóstico tempranos por medio de síntomas sugestivos, ETE y angiotomografía que permitieron confirmar estenosis del ostium de la vena pulmonar superior derecha. El uso de ETE es una herramienta con alta precisión para identificar EVP después de procedimientos donde se presenta aislamiento de vena pulmonar, como en la ablación para FA, con una sensibilidad del 82-100% y especificidad del 95% a 100% comparado con otros métodos como la tomografía axial computarizada, angiografía o resonancia magnética nuclear. Es asequible, no hay exposición a radiación, tiene un bajo costo de operación y se puede emplear en pacientes con dispositivos ferromagnéticos, frecuentes en múltiples condiciones cardiacas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">12,13</a>.El uso de la tomografía axial computarizada puede ser efectivo cuando se sospechen procesos en el mediastino que causen compresión extrínseca de las venas pulmonares, permitiendo también la caracterización del grado de estenosis venosa. Otros métodos diagnósticos que pueden ser efectivos son la resonancia magnética nuclear o imagen por perfusión. La decisión de emplearlos depende de las condiciones del paciente, experiencia del operador y disponibilidad en el centro hospitalario.El hallazgo durante reconstrucción de EVP nos explica la causa de la lesión sobre la vena pulmonar que corresponde a lesión iatrogénica en el momento de cerrar la auriculotomía izquierda (para el abordaje de la válvula mitral por el surco interauricular), cuyo error consistió en realizar una disección no completa del surco interauricular y orientar la incisión de la aurícula izquierda hacia las venas pulmonares y no hacia el techo de la aurícula izquierda (como sucede en el trasplante cardiaco), así mismo en el momento de cerrar la incisión descrita es necesario visualizar la desembocadura de las venas pulmonares favoreciendo un adecuado drenaje.En pacientes que fueron llevados a cierre de CIA se debe sospechar complicaciones en relación con las estructuras adyacentes al septo interauricular.ConclusionesDurante intervenciones quirúrgicas cardiacas se debe tener precaución para prevenir complicaciones como la estenosis de venas pulmonares, o el mal posicionamiento de dispositivos percutáneos. En caso de sospecharlas el abordaje multidisciplinario es crucial para la correcta identificación y tratamiento. El uso de ETE y angiotomografía puede ser útil para identificar estenosis de vena pulmonar, determinar sus características y en ocasiones la causa. La corrección de EVP es viable y debe individualizarse cada caso en particular.Consideraciones éticasLa intervención mediante procedimiento quirúrgico fue aprobada por el Comité de Ética e Investigación de la Clínica Universitaria Colombia. Los autores disponen del consentimiento informado de los pacientes para la publicación del artículo.Conflicto de interesesLos autores declaran que no existe ningún tipo de conflicto de intereses." 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En ocasiones puede presentarse mal posicionamiento o causar lesiones a estructuras adyacentes. Por otro lado, se han descrito varias causas de estenosis de vena pulmonar, una de ellas la iatrogenia durante procedimientos quirúrgicos cardiacos. Presentamos el caso de una paciente mujer de 41 años con antecedente de cierre de comunicación interauricular, quien presento síntomas de dolor torácico tipo punzada, palpitaciones y deterioro de la clase funcional. Al examen físico estaba sin deterioro hemodinámico, con hallazgo de soplo sistólico en foco pulmonar. Por antecedente se realizó ecocardiograma, identificándose insuficiencia mitral severa, tricúspidea moderada y comunicación interauricular residual 11 años después del cierre del defecto. 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We present the case of a 41-year-old female patient with a history of atrial septal defect closure who presented with symptoms of stabbing chest pain, palpitations and functional class impairment.Physical examination showed no haemodynamic deterioration with systolic murmur in the pulmonary focus. Echocardiogram was performed identifying severe mitral regurgitation, moderate tricuspid regurgitation and residual atrial septal defect 11 years after defect closure. Surgery was performed to close the residual communication and mitral and tricuspid plasty. 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Estadísticas

Caso Clínico

Pulmonary Vein Stenosis Secondary to Surgical Correction of Mitral and Tricuspid Insufficiency due to Residual Atrial Septal Defect: Case Report

Javier Maldonado Escalantea, German Molinaa, Francisco M. Rincóna, Julian M. Corso-Ramirezb, Carlos J. Pérez Riverab,c,

Autor para correspondencia

cjperezrivera@gmail.com

Autor para correspondencia.

a Departamento de cirugía Cardiovascular, Clínica Universitaria Colombia, Bogotá, Colombia

b Grupo de investigación Cirugía Cardiovascular, Clínica Universitaria Colombia, Bogotá, Colombia

c Epidemiología, Clínica Universitaria Colombia, Bogotá, Colombia

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La insuficiencia mitral puede ser observada en el 10&#37; de pacientes con CIA y su cierre provee una mejora de la insuficiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estenosis de la vena pulmonar &#40;EVP&#41; consiste en la reducci&#243;n de la luz en una o m&#225;s venas pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El rango de estenosis puede variar de moderado a severo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Se consideran 3 causas adquiridas principalmente&#58; infiltraci&#243;n neopl&#225;sica&#44; infiltraci&#243;n no neopl&#225;sica con compresi&#243;n extr&#237;nseca y la iatrog&#233;nica&#59; como sucede en procedimientos quir&#250;rgicos o percut&#225;neos &#40;ablaci&#243;n por radiofrecuencia durante cirug&#237;as de arritmia&#44; com&#250;nmente para la fibrilaci&#243;n auricular &#91;FA&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a>&#46; En presencia de cambios hemodin&#225;micos significativos por incremento de la presi&#243;n capilar lobular se presenta dificultad respiratoria&#44; dolor tor&#225;cico&#44; tos o hemoptisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La EVP es relativamente infrecuente y se asocia con alta morbilidad si no es identificada y tratada de forma temprana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Los s&#237;ntomas pueden ser variados&#44; desviando la atenci&#243;n hacia otras condiciones de origen respiratorio o cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente con antecedente de cierre de CIA&#44; quien 11 a&#241;os despu&#233;s de la intervenci&#243;n presenta deterioro de la clase funcional debido a insuficiencia mitral severa y tric&#250;spidea moderada&#44; adem&#225;s de CIA residual por mal posicionamiento del dispositivo&#46; Es intervenida para la correcci&#243;n del defecto&#44; posterior a lo cual&#44; durante el posoperatorio&#44; se identifica EVP superior derecha&#44; siendo nuevamente intervenida para ampliaci&#243;n de la desembocadura de las venas pulmonares derechas con &#233;xito&#46; Este caso y su resultado final demuestran la necesidad de un trabajo multidisciplinario&#44; un seguimiento estricto y la consideraci&#243;n del abordaje quir&#250;rgico en estos casos&#46; Este reporte de caso fue escrito bajo los criterios SCARE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Presentaci&#243;n del caso</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente mujer de 41 a&#241;os&#44; con antecedente de CIA corregida por medio de cierre percut&#225;neo con dispositivo Amplatzer&#8482; en 2008&#46; Present&#243; 11 a&#241;os despu&#233;s deterioro de la clase funcional &#40;NYHA II&#41;&#44; document&#225;ndose insuficiencia mitral severa y tric&#250;spidea moderada&#44; adem&#225;s de una CIA residual por malposici&#243;n del dispositivo&#46; Fue llevada a cirug&#237;a para plastia de v&#225;lvula mitral&#44; plastia de v&#225;lvula tric&#250;spidea y cierre de CIA residual&#46; Bajo esternotom&#237;a media se practic&#243; canulaci&#243;n central de aorta ascendente y doble cava&#59; circulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#44; pinzamiento a&#243;rtico y parada cardiaca&#46; Por medio de surco de Sondergaard auriculoventricular se realiza auriculotom&#237;a izquierda&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intraopearatoriamente se hall&#243; el dispositivo Amplatzer&#8482; sin adecuada epitelizaci&#243;n y no fijado al borde superior del septo interauricular&#44; dejando un cortocircuito residual de aproximadamente 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 cent&#237;metros&#44; con compromiso inflamatorio de las estructuras vecinas y adherencias del dispositivo a la valva septal de la tric&#250;spide &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al nivel de la v&#225;lvula mitral se encontr&#243; retracci&#243;n de la comisura posteromedial y adherencias firmes por el desplazamiento del dispositivo Amplatzer&#8482;&#46; Se visualiz&#243; engrosamiento de la valva anterior y desinserci&#243;n parcial de la valva al anillo sobre el nivel de A2&#46; El abordaje de la v&#225;lvula mitral fue complejo por las adherencias descritas&#44; requiriendo visualizaci&#243;n tanto por v&#237;a transeptal como por auriculotom&#237;a izquierda &#40;disecci&#243;n del surco interauricular&#47;Sondergaard Waterston&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se extrajo el dispositivo Amplatzer&#8482; liberando las adherencias de este&#44; tanto a los bordes del defecto como a la v&#225;lvula tric&#250;spide y mitral&#44; dejando una CIA de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; la cual se cerr&#243; con parche de pericardio aut&#243;logo y sutura monofilamento&#46; Luego de liberar las estructuras de la valva mitral y tric&#250;spidea al dispositivo se complet&#243; la plastia mitral con un anillo r&#237;gido completo Physio ll 28 Edwards&#44; y con los puntos de sutura para fijaci&#243;n del anillo se reinsert&#243; el segmento A2 al anillo mitral&#46; La plastia tric&#250;spidea consisti&#243; en la liberaci&#243;n de las adherencias que fijaban la valva septal a la pared auricular y remodelaci&#243;n de la cicatriz sobre la superficie auricular de la valva septal&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el periodo postoperatorio presenta signos de fallo cardiaco&#44; con adecuada respuesta inicial al tratamiento&#46; El ecocardiograma de control postoperatorio evidenci&#243; derrame peric&#225;rdico de grado leve sin repercusi&#243;n hemodin&#225;mica&#46; Adicionalmente&#44; present&#243; derrame pleural derecho&#44; con salida de l&#237;quido serohem&#225;tico al drenaje percut&#225;neo&#46; Fue dado de alta una semana despu&#233;s de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Cuatro d&#237;as posteriores al egreso consult&#243; al servicio de urgencias por dolor tor&#225;cico de un d&#237;a de evoluci&#243;n tipo punzada en el hemit&#243;rax izquierdo&#44; sin hallazgos electrocardiogr&#225;ficos ni biomarcadores cardiacos elevados&#46; En esta ocasi&#243;n el ecocardiograma transtor&#225;cico evidenci&#243; insuficiencia tric&#250;spide moderada&#44; alta probabilidad de hipertensi&#243;n pulmonar&#44; derrame peric&#225;rdico moderado y flujo turbulento proveniente de la vena pulmonar superior derecha&#44; compatible con estenosis&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ecocardiograma transesof&#225;gico &#40;ETE&#41; sugiri&#243; estenosis del ostium de la vena pulmonar superior derecha por posible secuela posquir&#250;rgica&#46; El hallazgo fue confirmado con angiotomograf&#237;a y reconstrucci&#243;n tridimensional&#44; document&#225;ndose EVP superior derecha &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Fue programada una segunda intervenci&#243;n para la reconstrucci&#243;n de la vena pulmonar&#46; Los hallazgos intraoperatorios&#44; mediante reesternotom&#237;a&#44; canulaci&#243;n central de aorta ascendente y doble cava bajo circulaci&#243;n extracorp&#243;rea consistieron en estenosis de la vena pulmonar superior derecha en su desembocadura en la aur&#237;cula izquierda&#44; por el cierre de la atriotom&#237;a previa con sutura de polipropileno&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; liberaci&#243;n&#44; identificaci&#243;n de las venas pulmonares e implante de parche de pericardio ampliando la desembocadura y permitiendo un drenaje adecuado&#46; En la auriculotom&#237;a derecha se evidenci&#243; insuficiencia tric&#250;spide que fue reparada bajo la t&#233;cnica de bicuspidizaci&#243;n&#46; Su evoluci&#243;n postoperatoria fue adecuada&#44; los ecocardiogramas de control postoperatorios enfocados en los hallazgos quir&#250;rgicos mostraban drenaje de las venas pulmonares con adecuado flujo color y curva del Doppler pulsado&#46; Durante el seguimiento a un a&#241;o la paciente presenta evoluci&#243;n adecuada sin s&#237;ntomas o signos de fallo cardiaco&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Discusi&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La causa m&#225;s frecuente de los defectos septales corresponde a la sobrecarga de volumen cr&#243;nica de las c&#225;maras derechas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8</span></a>&#46; El uso de cat&#233;teres para el tratamiento de defectos atriales septales se considera como una estrategia terap&#233;utica &#243;ptima&#46; Es un m&#233;todo menos invasivo y mejora los s&#237;ntomas y calidad de vida al favorecer el cierre del <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> izquierdo&#47;derecho&#46; En adultos se presentan palpitaciones&#44; arritmias o fallo cardiaco progresivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de dispositivos como el Amplatzer&#8482; provee un m&#233;todo adecuado para todos los subtipos de defectos septales atriales y es ampliamente usado en la actualidad&#46; No obstante&#44; pueden presentarse dificultades anat&#243;micas y hemodin&#225;micas para realizar un correcto procedimiento&#46; Para la selecci&#243;n del dispositivo se requiere una evaluaci&#243;n exhaustiva con el fin de determinar el di&#225;metro m&#225;ximo del defecto auricular y la dimensi&#243;n de los bordes circundantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insuficiencia mitral asociada a esta condici&#243;n puede mejorar posterior al cierre del defecto septal&#46; Sin embargo&#44; en algunos casos puede llevar a fallo cardiaco&#44; arritmia auricular y&#47;o empeoramiento de la insuficiencia mitral preexistente o <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> despu&#233;s del cierre&#46; El cortocircuito auricular promueve un aumento de volumen en las c&#225;maras derechas y con el tiempo una disminuci&#243;n en la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> ventricular izquierda con subsecuente compromiso de ambos ventr&#237;culos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10</span></a>&#46; En este sentido algunos pacientes sometidos a cierre interauricular pueden mejorar&#44; y en otros casos generar o agravar la insuficiencia mitral despu&#233;s del cierre septal&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso presentado se documenta insuficiencia mitral severa 11 a&#241;os despu&#233;s del cierre percut&#225;neo de CIA&#46; La fisiopatolog&#237;a de esta complicaci&#243;n no est&#225; clara&#59; podr&#237;a estar relacionada con el cambio geom&#233;trico del ventr&#237;culo derecho despu&#233;s del cierre de la comunicaci&#243;n interauricular o con las dificultades t&#233;cnicas al implantar el Amplatzer&#8482;&#44; tales como bordes insuficientes para el adecuado anclaje o una elecci&#243;n err&#243;nea del tama&#241;o&#46; Posterior a la primera intervenci&#243;n quir&#250;rgica para la correcci&#243;n del defecto la paciente presenta s&#237;ntomas de dolor tor&#225;cico tipo punzada en el hemit&#243;rax izquierdo&#44; disnea marcada y derrame pleural derecho que requiri&#243; drenaje percut&#225;neo&#46; Esta manifestaci&#243;n se relaciona con el aumento de la presi&#243;n hidrost&#225;tica ante la obstrucci&#243;n del drenaje venoso pulmonar derecho&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las venas pulmonares usualmente drenan en 4 orificios separados&#46; Sin embargo&#44; se han descrito numerosas variantes en la conformaci&#243;n anat&#243;mica&#46; La identificaci&#243;n adecuada de las variantes es un reto importante para los radi&#243;logos y m&#233;dicos&#46; La primera variante m&#225;s frecuente se caracteriza por poseer 2 ostium separados hacia la izquierda&#44; uno a nivel superior&#44; que drena el l&#243;bulo superior izquierdo&#44; y uno inferior drenando el l&#243;bulo inferior izquierdo&#59; la segunda variante posee 2 ostium separados a la derecha&#44; un ostium superior que drena el superior y medio derecho y otro ostium hacia abajo que se encarga de drenar el l&#243;bulo inferior derecho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EVP se asocia con intervenciones quir&#250;rgicas y percut&#225;neas que conllevan aumento de la presi&#243;n poscapilar y con el tiempo puede generar hipertensi&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Es una entidad rara con una incidencia aproximada de 2-3 casos por a&#241;o en grandes centros y una alta morbimortalidad&#44; especialmente en edades avanzadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;11</span></a>&#46; Se han establecido varias causas para esta condici&#243;n&#46; Puede aparecer de forma cong&#233;nita y constituye el 0&#44;4&#37; de las enfermedades cardiacas cong&#233;nitas por una conexi&#243;n fallida de las venas pulmonares comunes sobre la aur&#237;cula izquierda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; mismo&#44; puede ser adquirida a trav&#233;s de procesos mediastinales por compresi&#243;n extr&#237;nseca de la vena pulmonar en pacientes con c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; linfoma&#44; mediastinitis fibrosante o sarcoidosis&#44; entre otras&#46; Las causas por iatrogenia son frecuentes&#46; La ablaci&#243;n por radiofrecuencia para el tratamiento de FA es la causa m&#225;s frecuente y posee una incidencia aproximada 2-3&#44;1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; No se conocen claramente los riesgos de progresi&#243;n&#46; El rango de estenosis puede variar de moderado &#40;oclusi&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#41; a severo con estenosis venosa completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes son disnea&#44; tos&#44; dolor tor&#225;cico&#44; hemoptisis e infarto pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso se realiz&#243; una evaluaci&#243;n y diagn&#243;stico tempranos por medio de s&#237;ntomas sugestivos&#44; ETE y angiotomograf&#237;a que permitieron confirmar estenosis del ostium de la vena pulmonar superior derecha&#46; El uso de ETE es una herramienta con alta precisi&#243;n para identificar EVP despu&#233;s de procedimientos donde se presenta aislamiento de vena pulmonar&#44; como en la ablaci&#243;n para FA&#44; con una sensibilidad del 82-100&#37; y especificidad del 95&#37; a 100&#37; comparado con otros m&#233;todos como la tomograf&#237;a axial computarizada&#44; angiograf&#237;a o resonancia magn&#233;tica nuclear&#46; Es asequible&#44; no hay exposici&#243;n a radiaci&#243;n&#44; tiene un bajo costo de operaci&#243;n y se puede emplear en pacientes con dispositivos ferromagn&#233;ticos&#44; frecuentes en m&#250;ltiples condiciones cardiacas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de la tomograf&#237;a axial computarizada puede ser efectivo cuando se sospechen procesos en el mediastino que causen compresi&#243;n extr&#237;nseca de las venas pulmonares&#44; permitiendo tambi&#233;n la caracterizaci&#243;n del grado de estenosis venosa&#46; Otros m&#233;todos diagn&#243;sticos que pueden ser efectivos son la resonancia magn&#233;tica nuclear o imagen por perfusi&#243;n&#46; La decisi&#243;n de emplearlos depende de las condiciones del paciente&#44; experiencia del operador y disponibilidad en el centro hospitalario&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hallazgo durante reconstrucci&#243;n de EVP nos explica la causa de la lesi&#243;n sobre la vena pulmonar que corresponde a lesi&#243;n iatrog&#233;nica en el momento de cerrar la auriculotom&#237;a izquierda &#40;para el abordaje de la v&#225;lvula mitral por el surco interauricular&#41;&#44; cuyo error consisti&#243; en realizar una disecci&#243;n no completa del surco interauricular y orientar la incisi&#243;n de la aur&#237;cula izquierda hacia las venas pulmonares y no hacia el techo de la aur&#237;cula izquierda &#40;como sucede en el trasplante cardiaco&#41;&#44; as&#237; mismo en el momento de cerrar la incisi&#243;n descrita es necesario visualizar la desembocadura de las venas pulmonares favoreciendo un adecuado drenaje&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes que fueron llevados a cierre de CIA se debe sospechar complicaciones en relaci&#243;n con las estructuras adyacentes al septo interauricular&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusiones</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante intervenciones quir&#250;rgicas cardiacas se debe tener precauci&#243;n para prevenir complicaciones como la estenosis de venas pulmonares&#44; o el mal posicionamiento de dispositivos percut&#225;neos&#46; En caso de sospecharlas el abordaje multidisciplinario es crucial para la correcta identificaci&#243;n y tratamiento&#46; El uso de ETE y angiotomograf&#237;a puede ser &#250;til para identificar estenosis de vena pulmonar&#44; determinar sus caracter&#237;sticas y en ocasiones la causa&#46; La correcci&#243;n de EVP es viable y debe individualizarse cada caso en particular&#46;</p></span><span id="sec1025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1050">Consideraciones &#233;ticas</span><p id="par1115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intervenci&#243;n mediante procedimiento quir&#250;rgico fue aprobada por el Comit&#233; de &#201;tica e Investigaci&#243;n de la Cl&#237;nica Universitaria Colombia&#46; Los autores disponen del consentimiento informado de los pacientes para la publicaci&#243;n del art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no existe ning&#250;n tipo de conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 11340096
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.circv.2021.08.001

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	7	4	11
2024 Octubre	81	12	93
2024 Septiembre	126	32	158
2024 Agosto	87	22	109
2024 Julio	91	18	109
2024 Junio	81	31	112
2024 Mayo	103	30	133
2024 Abril	82	21	103
2024 Marzo	77	16	93
2024 Febrero	125	16	141
2024 Enero	94	14	108
2023 Diciembre	74	18	92
2023 Noviembre	121	9	130
2023 Octubre	175	31	206
2023 Septiembre	115	6	121
2023 Agosto	111	24	135
2023 Julio	124	8	132
2023 Junio	114	6	120
2023 Mayo	135	7	142
2023 Abril	77	6	83
2023 Marzo	81	4	85
2023 Febrero	68	8	76
2023 Enero	66	5	71
2022 Diciembre	52	11	63
2022 Noviembre	61	8	69
2022 Octubre	52	7	59
2022 Septiembre	56	12	68
2022 Agosto	75	16	91
2022 Julio	29	11	40
2022 Junio	42	12	54
2022 Mayo	46	12	58
2022 Abril	62	19	81
2022 Marzo	95	44	139
2022 Febrero	80	30	110
2022 Enero	58	21	79
2021 Diciembre	35	17	52
2021 Noviembre	19	13	32

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