El uso de catéter percutáneo para la implantación de dispositivo es una de las técnicas más eficaces en la actualidad para el cierre de comunicación interauricular. En ocasiones puede presentarse mal posicionamiento o causar lesiones a estructuras adyacentes. Por otro lado, se han descrito varias causas de estenosis de vena pulmonar, una de ellas la iatrogenia durante procedimientos quirúrgicos cardiacos. Presentamos el caso de una paciente mujer de 41 años con antecedente de cierre de comunicación interauricular, quien presento síntomas de dolor torácico tipo punzada, palpitaciones y deterioro de la clase funcional. Al examen físico estaba sin deterioro hemodinámico, con hallazgo de soplo sistólico en foco pulmonar. Por antecedente se realizó ecocardiograma, identificándose insuficiencia mitral severa, tricúspidea moderada y comunicación interauricular residual 11 años después del cierre del defecto. Se realizó cirugía para el cierre de la comunicación residual y plastia mitral y tricúspidea, sin embargo, durante el postoperatorio presentó estenosis de la vena pulmonar derecha, por lo cual fue nuevamente intervenida para la liberación de venas pulmonares con adecuada evolución clínica a un año del seguimiento.
The use of a percutaneous catheter for device implantation is currently one of the most effective techniques for atrial septal defect closure. Occasionally, it may be poorly positioned or cause lesions to adjacent structures. Furthermore, several causes of pulmonary vein stenosis have been described, one of which being iatrogenic during cardiac surgical procedures. We present the case of a 41-year-old female patient with a history of atrial septal defect closure who presented with symptoms of stabbing chest pain, palpitations and functional class impairment.
Physical examination showed no haemodynamic deterioration with systolic murmur in the pulmonary focus. Echocardiogram was performed identifying severe mitral regurgitation, moderate tricuspid regurgitation and residual atrial septal defect 11 years after defect closure. Surgery was performed to close the residual communication and mitral and tricuspid plasty. However, during the postoperative period the patient presented stenosis of the right pulmonary vein and was operated again to free the pulmonary veins with adequate clinical evolution at one year of follow-up.
La comunicación interauricular (CIA) es la causa más frecuente de malformaciones congénitas en adultos, presenta alta morbilidad y les confiere menor expectativa de vida a los pacientes no tratados oportunamente1. Representa el 7% de todas las enfermedades cardiacas congénitas. En caso de no tratarse puede llevar a fallo cardiaco derecho, arritmias e hipertensión pulmonar. Este defecto ha sido tratado por medio del cierre con catéter percutáneo durante años, mostrando resultados favorables en toda la población. El uso de esta técnica requiere estudios previos y una visualización anatómica exacta que permita determinar el tamaño adecuado del defecto para seleccionar el dispositivo correcto y la vía de abordaje2. La insuficiencia mitral puede ser observada en el 10% de pacientes con CIA y su cierre provee una mejora de la insuficiencia3.
La estenosis de la vena pulmonar (EVP) consiste en la reducción de la luz en una o más venas pulmonares4. El rango de estenosis puede variar de moderado a severo5. Se consideran 3 causas adquiridas principalmente: infiltración neoplásica, infiltración no neoplásica con compresión extrínseca y la iatrogénica; como sucede en procedimientos quirúrgicos o percutáneos (ablación por radiofrecuencia durante cirugías de arritmia, comúnmente para la fibrilación auricular [FA])4,6. En presencia de cambios hemodinámicos significativos por incremento de la presión capilar lobular se presenta dificultad respiratoria, dolor torácico, tos o hemoptisis4. La EVP es relativamente infrecuente y se asocia con alta morbilidad si no es identificada y tratada de forma temprana3. Los síntomas pueden ser variados, desviando la atención hacia otras condiciones de origen respiratorio o cardiaco5.
Presentamos el caso de una paciente con antecedente de cierre de CIA, quien 11 años después de la intervención presenta deterioro de la clase funcional debido a insuficiencia mitral severa y tricúspidea moderada, además de CIA residual por mal posicionamiento del dispositivo. Es intervenida para la corrección del defecto, posterior a lo cual, durante el posoperatorio, se identifica EVP superior derecha, siendo nuevamente intervenida para ampliación de la desembocadura de las venas pulmonares derechas con éxito. Este caso y su resultado final demuestran la necesidad de un trabajo multidisciplinario, un seguimiento estricto y la consideración del abordaje quirúrgico en estos casos. Este reporte de caso fue escrito bajo los criterios SCARE7.
Presentación del casoPaciente mujer de 41 años, con antecedente de CIA corregida por medio de cierre percutáneo con dispositivo Amplatzer™ en 2008. Presentó 11 años después deterioro de la clase funcional (NYHA II), documentándose insuficiencia mitral severa y tricúspidea moderada, además de una CIA residual por malposición del dispositivo. Fue llevada a cirugía para plastia de válvula mitral, plastia de válvula tricúspidea y cierre de CIA residual. Bajo esternotomía media se practicó canulación central de aorta ascendente y doble cava; circulación extracorpórea, pinzamiento aórtico y parada cardiaca. Por medio de surco de Sondergaard auriculoventricular se realiza auriculotomía izquierda.
Intraopearatoriamente se halló el dispositivo Amplatzer™ sin adecuada epitelización y no fijado al borde superior del septo interauricular, dejando un cortocircuito residual de aproximadamente 1×2 centímetros, con compromiso inflamatorio de las estructuras vecinas y adherencias del dispositivo a la valva septal de la tricúspide (fig. 1).
Al nivel de la válvula mitral se encontró retracción de la comisura posteromedial y adherencias firmes por el desplazamiento del dispositivo Amplatzer™. Se visualizó engrosamiento de la valva anterior y desinserción parcial de la valva al anillo sobre el nivel de A2. El abordaje de la válvula mitral fue complejo por las adherencias descritas, requiriendo visualización tanto por vía transeptal como por auriculotomía izquierda (disección del surco interauricular/Sondergaard Waterston).
Se extrajo el dispositivo Amplatzer™ liberando las adherencias de este, tanto a los bordes del defecto como a la válvula tricúspide y mitral, dejando una CIA de 3×3cm, la cual se cerró con parche de pericardio autólogo y sutura monofilamento. Luego de liberar las estructuras de la valva mitral y tricúspidea al dispositivo se completó la plastia mitral con un anillo rígido completo Physio ll 28 Edwards, y con los puntos de sutura para fijación del anillo se reinsertó el segmento A2 al anillo mitral. La plastia tricúspidea consistió en la liberación de las adherencias que fijaban la valva septal a la pared auricular y remodelación de la cicatriz sobre la superficie auricular de la valva septal.
En el periodo postoperatorio presenta signos de fallo cardiaco, con adecuada respuesta inicial al tratamiento. El ecocardiograma de control postoperatorio evidenció derrame pericárdico de grado leve sin repercusión hemodinámica. Adicionalmente, presentó derrame pleural derecho, con salida de líquido serohemático al drenaje percutáneo. Fue dado de alta una semana después de la intervención quirúrgica. Cuatro días posteriores al egreso consultó al servicio de urgencias por dolor torácico de un día de evolución tipo punzada en el hemitórax izquierdo, sin hallazgos electrocardiográficos ni biomarcadores cardiacos elevados. En esta ocasión el ecocardiograma transtorácico evidenció insuficiencia tricúspide moderada, alta probabilidad de hipertensión pulmonar, derrame pericárdico moderado y flujo turbulento proveniente de la vena pulmonar superior derecha, compatible con estenosis.
El ecocardiograma transesofágico (ETE) sugirió estenosis del ostium de la vena pulmonar superior derecha por posible secuela posquirúrgica. El hallazgo fue confirmado con angiotomografía y reconstrucción tridimensional, documentándose EVP superior derecha (fig. 2). Fue programada una segunda intervención para la reconstrucción de la vena pulmonar. Los hallazgos intraoperatorios, mediante reesternotomía, canulación central de aorta ascendente y doble cava bajo circulación extracorpórea consistieron en estenosis de la vena pulmonar superior derecha en su desembocadura en la aurícula izquierda, por el cierre de la atriotomía previa con sutura de polipropileno.
Se realizó liberación, identificación de las venas pulmonares e implante de parche de pericardio ampliando la desembocadura y permitiendo un drenaje adecuado. En la auriculotomía derecha se evidenció insuficiencia tricúspide que fue reparada bajo la técnica de bicuspidización. Su evolución postoperatoria fue adecuada, los ecocardiogramas de control postoperatorios enfocados en los hallazgos quirúrgicos mostraban drenaje de las venas pulmonares con adecuado flujo color y curva del Doppler pulsado. Durante el seguimiento a un año la paciente presenta evolución adecuada sin síntomas o signos de fallo cardiaco.
DiscusiónLa causa más frecuente de los defectos septales corresponde a la sobrecarga de volumen crónica de las cámaras derechas2,8. El uso de catéteres para el tratamiento de defectos atriales septales se considera como una estrategia terapéutica óptima. Es un método menos invasivo y mejora los síntomas y calidad de vida al favorecer el cierre del shunt izquierdo/derecho. En adultos se presentan palpitaciones, arritmias o fallo cardiaco progresivo9.
El uso de dispositivos como el Amplatzer™ provee un método adecuado para todos los subtipos de defectos septales atriales y es ampliamente usado en la actualidad. No obstante, pueden presentarse dificultades anatómicas y hemodinámicas para realizar un correcto procedimiento. Para la selección del dispositivo se requiere una evaluación exhaustiva con el fin de determinar el diámetro máximo del defecto auricular y la dimensión de los bordes circundantes9,10.
La insuficiencia mitral asociada a esta condición puede mejorar posterior al cierre del defecto septal. Sin embargo, en algunos casos puede llevar a fallo cardiaco, arritmia auricular y/o empeoramiento de la insuficiencia mitral preexistente o de novo después del cierre. El cortocircuito auricular promueve un aumento de volumen en las cámaras derechas y con el tiempo una disminución en la compliance ventricular izquierda con subsecuente compromiso de ambos ventrículos8,10. En este sentido algunos pacientes sometidos a cierre interauricular pueden mejorar, y en otros casos generar o agravar la insuficiencia mitral después del cierre septal.
En el caso presentado se documenta insuficiencia mitral severa 11 años después del cierre percutáneo de CIA. La fisiopatología de esta complicación no está clara; podría estar relacionada con el cambio geométrico del ventrículo derecho después del cierre de la comunicación interauricular o con las dificultades técnicas al implantar el Amplatzer™, tales como bordes insuficientes para el adecuado anclaje o una elección errónea del tamaño. Posterior a la primera intervención quirúrgica para la corrección del defecto la paciente presenta síntomas de dolor torácico tipo punzada en el hemitórax izquierdo, disnea marcada y derrame pleural derecho que requirió drenaje percutáneo. Esta manifestación se relaciona con el aumento de la presión hidrostática ante la obstrucción del drenaje venoso pulmonar derecho.
Las venas pulmonares usualmente drenan en 4 orificios separados. Sin embargo, se han descrito numerosas variantes en la conformación anatómica. La identificación adecuada de las variantes es un reto importante para los radiólogos y médicos. La primera variante más frecuente se caracteriza por poseer 2 ostium separados hacia la izquierda, uno a nivel superior, que drena el lóbulo superior izquierdo, y uno inferior drenando el lóbulo inferior izquierdo; la segunda variante posee 2 ostium separados a la derecha, un ostium superior que drena el superior y medio derecho y otro ostium hacia abajo que se encarga de drenar el lóbulo inferior derecho6 (fig. 3).
La EVP se asocia con intervenciones quirúrgicas y percutáneas que conllevan aumento de la presión poscapilar y con el tiempo puede generar hipertensión pulmonar10. Es una entidad rara con una incidencia aproximada de 2-3 casos por año en grandes centros y una alta morbimortalidad, especialmente en edades avanzadas4,11. Se han establecido varias causas para esta condición. Puede aparecer de forma congénita y constituye el 0,4% de las enfermedades cardiacas congénitas por una conexión fallida de las venas pulmonares comunes sobre la aurícula izquierda4,11.
Así mismo, puede ser adquirida a través de procesos mediastinales por compresión extrínseca de la vena pulmonar en pacientes con cáncer de pulmón, linfoma, mediastinitis fibrosante o sarcoidosis, entre otras. Las causas por iatrogenia son frecuentes. La ablación por radiofrecuencia para el tratamiento de FA es la causa más frecuente y posee una incidencia aproximada 2-3,1%6. No se conocen claramente los riesgos de progresión. El rango de estenosis puede variar de moderado (oclusión<50%) a severo con estenosis venosa completa5. Los síntomas más frecuentes son disnea, tos, dolor torácico, hemoptisis e infarto pulmonar11,12.
En este caso se realizó una evaluación y diagnóstico tempranos por medio de síntomas sugestivos, ETE y angiotomografía que permitieron confirmar estenosis del ostium de la vena pulmonar superior derecha. El uso de ETE es una herramienta con alta precisión para identificar EVP después de procedimientos donde se presenta aislamiento de vena pulmonar, como en la ablación para FA, con una sensibilidad del 82-100% y especificidad del 95% a 100% comparado con otros métodos como la tomografía axial computarizada, angiografía o resonancia magnética nuclear. Es asequible, no hay exposición a radiación, tiene un bajo costo de operación y se puede emplear en pacientes con dispositivos ferromagnéticos, frecuentes en múltiples condiciones cardiacas12,13.
El uso de la tomografía axial computarizada puede ser efectivo cuando se sospechen procesos en el mediastino que causen compresión extrínseca de las venas pulmonares, permitiendo también la caracterización del grado de estenosis venosa. Otros métodos diagnósticos que pueden ser efectivos son la resonancia magnética nuclear o imagen por perfusión. La decisión de emplearlos depende de las condiciones del paciente, experiencia del operador y disponibilidad en el centro hospitalario.
El hallazgo durante reconstrucción de EVP nos explica la causa de la lesión sobre la vena pulmonar que corresponde a lesión iatrogénica en el momento de cerrar la auriculotomía izquierda (para el abordaje de la válvula mitral por el surco interauricular), cuyo error consistió en realizar una disección no completa del surco interauricular y orientar la incisión de la aurícula izquierda hacia las venas pulmonares y no hacia el techo de la aurícula izquierda (como sucede en el trasplante cardiaco), así mismo en el momento de cerrar la incisión descrita es necesario visualizar la desembocadura de las venas pulmonares favoreciendo un adecuado drenaje.
En pacientes que fueron llevados a cierre de CIA se debe sospechar complicaciones en relación con las estructuras adyacentes al septo interauricular.
ConclusionesDurante intervenciones quirúrgicas cardiacas se debe tener precaución para prevenir complicaciones como la estenosis de venas pulmonares, o el mal posicionamiento de dispositivos percutáneos. En caso de sospecharlas el abordaje multidisciplinario es crucial para la correcta identificación y tratamiento. El uso de ETE y angiotomografía puede ser útil para identificar estenosis de vena pulmonar, determinar sus características y en ocasiones la causa. La corrección de EVP es viable y debe individualizarse cada caso en particular.
Consideraciones éticasLa intervención mediante procedimiento quirúrgico fue aprobada por el Comité de Ética e Investigación de la Clínica Universitaria Colombia. Los autores disponen del consentimiento informado de los pacientes para la publicación del artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no existe ningún tipo de conflicto de intereses.
