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Artículo especial
Electrodos no funcionantes ¿Extracción o abandono?
Non-functional leads: Better to extract or abandon?
Javier Miguelena Hycka
Autor para correspondencia
jmiguelena@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, José López Menéndez, Miren Martín García, Rafael Muñoz Pérez, Mercedes Castro Pinto, Carolina Berenice Torres Terreros, Paulo Fernando García Chumbiray, Jorge Rodriguez-Roda
Servicio de Cirugía Cardiaca. Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España
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la extracci&#243;n percut&#225;nea de electrodos es considerado un procedimiento seguro y con unos excelentes resultados&#46; No obstante&#44; esta t&#233;cnica no est&#225; exenta de riesgos potencialmente graves y&#44; por tanto&#44; existen situaciones en las que puede surgir controversia sobre la indicaci&#243;n de llevar a cabo el procedimiento de extracci&#243;n&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consenso general es que la indicaci&#243;n de extracci&#243;n debe realizarse de manera individualizada&#44; teniendo en cuenta el cuadro cl&#237;nico y el estado de salud general del paciente&#44; las caracter&#237;sticas del electrodo&#44; las potenciales complicaciones futuras asociadas al abandono del mismo&#44; la experiencia del cirujano y del centro en este tipo de procedimientos y la disponibilidad del equipamiento y de las herramientas necesarias&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo esta consigna general y centr&#225;ndonos en los electrodos abandonados&#44; las gu&#237;as y recomendaciones de expertos emiten un nivel de recomendaci&#243;n para algunas situaciones concretas&#44; como cuando los electrodos est&#225;n suponiendo un riesgo para el paciente&#44; interfieren con el funcionamiento de un desfibrilador autom&#225;tico implantable &#40;DAI&#41; o son incompatibles con la resonancia magn&#233;tica nuclear &#40;RMN&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; tambi&#233;n existen otras situaciones en las que puede surgir controversia con respecto a la indicaci&#243;n de extracci&#243;n&#46; El ejemplo m&#225;s frecuente es cuando nos planteamos la extracci&#243;n de electrodos sin infecci&#243;n y que no est&#225;n suponiendo un riesgo evidente para el paciente&#44; por ejemplo&#44; en pacientes en los que por disfunci&#243;n de alg&#250;n electrodo o por la necesidad de actualizar un dispositivo anterior&#44; es necesario implantar nuevos electrodos anulando alguno de los previos&#46; En esta situaci&#243;n &#191;qu&#233; es lo m&#225;s indicado&#44; extracci&#243;n o abandono de los electrodos previos&#63;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para comparar adecuadamente estas dos opciones y poder tomar una decisi&#243;n al respecto&#44; debemos disponer de informaci&#243;n en cuanto a cuestiones como &#191;cu&#225;l es la evoluci&#243;n de los electrodos abandonados en el interior del sistema venoso&#63;&#44; &#191;qu&#233; porcentaje de los electrodos que implantamos presentar&#225; disfunci&#243;n&#44; y en cu&#225;nto tiempo&#63;&#44; &#191;cu&#225;l es el riesgo de complicaciones mayores y menores en los procedimientos de extracci&#243;n&#63;&#44; &#191;existen poblaciones especialmente vulnerables para la aparici&#243;n de complicaciones&#63;&#44; &#191;hay estudios que comparen directamente estrategias de extracci&#243;n de electrodos con el abandono de los mismos&#63;&#44; &#191;cu&#225;les son los principales factores de riesgo para la infecci&#243;n en los procedimientos de infecci&#243;n&#63;&#44; &#191;es posible definir un score de riesgo personalizado&#44; objetivo&#44; que estime el riesgo de abandonar o extraer un electrodo&#63;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Recomendaciones de las gu&#237;as cl&#237;nicas para la extracci&#243;n de electrodos no funcionantes</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde los primeros implantes de marcapasos en la d&#233;cada de los 60&#44; el perfeccionamiento t&#233;cnico de los dispositivos&#44; los buenos resultados obtenidos y la ampliaci&#243;n de las indicaciones para su uso&#44; han hecho que el n&#250;mero de implantes haya ido exponencialmente en aumento&#46; Aunque inicialmente no se le dio mucha importancia a la posibilidad de que los marcapasos o electrodos implantados tuvieran que ser retirados en el futuro&#44; a medida que iba en aumento el n&#250;mero de pacientes con electrodos que deb&#237;an ser extra&#237;dos&#44; se hizo cada vez m&#225;s evidente la necesidad de estandarizar las indicaciones y las t&#233;cnicas de extracci&#243;n&#46; En 1997&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">North American Society for Pacing and Electrophysiolgy</span> &#40;NASPE&#41; celebr&#243; una conferencia de consenso en la que se formalizaron las indicaciones&#44; se revisaron las t&#233;cnicas y se redactaron las recomendaciones en cuanto al material y entrenamiento necesarios para iniciar un programa de extracci&#243;n de electrodos&#46; El documento se revis&#243; de nuevo y se public&#243; a modo de gu&#237;a cl&#237;nica en el a&#241;o 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2009 se public&#243; una nueva actualizaci&#243;n de estas gu&#237;as por la <span class="elsevierStyleItalic">Heart Rhythm Society</span> &#40;HRS&#41; y la <span class="elsevierStyleItalic">European Heart Rhythm Association</span> &#40;EHRA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; donde se describen las indicaciones y las necesidades de infraestructura y los requisitos de volumen de asistencia exigibles para la acreditaci&#243;n en procedimientos de extracci&#243;n percut&#225;nea de electrodos&#46; El grupo de expertos que redact&#243; el documento estaba formado por nueve cardi&#243;logos electrofisi&#243;logos y tres cirujanos cardiacos&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este documento se establecieron los siguientes cinco grupos de indicaciones para la extracci&#243;n de electrodos&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infecci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolor cr&#243;nico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trombosis y obstrucci&#243;n venosa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Extracci&#243;n de electrodos funcionantes &#40;sin infecci&#243;n&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Extracci&#243;n de electrodos no funcionantes &#40;abandonados&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el grupo m&#225;s frecuente es el de la infecci&#243;n&#44; tambi&#233;n se dedica un grupo de indicaciones espec&#237;ficas para la extracci&#243;n de electrodos que son funcionantes pero que no est&#225;n infectados y otro a los electrodos no funcionantes y&#47;o abandonados&#46; Las recomendaciones para la extracci&#243;n correspondientes a estos dos grupos &#40;todas ellas con nivel de evidencia B o <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#41; se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones de clase I se refieren a situaciones en las que los electrodos &#40;abandonados o no&#41; est&#233;n suponiendo un riesgo evidente para el paciente&#46; Este riesgo puede motivarse por distintas razones&#44; como que por la posici&#243;n concreta del electrodo se puedan inducir arritmias malignas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> o que se est&#233; interfiriendo en la detecci&#243;n normal de arritmias por parte de un DAI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Tambi&#233;n por posibles interferencias del electrodo con el trayecto de un haz de radioterapia o con una v&#237;a quir&#250;rgica determinada que sea necesario realizar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#44; o por electrodos fracturados que puedan lesionar estructuras cardiacas&#44; como ha sucedido con el cable ACCUFIX de Telectronics&#44; el Sprint Fidelis de Medtronic y el Riata de Abbot<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;19</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de situaciones relacionadas con la necesidad de realizaci&#243;n de RMN en pacientes portadores de dispositivos no compatibles&#44; y en los que no existe otra alternativa de t&#233;cnica de imagen&#44; la clase de recomendaci&#243;n asignada es de IIa para la extracci&#243;n de los electrodos cuando &#233;stos est&#225;n abandonados y de IIb para los electrodos que son funcionantes&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; se hace referencia al n&#250;mero de electrodos implantados &#40;abandonados o no&#41; que se recomienda no superar&#44; estableciendo un m&#225;ximo de cuatro electrodos a trav&#233;s de la vena subclavia y cinco electrodos en cava superior&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El siguiente documento m&#225;s importante dedicado al manejo y extracci&#243;n de electrodos se public&#243; en 2017 por la HRS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En este documento&#44; las indicaciones para la extracci&#243;n de electrodos se dividen en dos grupos claramente diferenciados&#58; el de las indicaciones infecciosas&#44; con diferencia las m&#225;s frecuentes&#44; y el grupo de indicaciones &#171;no infecciosas&#187;&#46; En este segundo grupo se incluyen tambi&#233;n las recomendaciones en torno a los electrodos abandonados y&#47;o no funcionantes&#44; que permanecen sin cambios significativos con respecto a las gu&#237;as del 2009 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se han redactado otros documentos m&#225;s generales relacionados con la extracci&#243;n de electrodos&#44; pero en los que no se contempla espec&#237;ficamente el grupo de indicaciones de extracci&#243;n sobre electrodos abandonados&#46; Los m&#225;s importantes son los publicados por la EHRA en 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; en 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> y en 2020<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En el primero se establecen unos requisitos m&#237;nimos de volumen de casos necesarios para el entrenamiento y la acreditaci&#243;n en la t&#233;cnica&#44; el segundo establece unas pautas para homogeneizar las definiciones y los criterios de evaluaci&#243;n utilizados en el dise&#241;o de estudios y registros y el tercero se centra&#44; espec&#237;ficamente&#44; en la infecci&#243;n de los dispositivos&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Electrodos no funcionantes&#58; extracci&#243;n vs&#46; abandono</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como hemos visto&#44; las indicaciones de extracci&#243;n de electrodos abandonados que se recogen en las gu&#237;as se refieren a situaciones cl&#237;nicas concretas&#44; en las que no caben muchas dudas acerca de la necesidad de la extracci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica tambi&#233;n se presentan otras situaciones relacionadas con electrodos abandonados que pueden generar controversia&#44; sobre todo cuando nos plantemos la extracci&#243;n de electrodos que no est&#225;n infectados&#44; y que no est&#225;n suponiendo riesgo para el paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; En estos casos&#44; tanto el abandono de los electrodos como su extracci&#243;n suponen un potencial riesgo&#44; pero al no existir ensayos cl&#237;nicos comparando ambas estrategias&#44; pueden surgir discrepancias de opini&#243;n en cuanto a la mejor estrategia a llevar a cabo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; la extracci&#243;n de electrodos abandonados y&#47;o no funcionantes es relativamente frecuente&#46; En algunos registros&#44; como el estudio PLEASE o LEXICON<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#44; hasta en 38&#37; de todos los pacientes se extrajeron los electrodos por este motivo&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La opci&#243;n del abandono de los electrodos pasa por aceptar que el hecho de acumular este material implantado no va a suponer un mayor riesgo a largo plazo del que supone el procedimiento de extracci&#243;n en s&#237; mismo&#46; Tambi&#233;n debemos tener en cuenta&#44; sobre todo en pacientes j&#243;venes&#44; que los nuevos electrodos que implantamos no est&#225;n exentos de la posible aparici&#243;n de futuros fallos&#44; haciendo que m&#225;s adelante nos tengamos que plantear de nuevo si seguir acumulando electrodos disfuncionantes o proceder a su extracci&#243;n&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto&#44; la tasa de fallos de los electrodos no es&#44; en absoluto&#44; insignificante&#46; Se ha estimado una incidencia de fallos de 2&#44;5&#37; a cinco a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En algunos estudios&#44; la tasa de fallos alcanz&#243; 20&#37; en electrodos de 10 a&#241;os de antig&#252;edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En la mayor&#237;a de los casos&#44; la causa del mal funcionamiento de los cables de marcapasos es el defecto de aislamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; En el caso de los DAI&#44; los fallos de la bobina y la rotura de los aislantes internos de poliuretano representan la raz&#243;n m&#225;s com&#250;n que puede llevar a la sustituci&#243;n del cable&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; tambi&#233;n hay que tener en cuenta los potenciales riesgos del procedimiento de extracci&#243;n&#44; siendo los m&#225;s frecuentes las lesiones a nivel de la cava superior y del ventr&#237;culo derecho<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; Otras complicaciones incluyen la laceraci&#243;n o rotura de la vena subclavia o innominada&#44; la lesi&#243;n o perforaci&#243;n de la aur&#237;cula derecha&#44; el taponamiento cardiaco&#44; la rotura y migraci&#243;n de un fragmento del electrodo y la trombosis venosa&#46; La incidencia de complicaciones mayores en los procedimientos de extracci&#243;n var&#237;a entre 1&#44;8 y 5&#44;2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;31&#8211;35</span></a> seg&#250;n las distintas series publicadas&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que la incidencia de estas complicaciones es significativamente inferior cuando el procedimiento es realizado en centros de alto volumen y por personal con experiencia&#46; Esta fue una de las principales conclusiones del registro &#171;<span class="elsevierStyleItalic">European Lead Extraction ConTRolled Registry&#187;</span> &#40;ELECTRa&#41; que constituye el primer gran registro prospectivo de los procedimientos de retirada transvenosa de electrodos llevado a cabo en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; tambi&#233;n se ha analizado si existen diferencias en cuanto a la aparici&#243;n de complicaciones en funci&#243;n de la t&#233;cnica empleada para la extracci&#243;n de los electrodos&#44; comparando las herramientas de disecci&#243;n mec&#225;nica con el l&#225;ser&#46; La evidencia publicada parece apuntar hacia una tasa de &#233;xito similar con ambas t&#233;cnicas&#44; si bien&#44; en un metaan&#225;lisis reciente&#44; la incidencia reportada de complicaciones&#44; incluida la mortalidad intraoperatoria fue superior en los procedimientos realizados con l&#225;ser<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en consideraci&#243;n todos estos datos&#44; los argumentos que generalmente suelen abogarse en contra de abandonar electrodos &#40;y a favor de su extracci&#243;n&#41; son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuanto m&#225;s tiempo est&#225; abandonado un electrodo en el interior del sistema venoso&#44; m&#225;s dif&#237;cil ser&#225; su extracci&#243;n en el futuro&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una mayor probabilidad de erosi&#243;n y dec&#250;bito del bolsillo del marcapasos conforme m&#225;s electrodos contenga&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una mayor probabilidad de infecci&#243;n de los electrodos conforme haya m&#225;s electrodos implantados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se complica un cambio de generador con una infecci&#243;n&#44; la extracci&#243;n ser&#225; m&#225;s complicada en caso de que existan electrodos abandonados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mayor probabilidad de oclusi&#243;n y&#47;o estenosis venosa&#46;</p></li></ul></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que estos argumentos son generalmente aceptados&#44; la evidencia publicada al respecto muestra a menudo resultados dispares&#46; Por otra parte&#44; la mayor&#237;a de las recomendaciones que nos aportan las gu&#237;as en torno a la extracci&#243;n de electrodos no funcionantes tienen un nivel de evidencia &#250;nicamente de C&#44; opini&#243;n de expertos&#46; Por tanto&#44; &#191;debemos extraer de manera profil&#225;ctica los electrodos no funcionantes&#63; El debate est&#225; servido&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Si abandonamos electrodos&#44; &#191;existe mayor riesgo de complicaciones en futuros procedimientos de extracci&#243;n&#63;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente&#44; los electrodos abandonados acumulan varios a&#241;os desde su implante&#44; por lo que previsiblemente&#44; presentar&#225;n mayores adherencias que otros m&#225;s recientes&#44; especialmente cuando hay varios cables implantados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de encontrarnos con una mayor cantidad de fibrosis har&#225; que el procedimiento de extracci&#243;n sea t&#233;cnicamente m&#225;s complejo&#46; En consecuencia&#44; es previsible que el riesgo&#44; tanto de la aparici&#243;n de complicaciones durante el procedimiento como de no conseguir una extracci&#243;n completa&#44; sea tambi&#233;n mayor&#46; Sin embargo&#44; la evidencia publicada no es un&#225;nime en torno a estas cuestiones&#58;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Riesgo de no conseguir una extracci&#243;n completa</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr&#46; Byrd public&#243; en 1999 que el riesgo de fracaso de la extracci&#243;n &#40;extracci&#243;n incompleta&#41; se multiplica por dos cada tres a&#241;os de duraci&#243;n del implante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Esta observaci&#243;n se realiz&#243; en base a una serie multic&#233;ntrica de m&#225;s de 3&#46;500 electrodos extra&#237;dos en 266 centros&#46; De esta manera&#44; si por ejemplo suponemos un riesgo de extracci&#243;n fallida de 1&#37; en un electrodo que lleva tres a&#241;os implantado&#44; este riesgo aumentar&#237;a a 8&#37; cuando lleve 12 a&#241;os y a 32&#37; a los 18 a&#241;os&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; los datos que observamos en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual parecen no apoyar este argumento&#44; ya que la tasa de extracciones exitosas y completas publicadas en la actualidad generalmente son muy elevadas incluso con electrodos implantados hace muchos a&#241;os&#46; Posiblemente&#44; con la mejora general de las t&#233;cnicas de extracci&#243;n en la actualidad&#44; este argumento&#44; publicado hace m&#225;s de 20 a&#241;os&#44; haya perdido validez&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ejemplo&#44; en el estudio <span class="elsevierStyleItalic">Lead Extraction In the Contemporary setting</span> &#40;LExICon&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> realizado sobre 1&#46;449 pacientes&#44; se registr&#243; una tasa de extracci&#243;n completa de los electrodos de 96&#44;5&#37; y de &#233;xito cl&#237;nico de 97&#44;7&#37;&#46; En este estudio&#44; los electrodos con 20 a&#241;os de duraci&#243;n tuvieron solamente 2&#44;4&#37; de extracci&#243;n incompleta&#44; porcentaje que queda lejos de 32&#37; estimado en el anterior ejemplo&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estudios m&#225;s antiguos como el estudio norteamericano <span class="elsevierStyleItalic">Pacemaker Lead Extraction with the Excimer Sheath</span> &#40;PLEXES&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> la tasa de extracci&#243;n completa fue de 94&#37;&#46; Otras revisiones han situado la tasa de extracci&#243;n completa entre 93&#44;5 y 95&#44;1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;40</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la serie de Mosquera et al&#46;&#44; donde se analiz&#243; a 94 pacientes consecutivos en los que se realiz&#243; extracci&#243;n mediante l&#225;ser &#40;170 electrodos&#41; entre junio del 2008 y julio del 2018&#44; con 70&#37; de cables de m&#225;s de cinco a&#241;os y 30&#37; de m&#225;s de 10 a&#241;os&#44; se consiguieron unas tasas de &#233;xito completo del procedimiento y de &#233;xito cl&#237;nico de 96&#44;8 y 97&#44;9&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario&#44; tambi&#233;n podemos encontrar otros estudios&#44; como el de Hussein et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; en el que se estudi&#243; el impacto de los electrodos abandonados en el curso cl&#237;nico de los pacientes que presentan infecci&#243;n del dispositivo&#44; donde se reporta una frecuencia de extracci&#243;n completa significativamente inferior en el grupo de pacientes con electrodos abandonados&#46; En este estudio&#44; de los 1&#46;386 pacientes con dispositivos card&#237;acos infectados&#44; 23&#44;3&#37; ten&#237;an alg&#250;n electrodo abandonado&#46; El &#233;xito cl&#237;nico y la extracci&#243;n completa se consigui&#243; en 87&#37; de los pacientes con electrodos abandonados frente a 96&#44;3&#37; en el grupo control &#40;p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46; Los procedimientos de extracci&#243;n en pacientes con cables abandonados fueron m&#225;s largos y con tiempos de fluoroscopia m&#225;s prolongados&#46; Tambi&#233;n fue mayor la incidencia de complicaciones&#44; tanto mayores &#40;3&#44;7 vs&#46; 1&#44;4&#37;&#59; p &#61; 0&#44;009&#41; como menores &#40;7&#44;7 vs&#46; 4&#44;4&#37;&#59; p &#61; 0&#44;02&#41; en los pacientes con electrodos previamente abandonados&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Riesgo de mayor incidencia de complicaciones al extraer electrodos m&#225;s antiguos</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n podemos encontrar cierta disparidad de los datos publicados en torno a esta cuesti&#243;n&#46; Por una parte&#44; existen datos que sugieren que la duraci&#243;n del implante o la presencia de electrodos abandonados no se relacionan directamente con eventos adversos mayores durante el procedimiento de extracci&#243;n&#46; Por ejemplo&#44; en el estudio LExICon<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> donde se registr&#243; 1&#44;4&#37; de eventos adversos mayores y 0&#44;28&#37; de mortalidad&#44; no se encontr&#243; asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre la duraci&#243;n del implante y la aparici&#243;n de dichas complicaciones&#46; En el estudio PLEXES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> se registr&#243; 2&#44;3&#37; de eventos adversos mayores&#44; pero no hab&#237;a datos que reportasen mayores complicaciones en funci&#243;n de la duraci&#243;n del implante&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro ejemplo es el estudio de Merchant et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> donde se realiz&#243; una revisi&#243;n retrospectiva de los pacientes sometidos a la extracci&#243;n de electrodos en un solo centro desde enero de 2007 hasta mayo de 2016&#46; Los pacientes se estratificaron en dos grupos en funci&#243;n de la presencia o ausencia de cables abandonados&#46; No hubo diferencias significativas en cuanto a la extracci&#243;n incompleta &#40;p &#61; 0&#44;439&#41; ni a la incidencia de complicaciones mayores o muerte &#40;p &#61; 0&#44;397&#41; entre ambos grupos&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario&#44; en otros estudios&#44; tanto la duraci&#243;n de implante de los electrodos como un n&#250;mero mayor de electrodos extra&#237;dos tambi&#233;n se han identificado como factores predictores de complicaciones mayores en los procedimientos de extracci&#243;n&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el registro ELECTRa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> Se inscribieron 3555 pacientes consecutivos&#44; de los cuales 3&#46;510 se sometieron a una extracci&#243;n de electrodos en 73 centros de 19 pa&#237;ses europeos&#46; De los 58 pacientes &#40;1&#44;7&#37;&#41; con complicaciones mayores relacionadas con el procedimiento&#44; 49 &#40;84&#44;5&#37;&#41; pacientes presentaron complicaciones cardiovasculares que requirieron pericardiocentesis&#44; colocaci&#243;n de tubo tor&#225;cico y&#47;o reparaci&#243;n quir&#250;rgica&#46; La mortalidad fue de 20&#37; en los pacientes con taponamiento por lesi&#243;n cardiaca y de 31&#44;6&#37; en los pacientes con lesi&#243;n de vena cava&#46; En el an&#225;lisis multivariante&#44; las lesiones cardiacas con taponamiento fueron m&#225;s frecuentes en la extracci&#243;n de cables RIATA&#44; en pacientes de sexo femenino&#44; en cables con un tiempo medio de permanencia superior a 10 a&#241;os y cuando se extrajeron &#8805;3 cables o se requirieron m&#250;ltiples vainas&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la serie de Mosquera et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; con 6&#44;4&#37; de complicaciones cardiovasculares mayores&#44; tambi&#233;n se identific&#243; como predictor de complicaci&#243;n cardiovascular&#44; adem&#225;s de los cables bibobina del DAI y la oclusi&#243;n completa del eje venoso ipsilateral&#44; la antig&#252;edad de los cables&#46; En otro estudio&#44; los predictores independientes de cualquier complicaci&#243;n incluyeron un mayor n&#250;mero de electrodos ventriculares derechos explantados &#40;HR &#61; 3&#46;51&#44; p &#61; 0&#44;013&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de los anteriores&#44; otros factores de riesgo para la aparici&#243;n de complicaciones en los procedimientos de extracci&#243;n que se han identificado en la literatura son un &#237;ndice de masa corporal &#60; 25 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; la enfermedad cerebrovascular&#44; la disfunci&#243;n ventricular severa &#40;FEVI &#8804; 15&#37;&#41;&#44; la trombocitopenia y un INR &#62; 1&#44;2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;46</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Si abandonamos electrodos&#44; &#191;existe un mayor riesgo de infecci&#243;n&#63;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al disponer de una mayor superficie de material endovascular sobre el que podr&#237;an asentar las bacterias&#44; es razonable pensar que cuando hay electrodos abandonados tambi&#233;n puede existir un mayor riesgo de infecci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n encontramos cierta disparidad de resultados en los estudios publicados en torno a esta cuesti&#243;n&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Pokorney et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; a partir de una muestra representativa de 5&#37; de Medicare&#44; se identificaron a los pacientes con edad mayor o igual a 65 a&#241;os en los que se hab&#237;a implantado un primer dispositivo de estimulaci&#243;n cardiaca y que posteriormente&#44; en un plazo a partir de un a&#241;o&#44; se hab&#237;an vuelto a intervenir para bien a&#241;adir o bien extraer alg&#250;n un electrodo&#44; excluy&#233;ndose los casos de infecci&#243;n&#46; Sobre un total de 6&#46;859 pacientes identificados&#44; se realiz&#243; extracci&#243;n en 1&#46;113 pacientes &#40;16&#44;2&#37;&#41; vs&#46; a 5&#46;746 &#40;83&#44;8&#37;&#41; abandonos&#46; El seguimiento medio fue de 2&#44;4 a&#241;os con un rango intercuartil de 1 a 4&#44;3 a&#241;os&#46; Durante el seguimiento&#44; la curva de incidencia acumulada de infecci&#243;n del dispositivo entre los grupos en los que se extrajeron o se abandonaron electrodos es superponible&#44; sin diferencias estad&#237;sticas &#40;p &#61; 0&#44;55&#41;&#46; Sin embargo&#44; tras el ajuste multivariable por diferentes factores de riesgo&#44; la extracci&#243;n del dispositivo se asoci&#243; con tasas de infecci&#243;n a los 5 a&#241;os m&#225;s bajas en comparaci&#243;n con el abandono &#40;HR 0&#44;78&#59; IC&#58; 0&#44;62-0&#44;97&#59; p &#61; 0&#44;027&#41;&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta observaci&#243;n apoya la hip&#243;tesis de que la presencia de electrodos abandonados favorece el desarrollo de futuras infecciones&#46; Sin embargo&#44; en otros estudios&#44; el n&#250;mero de electrodos no parece un factor de riesgo para la aparici&#243;n de infecci&#243;n&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; en el estudio de Sohail et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; se analizaron los factores de riesgo asociados a las infecciones tempranas y tard&#237;as del dispositivo en pacientes portadores de DAI&#46; Se revisaron retrospectivamente todos los pacientes a los que se les implant&#243; un desfibrilador en la Cl&#237;nica Mayo de Rochester entre 1991 y 2008&#46; Cada caso de infecci&#243;n se emparej&#243; con dos controles no infectados&#46; Se realiz&#243; un an&#225;lisis multivariable para identificar los factores de riesgo para la aparici&#243;n de infecci&#243;n&#44; no encontr&#225;ndose relaci&#243;n entre el n&#250;mero de electrodos implantados y el riesgo de infecci&#243;n&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se encontraron resultados similares en otras series con mayor n&#250;mero de pacientes&#58;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Johansen et al&#46;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> analizaron la incidencia y los factores de riesgo para la aparici&#243;n de infecci&#243;n en una cohorte de 46&#46;299 pacientes a los que se les implant&#243; un marcapasos&#46; En el an&#225;lisis multivariable no hubo asociaci&#243;n entre el n&#250;mero de electrodos y el riesgo de infecci&#243;n&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro an&#225;lisis con todav&#237;a mayor n&#250;mero de pacientes&#44; tambi&#233;n se investigaron los factores de riesgo para la infecci&#243;n en m&#225;s de 200&#46;000 pacientes con implante de DAI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Entre los factores de riesgo para la infecci&#243;n detectados en el an&#225;lisis multivariable no se encuentra el n&#250;mero de electrodos&#44; contraviniendo de nuevo la hip&#243;tesis generalmente aceptada de que abandonar electrodos se asocia con un mayor riesgo de infecci&#243;n en el futuro&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Si abandonamos electrodos&#44; &#191;existe un mayor riesgo de trombosis venosa&#63;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica no es infrecuente encontrarnos con pacientes portadores de un solo electrodo que presentan trombosis del eje subclavio mientras que otros pacientes con m&#250;ltiples electrodos implantados mantienen el sistema venoso permeable&#46; Este hecho puede llamar la atenci&#243;n ya que&#44; desde un punto de vista te&#243;rico&#44; el ocupar una mayor cantidad de espacio en el interior de la vena cuando existen electrodos abandonados&#44; parece facilitar la obstrucci&#243;n y&#47;o trombosis del vaso&#46; Sin embargo&#44; la evidencia publicada en la literatura no parece demostrar claramente un riesgo aumentado de obstrucci&#243;n venosa conforme mayor n&#250;mero de electrodos est&#233;n implantados&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; otra cuesti&#243;n que no se suele plantear es si el da&#241;o endotelial producido durante el procedimiento de extracci&#243;n&#44; al ser uno de los factores de la conocida tr&#237;ada de Virchow&#44; pudiera estar favoreciendo la trombosis venosa incluso en mayor medida que el abandono de los electrodos&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio publicado por Cock et al&#46;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> no hubo diferencias en la incidencia de trombosis en un grupo de 48 pacientes con tres o m&#225;s electrodos frente a otro grupo de igual tama&#241;o con dos electrodos durante un seguimiento de 7&#44;4 a&#241;os&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bracke et al&#46;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> tampoco encontraron relaci&#243;n entre el n&#250;mero de electrodos y la obstrucci&#243;n venosa en 89 pacientes con entre uno y cuatro electrodos implantados&#44; remitidos para su extracci&#243;n&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Da Costa et al&#46;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> se realiz&#243; una venograf&#237;a a 202 pacientes seis meses despu&#233;s del implante del marcapasos&#44; no encontrando relaci&#243;n entre la trombosis venosa y el haber implantado uno o dos electrodos&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rozmus et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#44; en 2005 public&#243; una revisi&#243;n de los trabajos anteriores publicados a este respecto&#46; Los propios autores reconocen en este estudio que &#171;<span class="elsevierStyleItalic">A pesar de 40 a&#241;os de experiencia con sistemas de marcapasos intravenosos implantados de forma transcut&#225;nea y de decenas de estudios&#44; no hemos podido identificar factores de riesgo claros &#40;confirmados por estudios independientes&#41; que conduzcan a la estenosis venosa&#46; Ni el hardware &#40;tama&#241;o&#44; n&#250;mero y material del cable&#41; ni la elecci&#243;n del lugar de acceso &#40;vena cef&#225;lica&#44; subclavia o punci&#243;n axilar&#41; parecen afectar a la tasa de complicaciones venosas</span>&#187;&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro estudio m&#225;s reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> se realiz&#243; una venograf&#237;a para analizar la permeabilidad de las venas en 200 pacientes remitidos para extracci&#243;n&#46; En esta ocasi&#243;n tampoco hubo relaci&#243;n entre el n&#250;mero de electrodos y la obstrucci&#243;n venosa&#44; sin poder apoyar la hip&#243;tesis de que la obstrucci&#243;n venosa aumenta con el n&#250;mero de electrodos implantados&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">&#191;Existe un mayor riesgo de eventos adversos cuando se abandonan electrodos&#63;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De nuevo&#44; al abordar esta cuesti&#243;n podemos encontrar en la literatura diversos estudios con conclusiones dispares&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por una parte&#44; existen datos que sugieren tasas relativamente bajas de complicaciones relacionadas con los cables abandonados&#44; como en el estudio de Glikson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> en el que se realiz&#243; un seguimiento a 78 pacientes portadores de DAI y que adem&#225;s ten&#237;an alg&#250;n electrodo abandonado&#46; En total 101 cables abandonados durante una media de 3&#44;1 &#177; 2 a&#241;os&#46; Durante el periodo de seguimiento no observaron ninguna complicaci&#243;n de infecci&#243;n&#44; tromboembolismo cl&#237;nicamente aparente o mal funcionamiento del sensor del DAI&#46; El art&#237;culo concluye que abandonar un cable que no funciona parece ser seguro y no supone un riesgo adicional cl&#237;nicamente significativo de futuras complicaciones&#46; No obstante&#44; se trata de un estudio con pocos pacientes y un periodo corto de seguimiento&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> se siguieron a 245 pacientes con edades entre 0 y 19 a&#241;os portadores de un dispositivo de estimulaci&#243;n cardiaca&#59; 18 pacientes presentaron disfunci&#243;n de alguno de los electrodos y en todos ellos se reimplantaron nuevos electrodos abandonando los anteriores&#46; Tras un seguimiento de cuatro a&#241;os no hubo eventos adversos relacionados con los electrodos&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Amelot et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> publicaron en 2011 otro estudio retrospectivo con un seguimiento medio de 3&#44;2 a&#241;os en el que se compar&#243; la evoluci&#243;n de los pacientes en los que se hab&#237;a realizado extracci&#243;n con los que se abandonaron electrodos disfuncionantes&#44; sin observar diferencias en las tasas de complicaciones inmediatas o a medio plazo entre ambas estrategias&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Rijal et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#44; publicado en 2015&#44; las complicaciones relacionadas con los electrodos durante una mediana de seguimiento de tres a&#241;os fueron similares en un grupo de 296 pacientes con extracci&#243;n y otro grupo de 192 pacientes con abandono&#46; Las tasas de hospitalizaci&#243;n y las tasas de mortalidad tambi&#233;n fueron similares entre los dos grupos&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otros estudios como en el an&#225;lisis de Zeitler et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> realizado sobre una muestra identificada en el registro cardiovascular de datos americano &#40;NCDR&#41; de 12&#46;454 pacientes portadores de DAI&#44; se ha observado incluso una mayor incidencia&#44; tanto de complicaciones intrahospitalarias &#40;2&#44;19 vs&#46; 3&#44;77&#37;&#41;&#59; p &#60; 0&#44;001&#41; como de mortalidad al a&#241;o &#40;8&#44;2 vs&#46; 11&#44;4&#37;&#46; p &#61; 0&#44;06&#41; e infecci&#243;n a los seis meses &#40;1&#44;3 vs&#46; 3&#44;1&#37;&#44; p &#61; 0&#44;06&#41; cuando se extraen los electrodos en comparaci&#243;n con el abandono de los mismos&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suga et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> analizaron retrospectivamente la evoluci&#243;n de 433 pacientes con un total de 531 electrodos abandonados&#46; El porcentaje de complicaciones relacionadas con el dispositivo fue de 5&#44;5&#37;&#46; No se registr&#243; ninguna muerte de pacientes por estas complicaciones&#46; Adem&#225;s&#44; no hubo ning&#250;n caso de trombosis cl&#237;nica o migraci&#243;n de los electrodos abandonados&#46; El riesgo de complicaci&#243;n fue mayor en los casos con tres o m&#225;s cables abandonados&#44; cuatro o m&#225;s electrodos en total&#44; los antecedentes de tres o m&#225;s procedimientos de implante de electrodos y una edad m&#225;s joven en el momento del primoimplante&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el art&#237;culo de Pokorney et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; se concluye que la mortalidad a cinco a&#241;os es similar con ambas estrategias&#44; pero con una menor incidencia de infecciones en el grupo de extracci&#243;n&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contrariamente&#44; otros estudios apuntan hacia peores resultados con la estrategia del abandono de electrodos con respecto a su extracci&#243;n&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estudios PLEASE y LEXICON<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#44; por ejemplo&#44; se document&#243; un aumento de las tasas de complicaciones&#44; como la infecci&#243;n y la obstrucci&#243;n venosa&#44; cuando se dejan varios electrodos abandonados&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de Hussein et al&#46;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> concluye que la presencia de electrodos abandonados favorece la extracci&#243;n incompleta&#44; lo que acarrea peores resultados cl&#237;nicos&#46; En este estudio&#44; la retenci&#243;n de restos de electrodos tras el procedimiento de extracci&#243;n&#44; que fue m&#225;s frecuente en el grupo de pacientes con electrodos abandonados &#40;11&#44;5 vs&#46; 2&#44;9&#37;&#59; p &#60; 0&#44;0001&#41;&#44; se asoci&#243; con peores resultados cl&#237;nicos&#44; incluidas tasas m&#225;s altas de mortalidad a un mes &#40;7&#44;4 vs&#46; 3&#44;5&#37; en los pacientes sin restos de electrodos&#41;&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro estudio realizado por B&#246;hm et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#44; se realiz&#243; un seguimiento de 60 pacientes con electrodos abandonados no infectados en los que se registr&#243; una incidencia de complicaciones en 12 &#40;20&#37;&#41; de ellos&#46; En cinco pacientes se objetiv&#243; migraci&#243;n del electrodo&#44; en tres pacientes erosi&#243;n de la piel&#44; en dos pacientes trombosis venosa y en dos pacientes estimulaci&#243;n muscular&#46; El estudio concluye que las complicaciones debidas a los electrodos abandonados no infectados son relativamente frecuentes y pueden representar una carga significativa de morbilidad y costes&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque menos frecuentemente&#44; otra fuente de complicaciones asociada a los electrodos de ventr&#237;culo derecho es la interferencia del electrodo con la v&#225;lvula tric&#250;spide&#46; Se han reportado varios casos de estenosis tricuspidea provocadas por este mecanismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span></a>&#44; por lo que tambi&#233;n lo deberemos tener en cuenta a la hora de valorar la extracci&#243;n o abandono de electrodos no funcionantes</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conclusiones</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios disponibles que comparan la extracci&#243;n versus el abandono de electrodos no funcionantes y no complicados no acaban de resolver la controversia que se genera en torno a esta cuesti&#243;n&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sabemos que tanto el abandono de los electrodos como su extracci&#243;n suponen un potencial riesgo&#44; pero al no existir ensayos cl&#237;nicos comparando ambas estrategias&#44; pueden surgir discrepancias de opini&#243;n en cuanto a la mejor estrategia a llevar a cabo&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son varios los argumentos que se pueden aludir a la hora de inclinarnos hacia una postura m&#225;s o menos conservadora en estas situaciones&#46; En este sentido&#44; gracias a los avances t&#233;cnicos&#44; a la difusi&#243;n de los procedimientos de extracci&#243;n y a los buenos resultados publicados&#44; en opini&#243;n de los autores&#44; la tendencia actual deber&#237;a ser cada vez m&#225;s favorable hacia la extracci&#243;n en estos casos&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De esta manera&#44; y replicando el ejemplo que se expone el documento de consenso del 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; en un paciente de 20 a&#241;os con un bloqueo card&#237;aco completo y dos electrodos&#44; el implantar nuevos electrodos sin extraer los antiguos&#44; aunque sea factible&#44; es desaconsejable&#46; Al contrario&#44; en un paciente de 90 a&#241;os con un electrodo no funcionante o un vaso ocluido que impide la reutilizaci&#243;n de la vena subclavia ipsilateral&#44; podr&#237;a ser m&#225;s razonable el abandono&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Financiaci&#243;n</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no han recibido ayudas en forma de beca ni otras formas de financiaci&#243;n para la redacci&#243;n de este art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CLASE DE RECOMENDACI&#211;N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Electrodos funcionantes &#40;sin infecci&#243;n&#41; y electrodos abandonados</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Se recomienda la extracci&#243;n en pacientes con arritmias potencialmente mortales favorecidas por los electrodos abandonados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda la extracci&#243;n en pacientes con electrodos que&#44; debido a su dise&#241;o&#44; pueden representar una amenaza inmediata para los pacientes si se dejan en su lugar&#46; &#40;p&#46; ej&#46;&#44; fractura de electrodo ACCUFIX que provoca protrusi&#243;n del alambre interno&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Se recomienda la extracci&#243;n de los electrodos que interfieren con el funcionamiento de los dispositivos card&#237;acos implantados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda la extracci&#243;n en pacientes con electrodos que interfieren con el tratamiento radioter&#225;pico o quir&#250;rgico de una neoplasia maligna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se puede considerar la extracci&#243;n para permitir la implantaci&#243;n de un sistema de estimulaci&#243;n cardiaca compatible con RMN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IIb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se puede considerar la extracci&#243;n en pacientes con electrodos funcionales pero que no se utilizan &#40;por ejemplo&#44; electrodo de estimulaci&#243;n ventricular derecho despu&#233;s de la actualizaci&#243;n a DAI&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se puede considerar la extracci&#243;n en pacientes con electrodos que&#44; debido a su dise&#241;o&#44; suponen una potencial amenaza futura para el paciente si se dejan colocados &#40;p&#46; ej&#46;&#44; Telectronics ACCUFIX sin fractura&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IIb en electrodos funcionantesIIa en electrodos abandonados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se puede considerar la extracci&#243;n del cable en pacientes que requieren t&#233;cnicas de imagen espec&#237;ficas &#40;p&#46; ej&#46;&#44; resonancia magn&#233;tica&#41; de las que no se pueden obtener im&#225;genes debido a la presencia del sistema de estimulaci&#243;n cardiaca para los que no hay otra alternativa de imagen disponible para el diagn&#243;stico&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La extracci&#243;n de electrodos no funcionantes no est&#225; indicada si los pacientes tienen una expectativa de vida de menos de un a&#241;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La extracci&#243;n no est&#225; indicada en electrodos implantados a trav&#233;s de las estructuras venosas y cardiacas normales &#40;p&#46; ej&#46;&#44; arteria subclavia&#44; aorta&#44; pleura&#44; pared auricular o ventricular o mediastino&#41; o a trav&#233;s de una aur&#237;cula venosa sist&#233;mica o un ventr&#237;culo sist&#233;mico&#46; Se pueden usar t&#233;cnicas adicionales&#44; incluido el respaldo quir&#250;rgico&#44; si el escenario cl&#237;nico es convincente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Electrodos abandonados</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La extracci&#243;n es razonable en pacientes en los que la implantaci&#243;n del dispositivo de estimulaci&#243;n requiere m&#225;s de cuatro cables en un lado o m&#225;s de cinco cables a trav&#233;s de la vena cava superior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IIa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se puede considerar la extracci&#243;n de electrodos abandonados en el momento de un procedimiento de implante de un dispositivo indicado&#44; si no hay contraindicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IIb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo
ISSN: 11340096
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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2024 Noviembre 13 3 16
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2024 Julio 67 17 84
2024 Junio 77 25 102
2024 Mayo 88 30 118
2024 Abril 82 15 97
2024 Marzo 68 10 78
2024 Febrero 40 14 54
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2023 Noviembre 58 14 72
2023 Octubre 67 19 86
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