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Caso clínico
Linfoma no Hodgkin y mixoma hallados incidentalmente en tumoración extirpada de la aurícula izquierda
Non-Hodgkin's lymphoma and myxoma found incidentally in a tumor excised from the left atrium
Rodrigo Díaz-Barreto, Beatriz Rufato
Autor para correspondencia
bearufato29@gmail.com

Autor para correspondencia.
Facultad de Medicina, Universidad María Auxiliadora, Asunción, Paraguay
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ubicada en el septum interauricular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento es&#44; habitualmente quir&#250;rgico&#44; que debe ser oportuno para evitar futuras complicaciones y consiste en la resecci&#243;n completa del tumor intracardiaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Historia cl&#237;nica</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Antecedentes y enfermedad actual</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta un paciente masculino de 57 a&#241;os de edad&#44; de procedencia urbana&#44; niega patolog&#237;as de base&#44; niega h&#225;bito tab&#225;quico&#44; refiere ser bebedor social&#46; Hab&#237;a sido intervenido quir&#250;rgicamente por una colecistitis aguda hace 10 a&#241;os&#46; Ingres&#243; con dolor en epigastrio de siete horas de evoluci&#243;n aproximadamente&#44; con una intensidad 7&#47;10 de car&#225;cter tipo opresivo y pesadez&#44; no relacionado con los movimientos&#44; que no irradia y no cede con el reposo&#46; Se acompa&#241;a de n&#225;useas y v&#243;mitos en dos oportunidades&#46; A todo esto&#44; se le agreg&#243; dificultad respiratoria&#46; Hab&#237;a presentado cuadros similares anteriores de dolor en epigastrio hace 10 a&#241;os aproximadamente&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Exploraci&#243;n f&#237;sica</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al examen f&#237;sico se observa mala tolerancia al dec&#250;bito dorsal&#44; taquipneico &#40;25 respiraciones por minuto&#41; con tendencia a la desaturaci&#243;n de ox&#237;geno &#40;94&#37;&#41;&#44; por lo que requiri&#243; ox&#237;geno suplementario&#59; por mascarilla facial a tres litros por minuto&#46; A la auscultaci&#243;n impresiona estertores crepitantes en ambas bases pulmonares&#46; La frecuencia cardiaca era de 88 lpm y la tensi&#243;n arterial de 110&#47;70 mmHg&#46; El resto de la exploraci&#243;n no present&#243; ninguna alteraci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Pruebas complementarias</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Primeramente&#44; se le realiz&#243; un electrocardiograma en donde se observaba un ritmo regular&#44; sinusal&#44; con una frecuencia cardiaca de 92 lpm&#44; intervalo PR 200 ms&#44; complejo QRS 120 ms&#44; sin signos de hipertrofia ventricular&#44; una extras&#237;stole supraventricular en el tercer latido&#44; segmento ST deprimido en derivaciones DII&#44; DIII&#44; aVF de 2 mV y V3&#44; V4&#44; V5 con 4 mV aproximadamente&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la radiograf&#237;a de t&#243;rax se evidencia una radiopacidad en pulm&#243;n derecho que abarca mayoritariamente el campo pulmonar medio&#44; adem&#225;s signos de congesti&#243;n en el tercio inferior de ambos campos pulmonares e hilios ingurgitados&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ex&#225;menes de laboratorio se evidenci&#243; leucocitosis a expensas de neutrofilia &#40;13&#46;400&#47;91&#37;&#41;&#44; respectivamente&#44; y ante la sospecha de un infarto agudo de miocardio se realiz&#243; dosaje de troponina&#59; primer juego de troponina I ultrasensible de 0&#44;20 ng&#47;L&#44; segundo juego de 11&#46;377&#44;6 ng&#47;L y en el tercer juego 37&#46;151&#44;7 ng&#47;L&#44; cada uno de ellos con una diferencia de seis horas aproximadamente en la toma de muestra&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la impresi&#243;n diagn&#243;stica de un s&#237;ndrome coronario agudo&#44; se inici&#243; carga antiisqu&#233;mica &#40;clopidogrel 300 mg&#44; &#225;cido acetilsalic&#237;lico 325 mg y atorvastatina 80 mg&#41;&#44; con posterior mejor&#237;a del cuadro&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llama la atenci&#243;n en este paciente que luego de ocho horas aproximadamente del inicio del dolor en epigastrio se le realiza un segundo electrocardiograma en donde se observa normalizaci&#243;n de los segmentos ST de las derivaciones afectadas en comparaci&#243;n con el electrocardiograma anterior&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por disponibilidad&#44; tres d&#237;as despu&#233;s se le realiza un ecocardiograma transtor&#225;cico en el que se observ&#243; una imagen ecog&#233;nica en aur&#237;cula izquierda de 60 x 49 mm&#44; de bordes regulares&#44; bien definidos&#44; con una densidad ac&#250;stica similar a las paredes mioc&#225;rdicas&#44; con base en la implantaci&#243;n en el tercio inferior del septum interauricular&#44; de gran movilidad con desplazamiento hacia el anillo mitral y la cavidad ventricular izquierda durante la di&#225;stole&#44; presentando caracter&#237;sticas de un mixoma&#46; Sin alteraciones valvulares a expensas de la v&#225;lvula mitral que presentaba signos de esclerosis con una insuficiencia moderada&#46; Aur&#237;cula izquierda dilatada con 57 mm&#46; Fracci&#243;n de eyecci&#243;n conservada&#46; No se observan otras masas similares en las dem&#225;s c&#225;maras cardiacas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por las caracter&#237;sticas de la masa intracardiaca y en el contexto preoperatorio se incluy&#243; la cineangiocoronariograf&#237;a diagn&#243;stica&#46; Este estudio arroj&#243; las siguientes conclusiones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tronco coronario izquierdo&#58; con imagen radiol&#250;cida en silla de montar sugerente de trombo con estenosis moderada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Arteria descendente anterior&#58; con imagen radiol&#250;cida ostioproximal sugerente de trombo con estenosis leve&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Arteria circunfleja y la primera rama marginal de la arteria circunfleja&#58; con imagen radiol&#250;cida ostioproximal sugerente de trombo con estenosis severa&#46;</p></li></ul></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto de este paciente se decidi&#243; ex&#233;resis del tumor intracardiaco m&#225;s <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> coronario &#40;la primera rama marginal de la arteria circunfleja&#41; en el mismo acto operatorio&#46; El paciente se mantuvo estable hasta el d&#237;a de la cirug&#237;a&#44; 13 d&#237;as despu&#233;s de su ingreso&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Evoluci&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente fue sometido a cirug&#237;a cardiaca mediante incisi&#243;n esternal media longitudinal&#44; infusi&#243;n de heparina&#44; canulaci&#243;n y entrada a circulaci&#243;n extracorp&#243;rea en hipotermia moderada&#44; infusi&#243;n de cardioplejia cristaloide por ra&#237;z de la aorta&#44; atriotom&#237;a derecha&#44; apertura del septum interauricular&#44; resecci&#243;n de tumoraci&#243;n auricular izquierda de aproximadamente 6 cm de di&#225;metro&#44; consistencia s&#243;lida&#47;el&#225;stica&#46; Se procede a la rafia del septum y cierre de atriotom&#237;a derecha&#46; Se realiza el <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> aortocoronario vena safena izquierda&#47;primera rama marginal de la arteria circunfleja&#46; Control de hemostasia sin particularidades&#46; Tiempo de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#58; 75&#160;min&#44; tiempo de pinzamiento a&#243;rtico&#58; 40&#160;min&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente fue ingresado a unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#44; en donde se le realiza una ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica postoperatoria para evaluar el resultado quir&#250;rgico&#44; en donde se observ&#243; una dilataci&#243;n leve de la aur&#237;cula izquierda&#44; hipoquinesia septal&#44; disfunci&#243;n diast&#243;lica grado II&#44; v&#225;lvula mitral con insuficiencia leve &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>B&#41;&#46; En las primeras 24 h del procedimiento el paciente present&#243; una plejia facio-braquio-crural izquierda&#59; se realiza una tomograf&#237;a de cr&#225;neo simple en donde se constata una imagen hipodensa en regi&#243;n t&#225;lamo-capsular derecha&#44; sin efecto de masa sobre las estructuras de la l&#237;nea media &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Se decide solo tratamiento con antiagregantes y estatinas&#44; sin presentar criterios para fibrin&#243;lisis&#46; No obstante&#44; tuvo una evoluci&#243;n cl&#237;nica favorable y se mantuvo tres d&#237;as en UCI para luego pasar a sala com&#250;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El material extirpado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>A&#41; fue enviado a anatom&#237;a patol&#243;gica para su estudio en donde se describi&#243; un tumor nodular hipocelular de abundante matriz mixoide conteniendo peque&#241;os ac&#250;mulos&#44; algunos de forma cordonal&#44; en nidos y otros en estructuras anulares&#44; incluso de aspecto pseudoglandular&#44; constituidos por c&#233;lulas de citoplasma eosin&#243;filo y n&#250;cleos peque&#241;os ovalados sin atipia&#44; inmersos en un fondo laxo mixoide&#44; compatibles con un mixoma cardiaco&#46; El diagn&#243;stico diferencial principal fue de linfoma no Hodgkin&#44; ya que mostraba amplios sectores de necrosis y material fibrinoide y dentro de &#233;sta se observaba un infiltrado de c&#233;lulas de n&#250;cleos ovoides grandes&#44; vesiculosos de escaso citoplasma&#44; atipias&#44; de aspecto linfoide&#44; con presencia de numerosas mitosis y apoptosis la cual requer&#237;a inmunohistoqu&#237;mica para su diagn&#243;stico&#46; La inmunohistoqu&#237;mica confirm&#243; que adem&#225;s del mixoma se trataba tambi&#233;n de un linfoma no Hodgkin de c&#233;lulas grandes B &#40;CD20&#43;&#41; de tipo activaci&#243;n &#40;CD10-&#44; BCL6&#43;&#44; MUM1&#43;&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Confirmado el diagn&#243;stico de linfoma&#44; se le realiz&#243; una tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones&#44; en donde no se evidencia captaci&#243;n patol&#243;gica del trazador 18-FDG&#44; la cual excluye la afectaci&#243;n del linfoma a otro tejido&#44; as&#237; tambi&#233;n de las dem&#225;s c&#225;maras cardiacas&#46; Con todos los datos requeridos se decide la realizaci&#243;n de esquema R-CHOP con doxorrubicina liposomal en cuatro ciclos de forma ambulatoria&#46; Fue dado de alta luego de 20 d&#237;as desde su internaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Discusi&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como diagn&#243;stico diferencial incluimos al fibroma&#44; aunque este es m&#225;s frecuente en ni&#241;os tambi&#233;n puede afectar a adultos y se localizan m&#225;s a menudo en el ventr&#237;culo izquierdo y en el tabique interventricular&#44; la cl&#237;nica es muy similar a la del mixoma&#46; Tambi&#233;n incluimos al rabdomiosarcoma por ser el m&#225;s frecuente entre los sarcomas cardiacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia de aparici&#243;n de los tumores cardiacos es muy baja y sus manifestaciones cl&#237;nicas son muy variables&#44; siendo considerado el &#171;gran simulador&#187;&#46; El diagn&#243;stico temprano mediante un ecocardiograma transtor&#225;cico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> &#40;sensibilidad de 94&#37;&#41; y el tratamiento quir&#250;rgico oportuno reducen el riesgo de complicaciones y mejoran la sobrevida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia del tumor de gran tama&#241;o a nivel de la aur&#237;cula izquierda y su prolapso a trav&#233;s de la v&#225;lvula mitral genera un mecanismo obstructivo al flujo sangu&#237;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y una dilataci&#243;n de la aur&#237;cula izquierda en respuesta a la obstrucci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tipo de mixoma polipoide y m&#243;vil est&#225; relacionado con una mayor frecuencia de embolismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El accidente cerebrovascular perioperatorio es una de las complicaciones que pueden presentarse durante el proceder quir&#250;rgico y hasta los 30 d&#237;as posteriores al mismo&#44; siendo la embolia la principal causa&#46; Rara vez es reportado en cirug&#237;as de ex&#233;resis de tumores cardiacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;7</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de un linfoma cardiaco es muy poco com&#250;n y las cavidades derechas son las localizaciones m&#225;s frecuentes del linfoma cardiaco primario &#40;LCP&#41;&#46; En 92&#37; de los casos se encuentran comprometidas la aur&#237;cula derecha&#44; esto contrasta con la afectaci&#243;n solitaria de lado izquierdo del coraz&#243;n que solo es observada en 7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un tratamiento est&#225;ndar de oro para el LCP&#46; El pron&#243;stico de supervivencia de estos pacientes es malo&#44; con variaciones en la mediana de supervivencia global informada de siete meses&#44; 12 meses y 63 meses&#44; sin embargo&#44; se reduce a un mes si la neoplasia compromete al ventr&#237;culo izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por la ubicaci&#243;n de este tumor en la aur&#237;cula izquierda&#44; como complicaci&#243;n perioperatoria se incluye el accidente cerebrovascular isqu&#233;mico ya que el tumor cuando es m&#243;vil tiende a la formaci&#243;n de trombos que posteriormente embolizan al cerebro m&#225;s frecuentemente&#46; Los m&#233;dicos deben considerar el LCP dentro de sus planteamientos etiol&#243;gicos ante la identificaci&#243;n de un tumor en el curso de una insuficiencia cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Consideraciones &#233;ticas</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la presentaci&#243;n y posterior publicaci&#243;n de este caso cl&#237;nico como aporte cient&#237;fico se consider&#243; el consentimiento informado del paciente en cuesti&#243;n&#44; el cual nos autoriz&#243; el uso de los datos cl&#237;nicos e im&#225;genes y fue informado la intenci&#243;n franca de evitar perjudicarlo&#59; que todo esto se utilizar&#237;a como objeto de investigaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Financiaci&#243;n</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 11340096
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 10 2 12
2024 Octubre 49 14 63
2024 Septiembre 75 24 99
2024 Agosto 51 29 80
2024 Julio 56 24 80
2024 Junio 90 17 107
2024 Mayo 38 14 52
2024 Abril 36 12 48
2024 Marzo 36 9 45
2024 Febrero 39 9 48
2024 Enero 41 4 45
2023 Diciembre 38 10 48
2023 Noviembre 49 9 58
2023 Octubre 80 28 108
2023 Septiembre 63 17 80
2023 Agosto 27 2 29
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2023 Abril 23 9 32
2023 Marzo 1 8 9
2023 Febrero 0 7 7
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