Diagnóstico clínico y por imagen de las infecciones de los dispositivos de estimulación cardiaca

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segmento intracardiaco del cable de un DEC. B) Reconstrucción del mismo paciente en 3D con la vegetación de gran tamaño adherida al cable." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEn las últimas décadas se han producido notables avances en los dispositivos de electroestimulación cardiaca (DEC) con un incremento casi exponencial en el número de implantes, y dispositivos cada vez más sofisticados sobre una población diana con más esperanza de vida, más envejecida y frágil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">1,6</a>. Este aumento en el número de implantes de DEC sobre una población con más comorbilidades ha tenido un indudable impacto sobre la tasa de infección, que ha ido aumentando más allá de lo esperado por el simple incremento de los implantes, elevando también las cifras de morbimortalidad, tal y como se refleja en publicaciones recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">6–8</a>.El diagnóstico de estas infecciones, cada vez más complicadas, sobre una población frágil y comórbida, se realiza en base a la presentación clínica, pruebas microbiológicas y la ecocardiografía transesofágica (ETE), como prueba de imagen.Desde el punto de vista del diagnóstico microbiológico, el rendimiento para las infecciones de los DEC (especialmente las locales) del cultivo convencional es bajo (50-60%), aunque la sonicación ha mejorado los resultados del cultivo, sobre todo en los cables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">10</a>. La biología molecular también ha demostrado ser muy útil para el diagnóstico etiológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">11</a>, aunque es difícil distinguir a veces, en presencia de bajos inóculos, entre infección y simple contaminación de una muestra local en dispositivos con rotura de la piel. Por otra parte, es necesario el cultivo para disponer de la susceptibilidad antibiótica completa de los microorganismos aislados y realizar un tratamiento antibiótico dirigido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">10,11</a>.Los hemocultivos seriados y la ETE han sido las piezas clave para el diagnóstico en las infecciones sobre el cable, aunque no son raros los casos en que ambos pueden ser negativos.En los últimos años la incorporación de la tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada con 18F-Fluorodesoxiglucosa ([18F]FDG-PET/TC) ha supuesto un considerable avance en el diagnóstico de la endocarditis protésica por su elevada sensibilidad y especificidad, hasta el punto de ser propuesta como un criterio diagnóstico mayor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">1,4</a>. Sin embargo, esta técnica ha sido mucho menos estudiada y presenta resultados variables en las infecciones por DEC, si bien es cierto que su uso sistemático puede y debe mejorar el rendimiento diagnóstico y, por lo tanto, el manejo terapéutico de estas infecciones.Hasta ahora todas las evidencias publicadas en la literatura demuestran que la retirada del DEC en el manejo de estas infecciones tiene impacto en el pronóstico, especialmente en las infecciones sistémicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">1–5</a>; por lo que resulta mandatorio localizar anatómicamente la infección del dispositivo para valorar su retirada. Hay que tener en cuenta que, en presencia de una población envejecida y pluripatológica, el riesgo quirúrgico de retirada del dispositivo puede ser difícil de asumir<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">5,8</a>, y en una infección local podría optarse por un manejo conservador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">9</a>. Por tanto, en el algoritmo diagnóstico conocer si la infección está limitada al generador o afecta, en cambio, a las porciones endovasculares y/o intracardiacas del cable, será determinante para el manejo quirúrgico en ciertos casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">6,7</a>.En la presente revisión se describen los tipos de infecciones de los DEC, el rendimiento diagnóstico de las pruebas de imagen y se propone un algoritmo diagnóstico y terapéutico.Definiciones y presentación clínica de las infecciones de dispositivos de electroestimulación cardiacaLas infecciones de DEC tienen una amplia variabilidad en sus manifestaciones clínicas. Las guías de práctica clínica americanas, europeas y británicas realizan una aproximación diagnóstica basándose en la definición previa de los tipos de infección y su correlación con la parte del DEC que está afectada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">1–4</a>. Principalmente hay que discriminar si es una infección localizada o sistémica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Infección localizadaEs la forma más frecuente, presente en más de 60% de las infecciones de DEC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">4,7</a>. Se caracterizan por signos locales de inflamación en el generador del dispositivo: eritema, dolor, edema, exudación purulenta y dehiscencia de la piel que recubre el bolsillo, o aparición de un trayecto fistuloso con exudación periódica por el orifico de salida (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs. 1</a>A y B). Puede estar asociado a cultivos de aspirado con aguja del bolsillo o frotis del exudado positivos, y/o secuenciación del gen 16S rRNA positivo (16S-RNA-PCR)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">1–4</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Infección sistémicaSe asocia a semiología clínica de infección como fiebre, escalofríos, malestar general o incluso signos de sepsis (taquicardia, hipotensión, shock...) y/o hemocultivos repetidamente positivos. En el 70-80% de los casos los pacientes tienen concomitantemente signos de infección localizada. Dentro de las infecciones sistémicas cabe destacar si afectan al cable en su porción endovascular y/o intracardiaca (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), o incluso a las válvulas cardíacas, lo que ocurre aproximadamente en un 10-25% de los casos.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Los pacientes con endocarditis asociada a DEC se diagnostican mediante la aplicación de los criterios de Duke modificados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">1–4</a>. La presencia de vegetaciones en los cables o en las válvulas evidenciables en el estudio ecocardiográfico es más frecuente en la válvula tricúspide, reportándose hasta en un 10-25% del total de las endocarditis sobre DEC.En contraste con los pacientes con endocarditis nativa o protésica, rara vez en la endocarditis sobre DEC se objetivan signos de esplenomegalia, fenómenos vasculares o la presencia de soplos de nueva aparición. Principalmente afecta a las válvulas cardiacas derechas, que ocasionan esencialmente embolismos pulmonares, derrame pleural y abscesos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">6,7</a>. La implicación izquierda del corazón (endocarditis mitral y/o aórtica) y las metástasis sépticas extrapulmonares (p. ej., espondilitis) son posibles, pero infrecuentes y generalmente asociadas a microorganismos virulentos (p. ej., S. aureus).Mecanismos de infección localizada y sistémica de dispositivos de electroestimulación cardiacaEn la infección localizada normalmente existe una lesión con puerta de entrada a nivel del generador por contaminación del lecho quirúrgico en el momento de implante, recambio o manipulación del dispositivo (normalmente comienzan en un periodo de tiempo inferior a un año); o en ocasiones (infecciones tardías), por la llegada del microorganismo desde la piel o un foco distante. Esta infección local puede extenderse por vía descendente al resto del DEC, alcanzando los segmentos distales del cable e incluso afectando a las válvulas cardiacas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">5</a> y en este caso, se definiría como una infección local que se ha complicado y se ha transformado en sistémica.Por otro lado, puede existir una infección sistémica, de los cables del DEC, sin signos locales de infección del bolsillo del generador, por vía hematógena desde un foco distante, pero es menos frecuente y presentan más dificultad diagnóstica.Todas estas situaciones clínicas, que generalmente son producidas microorganismos poco agresivos (ECN) pueden ser pauci-sintomáticas, con una fiebre de baja entidad y a menudo recurrente durante un tiempo de evolución muy prolongado (meses e incluso años), lo que va a dificultar en gran medida el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">6</a>. Además, al afectar en muchas ocasiones en una población anciana se orienta hacia otros procesos más crónicos como por ejemplo un proceso neoplásico.Ecocardiografía transtorácica y ecocardiografía transesofágicaLa ecocardiografía es la piedra angular del proceso diagnóstico de la afectación intracardiaca de DEC al poner en evidencia las vegetaciones en los electrodos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>) o en las válvulas cardiacas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">1–4</a>. La ecografía transtorácica (ETT) puede identificar bien las vegetaciones sobre la válvula tricuspídea por la accesibilidad de las estructuras de corazón derecho y proporciona información útil sobre la existencia de derrame pericárdico, la disfunción ventricular y las valoraciones de la presión vascular pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">12,14</a>. Sin embargo, su sensibilidad para detectar vegetaciones sobre los cables no va más allá de un 20-30%, por lo que el diagnóstico de las vegetaciones en los cables de los DEC debe realizarse mediante un ecocardiograma transesofágico (ETE) que tiene una sensibilidad del 60-90%, siendo por tanto una prueba obligada para discernir entre una infección puramente local y una complicada o sistémica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">1,5</a>. La realización del ETE permite además la cuantificación del defecto valvular, si está presente, medir el tamaño de las vegetaciones y el seguimiento tras la extracción del electrodo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">14–15</a>. De todas formas, la sensibilidad nunca es del 100% y, en ocasiones, bien por el estado clínico del paciente, las limitaciones anatómicas o la patología asociada (varices en el paciente cirrótico, estenosis esofágica, enfermedad del cavum...) no va a ser posible realizarla, por lo que en algunas circunstancias solo dispondremos de un ETT, y son precisas otras técnicas diagnósticas asociadas para establecer el diagnóstico definitivo. Por otro lado, en determinadas circunstancias resulta imposible diferenciar entre un trombo, una masa de fibrina o una vegetación séptica sin el contexto clínico adecuado, con una cifra no desdeñable de falsos positivos, en torno al 10-15%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">7,13–17</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada con 18F-FluorodesoxiglucosaEl uso del [18F]FDG-PET/TC que fue incorporado como criterio mayor de endocarditis infecciosa protésica en las últimas guías de práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">2</a>, también ha demostrado su capacidad para detectar émbolos sépticos a distancia <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">21</a>. Se postula que puede ayudar a la localización anatómica de la infección de DEC. Recientes revisiones publicadas en la literatura contemplan el uso del [18F]FDG-PET/TC en el algoritmo diagnóstico por su alta sensibilidad y especificidad, para las infecciones localizadas del bolsillo del generador (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">12</a>. Sin embargo, para los segmentos endovasculares e intracardiacos el rendimiento diagnóstico de esta técnica es menor (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>En un metaanálisis recientemente publicado, Mahmood et al. reportan cifras de sensibilidad para las infecciones localizadas en torno al 96%, y hasta un 76% para las infecciones sistémicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">22,23</a>. Estas son las cifras más elevadas publicadas en la literatura. Sin embargo, Jerónimo et al., reportan para las infecciones sistémicas una sensibilidad y especificidad del 38,5 y 98%, respectivamente, mientras que para las localizadas dan cifras del 72 y 95,6%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">18</a>. De todas formas, aunque aún existe poca evidencia publicada, la combinación de la ETE y el [18F]FDG-PET/TC puede aumentar el rendimiento diagnóstico en las infecciones sistémicas de DEC, de un 30 a un 60% en los pacientes con bacteriemia y ello se debería a la capacidad de la [18F]FDG-PET/TC para evaluar el segmento endovascular del cable próximo a la conexión con el generador dónde el ETE no tiene acceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">26</a>.Es importante resaltar que varios estudios han sugerido que la terapia antibiótica previa durante más de 7 días previos a la realización de [18F]FDG-PET/TC puede reducir su rendimiento diagnóstico y aumentar los falsos negativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">18,20</a>. Otro aspecto para tener en cuenta es el tiempo transcurrido entre el implante del dispositivo y la realización del [18F]FDG-PET/TC ya que muchos trabajos publicados indican que la actividad inflamatoria postoperatoria es una causa de falsos positivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">19,20</a>.Otros métodos diagnósticos de la afectación endovascular e intracardiacaExisten publicaciones que reportan una mayor sensibilidad de la ecocardiografía intracardiaca en pacientes con dispositivos cardiacos, sin embargo, su uso es eventual, ya que es una técnica invasiva y costosa, poco aplicable en la práctica clínica diaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">27</a>. Asimismo, la gammagrafía de leucocitos marcados también tiene capacidad diagnóstica por su alta especificidad, pero actualmente se considera como una herramienta complementaria para el diagnóstico de infecciones de DEC por poseer una metodología más compleja y una sensibilidad menor con respecto a la [18F]FDG-PET/TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">28</a>.Algoritmo diagnóstico y terapéutico de las infecciones del dispositivo de electroestimulación cardiacaEn la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a> se muestra el algoritmo de manejo clínico y diagnóstico por imagen de las infecciones de DEC partiendo de 2 escenarios clínicos frecuentes.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>El primer escenario clínico se basa en que exista una sospecha de infección localizada del DEC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>A). En estos casos deben realizarse hemocultivos y evaluar si existen signos de infección sistémica o no. Si los hemocultivos son negativos y no hay signos de infección sistémica, debe considerarse que el paciente tiene una infección localizada de DEC y se debería retirar de forma completa el sistema. No obstante, se podría plantear solo la retirada del generador en pacientes de edad avanzada, extrema fragilidad, comorbilidades y con elevado riesgo quirúrgico en el procedimiento de extracción. Por otro lado, si los hemocultivos son positivos y/o hay signos de infección sistémica, recomendamos realizar un ETE y el [18F]FDG-PET/TC cardíaco. Si ambos son negativos, es menos probable que el paciente tenga una infección sistémica del DEC, aunque si el microorganismo aislado en los hemocultivos es típico de infección del DEC (Staphylococcus aureus, S. epidermidis, otros estafilococos coagulasa negativos y en menor medida otros cocos grampositivos y Pseudomonas aeruginosa)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">29</a> recomendamos la retirada completa del mismo y un tratamiento antibiótico corto. Por el contrario, si una de las 2 pruebas o ambas son positivas, el paciente tiene una endocarditis sobre el DEC (cable o válvula), debe retirarse todo el sistema y dar un tratamiento antibiótico prolongado (2-6 semanas).En el segundo escenario clínico se describe el manejo de los casos con fiebre en pacientes portadores de DEC, sin signos de infección localizada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>B). En estos casos hay que buscar un foco infeccioso. Si existe un foco (p. ej., infección urinaria) debe tratarse y en general es improbable que el paciente tenga una infección del DEC. Si no existe foco infeccioso, deben esperarse al resultado de los hemocultivos. Si son negativos es improbable que exista una infección del DEC. Si son positivos y existe bacteriemia por microorganismos típicos de infección del DEC y, en ausencia de otro foco evidente, debe efectuarse un ETE y [18F]FDG-PET/TC cardíaco. Si una de los 2 o ambas pruebas son positivas, el paciente tiene una endocarditis sobre el DEC (cable o válvula), debe retirarse todo el sistema y dar un tratamiento antibiótico prolongado (2-6 semanas). Si ambas son negativas y no existe un foco evidente, también deberá plantearse la retirada completa del sistema.Una causa frecuente de hemocultivos negativos es la antibioticoterapia previa, que con frecuencia se administra ambulatoriamente a estos pacientes, lo que puede dificultar el diagnóstico de las infecciones de los DEC. Finalmente, si en cualquiera de los 2 escenarios no es posible la retirada completa del DEC, tras una fase intensiva IV, debería administrarse tratamiento antibiótico supresivo crónico.FinanciaciónLos autores confirman no haber recibido financiación para la realización de esta revisión.Conflicto de interesesJMM recibió una beca de investigación personal 80:20 del Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona, España, durante los años 2017-2023. También ha recibido honorarios por consultoría y/o becas de investigación de AbbVie, Angelini, Contrafect, Cubist, Genentech, Gilead Sciences, Jansen, Medtronic, MSD, Novartis, Pfizer y ViiV Healthcare, aunque no relacionados con este estudio. El resto de autores confirman la ausencia de conflictos de interés y no ha habido financiación para este trabajo." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1971056" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1695722" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1971057" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1695721" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Definiciones y presentación clínica de las infecciones de dispositivos de electroestimulación cardiaca" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Infección localizada" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Infección sistémica" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Mecanismos de infección localizada y sistémica de dispositivos de electroestimulación cardiaca" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Ecocardiografía transtorácica y ecocardiografía transesofágica" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada con F-Fluorodesoxiglucosa" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Otros métodos diagnósticos de la afectación endovascular e intracardiaca" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Algoritmo diagnóstico y terapéutico de las infecciones del dispositivo de electroestimulación cardiaca" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Financiación" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-07-07" "fechaAceptado" => "2022-12-15" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1695722" "palabras" => array:4 [ 0 => "Infecciones de DEC" 1 => "Algoritmo diagnóstico" 2 => "[18F]FDG-PET/TC" 3 => "Ecocardiograma" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1695721" "palabras" => array:4 [ 0 => "CIED infection" 1 => "Diagnostic algorithm" 2 => "[18F] FDG-PET/TC" 3 => "Transesophageal echocardiography" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La incidencia y el riesgo global de las infecciones de dispositivos de electroestimulación cardiaca (DEC) ha aumentado de manera exponencial en los últimos años con el incremento de implantes sobre una población más envejecida, que presenta más comorbilidades. La identificación de estas infecciones continúa siendo un reto por su amplia variabilidad de presentación clínica y complejidad del proceso diagnóstico. Hasta ahora, el uso de la ecocardiografía transesofágica (ETE) ha sido la técnica diagnóstica de elección. Sin embargo, la reciente incorporación de la tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada con 18F-Fluorodesoxiglucosa ([18F]FDG-PET/TC) ha supuesto un notable avance en este campo. La combinación de ambas técnicas permite incrementar considerablemente el diagnóstico de la afectación endovascular e intracardiaca y optimizar, por tanto, el posterior manejo terapéutico de estas infecciones. En esta revisión, presentamos un enfoque basado en las últimas evidencias publicadas en la literatura para el diagnóstico de la infección de DEC." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The incidence of cardiac implantable electronic device (CIED) infections has increased remarkably in recent years, with the higher implantation rate in an older population with more comorbidities. Diagnosing CIED infection is challenging due to the wide variability of clinical presentation and the complexity of the diagnostic process. To date, transesophageal echocardiography (TEE) has been the key in the diagnostic algorithm process. However, the recent introduction of 18F-Fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography ([18F] FDG-PET/CT) has brought notable progress in this field, especially in local CIED infections. Nevertheless, combining both techniques increase the diagnosis yield on endovascular and intracardiac-lead systemic infections. In this review, we present an approach based on the latest evidence published in the literature to diagnose CIED infection." ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "etiqueta" => "◊" "nota" => "Los nombres de los componentes del Grupo de Trabajo de Endocarditis Infecciosa del Hospital Clínic de Barcelona están relacionados en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0060">anexo</a>." "identificador" => "fn0005" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "Enfermedades Infecciosas: José M. Miró, Guillermo Cuervo, Marta Hernández-Meneses, Asunción Moreno. Laboratorio de Endocarditis experimental: Cristina García de la María, Javier García-González, María-Alejandra Cañas-Pacheco. Microbiología: Francesc Marco, Jordi Vila. Cirugía cardiaca: Eduard Quintana, Elena Sandoval. Cardiología: Carlos Falces, Bàrbara Vidal, José M. Tolosana. Unidad de cuidados intensivos: Pedro Castro, Adrián Téllez. Medicina Nuclear: Andrés Perissinotti, David Fuster. Anatomía Patológica: José Ramírez. Toxicología: Mercè Brunet. Farmacia: Dolors Soy. Departamento de genética, microbiología y estadística, Universidad de Barcelona: Jaume Llopis." "etiqueta" => "Anexo" "titulo" => "Grupo de Trabajo de Endocarditis infecciosa del Hospital Clínic de Barcelona" "identificador" => "sec0060" ] ] ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 939 "Ancho" => 2535 "Tamanyo" => 221888 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Infección superficial del bolsillo del DEC. A) Decúbito de bolsillo de marcapasos con erosión de la piel. B) Extrusión de generador y segmento subcutáneo de cable con exudado purulento. El frotis del exudado purulento fue positivo para Pseudomonas aeruginosa." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 988 "Ancho" => 1521 "Tamanyo" => 251543 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Extracción de la porción intracardiaca de cable de DEC, con signos macroscópicos de formación de biofilm cuyo cultivo fue positivo para Staphylococcus epidermidis." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 994 "Ancho" => 2944 "Tamanyo" => 204347 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A) ETE que muestra gran vegetación en el segmento intracardiaco del cable de un DEC. B) Reconstrucción del mismo paciente en 3D con la vegetación de gran tamaño adherida al cable." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 980 "Ancho" => 1508 "Tamanyo" => 205139 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Reconstrucción en 3D de la [18F]FDG-PET/TC que muestra captación patológica del radio trazador en el bolsillo del DEC y en el extremo distal del trayecto intracardiaco del cable." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 3392 "Ancho" => 2744 "Tamanyo" => 363543 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmos diagnósticos clínico y por imagen y manejo terapéutico de las infecciones de los dispositivos de estimulación cardiaca (DEC). A) Sospecha de infección localizada de DEC. B) Fiebre en portador de DEC. *Se podría contemplar la retirada solo del generador en pacientes de edad avanzada con extrema fragilidad y comorbilidades y/o gran dificultad para la extracción completa del sistema y elevado riesgo quirúrgico. ** En los casos con bacteriemia continua por microorganismos típicos de infección del DEC y en ausencia de otro foco alternativo, considerar infección sistémica de DEC a pesar de ETE y 18F FDG PET/CT negativos. En estos casos sería recomendable la retirada completa del sistema." ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "DEC:Fuente: Baddour et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">1</a>, Habib et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">2</a>, Sandoe et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">3</a> y Blomström et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">5</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infección localizada de DEC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Decúbito/erosión del generador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Extrusión del generador ± signos infección localizada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Signos locales infección bolsillo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infección sistémica de DEC(± infección localizada) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infección cable endovascular o/y cable intracardiaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Endocarditis valvular nativa o protésica asociada a infección sistémica de DEC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3280792.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios diagnósticos de infección de DEC según guías de práctica clínica" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "DEC: dispositivos de electroestimulación cardiaca." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sensibilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Especificidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">95,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">98% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mahmood et al. metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">23</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N=66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N=78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sensibilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">96% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">76% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Especificidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">97% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">83% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bensihmon et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">24</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N=5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N=10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sensibilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Especificidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; 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Revisión

Clinical and imaging diagnosis of cardiac implantable electronic device infections

Marta Hernández-Menesesa,

Autor para correspondencia

mhdezmeneses@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Andrés Perissinottib, Bárbara Vidalc, José María Tolosanac, José María Miróa,d, el Grupo de Trabajo de Endocarditis Infecciosa del Hospital Clínic de Barcelona ◊

a Servicio Enfermedades infecciosas, Hospital Clínic-IDIBAPS, Universidad de Barcelona, Barcelona, España

b Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Clínic-IDIBAPS, Centro de Investigación Biomédica en Red – Bioingeniería Biomateriales y Nanomedicina (CIBER-BBN), Instituto de Salud Carlos III

c Servicio de Cardiología, Hospital Clínic-IDIBAPS, Universidad de Barcelona, Barcelona, España

d CIBERINFEC, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España

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tal y como se refleja en publicaciones recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de estas infecciones&#44; cada vez m&#225;s complicadas&#44; sobre una poblaci&#243;n fr&#225;gil y com&#243;rbida&#44; se realiza en base a la presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; pruebas microbiol&#243;gicas y la ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica &#40;ETE&#41;&#44; como prueba de imagen&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista del diagn&#243;stico microbiol&#243;gico&#44; el rendimiento para las infecciones de los DEC &#40;especialmente las locales&#41; del cultivo convencional es bajo &#40;50-60&#37;&#41;&#44; aunque la sonicaci&#243;n ha mejorado los resultados del cultivo&#44; sobre todo en los cables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La biolog&#237;a molecular tambi&#233;n ha demostrado ser muy &#250;til para el diagn&#243;stico etiol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; aunque es dif&#237;cil distinguir a veces&#44; en presencia de bajos in&#243;culos&#44; entre infecci&#243;n y simple contaminaci&#243;n de una muestra local en dispositivos con rotura de la piel&#46; Por otra parte&#44; es necesario el cultivo para disponer de la susceptibilidad antibi&#243;tica completa de los microorganismos aislados y realizar un tratamiento antibi&#243;tico dirigido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hemocultivos seriados y la ETE han sido las piezas clave para el diagn&#243;stico en las infecciones sobre el cable&#44; aunque no son raros los casos en que ambos pueden ser negativos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os la incorporaci&#243;n de la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones&#47;tomograf&#237;a computarizada con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-Fluorodesoxiglucosa &#40;&#91;<span class="elsevierStyleSup">18</span>F&#93;FDG-PET&#47;TC&#41; ha supuesto un considerable avance en el diagn&#243;stico de la endocarditis prot&#233;sica por su elevada sensibilidad y especificidad&#44; hasta el punto de ser propuesta como un criterio diagn&#243;stico mayor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a>&#46; Sin embargo&#44; esta t&#233;cnica ha sido mucho menos estudiada y presenta resultados variables en las infecciones por DEC&#44; si bien es cierto que su uso sistem&#225;tico puede y debe mejorar el rendimiento diagn&#243;stico y&#44; por lo tanto&#44; el manejo terap&#233;utico de estas infecciones&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta ahora todas las evidencias publicadas en la literatura demuestran que la retirada del DEC en el manejo de estas infecciones tiene impacto en el pron&#243;stico&#44; especialmente en las infecciones sist&#233;micas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;5</span></a>&#59; por lo que resulta mandatorio localizar anat&#243;micamente la infecci&#243;n del dispositivo para valorar su retirada&#46; Hay que tener en cuenta que&#44; en presencia de una poblaci&#243;n envejecida y pluripatol&#243;gica&#44; el riesgo quir&#250;rgico de retirada del dispositivo puede ser dif&#237;cil de asumir<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8</span></a>&#44; y en una infecci&#243;n local podr&#237;a optarse por un manejo conservador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por tanto&#44; en el algoritmo diagn&#243;stico conocer si la infecci&#243;n est&#225; limitada al generador o afecta&#44; en cambio&#44; a las porciones endovasculares y&#47;o intracardiacas del cable&#44; ser&#225; determinante para el manejo quir&#250;rgico en ciertos casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la presente revisi&#243;n se describen los tipos de infecciones de los DEC&#44; el rendimiento diagn&#243;stico de las pruebas de imagen y se propone un algoritmo diagn&#243;stico y terap&#233;utico&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Definiciones y presentaci&#243;n cl&#237;nica de las infecciones de dispositivos de electroestimulaci&#243;n cardiaca</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones de DEC tienen una amplia variabilidad en sus manifestaciones cl&#237;nicas&#46; Las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica americanas&#44; europeas y brit&#225;nicas realizan una aproximaci&#243;n diagn&#243;stica bas&#225;ndose en la definici&#243;n previa de los tipos de infecci&#243;n y su correlaci&#243;n con la parte del DEC que est&#225; afectada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#46; Principalmente hay que discriminar si es una infecci&#243;n localizada o sist&#233;mica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Infecci&#243;n localizada</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la forma m&#225;s frecuente&#44; presente en m&#225;s de 60&#37; de las infecciones de DEC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;7</span></a>&#46; Se caracterizan por signos locales de inflamaci&#243;n en el generador del dispositivo&#58; eritema&#44; dolor&#44; edema&#44; exudaci&#243;n purulenta y dehiscencia de la piel que recubre el bolsillo&#44; o aparici&#243;n de un trayecto fistuloso con exudaci&#243;n peri&#243;dica por el orifico de salida <span class="elsevierStyleBold">&#40;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs&#46; 1</a>A y B<span class="elsevierStyleBold">&#41;&#46;</span> Puede estar asociado a cultivos de aspirado con aguja del bolsillo o frotis del exudado positivos&#44; y&#47;o secuenciaci&#243;n del gen 16S rRNA positivo &#40;16S-RNA-PCR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Infecci&#243;n sist&#233;mica</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se asocia a semiolog&#237;a cl&#237;nica de infecci&#243;n como fiebre&#44; escalofr&#237;os&#44; malestar general o incluso signos de sepsis &#40;taquicardia&#44; hipotensi&#243;n&#44; <span class="elsevierStyleItalic">shock</span>&#46;&#46;&#46;&#41; y&#47;o hemocultivos repetidamente positivos&#46; En el 70-80&#37; de los casos los pacientes tienen concomitantemente signos de infecci&#243;n localizada&#46; Dentro de las infecciones sist&#233;micas cabe destacar si afectan al cable en su porci&#243;n endovascular y&#47;o intracardiaca &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; o incluso a las v&#225;lvulas card&#237;acas&#44; lo que ocurre aproximadamente en un 10-25&#37; de los casos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con endocarditis asociada a DEC se diagnostican mediante la aplicaci&#243;n de los criterios de Duke modificados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#46; La presencia de vegetaciones en los cables o en las v&#225;lvulas evidenciables en el estudio ecocardiogr&#225;fico es m&#225;s frecuente en la v&#225;lvula tric&#250;spide&#44; report&#225;ndose hasta en un 10-25&#37; del total de las endocarditis sobre DEC&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En contraste con los pacientes con endocarditis nativa o prot&#233;sica&#44; rara vez en la endocarditis sobre DEC se objetivan signos de esplenomegalia&#44; fen&#243;menos vasculares o la presencia de soplos de nueva aparici&#243;n&#46; Principalmente afecta a las v&#225;lvulas cardiacas derechas&#44; que ocasionan esencialmente embolismos pulmonares&#44; derrame pleural y abscesos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; La implicaci&#243;n izquierda del coraz&#243;n &#40;endocarditis mitral y&#47;o a&#243;rtica&#41; y las met&#225;stasis s&#233;pticas extrapulmonares &#40;p&#46; ej&#46;&#44; espondilitis&#41; son posibles&#44; pero infrecuentes y generalmente asociadas a microorganismos virulentos &#40;p&#46; ej&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Mecanismos de infecci&#243;n localizada y sist&#233;mica de dispositivos de electroestimulaci&#243;n cardiaca</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la infecci&#243;n localizada normalmente existe una lesi&#243;n con puerta de entrada a nivel del generador por contaminaci&#243;n del lecho quir&#250;rgico en el momento de implante&#44; recambio o manipulaci&#243;n del dispositivo &#40;normalmente comienzan en un periodo de tiempo inferior a un a&#241;o&#41;&#59; o en ocasiones &#40;infecciones tard&#237;as&#41;&#44; por la llegada del microorganismo desde la piel o un foco distante&#46; Esta infecci&#243;n local puede extenderse por v&#237;a descendente al resto del DEC&#44; alcanzando los segmentos distales del cable e incluso afectando a las v&#225;lvulas cardiacas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y en este caso&#44; se definir&#237;a como una infecci&#243;n local que se ha complicado y se ha transformado en sist&#233;mica&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; puede existir una infecci&#243;n sist&#233;mica&#44; de los cables del DEC&#44; sin signos locales de infecci&#243;n del bolsillo del generador&#44; por v&#237;a hemat&#243;gena desde un foco distante&#44; pero es menos frecuente y presentan m&#225;s dificultad diagn&#243;stica&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas estas situaciones cl&#237;nicas&#44; que generalmente son producidas microorganismos poco agresivos &#40;ECN&#41; pueden ser pauci-sintom&#225;ticas&#44; con una fiebre de baja entidad y a menudo recurrente durante un tiempo de evoluci&#243;n muy prolongado &#40;meses e incluso a&#241;os&#41;&#44; lo que va a dificultar en gran medida el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; al afectar en muchas ocasiones en una poblaci&#243;n anciana se orienta hacia otros procesos m&#225;s cr&#243;nicos como por ejemplo un proceso neopl&#225;sico&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica y ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecocardiograf&#237;a es la piedra angular del proceso diagn&#243;stico de la afectaci&#243;n intracardiaca de DEC al poner en evidencia las vegetaciones en los electrodos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41; o en las v&#225;lvulas cardiacas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#46; La ecograf&#237;a transtor&#225;cica &#40;ETT&#41; puede identificar bien las vegetaciones sobre la v&#225;lvula tricusp&#237;dea por la accesibilidad de las estructuras de coraz&#243;n derecho y proporciona informaci&#243;n &#250;til sobre la existencia de derrame peric&#225;rdico&#44; la disfunci&#243;n ventricular y las valoraciones de la presi&#243;n vascular pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;14</span></a>&#46; Sin embargo&#44; su sensibilidad para detectar vegetaciones sobre los cables no va m&#225;s all&#225; de un 20-30&#37;&#44; por lo que el diagn&#243;stico de las vegetaciones en los cables de los DEC debe realizarse mediante un ecocardiograma transesof&#225;gico &#40;ETE&#41; que tiene una sensibilidad del 60-90&#37;&#44; siendo por tanto una prueba obligada para discernir entre una infecci&#243;n puramente local y una complicada o sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a>&#46; La realizaci&#243;n del ETE permite adem&#225;s la cuantificaci&#243;n del defecto valvular&#44; si est&#225; presente&#44; medir el tama&#241;o de las vegetaciones y el seguimiento tras la extracci&#243;n del electrodo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;15</span></a>&#46; De todas formas&#44; la sensibilidad nunca es del 100&#37; y&#44; en ocasiones&#44; bien por el estado cl&#237;nico del paciente&#44; las limitaciones anat&#243;micas o la patolog&#237;a asociada &#40;varices en el paciente cirr&#243;tico&#44; estenosis esof&#225;gica&#44; enfermedad del <span class="elsevierStyleItalic">cavum</span>&#46;&#46;&#46;&#41; no va a ser posible realizarla&#44; por lo que en algunas circunstancias solo dispondremos de un ETT&#44; y son precisas otras t&#233;cnicas diagn&#243;sticas asociadas para establecer el diagn&#243;stico definitivo&#46; Por otro lado&#44; en determinadas circunstancias resulta imposible diferenciar entre un trombo&#44; una masa de fibrina o una vegetaci&#243;n s&#233;ptica sin el contexto cl&#237;nico adecuado&#44; con una cifra no desde&#241;able de falsos positivos&#44; en torno al 10-15&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;13&#8211;17</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones&#47;tomograf&#237;a computarizada con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-Fluorodesoxiglucosa</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso del &#91;<span class="elsevierStyleSup">18</span>F&#93;FDG-PET&#47;TC que fue incorporado como criterio mayor de endocarditis infecciosa prot&#233;sica en las &#250;ltimas gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; tambi&#233;n ha demostrado su capacidad para detectar &#233;mbolos s&#233;pticos a distancia <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Se postula que puede ayudar a la localizaci&#243;n anat&#243;mica de la infecci&#243;n de DEC&#46; Recientes revisiones publicadas en la literatura contemplan el uso del &#91;<span class="elsevierStyleSup">18</span>F&#93;FDG-PET&#47;TC en el algoritmo diagn&#243;stico por su alta sensibilidad y especificidad&#44; para las infecciones localizadas del bolsillo del generador &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Sin embargo&#44; para los segmentos endovasculares e intracardiacos el rendimiento diagn&#243;stico de esta t&#233;cnica es menor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaan&#225;lisis recientemente publicado&#44; Mahmood et al&#46; reportan cifras de sensibilidad para las infecciones localizadas en torno al 96&#37;&#44; y hasta un 76&#37; para las infecciones sist&#233;micas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; Estas son las cifras m&#225;s elevadas publicadas en la literatura&#46; Sin embargo&#44; Jer&#243;nimo et al&#46;&#44; reportan para las infecciones sist&#233;micas una sensibilidad y especificidad del 38&#44;5 y 98&#37;&#44; respectivamente&#44; mientras que para las localizadas dan cifras del 72 y 95&#44;6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; De todas formas&#44; aunque a&#250;n existe poca evidencia publicada&#44; la combinaci&#243;n de la ETE y el &#91;<span class="elsevierStyleSup">18</span>F&#93;FDG-PET&#47;TC puede aumentar el rendimiento diagn&#243;stico en las infecciones sist&#233;micas de DEC&#44; de un 30 a un 60&#37; en los pacientes con bacteriemia y ello se deber&#237;a a la capacidad de la &#91;<span class="elsevierStyleSup">18</span>F&#93;FDG-PET&#47;TC para evaluar el segmento endovascular del cable pr&#243;ximo a la conexi&#243;n con el generador d&#243;nde el ETE no tiene acceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante resaltar que varios estudios han sugerido que la terapia antibi&#243;tica previa durante m&#225;s de 7 d&#237;as previos a la realizaci&#243;n de &#91;<span class="elsevierStyleSup">18</span>F&#93;FDG-PET&#47;TC puede reducir su rendimiento diagn&#243;stico y aumentar los falsos negativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;20</span></a>&#46; Otro aspecto para tener en cuenta es el tiempo transcurrido entre el implante del dispositivo y la realizaci&#243;n del &#91;<span class="elsevierStyleSup">18</span>F&#93;FDG-PET&#47;TC ya que muchos trabajos publicados indican que la actividad inflamatoria postoperatoria es una causa de falsos positivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Otros m&#233;todos diagn&#243;sticos de la afectaci&#243;n endovascular e intracardiaca</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen publicaciones que reportan una mayor sensibilidad de la ecocardiograf&#237;a intracardiaca en pacientes con dispositivos cardiacos&#44; sin embargo&#44; su uso es eventual&#44; ya que es una t&#233;cnica invasiva y costosa&#44; poco aplicable en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Asimismo&#44; la gammagraf&#237;a de leucocitos marcados tambi&#233;n tiene capacidad diagn&#243;stica por su alta especificidad&#44; pero actualmente se considera como una herramienta complementaria para el diagn&#243;stico de infecciones de DEC por poseer una metodolog&#237;a m&#225;s compleja y una sensibilidad menor con respecto a la &#91;<span class="elsevierStyleSup">18</span>F&#93;FDG-PET&#47;TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Algoritmo diagn&#243;stico y terap&#233;utico de las infecciones del dispositivo de electroestimulaci&#243;n cardiaca</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a> se muestra el algoritmo de manejo cl&#237;nico y diagn&#243;stico por imagen de las infecciones de DEC partiendo de 2 escenarios cl&#237;nicos frecuentes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer escenario cl&#237;nico se basa en que exista una sospecha de infecci&#243;n localizada del DEC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>A&#41;&#46; En estos casos deben realizarse hemocultivos y evaluar si existen signos de infecci&#243;n sist&#233;mica o no&#46; Si los hemocultivos son negativos y no hay signos de infecci&#243;n sist&#233;mica&#44; debe considerarse que el paciente tiene una infecci&#243;n localizada de DEC y se deber&#237;a retirar de forma completa el sistema&#46; No obstante&#44; se podr&#237;a plantear solo la retirada del generador en pacientes de edad avanzada&#44; extrema fragilidad&#44; comorbilidades y con elevado riesgo quir&#250;rgico en el procedimiento de extracci&#243;n&#46; Por otro lado&#44; si los hemocultivos son positivos y&#47;o hay signos de infecci&#243;n sist&#233;mica&#44; recomendamos realizar un ETE y el &#91;<span class="elsevierStyleSup">18</span>F&#93;FDG-PET&#47;TC card&#237;aco&#46; Si ambos son negativos&#44; es menos probable que el paciente tenga una infecci&#243;n sist&#233;mica del DEC&#44; aunque si el microorganismo aislado en los hemocultivos es t&#237;pico de infecci&#243;n del DEC &#40;S<span class="elsevierStyleItalic">taphylococcus aureus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; epidermidis&#44;</span> otros estafilococos coagulasa negativos y en menor medida otros cocos grampositivos y <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> recomendamos la retirada completa del mismo y un tratamiento antibi&#243;tico corto&#46; Por el contrario&#44; si una de las 2 pruebas o ambas son positivas&#44; el paciente tiene una endocarditis sobre el DEC &#40;cable o v&#225;lvula&#41;&#44; debe retirarse todo el sistema y dar un tratamiento antibi&#243;tico prolongado &#40;2-6 semanas&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el segundo escenario cl&#237;nico se describe el manejo de los casos con fiebre en pacientes portadores de DEC&#44; sin signos de infecci&#243;n localizada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>B&#41;&#46; En estos casos hay que buscar un foco infeccioso&#46; Si existe un foco &#40;p&#46; ej&#46;&#44; infecci&#243;n urinaria&#41; debe tratarse y en general es improbable que el paciente tenga una infecci&#243;n del DEC&#46; Si no existe foco infeccioso&#44; deben esperarse al resultado de los hemocultivos&#46; Si son negativos es improbable que exista una infecci&#243;n del DEC&#46; Si son positivos y existe bacteriemia por microorganismos t&#237;picos de infecci&#243;n del DEC y&#44; en ausencia de otro foco evidente&#44; debe efectuarse un ETE y &#91;<span class="elsevierStyleSup">18</span>F&#93;FDG-PET&#47;TC card&#237;aco&#46; Si una de los 2 o ambas pruebas son positivas&#44; el paciente tiene una endocarditis sobre el DEC &#40;cable o v&#225;lvula&#41;&#44; debe retirarse todo el sistema y dar un tratamiento antibi&#243;tico prolongado &#40;2-6 semanas&#41;&#46; Si ambas son negativas y no existe un foco evidente&#44; tambi&#233;n deber&#225; plantearse la retirada completa del sistema&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una causa frecuente de hemocultivos negativos es la antibioticoterapia previa&#44; que con frecuencia se administra ambulatoriamente a estos pacientes&#44; lo que puede dificultar el diagn&#243;stico de las infecciones de los DEC&#46; Finalmente&#44; si en cualquiera de los 2 escenarios no es posible la retirada completa del DEC&#44; tras una fase intensiva IV&#44; deber&#237;a administrarse tratamiento antibi&#243;tico supresivo cr&#243;nico&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Financiaci&#243;n</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores confirman no haber recibido financiaci&#243;n para la realizaci&#243;n de esta revisi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JMM recibi&#243; una beca de investigaci&#243;n personal 80&#58;20 del Institut d&#8217;Investigacions Biom&#232;diques August Pi i Sunyer &#40;IDIBAPS&#41;&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a&#44; durante los a&#241;os 2017-2023&#46; Tambi&#233;n ha recibido honorarios por consultor&#237;a y&#47;o becas de investigaci&#243;n de AbbVie&#44; Angelini&#44; Contrafect&#44; Cubist&#44; Genentech&#44; Gilead Sciences&#44; Jansen&#44; Medtronic&#44; MSD&#44; Novartis&#44; Pfizer y ViiV Healthcare&#44; aunque no relacionados con este estudio&#46; El resto de autores confirman la ausencia de conflictos de inter&#233;s y no ha habido financiaci&#243;n para este trabajo&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La incidencia y el riesgo global de las infecciones de dispositivos de electroestimulaci&#243;n cardiaca &#40;DEC&#41; ha aumentado de manera exponencial en los &#250;ltimos a&#241;os con el incremento de implantes sobre una poblaci&#243;n m&#225;s envejecida&#44; que presenta m&#225;s comorbilidades&#46; La identificaci&#243;n de estas infecciones contin&#250;a siendo un reto por su amplia variabilidad de presentaci&#243;n cl&#237;nica y complejidad del proceso diagn&#243;stico&#46; Hasta ahora&#44; el uso de la ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica &#40;ETE&#41; ha sido la t&#233;cnica diagn&#243;stica de elecci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; la reciente incorporaci&#243;n de la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones&#47;tomograf&#237;a computarizada con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-Fluorodesoxiglucosa &#40;&#91;<span class="elsevierStyleSup">18</span>F&#93;FDG-PET&#47;TC&#41; ha supuesto un notable avance en este campo&#46; La combinaci&#243;n de ambas t&#233;cnicas permite incrementar considerablemente el diagn&#243;stico de la afectaci&#243;n endovascular e intracardiaca y optimizar&#44; por tanto&#44; el posterior manejo terap&#233;utico de estas infecciones&#46; En esta revisi&#243;n&#44; presentamos un enfoque basado en las &#250;ltimas evidencias publicadas en la literatura para el diagn&#243;stico de la infecci&#243;n de DEC&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t">Extrusi&#243;n del generador &#177; signos infecci&#243;n localizada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Infecci&#243;n sist&#233;mica de DEC&#40;&#177; infecci&#243;n localizada&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Endocarditis valvular nativa o prot&#233;sica asociada a infecci&#243;n sist&#233;mica de DEC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio &#40;referencia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Infecci&#243;n localizada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Infecci&#243;n sist&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Jer&#243;nimo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sensibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">72&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Especificidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">95&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">98&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mahmood et al&#46; metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sensibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">96&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">76&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Especificidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">97&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">83&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bensihmon et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sensibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Especificidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cautela et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sensibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">86&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Especificidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">62&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 11340096
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.circv.2022.12.037

Datos actualizados diariamente

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2024 Noviembre	11	2	13
2024 Octubre	45	15	60
2024 Septiembre	46	32	78
2024 Agosto	48	16	64
2024 Julio	31	13	44
2024 Junio	36	17	53
2024 Mayo	46	20	66
2024 Abril	76	17	93
2024 Marzo	52	22	74
2024 Febrero	39	5	44
2024 Enero	45	10	55
2023 Diciembre	76	18	94
2023 Noviembre	77	7	84
2023 Octubre	80	28	108
2023 Septiembre	38	8	46
2023 Agosto	43	17	60
2023 Julio	57	2	59
2023 Junio	38	4	42
2023 Mayo	88	16	104
2023 Abril	52	5	57
2023 Marzo	2	12	14

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