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Tratamiento médico-quirúrgico de las infecciones en dispositivos de electroestimulación cardiaca
Medical-surgical treatment in cardiac implantable electrostimulation device infections
Arístides de Alarcón Gonzáleza,b,
Autor para correspondencia
marianogbf@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Antonio Ortiz Carrellánc, Kambiz Rezaeid, Felipe Rodríguez Morad, Mariano García de la Borbollad, Encarnación Gutiérrez Carreterob,d,e
a Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
b Instituto Biomedicina (IBIS), Sevilla, España
c Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
d Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
e Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Sevilla, Sevilla, España
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y la erradicaci&#243;n completa de la enfermedad&#46; Por tanto&#44; las infecciones de DEC van a precisar a menudo un tratamiento m&#233;dico que acompa&#241;e a la siempre recomendable extracci&#243;n del sistema&#46; En algunas infecciones locales&#44; un tratamiento antibi&#243;tico puede evitar incluso una extracci&#243;n dificultosa&#44; y en algunas infecciones sist&#233;micas en las que no se ha podido extraer el sistema va a ser necesario un tratamiento supresor cr&#243;nico&#46; En este cap&#237;tulo revisaremos los conceptos fundamentales del tratamiento antimicrobiano analizando las variables fundamentales &#40;tipo&#44; momento de inicio y duraci&#243;n de la terapia&#41; y las estrategias b&#225;sicas quir&#250;rgicas para intentar conseguir el mejor resultado dentro de lo posible&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Principios fundamentales del tratamiento antimicrobiano</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal predictor de la eficacia de un tratamiento antimicrobiano es cuando se consigue alcanzar en el medio donde est&#225; radicada la bacteria una concentraci&#243;n por encima de la concentraci&#243;n m&#237;nima inhibitoria &#40;CMI&#41; de esta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Teniendo en cuenta este principio&#44; intentamos dar el antimicrobiano en las dosis necesarias para&#44; atendiendo a sus caracter&#237;sticas farmacocin&#233;ticas &#40;biodisponibilidad&#44; semivida plasm&#225;tica&#44; uni&#243;n a prote&#237;nas&#44; penetraci&#243;n en tejidos y v&#237;as de eliminaci&#243;n&#41;&#44; alcanzar siempre niveles por encima &#40;al menos durante un intervalo de tiempo&#41; de esa concentraci&#243;n&#46; La CMI de un determinado antimicrobiano para un microorganismo es la dosis necesaria para evitar el crecimiento de 90&#37; de las colonias en un medio de cultivo ideal&#44; que puede ser l&#237;quido &#40;por ejemplo&#44; Mueller-Hinton&#41; o semis&#243;lido &#40;una placa de agar&#41; y con un in&#243;culo est&#225;ndar &#40;habitualmente 5 x 10<span class="elsevierStyleSup">5</span> UFC&#41;&#46; Sin embargo&#44; en el medio real que queremos tratar&#44; la concentraci&#243;n bacteriana puede ser mucho m&#225;s elevada que el in&#243;culo utilizado en las pruebas <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#44; y adem&#225;s no siempre se consigue en &#233;l la misma concentraci&#243;n que conocemos bien en plasma &#40;donde s&#237; es f&#225;cil de medir&#41;&#46; Por ello&#44; intentamos dar una dosis que alcance varias veces en plasma esa concentraci&#243;n &#171;m&#237;nima&#187;&#44; para que luego&#44; en el tejido problema donde presumimos que la penetraci&#243;n no va a ser completa&#44; alcance niveles al menos por encima de la CMI&#46; En algunos tejidos esto va a ser muy sencillo&#44; como en ri&#241;&#243;n&#44; ya que al ser un &#243;rgano de eliminaci&#243;n del f&#225;rmaco&#44; este va a alcanzar concentraciones muy por encima de lo necesario&#44; y en pulm&#243;n o v&#225;lvulas cardiacas&#44; en los que el antimicrobiano alcanza niveles de 80-90&#37; de los medidos en plasma&#46; En cambio&#44; en otros tejidos &#40;por ejemplo&#44; hueso&#41; ya no va a ser tan sencillo&#44; y por &#250;ltimo en algunos tejidos como el cerebro &#40;aislado por la barrera hematoencef&#225;lica&#41; va a ser francamente complicado&#44; pero posible utilizando dosis muy altas&#46; Las infecciones en dispositivos biol&#243;gicos son a&#250;n m&#225;s complicadas de tratar&#44; ya que en una vez que las bacterias se adhieren a los biomateriales&#44; se agrupan en biocapas de estructura m&#225;s o menos desarrollada dependiendo de la especie&#44; el tipo de biomaterial&#44; las condiciones del medio y el tiempo de evoluci&#243;n&#46; En estas biocapas compuestass por colonias bacterianas inmersas en una compleja matriz extracelular&#44; la penetraci&#243;n de los antimicrobianos est&#225; francamente disminuida e incluso son degradados por enzimas liberadas a la matriz&#46; Por &#250;ltimo&#44; las bacterias adoptan una forma de crecimiento diferente a la planct&#243;nica &#40;que es la que utilizamos <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> para la medici&#243;n de la CMI&#41;&#44; mucho m&#225;s lenta en su desarrollo y que&#44; por tanto&#44; no va a ser tan afectada por los antimicrobianos dirigidos contra la pared &#40;fundamentalmente betalact&#225;micos&#41;&#44; que son m&#225;s eficaces cuando las bacterias est&#225;n en fase de r&#225;pido crecimiento&#46; El resultado de todo ello es que se necesitan niveles plasm&#225;ticos hasta 1&#46;000 veces por encima de la CMI para conseguir la inhibici&#243;n total del crecimiento bacteriano en estas biocapas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es evidente que por razones de simple toxicidad&#44; dif&#237;cilmente vamos a alcanzar en el ser humano estas concentraciones&#44; por lo que debemos asumir que una infecci&#243;n ya estructurada en biocapas sobre un biomaterial es literalmente imposible de erradicar&#44; si no eliminamos el biomaterial&#46; Por tanto&#44; aunque en este cap&#237;tulo hablemos del tratamiento antimicrobiano como herramienta terap&#233;utica no debemos olvidar que nuestra m&#225;xima posibilidad de &#233;xito depende de la extracci&#243;n completa del dispositivo&#44; a ser posible mediante tracci&#243;n percut&#225;nea endovascular &#40;TPE&#41; y nunca hay que perder de vista ese objetivo&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">&#191;Qu&#233; antimicrobiano debemos utilizar&#63;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mejor antimicrobiano es por tanto aquel que puede conseguir una concentraci&#243;n varias veces por encima de la CMI en el medio problema &#40;donde se halla asentado el microorganismo y por ende la infecci&#243;n&#41;&#46; A&#241;adido a esto podemos exigir adem&#225;s que sea poco t&#243;xico &#40;poco efectos secundarios e indeseables&#41;&#44; que alcance buenas concentraciones en el medio problema &#40;cosa casi imposible cuando se habla de infecciones en biomateriales&#41; y luego podemos incluso pedir que tenga buena biodisponibilidad para poder darlo por v&#237;a oral&#44; lo que va a facilitar las cosas&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las infecciones sobre DEC van a estar producidas por cocos grampositivos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>&#44; estafilococos coagulasa negativos&#44; estreptococos&#8230;&#41; y en un porcentaje alrededor de 10&#37; por bacilos gramnegativos e incluso anaerobios &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Cutibacterium acnes</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Los betalact&#225;micos son siempre&#44; por su amplio margen terap&#233;utico &#40;diferencia entre concentraci&#243;n eficaz y concentraci&#243;n t&#243;xica&#41; y en general pocos efectos secundarios&#44; los antimicrobianos habitualmente preferidos&#46; Sin embargo&#44; un porcentaje considerable &#40;60-80&#37;&#41; de los estafilococos coagulasa negativos son resistentes a la mayor&#237;a de betalact&#225;micos&#44; por lo que frecuentemente deberemos usar otros antimicrobianos &#40;glicop&#233;ptidos&#44; quinolonas&#44; clindamicina&#44; cotrimoxazol&#44; linezolid&#8230;&#41; con mayor toxicidad y dificultad de manejo&#44; por lo que es fundamental que el tratamiento est&#233; basado siempre en el antibiograma y a ser posible dirigido por un infect&#243;logo con experiencia en el tema&#46; Debe huirse&#44; por tanto&#44; del tratamiento emp&#237;rico y tomar los cultivos con la t&#233;cnica y el medio de cultivo adecuados&#44; cuantas veces sea necesario al menos en infecciones locales&#44; en las que no hay aut&#233;ntica urgencia para tratar&#46; Es preferible tomar siempre un alto in&#243;culo &#40;cuanta m&#225;s muestra&#44; mejor&#41;&#44; lo que se logra en general aspirando l&#237;quido de la bolsa con una jeringa&#44; en vez de mojando una torunda en un exudado y sembrando luego para aerobios y tambi&#233;n para anaerobios &#40;<span class="elsevierStyleItalic">C&#46; acnes</span>&#41;&#44; que requieren adem&#225;s un tiempo de incubaci&#243;n en ocasiones prolongado &#40;7-10 d&#237;as&#41;&#46; En caso de cultivos repetidamente negativos pueden intentarse t&#233;cnicas moleculares de detecci&#243;n gen&#243;mica&#44; que al menos determinar&#225;n el microorganismo responsable&#44; y que incluso pueden informar sobre la resistencia a beta-lact&#225;micos en cocos gram-positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En caso de que los cultivos del exudado sean negativos&#44; deben realizarse cultivos tisulares de la zona de la bolsa &#40;durante la extracci&#243;n&#41; y de los cables extra&#237;dos&#44; que van a aumentar mucho la rentabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las infecciones con s&#237;ntomas sist&#233;micos &#40;fiebre&#44; embolismos&#44; diseminaci&#243;n de la infecci&#243;n a otros territorios&#8230;&#41;&#44; es imprescindible tomar hemocultivos seriados por su alta rentabilidad &#40;mayor de 90&#37;&#41; antes de empezar un tratamiento emp&#237;rico&#46; Hay que tener en cuenta que un tratamiento emp&#237;rico inapropiado puede no ser eficaz&#44; pero suficiente para inhibir un crecimiento en sangre de los microorganismos implicados &#40;hemocultivos negativos por toma previa de antibi&#243;ticos&#41;&#44; priv&#225;ndonos as&#237; de un pilar b&#225;sico para el diagn&#243;stico&#46; En efecto&#44; sabemos que un microorganismo que es capaz de alcanzar la sangre no resiste m&#225;s de 20-30 min la acci&#243;n de los diversos mecanismos que componen la inmunidad innata &#40;polimorfonucleares&#44; macr&#243;fagos&#44; c&#233;lulas NK&#44; sistema del complemento&#44; cininas&#44; etc&#46;&#41; y que hacen del torrente sangu&#237;neo un medio muy hostil para cualquier bacteria&#46; Por tanto&#44; varias tomas separadas por intervalos de tiempo de por ejemplo&#44; 30 min &#40;lo que denominamos &#171;tanda&#187; de hemocultivos&#41;&#44; que muestren una constante positividad &#40;bacteriemia &#171;continua&#187;&#41; en pacientes con una inmunidad no alterada&#44; solo es posible en infecciones con muy alto in&#243;culo en el foco problema o aquellas en contacto permanente con la sangre &#40;v&#225;lvulas cardiacas&#44; cat&#233;teres&#44; cables&#8230;&#41;&#46; De ah&#237; la importancia de la toma de hemocultivos seriados &#40;basal&#44; 30 min&#44; 60 min&#41;&#44; ya que su constante positividad nos confirma un diagn&#243;stico que en ocasiones no puede ser refrendado por otra t&#233;cnica&#44; por ejemplo la ecograf&#237;a transesof&#225;gica &#40;ETE&#41;&#44; que no siempre es capaz de visualizar vegetaciones&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran las pautas que recomendamos para la mayor&#237;a de las infecciones en DEC&#44; basadas en la mayor&#237;a de los aislamientos obtenidos en la mayor&#237;a de las series&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Estrategias de tratamiento en infecci&#243;n local</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las infecciones locales es importante determinar el tiempo de evoluci&#243;n &#40;aparici&#243;n de s&#237;ntomas desde la implantaci&#243;n o la &#250;ltima manipulaci&#243;n&#41;&#44; la forma de presentaci&#243;n &#40;inflamaci&#243;n sin supuraci&#243;n&#44; inflamaci&#243;n con supuraci&#243;n y f&#237;stula cr&#243;nica con o sin extrusi&#243;n del dispositivo&#41;&#44; as&#237; como el microorganismo productor&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como norma general&#44; es preciso aclarar que en las formas de inflamaci&#243;n con supuraci&#243;n &#40;comprobada mediante dehiscencia de la herida o aspiraci&#243;n con aguja&#41;&#44; el tratamiento es siempre la extracci&#243;n completa del sistema&#44; ya que el alto in&#243;culo existente o la agresividad del microorganismo &#40;generalmente <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> o gramnegativos&#44; esencialmente si ha habido hematoma previo&#41; va a hacer casi imposible la curaci&#243;n con un tratamiento m&#233;dico exclusivo&#46; Una vez obtenido el cultivo y con la gu&#237;a del antibiograma&#44; puede iniciarse el tratamiento antimicrobiano mientras se programa la extracci&#243;n&#46; Esto va a reducir los s&#237;ntomas del paciente y tambi&#233;n evitar en gran manera la transformaci&#243;n en una infecci&#243;n sist&#233;mica por la progresi&#243;n de la infecci&#243;n desde la bolsa hasta el torrente vascular&#44; siguiendo el camino se&#241;alado por los cables del dispositivo&#44; lo que es muy frecuente en determinados microorganismos con alto potencial destructivo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#41;&#46; El tratamiento puede realizarse por v&#237;a oral y prolongarse entre una y dos semanas tras la extracci&#243;n de todo el material&#44; aunque no disponemos de evidencias cient&#237;ficas para esta recomendaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; A falta de estudios randomizados&#44; los infect&#243;logos tienden a prolongar el tratamiento a dos semanas en aquellas infecciones producidas por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; pero en nuestra experiencia&#44; si se ha hecho una resecci&#243;n adecuada de la bolsa&#44; no hemos visto diferencias entre una y dos semanas y si se dispone de agentes con buena actividad frente al microorganismo y adecuada biodisponibilidad&#44; el tratamiento puede realizarse por v&#237;a oral&#44; lo que obvia la necesidad de una hospitalizaci&#243;n prolongada&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de que el paciente presente una f&#237;stula cr&#243;nica con exudaci&#243;n recurrente &#40;que puede ser m&#237;nima&#41; es tambi&#233;n recomendable la extracci&#243;n&#44; pues el prolongado tiempo de evoluci&#243;n ya nos indica la formaci&#243;n de una biopel&#237;cula que solo puede ser erradicada mediante la extracci&#243;n completa&#46; Estos casos suelen debutar muchos meses despu&#233;s del procedimiento y est&#225;n generalmente causados por estafilococos coagulasa-negativos o por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; acnes</span>&#44; que son microorganismos de lento desarrollo&#46; Por tanto&#44; no debe haber prisa alguna por iniciar el tratamiento antimicrobiano y en el caso en que los cultivos sean negativos&#44; puede incluso demorarse hasta el d&#237;a de la extracci&#243;n procesando microbiol&#243;gicamente los tejidos de la bolsa extra&#237;da<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y realizando tambi&#233;n cultivo de los cables con sonicaci&#243;n previa&#44; lo que va a aumentar la rentabilidad de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; De igual modo&#44; es conveniente guardar una muestra para realizar t&#233;cnicas gen&#243;micas&#44; si hubiera disponibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El tratamiento puede emplearse por v&#237;a oral y no es preciso prolongarlo m&#225;s all&#225; de una semana tras la extracci&#243;n&#46; La misma recomendaci&#243;n es extensible para los casos en que no existe un claro exudado&#44; los cultivos son negativos&#44; pero hay una rotura de la piel&#44; con extrusi&#243;n parcial o incluso completa del dispositivo&#44; lo que a menudo hace catalogarlos como &#171;dec&#250;bito est&#233;ril&#187;&#46; Sin embargo&#44; a&#250;n asumiendo una posible etolog&#237;a &#171;mec&#225;nica&#187; de la extrusi&#243;n en pacientes con implantaci&#243;n muy superficial del dispositivo&#44; cuando se rompe la piel todo el dispositivo va a estar colonizado en muy breve tiempo por la flora cut&#225;nea de proximidad&#44; incluyendo la parte proximal de los cables que est&#225; conectada al generador&#44; por lo que las cirug&#237;as de limpieza &#40;con o sin recambio del generador&#41; que dejan los cables <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> van a cosechar repetidos fracasos en la mayor&#237;a de los casos&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se exponen los diversos abordajes y su resultado obtenidos en nuestro centro&#44; en la que puede observarse c&#243;mo el abordaje meramente &#171;local&#187; no llega ni a 20&#37; de curaciones y habitualmente es responsable de varias cirug&#237;as sucesivas &#40;&#171;reprofundizaciones&#187;&#41; que no hacen m&#225;s que entorpecer la soluci&#243;n final&#46; En los casos en que la extracci&#243;n de todo el sistema se presuponga muy dificultosa&#44; puede intentarse el tratamiento antimicrobiano curativo&#44; pero en nuestra experiencia hay que se&#241;alar que solo es efectivo en los casos con un tiempo de evoluci&#243;n entre el implante y&#47;o la manipulaci&#243;n sea inferior a un mes&#46; Cincuenta por ciento de curaciones que reflejamos en nuestra serie se lograron mayoritariamente en los casos de corto tiempo de evoluci&#243;n&#44; escasa supuraci&#243;n en la bolsa y producidos por microorganismos poco agresivos&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> exponemos las diferencias observadas cuando se utiliz&#243; el tratamiento m&#233;dico exclusivo&#46; Estos cuadros son catalogados en ocasiones como &#171;fen&#243;menos inflamatorios&#187; o &#171;celulitis superficial&#187;&#44; en teor&#237;a producidos por la propia implantaci&#243;n del DEC&#44; e incluso se ha recomendado no tratar&#44; porque en ocasiones se resuelven espont&#225;neamente&#46; Nuestra opini&#243;n es de que se trata de aut&#233;nticas infecciones&#44; ya que si tomamos cultivos adecuados mediante punci&#243;n de la bolsa&#44; o una vez extra&#237;dos los cables&#44; suelen ser positivos&#46; Sin embargo&#44; es un hecho observado que algunas pueden resolverse espont&#225;neamente o incluso con un corto tiempo de tratamiento antimicrobiano&#44; pero posiblemente esto se deba a que se establece un equilibrio entre hospedador y hu&#233;sped&#46; Este equilibrio aparente puede en ocasiones romperse meses m&#225;s adelante al realizarse en la zona una nueva manipulaci&#243;n o sufrir un traumatismo&#44; que parece actuar como un predisponente para el reinicio de los s&#237;ntomas inflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Por ello&#44; al menos en los casos en que el cultivo de la bolsa sea positivo&#44; nuestra recomendaci&#243;n es tratar durante cuatro a seis semanas bas&#225;ndonos en que un tratamiento precoz cuando la estructura del biofilm a&#250;n no se ha establecido del todo&#44; quiz&#225;s pudiera erradicar la infecci&#243;n&#46; No obstante&#44; nunca se insistir&#225; demasiado en que la mejor estrategia es la extracci&#243;n completa por manos experimentadas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Estrategias de tratamiento en infecci&#243;n sist&#233;mica</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la infecci&#243;n sist&#233;mica&#44; el paciente debe ser tratado precozmente&#46; En presencia de signos de sepsis grave&#44; a la par que se toman los hemocultivos &#40;y los cultivos de la bolsa si hay tambi&#233;n signos locales&#41;&#44; debe iniciarse el tratamiento emp&#237;rico contra grampositivos y gramnegativos hasta que el antibiograma nos permita definir mejor la pauta apropiada&#46; En caso de que el paciente est&#233; estable y lleve con fiebre mucho tiempo&#44; no hay tanta prisa porque la infecci&#243;n suele estar producida por estafilococos coagulasa-negativos&#44; que tienen escasa agresividad &#40;si lleva con fiebre varios meses&#44; no va a pasar nada porque espere 24-48 h al resultado de los hemocultivos&#41;&#46; En muchas ocasiones&#44; los pacientes han iniciado ya tratamiento emp&#237;rico prescrito en urgencias o por sus m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria&#44; dificultando as&#237; un diagn&#243;stico microbiol&#243;gico adecuado&#46; En estos casos puede incluso suspenderse el antimicrobiano dejando hasta cinco a siete d&#237;as de &#171;lavado&#187; antibi&#243;tico para volver a tomar cultivos&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todas formas&#44; una infecci&#243;n sist&#233;mica hace necesaria la extracci&#243;n completa del dispositivo&#44; bien mediante tracci&#243;n percut&#225;nea endovascular en centros especializados&#44; o bien mediante cirug&#237;a card&#237;aca si lo anterior no fuera posible&#46; Aunque hay descripciones de curaciones en casos aislados con tratamiento antimicrobiano exclusivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; solo hay un trabajo en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> que apoya el tratamiento antimicrobiano de manera pautada en pacientes sin signos de inflamaci&#243;n en la bolsa ni vegetaciones en los cables observadas mediante ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica&#44; lo que supondr&#237;a una infecci&#243;n en teor&#237;a &#171;exclusiva&#187; de los cables y con bajo in&#243;culo &#40;al no observarse vegetaciones&#41;&#46; Los autores reportan una tasa de &#233;xito de 100&#37; en todos ellos &#40;19 pacientes&#41;&#44; pero nuestra experiencia ha sido muy diferente&#44; como puede observarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#46; No recomendamos por tanto esta actuaci&#243;n y creemos que debe procederse a la extracci&#243;n completa por v&#237;a percut&#225;nea lo m&#225;s r&#225;pido posible&#44; lo que en manos experimentadas arroja unos resultados excelentes y con relativamente bajo &#237;ndice de mortalidad y complicaciones &#40;1-2&#37;&#41;&#46; En pacientes muy fr&#225;giles&#44; a&#241;osos y de muy dif&#237;cil extracci&#243;n fundamentalmente por el n&#250;mero de a&#241;os del implante&#44; se han realizado intentos de manejo conservador tal como detallaremos m&#225;s adelante&#44; pero generalmente con consecuencias ominosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso &#40;por fortuna la mayor&#237;a de las veces&#41; en que logremos la extracci&#243;n completa del sistema&#44; la duraci&#243;n del tratamiento recomendada en las gu&#237;as es de dos a cuatro semanas postextracci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Nosotros tratamos dos semanas en todos los pacientes&#44; salvo en aquellos con afectaci&#243;n de la v&#225;lvula tric&#250;spide en cuyo caso lo prolongamos hasta cuatro semanas postextracci&#243;n&#46; Inicialmente son recomendables las dosis m&#225;ximas de antimicrobianos por v&#237;a endovenosa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; aunque tras la extracci&#243;n completa nosotros hemos realizado casi siempre el paso a v&#237;a oral tras una semana&#44; sin observar complicaciones&#46; En caso de que la extracci&#243;n percut&#225;nea no haya sido completa &#40;por rotura de cables&#44; por ejemplo&#41; debe procederse a la extracci&#243;n mediante cirug&#237;a cardiaca abierta&#44; si bien en estos pacientes es esperable una mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Reimplante del nuevo dispositivo</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El momento de reimplantaci&#243;n de un dispositivo es un tema controvertido&#46; Una vez bien establecida la necesidad del reimplante&#44; suele hacerse en el lado contralateral al de la infecci&#243;n para evitar as&#237; la contaminaci&#243;n del nuevo sistema&#46; Sin embargo&#44; el miedo a una contaminaci&#243;n del nuevo implante ha llevado a proponer&#44; sin ning&#250;n tipo de evidencia&#44; la reimplantaci&#243;n diferida&#44; con un intervalo &#171;puente&#187; de entre 72 h y cuatro semanas dependiendo del tipo de infecci&#243;n &#40;local o sist&#233;mica&#41;&#44; la existencia o no de vegetaciones en los cables&#44; la afectaci&#243;n de la v&#225;lvula tric&#250;spide y el microorganismo identificado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; En una encuesta realizada en 164 centros de 30 pa&#237;ses europeos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> el intervalo &#171;puente&#187; oscil&#243; entre 48 h y una semana en caso de infecciones locales y tres a 14 d&#237;as en infecciones sist&#233;micas si el paciente era marcapasos-dependiente&#46; En caso contrario&#44; los tiempos fueron de una a cuatro semanas para las infecciones locales y dos a cuatro para las infecciones sist&#233;micas&#46; Parece deducirse pues&#44; que en pacientes estrictamente dependientes&#44; la necesidad de mantener un sistema transitorio &#171;puente&#187; antes del reimplante definitivo &#40;marcapasos transvenoso transitorio por v&#237;a yugular o femoral o incluso marcapaso epic&#225;rdico&#41; con las molestias que conlleva &#40;desinserciones&#44; necesidad de encamamiento&#44; tiempo de hospitalizaci&#243;n&#44; empeoramiento de la funci&#243;n hemodin&#225;mica por estimulaci&#243;n monocameral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; etc&#46;&#41; &#171;aceleraba&#187; la reimplantaci&#243;n&#46; Algunas series americanas de hecho acortaban el periodo exigido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a> y las &#250;ltimas gu&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> proponen la realizaci&#243;n de hemocultivos tras el explante y si son negativos a las 72 h recomiendan realizar el reimplante en ese tiempo&#44; salvo que existiesen vegetaciones en tric&#250;spide&#44; en cuyo caso aconsejan 14 d&#237;as de intervalo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; las razones para este esquema no est&#225;n basadas en evidencia alguna y de hecho existen trabajos que demuestran una mayor tasa de infecci&#243;n de un nuevo implante en pacientes que han tenido colocado un dispositivo transitorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; por lo que parece contradictorio aconsejar&#44; para evitar una nueva infecci&#243;n&#44; un procedimiento que en s&#237; mismo aumenta el riesgo de la misma&#46; Por otra parte&#44; se han comunicado trabajos con reimplantes en el mismo acto en infecciones locales&#44; sin que ello supusiera un mayor n&#250;mero de recidivas contralaterales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;21</span></a>&#46; Inclusive existe un trabajo publicado en el que se mezclaban infecciones locales &#40;n &#61; 51&#41; e infecciones sist&#233;micas &#40;n &#61; 17&#41; con reimplante en el mismo acto e igual ausencia de recidivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Esto tampoco deber&#237;a extra&#241;arnos si tenemos en cuenta los datos experimentales de que disponemos&#46; En efecto&#44; se ha demostrado que concentraciones de antimicrobianos por debajo de la CMI inhiben fuertemente la adherencia de los microorganismos a biosuperficies<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Si a esto a&#241;adimos la desaparici&#243;n de formas infectantes en el torrente sangu&#237;neo &#40;negativizaci&#243;n de hemocultivos bajo tratamiento antibi&#243;tico&#41; parece muy improbable la contaminaci&#243;n de un nuevo sistema&#44; aunque se haga en el mismo momento del explante del dispositivo infectado&#44; como tambi&#233;n se ha demostrado con otros biomateriales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra experiencia en este sentido es muy similar&#44; habiendo realizado reimplantes en uno o dos tiempos que por razones t&#233;cnicas han agrupado a la mayor&#237;a de los reimplantes de marcapasos en un tiempo&#44; ya que son extra&#237;dos por los cirujanos cardiacos que tambi&#233;n los implantan en el mismo acto quir&#250;rgico y realizan el seguimiento posterior&#46; En cambio&#44; los pacientes con indicaci&#243;n &#40;primaria o secundaria&#41; de un desfibrilador autom&#225;tico implantable o susceptibles de terapia de resincronizaci&#243;n&#44; son controlados por los cardi&#243;logos que realizan estos implantes&#44; por lo que los dispositivos infectados eran explantados en el quir&#243;fano de cirug&#237;a cardiaca un d&#237;a y normalmente a las 48 h se realizaba el reimplante en la sala de electrofisiolog&#237;a por los cardi&#243;logos&#46; No obstante estas peculiaridades&#44; puede apreciarse que no hubo diferencias en el n&#250;mero de recidivas &#40;infecci&#243;n por el mismo microorganismo&#41; contralaterales y s&#237; en cambio un mayor n&#250;mero de nuevas infecciones en los dispositivos implantados en dos tiempos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0025">tablas 5 y 6</a>&#41;&#46; Esto podr&#237;a explicarse por las mayores dificultades que implican estos implantes &#40;generadores m&#225;s voluminosos&#44; necesidad de canalizaci&#243;n de seno coronario con m&#225;s tiempo de procedimiento&#44; pacientes m&#225;s fr&#225;giles con insuficiencia cardiaca&#44; y a menudo anticoagulados&#41; comparados con los marcapasos y que favorecen m&#225;s infecciones en este tipo de dispositivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Sin embargo&#44; llama la atenci&#243;n que estas nuevas infecciones contralaterales eran producidas por microorganismos resistentes a los antibi&#243;ticos utilizados para tratar la infecci&#243;n inicial &#40;habitualmente grampositivos&#41;&#44; lo que hace pensar en una colonizaci&#243;n por flora no habitual &#40;gramnegativos&#41; tras la reducci&#243;n de la flora cut&#225;nea residente debido a un tratamiento antimicrobiano prolongado&#44; fen&#243;meno conocido como &#171;selecci&#243;n de flora&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; aunque los grupos no son exactamente comparables&#44; creemos que no hay razones para sostener un abordaje sistem&#225;tico en dos tiempos&#44; que muchas veces lo que &#250;nico que produce es un mayor tiempo de hospitalizaci&#243;n&#44; mayor posibilidad de complicaciones en pacientes fr&#225;giles e incluso favorece la infecci&#243;n por microorganismos diferentes a los tratados &#40;y a menudo m&#225;s resistentes&#41;&#46; La &#250;nica condici&#243;n para hacer esto en infecciones sist&#233;micas es que los hemocultivos de control bajo tratamiento antimicrobiano deben ser negativos&#44; lo que habitualmente se consigue a la semana de iniciar el tratamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; En caso de no conseguir la negatividad o precisar el paciente una extracci&#243;n pronta &#40;por ejemplo&#44; si hay datos de sepsis grave&#41; preferimos realizar la extracci&#243;n y reimplante en dos tiempos &#40;con sistema transitorio de estimulaci&#243;n en pacientes estrictamente dependientes de marcapaso&#41; y siguiendo las indicaciones de las gu&#237;as&#44; reimplantar lo antes posible cuando se hayan negativizado los cultivos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento antimicrobiano supresor cr&#243;nico</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las infecciones locales en las que no puede retirarse el dispositivo completo y han fracasado los abordajes locales&#44; el tratamiento antimicrobiano prolongado puede atenuar los s&#237;ntomas de infecci&#243;n&#44; si bien en casos de escasa exudaci&#243;n y ya una vez producida la extrusi&#243;n parcial o total del dispositivo&#44; va a ser de muy poca utilidad&#44; por lo que no lo recomendamos rutinariamente&#44; salvo sospecha de infecci&#243;n local complicada&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras veces&#44; la extracci&#243;n mediante TPE no es completa por rotura de los cables durante el procedimiento&#46; En casos de que se trate de una infecci&#243;n local&#44; la extracci&#243;n del generador y parte de los cables en ocasiones es suficiente para curar el proceso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; aunque como hemos dicho antes&#44; pueden producirse recidivas tard&#237;as en forma de infecciones sist&#233;micas&#44; debido a la infecci&#243;n persistente en los fragmentos intravasculares retenidos&#46; Esto es as&#237; porque en ocasiones la diferencia entre una infecci&#243;n local y una sist&#233;mica se basa &#250;nicamente en la expresi&#243;n cl&#237;nica&#44; pero no es raro cuando realizamos extracciones de sistemas con infecci&#243;n local de largo tiempo de evoluci&#243;n&#44; encontrar pus en el interior de los cables&#44; preludio de una futura expresi&#243;n sist&#233;mica que a&#250;n no se ha manifestado cono tal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Estas recidivas por material retenido en forma de infecci&#243;n sist&#233;mica&#44; as&#237; como las que ya lo eran desde un inicio&#44; obligan a recurrir a la cirug&#237;a cardiaca cuando todas las t&#233;cnicas percut&#225;neas alternativas &#40;lazo&#47;asa por v&#237;as femoral o yugular&#41; han fracasado&#46; Sin embargo&#44; en algunos pacientes muy a&#241;osos y con graves comorbilidades este proceder puede juzgarse inaceptable&#46; En estos casos&#44; un tratamiento antimicrobiano muy prolongado &#40;especialmente si la v&#237;a oral es posible&#41; puede ser la &#250;nica alternativa&#44; aunque nadie ha determinado el tiempo necesario antes de la suspensi&#243;n&#44; ni tampoco los factores que har&#237;an predecir un &#233;xito con esta actuaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;29</span></a>&#46; De todas formas&#44; la estrategia de salvamento de los dispositivos con tratamiento antimicrobiano creemos que solo puede ser v&#225;lida para microorganismos poco agresivos &#40;ECN&#44; por ejemplo&#41; y susceptibles de ser tratados con un f&#225;rmaco con buena biodisponibilidad y buena tolerancia&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Etiolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Infecciones sist&#233;micas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Infecciones locales o sist&#233;micas tras extracci&#243;n del dispositivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">ECN y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> MS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cloxacilina 2 g i&#46;v&#46;&#47;4-6 hCefazolina 2 g&#47;8 h i&#46;v&#46;Vancomicina&#44; teicoplanina o daptomicina si alergia a beta-lact&#225;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cefadroxilo 1 g&#47;12 h oralCiprofloxacino 500 mg&#47;12 h oLevofloxacino 500 mg&#47;24 h oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">ECN y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> MR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Vancomicina 15-20 mg&#47;kg&#47;12 h i&#46;v&#46;Teicoplanina 10 mg&#47;kg&#47;24 h i&#46;v&#46;Daptomicina 10 mg&#47;kg&#47;24 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Clindamicina 300 mg&#47;8 h oralCotrimoxazol 160&#47;800&#47;12 h oralLinezolid 600 mg&#47;12 h oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ceftriaxona 2 g&#47;24 h i&#46;v&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Amoxicilina 1 g&#47;6 h oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ampicilina 2 g&#47;4 h i&#46;v&#46; &#43; ceftriaxona 2 g i&#46;v&#46;&#47;4 hVancomicina&#44; teicoplanina o daptomicina si alergia a betalact&#225;micos o R a ampicilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amoxicilina 1 g&#47;6 h oralLinezolid 600 mg&#47;12 h oral si alergia a betalact&#225;micos o R a ampicilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bacilos gramnegativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ceftriaxona 2 g&#47;24 i&#46;v&#46;Ceftazidina 2 g&#47;8 h i&#46;v&#46;Meropenem 1 g&#47;8 h i&#46;v&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciprofloxacino 500 mg&#47;12 h oLevofloxacino 500 mg&#47;24 h oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Anaerobios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ampicilina 2 g&#47;6 h i&#46;v&#46;Clindamicina 600 mg&#47;h i&#46;v&#46; si alergia a betalact&#225;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Amoxicilina 1 g&#47;6 h oralClindamicina 300 mg&#47;8 h oral si alergia a betalact&#225;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Exitus</span>n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fracason &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Curaci&#243;nn &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recidivacontralateraln &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Reinfecci&#243;ncontralateraln &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Totaln &#61; 196&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ATB exclusivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16 &#40;51&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 &#40;48&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31 &#40;15&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50 &#40;80&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#40;19&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">62 &#40;31&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retirada generador y MP alternativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;4&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TPC completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;0&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">132 &#40;96&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;1&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;1&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">137 &#40;69&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TPC incompleta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;0&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;10&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25 &#40;86&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29 &#40;14&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Curaci&#243;n &#40;n &#61; 15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fracaso &#40;n &#61; 16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Polimicrobiana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sin aislamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mediana &#40;d&#237;as&#41; Tiempo de evoluci&#243;n &#40;p25&#44; p75&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10 &#40;3&#44; 15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">37&#44;5 &#40;19&#44; 187&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Rotura de piel</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;28&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11 &#40;64&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mediana &#40;d&#237;as&#41; Tiempo de tratamiento &#40;p25&#44; p75&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">60 &#40;40&#44; 90&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">80 &#40;60&#44; 120&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Exitus</span>n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fracason &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Curaci&#243;nn &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recidivacontralateraln &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Reinfecci&#243;ncontralateraln &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Totaln &#61; 129&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;11&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">23 &#40;85&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;3&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">27 &#40;20&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">TPC completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;4&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">84 &#40;89&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5 &#40;5&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">94 &#40;72&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">TPC incompleta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12 &#40;60&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7 &#40;35&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20 &#40;15&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;9&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">19 &#40;90&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">21 &#40;16&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0030">Quince pacientes no ten&#237;an s&#237;ntomas locales y la ecograf&#237;a realizada en 14 de ellos mostr&#243; vegetaciones en 10&#46; Otros 12 pacientes ten&#237;an s&#237;ntomas locales y la ecograf&#237;a realizada en 10 mostr&#243; vegetaciones en siete de ellos&#46;</p>"
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              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0035">TPC&#58; 58 iniciales y 36 secundarias &#40;tras fracaso de otros abordajes&#41;&#46;</p>"
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              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0040">TPC sin extracci&#243;n de todo el material&#58; 13 iniciales y siete secundarias &#40;tras fracaso de otros abordajes&#41;&#46;</p>"
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              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0045">Once tras TPC incompletas en nuestro centro y 10 tras intentos de tracci&#243;n simple en otros centros&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Un tiempo &#40;n &#61; 96&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dos tiempos &#40;n &#61; 32&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de dispositivo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">82 &#40;85&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;21&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DAI&#47;TRC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;14&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25 &#40;78&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estancia hospitalaria&#40;mediana&#44; cuartiles&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;6&#44; 17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;5&#44; 23&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tiempo de tratamiento ATB&#40;mediana quartiles&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21 &#40;17&#44; 28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21 &#40;21&#44; 28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intervalo de recambio en d&#237;as&#40;mediana&#44; cuartiles&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;4&#44; 9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#250;m de recidivas &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0050"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> &#40;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0055"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> &#40;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#250;m de reinfecciones &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0060"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> &#40;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Un tiempo &#40;n &#61; 56&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dos tiempos &#40;n &#61; 25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">52 &#40;92&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;7&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estancia hospitalaria &#40;mediana&#44; cuartiles&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tiempo de tratamiento ATB&#40;mediana cuartiles&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Intervalo de recambio en d&#237;as&#40;mediana&#44; cuartiles&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#44;5 &#40;5&#44; 21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#250;m de recidivas &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0065"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> &#40;1&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 11340096
Idioma original: Español
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