Anatomía de la válvula mitral, una visón multimodal y aplicación clínica

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Este último está infradimensionado, con un 14% de reducción en el eje posteromedial (dimensión C1, C2). Además, presenta una depresión a nivel de P2-P3 mitral y un menor tamaño a nivel de P2-P3 (dimensión C1, C2). Cortesía de Edwards Lifesciences. Reproducido con permiso de Mosquera et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">4</a>." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Carmen Iglesias, José J. Cuenca" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Carmen" "apellidos" => "Iglesias" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "José J." 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(A) Conformación en silla de montar. (C) Conformación tridimensional normal. (D) Conformación tridimensional en disfunción tipo I. a: elevación del anillo anterior. AP: distancia antero-posterior; IC: distancia intercomisural; IT: distancia intertrigonal; p: elevación del anillo posterior. Fuente: modificado de Oliveira et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">39</a>." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa válvula auriculoventricular sistémica es la válvula mitral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">1</a>. Su patología es cada vez más frecuente en el mundo occidental constituyendo la segunda valvulopatía en frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">2</a> (debido al incremento de las patologías degenerativa e isquémica). El conocimiento de su anatomía funcional es indispensable para entender su fisiopatología y aplicar el tratamiento más adecuado. El diagnóstico por imagen integrado ha cobrado una importancia fundamental para conocer estos mecanismos patológicos, establecer su severidad y consecuencias hemodinámicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">3</a>. Con el avance e incorporación clínica de nuevas técnicas y tratamientos (entre ellos los mínimamente invasivos y transcatéter), la aplicación de la imagen multimodal se ha hecho fundamental en su planeamiento, realización y control posquirúrgico.Funciones de la válvula mitralLa válvula mitral separa la aurícula izquierda del ventrículo izquierdo y, por lo tanto, el sistema de baja presión pulmonar del sistema de alta presión sistémico, soportando una de las diferencias de presión mayores del organismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">4</a>. No lo hace de forma pasiva, sino adaptándose a los distintos movimientos y fuerzas del ciclo cardíaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">1</a>. En diástole favorece el paso de la sangre desde la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo a baja presión. En sístole desempeña dos papeles: se cierra evitando el reflujo de la sangre, a altas presiones, del ventrículo izquierdo hacia la aurícula, y el velo anterior dirige el flujo sanguíneo hacia la aorta formando parte del tracto de salida ventricular izquierdo (porción lisa de su cara ventricular).Anatomía de la válvula mitralPara desempeñar estas funciones la válvula mitral actúa como un conjunto coordinado de estructuras denominadas «complejo valvular mitral»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">5,6</a>. Este complejo consta de:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Anillo valvular mitral</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Velos mitrales</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Cuerdas tendinosas</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Músculos papilares</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Miocardio auricular y ventricular.</li></ul>Aurícula izquierdaHistológicamente las fibras auriculares se entrelazan íntimamente con el anillo valvular mitral, sobre todo en su pared libre. En los últimos años se ha profundizado en la asociación entre dilatación auricular (en pacientes con fibrilación auricular) e insuficiencia mitral conocida como «insuficiencia mitral funcional auricular», con una prevalencia estimada del 4-7% de los pacientes con fibrilación auricular persistente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">7,8</a>. En estos pacientes la dilatación auricular conduce a dilatación y aplanamiento del anillo mitral (a pesar de tener función ventricular conservada), pero con alturas de tenting (desplazamiento ventricular de la línea de coaptación respecto al anillo que remeda a una tienda de campaña) significativamente menores (para un mismo grado de dilatación) que los pacientes con IM secundaria a disfunción ventricular (3,5±1,5mm vs. 8,1±2,4mm; p<0,001) en el análisis 3D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">9</a>. Esta dilatación es compensada inicialmente por el crecimiento de los velos y es menor que la originada por la fibrilación auricular en la válvula tricúspide, al tener un esqueleto fibroso más denso. También la ecocardiografía 3D ha demostrado, en estos pacientes, una rotación y ascenso auricular del velo posterior, similar al observado en las aurículas gigantes reumáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">10</a>.Anillo mitralEl anillo mitral se define como la intersección entre la aurícula, el ventrículo y los velos mitrales. Su proyección bidimensional tiene forma de riñón o «D». Se pueden trazar dos ejes o diámetros perpendiculares, uno longitudinal o mayor (a nivel de las comisuras) y otro altitudinal o menor. Anatómicamente el eje mayor tiene una inclinación en sentido laterosuperior-inferomedial, aunque desde el punto de vista quirúrgico, el decúbito supino del enfermo y la tracción de las estructuras hacen que este eje mayor sea prácticamente horizontal. Las mediciones por técnicas no invasivas deben realizarse en telesístole, siendo más precisas en ETE 3D y cardioTC.El borde anterior del anillo es casi constantemente fibroso, está comprendido entre los dos trígonos del esqueleto fibroso del corazón, formando parte de este. Este borde está en íntima relación con el anillo valvular aórtico.El borde posterior es más débil, con una delimitación más difusa de la unión auriculoventricular, entremezclándose las fibras musculares auriculares con el tejido fibroso, que es más escaso. Hay una amplia variabilidad interindividual en su contenido fibroso y extensión. Un anillo fibroso completo solamente se encuentra en menos del 10% de los individuos. Esta zona es más propicia a dilatación y calcificación (siendo el cardioTC la mejor técnica para ver esta última).El anillo mitral tiene una conformación tridimensional similar a una silla de montar con los puntos más bajos a nivel de las comisuras (eje mayor) y los más elevados en la parte media de los velos (eje menor) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">11</a>. Esta conformación disminuye el estrés de los velos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">12</a>. Para cumplir su función en protosístole (contracción isovolumétrica) se acorta en sentido AP (donde pueden jugar un papel las células musculares observadas en el anillo e inicio de velos), acentuando la silla de montar, acercando los velos, y disminuyendo el área valvular hasta en un 25% antes del aumento de presiones intraventriculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">13–15</a>; además de realizar un movimiento de desplazamiento apical. Los cambios en diástole son más sutiles, tiende a aplanarse y adoptar una forma más circular. En situaciones patológicas como la insuficiencia mitral (IM) isquémica, se ha observado la pérdida de esta flexibilidad, un mayor aplanamiento del anillo y falta de función esfinteriana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">16</a>, así como una dilatación mayor en sentido anteroposterior respecto a otros pacientes con la misma disfunción ventricular, pero sin IM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">14</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>En estos procesos dinámicos participan los distintos músculos del aparato mitral (ventrículo y músculos papilares, aurícula, fibras musculares del anillo e incluso fibras de los velos y cuerdas tendinosas). Existe inervación del anillo y vasos, que se extiende hacia la porción basal de los velos.Relaciones anatómicasDe especial interés para la cirugía y técnicas percutáneas son las relaciones del anillo valvular con las estructuras cardíacas más próximas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•En la cara anterior, entre ambos trígonos se relaciona con la válvula aórtica, con el velo coronario izquierdo y el no coronariano, situándose la comisura entre ambos a nivel de la mitad del velo anterior mitral. El tejido fibroso que separa ambas estructuras es la denominada continuidad o cortina fibrosa mitroaórtica. Esta región ocupa ¼ del perímetro mitral (más estrecha que la zona intercomisural o base del velo anterior).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Cerca del trígono derecho pasa el haz de His.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•El velo posterior se encuentra en estrecha relación con el seno coronario y la arteria circunfleja. Estas estructuras son visibles en cardioTC o cardioRM. Se ha observado que el seno coronario suele estar desplazado hacia la aurícula respecto al plano del anillo mitral y que la circunfleja se interpone entre ellos en el 68-80% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">12</a>. Esto explica que muy pocos pacientes sean candidatos favorables a anuloplastia percutánea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li></ul>Es importante destacar que en cirugía la posición de anillo mitral se reconoce bajo visión directa, pero en cardioTC y ecocardiografía se suele incluir la cortina mitroaórtica, ya que no hay un límite claro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">17</a>.Velos valvularesLa válvula mitral consta de dos velos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">1</a> y dos festones comisurales (anterolateral y posteromedial) en su zona de unión. Estos velos son el anterior, aórtico o septal (que no es septal, ni puramente anterior por la posición oblicua de la válvula); y el velo posterior, mural o ventricular.El velo anterior tiene forma de vela triangular, su base ocupa 1/3 del perímetro anular. Es el que realiza mayor recorrido actuando como cortina en el tracto de entrada y salida del ventrículo izquierdo, es el más largo y grueso. Es por ello que un crecimiento septal asimétrico puede crear una aceleración de la sangre con succión y tracción del velo anterior mitral por el efecto Venturi, el denominado movimiento sistólico anterior (SAM) con IM.Al velo posterior corresponden los 2/3 restantes del perímetro, realizando un recorrido menor. Su función es la de asegurar el contacto con el velo anterior para disminuir la tensión de este a modo de airbag. De forma rectangular es más fino y flexible, adopta forma de semiluna gracias a dos indentaciones que lo dividen en tres festones. Estas indentaciones no llegan al anillo en los velos normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">12</a>. Basado en ellas, Carpentier et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">18</a> dividen los velos en tres trazando dos líneas desde la parte media del anillo anterior a las hendiduras entre los festones posteriores, denominándose de lateral-medial: A1-A2-A3 en el velo anterior, P1-P2-P3 en el velo posterior. Su estudio es fundamental para el diálogo entre especialistas y en la estrategia quirúrgica. Existen protocolos para su identificación en ecocardiografía transtorácica, transesofágica (2D, 3D) y cardioTC (con la mejor resolución espacial), y en cardioRM. Estas técnicas, sobre todo la ETE 3D, son especialmente útiles para el estudio de las regiones comisurales. En la degeneración fibroelástica el festón posterior medial (P2) suele ser el más afectado, siendo redundante y engrosado, mientras las cuerdas finas suelen sufrir roturas. La degeneración mixoide (Barlow), sin embargo, suele afectar a varios segmentos y ambos velos, con gran cantidad de tejido redundante; el anillo está dilatado en todos sus diámetros, aplanado y más circular, en mayor medida que la derivada de la IM, lo que indica que es parte de la afectación primaria de la enfermedad.El área del velo posterior es igual a la del anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">5</a> y la suma de ambos es aproximadamente el doble del orificio valvular (relación 1,5-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">14</a>), por lo que existe una amplia superficie de coaptación. La medición de los velos debe hacerse en mesodiástole, en el plano de 3 cámaras (ecocardiográfico o CT). La coaptación se mide en mesosístole, con una longitud de coaptación que debe ser mayor de 8mm y altura de coaptación (distancia de velos al plano anular) de unos 4-6mm, pudiéndose medir el área de tenting y la angulación de los velos, cuya severidad se ha correlacionado con la durabilidad en la reparación de IM funcionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">19</a>.El implante de las cuerdas tendinosas en la cara ventricular de los velos sirve para diferenciar varias zonas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">1.Zona rugosa: se distingue en ambos velos. Es la zona de anclaje de las cuerdas tendinosas y corresponde al borde de coaptación de los velos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">2.Zona lisa: libre de cuerdas, es la de mayor superficie, protruye en sístole hacia la aurícula por la presión intraventricular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">3.Zona basal: exclusiva del velo posterior, aquí se anclan las cuerdas basales.</li></ul>Histológicamente se distinguen 4 capas de aurícula a ventrículo. La capa atrialis contiene colágeno (particularmente colágeno tipo I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">20</a> y elastina, recubierta con endotelio). La capa spongiosa es la intermedia, con menos colágeno, rica en proteínas hidrofílicas a modo de colchón; es la mayor en el borde libre y decrece hacia el anillo. La fibrosa en la cara ventricular, rica en colágeno, da estabilidad mecánica, se extiende desde el anillo a 2/3 proximales y no existe en el borde libre. La ventricularis, recubierta de células endoteliales y matriz de colágeno y elastina. El velo anterior, que soporta más carga, está compuesto en su mayoría de fibrosa. El estrés excesivo de los velos activa las células intersticiales e induce el crecimiento de los velos en las patologías que dilatan el anillo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">21</a>.La evaluación de la movilidad de los velos en la IM nos permite catalogarla según la clasificación de Carpentier<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">22</a>. La cuantificación se realiza mediante métodos Doppler de ecocardiografía y velocidad en la secuencia de fases de la cardioRM. La cardioTC es útil para la planimetría.Cuerdas tendinosasLas cuerdas tendinosas son extensiones fibrosas (colágeno y elastina) del endocardio que unen los músculos papilares, o pared posterolateral del ventrículo, con los velos, actuando como tensores en el cierre valvular y sostén ventricular. Mantienen su longitud a lo largo del ciclo cardíaco (unos 20mm).En su origen se distinguen de 4 a 22 cuerdas que luego se ramifican hasta en 5 ocasiones, por lo que alcanzan los velos entre 12 y 80 de ellas. Cada velo recibe cuerdas de ambos músculos papilares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">23</a>.Atendiendo a su forma de anclaje se han desarrollado varias clasificaciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Clasificación de Tandler:</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">∘Cuerdas de primer orden: se anclan en el borde libre de los velos (las más numerosas).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">∘Cuerdas de segundo orden: se anclan en la zona rugosa.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">∘Cuerdas de tercer orden: cuerdas basales de la pared libre ventricular a la zona basal del velo posterior.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•Clasificación de Toronto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">24</a>:</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">∘Cuerdas basales: equivalentes a primer orden de Tandler.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">∘Cuerdas de la zona rugosa: las del velo posterior suelen ser más cortas y gruesas. Se distinguen dos especialmente gruesas que se anclan en el velo anterior, las cuerdas estructurales, se creen vitales para la conformación ventricular (su rotura suele originar una IM severa), pueden originarse de una cabeza separada del músculo papilar.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">∘Cuerdas comisurales: únicas con ramificación en abanico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">∘Cuerdas de cleft: exclusivas del velo posterior, son minicuerdas comisurales entre festones.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">•Clasificación de Victor-Nayak<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">25</a>: distingue entre grupos posteromedial y anterolateral según procedan de uno u otro músculo papilar (dividen ambos velos por la mitad).</li></ul>Funcionalmente las cuerdas de primer orden transmiten la contracción ventricular y aseguran la coaptación evitando la eversión. Las cuerdas de segundo orden, más ricas en elastina, permiten un inflado controlado de los velos que, junto con la conformación tridimensional, reducen el estrés. Las cuerdas estructurales por su parte ayudan a mantener el ángulo aórtico-mitral y la geometría ventricular. Al igual que los velos, pueden adaptarse a situaciones patológicas. Suelen elongarse en la degeneración fibroelástica y colagenopatías, y pueden sufrir retracción en las enfermedades inflamatorias como la fiebre reumática.Músculos papilaresA diferencia de la válvula tricúspide, no hay ningún papilar desde el septo ventricular. Se originan desde los 2/3 distales de la pared libre ventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">1</a>.El músculo anterolateral es único en el 70-75% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">5</a>, generalmente mayor y con un riego doble desde la descendente anterior y ramas de la circunfleja<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">15,26</a>.El músculo posteromedial (en la pared inferior) suele ser (60%) bicéfalo o multicéfalo, con cabezas de menor tamaño e irrigadas en la mayoría de los casos por la coronaria derecha (85%) o ramas posterolaterales de la circunfleja (10-15%), lo que explica que sea el más frecuentemente implicado en la IM isquémica aguda y el riesgo de rotura sea el cuádruple que el anterior. Además, existe mucha variabilidad, sobre todo en individuos con enfermedad mixoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">19</a>. Se han establecido diversas clasificaciones con un interés más anatómico que práctico.Funcionalmente el aparato subvalvular asegura la adecuada movilidad de los velos y la contracción de los papilares debe ser coordinada con la ventricular. Durante la protosístole la contracción ventricular genera un movimiento apical del anillo mitral que se acerca a los papilares a la vez que los velos se desplazan a la aurícula, manteniendo la distancia constante entre las cabezas de los papilares y los velos, que juntamente con la contracción anular favorecen el cierre. Posteriormente, en meso- y telesístole, la contracción de los papilares tensa las cuerdas en el momento de aumento de la presión evitando el prolapso y las desplaza ligeramente hacia atrás previniendo el movimiento sistólico anterior del velo anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">14</a>.En pacientes con disfunción ventricular disminuye la aproximación anular protosistólica, pero aquellos sin IM conservan la distancia entre el papilar y el anillo de forma simétrica, disminuyendo la tracción de músculos papilares y cuerdas o tethering mesosistólico. En los pacientes con IM IIIb se observa, por contra, un desplazamiento asimétrico del músculo posteromedial en mesosístole, lo que aumenta el tethering.La cardioTC es especialmente útil en el estudio de los músculos papilares. La distancia interpapilar es marcador de dilatación ventricular.Ventrículo izquierdoLa pared ventricular juega un papel fundamental en la coaptación valvular mitral. En la miocardiopatía dilatada idiopática o en infartos extensos anteriores, la dilatación ventricular suele ser global originando una tracción (tethering) y tenting simétrico que ocasiona una falta de coaptación central. En la cardiopatía isquémica más habitual, los procesos de remodelado ventricular de la escara originan un desplazamiento asimétrico y tracción lateral con una fuga generalmente a nivel de P3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">27</a>.Imagen multimodal en los procedimientos mitrales transcatéter: anatomía aplicada a la clínicaEn lo que respecta a la válvula mitral, la imagen cardiovascular multimodal es parte clave de los procedimientos intervencionistas, tanto en la reparación percutánea borde a borde (que remeda a la técnica de Alfieri) como en el reemplazo de válvula mitral transcatéter (RVMT), técnica esta última sobre la que nos centraremos para explicar, en base a nuestra experiencia, los elementos clave de la imagen para la planificación y éxito de los procedimientos.El RVMT representa actualmente una opción terapéutica para pacientes inoperables o de muy alto riesgo (indicación IIb en las guías europeas), cuando en estos pacientes la reparación percutánea borde a borde no sea posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">28</a>. Los diferentes escenarios clínicos donde actualmente podemos plantear esta alternativa terapéutica son cuatro: degeneración de bioprótesis previamente implantada, que conocemos como valve-in-valve (ViV); fallo de una reparación quirúrgica previa, que conocemos como valve-in-ring (ViR); pacientes con muy severa calcificación anular, que conocemos como valve-in-MAC (ViMAC); y por último en pacientes inoperables o de muy alto riesgo, sobre válvula nativa sin MAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">29</a>.Sabemos, por la experiencia acumulada recogida en distintos estudios observacionales, que debido a su mayor complejidad técnica y peor sellado en la zona de anclado de la prótesis, los resultados del ViR y ViMAC son peores (respecto a IM residual y mortalidad) cuando los comparamos con el ViV mitral, que es la indicación de RVMT que se encuentra más establecida y con la que se ha acumulado más experiencia internacionalmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">29</a>.En el registro multicéntrico publicado por Yoon et al. se incluyen 521 pacientes de alto riesgo quirúrgico sometidos a RVMT, siendo 322 ViV, 141 ViR y 58 ViMAC. En el 90% de los casos se empleó la prótesis Edwards Sapien (Edwards Lifesciencies; Irvine, California, Estados Unidos), siendo el abordaje transapical en el 60% de los pacientes y transeptal en el 40%. Se vio que, a los 30 días, hubo IM significativa residual más frecuente en ViR (18,5%) y ViMAC (13,8%) con respecto al ViV (5,6%); lo que se relaciona con un peor sellado en la zona de anclaje de la prótesis cuando no hay una prótesis biológica previa. Además, la mortalidad a un año fue más alta en el ViMAC (62,8%), reflejo de pacientes con mayor comorbilidad, en particular renal, con respecto a los procedimientos de ViR (mortalidad a un año 30,6%) y ViV (donde se obtienen los mejores resultados: mortalidad a un año 14%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">30</a>. Sin embargo, la experiencia reciente con la prótesis específicamente diseñada para posición mitral Tendyne (Abbott Vascular, Roseville, Minnesota) ha mostrado unos resultados superiores tanto en anatomía nativa como en ViMAC, teniendo en cuenta que se trata de pacientes y centros altamente seleccionados. Por ello, en el momento actual el ViMAC se plantea de forma altamente selectiva, mientras aumenta la experiencia y a la espera de resultados de registros como el Tender con la prótesis Tendyne<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">31</a>.Nuestra experiencia como departamento con el RVMT, en línea con la mayor parte de la experiencia acumulada internacionalmente y publicada en la bibliografía, es con la prótesis Sapien 3 (Edwards Lifesciencies; Irvine, California, Estados Unidos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">29</a>. Establecemos el acceso transapical a través de una minitoracotomía anterior izquierda, de forma similar a otros procedimientos transcatéter como la TAVI aórtica, cuya experiencia acumulada nos facilita la optimización de resultados. La prótesis se avanza a través del orificio mitral, apoyada en una guía de alto soporte alojada en una vena pulmonar, empleando la proyección del arco de radioscopia perpendicular al plano anular, así como la guía con ecocardiografía transesofágica (ETE) que nos muestra la posición y profundidad de la prótesis, y nos guía su navegación para evitar la posibilidad de traccionar inadvertidamente del aparato subvalvular mitral, algo que no podemos valorar únicamente con la radioscopia.El objetivo cuando empleamos para el RVMT la prótesis Sapien 3 (diseñada para posición aórtica) es posicionar el 20-30% de la altura de la misma en posición auricular, y el 70-80% en el ventrículo izquierdo. De este modo, la falda externa de la prótesis queda ajustada justo por encima de la zona de anclado, evitando la IM residual por fuga periprotésica. De forma general, podemos afirmar que, si tendemos a posicionarla más hacia la aurícula, tendremos menos riesgo de obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (OTSVI) a costa de una peor hemodinámica y peor sellado; y de forma inversa, si la posicionamos más hacia ventricular, aumentamos el riesgo de obstrucción de tracto, pero aseguramos una mejor hemodinámica. El ajuste fino de la posición de la prótesis previo a la expansión es guiado mediante la ETE intraoperatoria, aunque debe ser planeado previamente de forma individualizada, en función del escenario clínico, ya que no será lo mismo un ViR sobre un anillo rígido que una ViV donde no tenemos velo anterior, y de la anatomía de cada paciente según la TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">29</a>.Aspectos más relevantes de la imagen en el RVMTAdemás de la ecocardiografía transtorácica, los pilares son el ecocardiograma transesofágico (ETE) y la tomografía computarizada con contraste y sincronización cardíaca.Durante el procedimiento de implante, la ETE (junto con la imagen de radioscopia) es la guía del cirujano, proporcionando información constante sobre la posición de guías, prótesis, posición relativa de esta con respecto al plano de anclado de la prótesis, etc. Una vez hecho el implante nos da la valoración inmediata de gradientes, posible fuga periprotésica o presencia de obstrucción del tracto de salida. Utilizamos habitualmente dos imágenes ortogonales para la navegación y posicionamiento, así como la reconstrucción 3D para la posición de la prótesis y la valoración tras la expansión de la misma, además por supuesto del Doppler y el Doppler color para valoración de gradientes, tracto de salida y evaluar la posibilidad de fugas periprotésicas.La TC (con contraste y sincronización) es el estudio esencial y condición sine qua non para la indicación y planificación de la RVMT. Los puntos más importantes a considerar son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">-Caracterización de los velos: altura, presencia de calcificación, relación del velo anterior-septo interventricular.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">-Caracterización del anillo mitral: área, perímetro, diámetros, distancia intertrigonal, calcificación del anillo (tipo, distribución, severidad).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">-Caracterización del tracto de salida: ángulo entre los planos mitral y aórtico, área en sístole y diástole; y el más importante es la estimación del «neo-tracto de salida» tras el implante virtual.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">-Otros datos importantes: identificación del punto óptimo para el acceso intercostal, el ángulo de entrada, el punto óptimo punción en el ápex, así como la proyección adecuada del arco de radioscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">32</a>.</li></ul>Como se ha mencionado, una de las complicaciones más graves del RVMT es la aparición de una OTSVI, debida al desplazamiento del velo anterior mitral hacia el septo interventricular de forma permanente por la prótesis, creando un «neo-tracto de salida» más estrecho y alargado, lo cual genera una estenosis subaórtica aguda y permanente. Por ello, es menor el riesgo en caso del ViV con respecto al ViR o ViMAC, aunque es posible que se genere OTSVI en un procedimiento de ViV en pacientes con un tracto de salida nativo muy pequeño y/o un ángulo o cavidad ventricular desfavorables, ya que la parte no recubierta del stent de la prótesis transcatéter quedará cubierta por los velos de la bioprótesis previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">32</a>.La OTSVI puede dar lugar a un colapso hemodinámico inmediato, frecuentemente irreversible y con muy alta mortalidad. Se ha comunicado una incidencia en torno al 8-10% de los implantes, siendo más frecuente en el VIMAC y reduciéndose con la experiencia acumulada del equipo, la selección del paciente y la planificación meticulosa.Los factores asociados a la OTSVI son múltiples, siendo los más relevantes: la presencia de un ventrículo izquierdo pequeño (DTD<48mm) o hipertrófico (masa indexada >105g/m2), la función ventricular preservada, un velo mitral anterior alargado (>25mm), engrosado o con una calcificación severa, la hipertrofia septal (>15mm o una distancia del septo interventricular al anillo mitral <17,8mm), la presencia de un ángulo <110° entre los planos mitroaórtico, o la calcificación severa del aparato subvalvular mitral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">33</a>.Predecir y prevenir la OTSVI es parte clave de la planificación preoperatoria de los procedimientos de RVMT, y la mejor herramienta para ello es el «implante virtual» mediante el procesado en un software específico como puede ser el 3mensio Mitral Valve (Pie Medical Imaging BV, Maastricht, Holanda) de la TC del paciente. Con este implante virtual, vemos cómo quedará el «neo-tracto de salida» del ventrículo izquierdo (la zona más estrecha entre la prótesis virtual y el septo interventricular en meso/telesístole); si esta área es <200mm2, existe riesgo significativo. Un área <170mm2 se ha asociado a OTSVI de manera altamente sensible y específica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">32,33</a>.Se han descrito intervenciones previas al implante para reducir la probabilidad de OTSVI en pacientes con alto riesgo, como la ablación septal con alcohol o la técnica LAMPOON (laceración con catéteres de radiofrecuencia del velo anterior para dividirlo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">34</a>.Los datos de imagen multimodal que necesitamos de forma más específica, según el tipo de procedimiento a planificar son, a modo de resumen, los siguientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">29,32</a>:Para el ViV: tipo y tamaño de la prótesis implantada (si no disponemos de datos de la intervención previa nos puede ayudar la TC, aunque se debe considerar que el diámetro interno medido será menor que el real debido a la propia degeneración estructural de la bioprótesis) para guiar la selección del tamaño de la prótesis a implantar; y para la decisión de qué prótesis transcatéter emplear, nos podemos ayudar de la información recogida en la aplicación multiplataforma Valve in Valve desarrollada por Bapat<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">35</a>. También es de ayuda conocer el tipo de stent de la bioprótesis, para definir las referencias de radioscopia para el posicionamiento y anclado de la prótesis transcatéter. Otros parámetros, como el grado y morfología de la calcificación de los velos degenerados, o la presencia de pannus, que identificaremos con el ETE o TC, han de ser también tenidos en cuenta para la selección de la prótesis y detalles del implante como el volumen de inflado del balón o la eventual necesidad de una valvuloplastia previa. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figura 4</a> podemos ver la secuencia de posición e inflado en un doble caso de ViV mitral y tricúspide que realizamos en nuestro centro hace 3 años, con buen resultado angiográfico y clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">36</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Para el ViR: el tipo y tamaño del anillo, si se trata de un anillo rígido o flexible, el tamaño del velo anterior, el cálculo del «neo-tracto de salida» del ventrículo izquierdo, así como la presencia y grado de calcificación de los velos. Las bandas o anillos incompletos tienen más riesgo de fuga paravalvular o embolización de la prótesis por peor sellado. Los anillos rígidos, en general empleados en la IM funcional, no se adaptan a la morfología de la prótesis transcatéter adecuadamente, lo que se asocia a una mayor incidencia de fuga paravalvular o central, así como a gradientes aumentados. El escenario más favorable para el ViR son los anillos semirígidos a partir de 27-28mm.Para el ViMAC: en este caso la evaluación es más compleja y requiere mayor experiencia para indicar el implante. La valoración de la calcificación incluye su distribución, intensidad y características de dureza. La calcificación limitada focal contraindica el procedimiento. Se recomienda la presencia de calcificación posterior y al menos en la zona de las comisuras (algunos autores recomiendan una calcificación de al menos 270°) para asegurar un buen anclado y sellado de la prótesis; así, la calcificación del anillo anterior no es imprescindible. La intensidad de la calcificación determinará el sobredimensionado de la prótesis, siendo mayor a menos intensidad de calcificación, situación donde también podemos aumentar el llenado del balón 2 a 3mL para forzar una mayor apertura. Se ha propuesto un score para evaluar el riesgo de embolización durante el procedimiento según la severidad de la calcificación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">37</a>.Otra herramienta que podemos emplear en la selección y planificación del implante es el uso de la impresión de modelos 3D a partir de los datos de TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">38</a>. Con esta técnica conseguimos una réplica física de la anatomía cardíaca del paciente, más directa y realista de la misma, valorando de forma real el anclado, las zonas de contacto en MAC, la OTSVI, la expansión o posibles zonas de fuga paravalvular. Cuando generamos el modelo tridimensional con el software de segmentación, podemos truncar la aorta y/o parte de la cavidad ventricular, conservando el anillo mitral y el tracto de salida, para así poder valorar mejor las relaciones anatómicas, y ayudándonos de modelos impresos de las prótesis a emplear (utilizando las medidas del fabricante), valorar el impacto que tanto los distintos tamaños posibles como la posición final de la prótesis puedan tener sobe el riesgo de OTSVI, en particular en pacientes con características anatómicas de dificultad. Además, nos puede servir para formación y entrenamiento de todo el personal del equipo y para mejorar la explicación del procedimiento al paciente. En nuestro centro tenemos la fortuna de disponer de un departamento de simulación con el equipamiento de segmentación e impresión adecuados y con personal entrenado en su manejo, con lo que podemos obtener modelos muy fieles a la anatomía real del paciente, como en el caso de la figura, que se trataba de un ViR sobre un anillo rígido IMR (Edwards Lifesciences; Irvine, California, Estados Unidos) en el que disponer del modelo con réplicas de diferentes tamaños de la prótesis nos ayudó en la planificación de un caso poco favorable de ViR sobre anillo rígido Edwards IMR 28mm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 5</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>ConclusionesLa válvula mitral no es una estructura única sino un conjunto de elementos interrelacionados que forman parte del aparato valvular mitral, estrechamente relacionado en la base cardíaca con el denominado esqueleto fibroso del corazón. Debemos conocer la interdependencia de los distintos elementos valvulares con vistas al tratamiento quirúrgico, ya sea reparador o de sustitución valvular, procurando mantener el complejo mitral lo más intacto posible.Las técnicas de imagen cardiovascular multimodal deben aportarnos información sobre la etiología, el proceso lesional y el tipo de disfunción (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Son clave en la selección de pacientes y la planificación de los procedimientos (y en el RVMT, imprescindibles). En líneas generales los índices morfológicos valvulares nos van a orientar respecto de la reparabilidad en la patología mitral orgánica, y los índices geométricos, de la severidad y reparabilidad en la patología funcional.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La ecocardiografía continúa siendo la técnica de elección para conocer la anatomía y función de la válvula mitral. La ecocardiografía 3D aporta información adicional, en especial de los segmentos y anillo, pero es dependiente de la calidad de la imagen 2D y tiene menor resolución temporo-espacial que ella. La TC tiene una excelente resolución para el estudio morfológico valvular, subvalvular, las coronarias y estructuras torácicas para la planificación quirúrgica; pero expone al paciente a radiaciones ionizantes y contraste iodado. La cardioRM es útil en la evaluación del funcionamiento mitral (sobre todo cuando existe mala ventana acústica), la función ventricular, y las estructuras que rodean el anillo (junto con la TC); pero tiene baja resolución espacial para el estudio morfológico y requiere de experiencia del operador (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 6</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia>Nos podemos ayudar también, si disponemos de la tecnología, de la impresión de modelos 3D para la planificación y entrenamiento del equipo. Aunque existen situaciones que pueden contraindicar el ViV en bioprótesis degeneradas, es poco frecuente, y donde más meticulosos debemos ser y más pacientes no candidatos vamos a encontrar, es en los procedimientos de ViMAC y en menor medida en los ViR.Conflicto de interesesNo hay conflicto de intereses.AgradecimientosAgradecimiento especial por proporcionar el excelente material audiovisual a Dra. Laura Vidal (Servicio de Cirugía Cardíaca del HUSE), Dra. Rosa González (Servicio de Cardiología HUSE), Dr. Leandro Brogi (Centro de Simulación y Unidad 3D HUSD) y Sr. Mariano Izquierdo (Facultad de Medicina UIB)." 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El conocimiento de su anatomía funcional es indispensable para entender su fisiopatología y aplicar el tratamiento más adecuado. En los últimos años se ha ido perfeccionando este conocimiento a través de la aplicación integrada de nuevas técnicas diagnósticas. En el presente manuscrito se actualizan estos conocimientos para su aplicación a la cirugía de la válvula mitral." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The Mitral valve complex is a group of interrelated structures. It includes anulus, leaflets, chordae tendinae, papillary muscles and also the ventricular and auricular myocardium.The incidence of mitral valve pathology is increasing in the western countries due to degenerative and ischemic diseases. Knowledge of the functional anatomy is mandatory to understand its physiopathology and apply the most appropiate treatment. In recent years, the use of new imaging techniques has improved their knowledge. 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"tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ETT 2D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ETE 2D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ETE 3D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CardioRM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CardioTC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fluoroscopia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="7" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anatomía</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anillo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Velos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuerdas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Papilares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calcio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TSVI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="7" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Función</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FEVI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FEVD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="7" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posprocedimiento</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IM residual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gradientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TSVI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posicionamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Movilidad/trombos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fractura stent \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3242716.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Utilidad de las distintas técnicas de imagen multimodal" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:39 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0200" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Anatomía aplicada de la válvula mitral" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "F. 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Anatomy of the mitral valve, a multimodal and clinical point of view

Fernando Enríquez

Autor para correspondencia

fenriquezp@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Guillermo Ventosa

Servicio de Cirugía Cardíaca, Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca, España

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establecer su severidad y consecuencias hemodin&#225;micas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Con el avance e incorporaci&#243;n cl&#237;nica de nuevas t&#233;cnicas y tratamientos &#40;entre ellos los m&#237;nimamente invasivos y transcat&#233;ter&#41;&#44; la aplicaci&#243;n de la imagen multimodal se ha hecho fundamental en su planeamiento&#44; realizaci&#243;n y control posquir&#250;rgico&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Funciones de la v&#225;lvula mitral</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#225;lvula mitral separa la aur&#237;cula izquierda del ventr&#237;culo izquierdo y&#44; por lo tanto&#44; el sistema de baja presi&#243;n pulmonar del sistema de alta presi&#243;n sist&#233;mico&#44; soportando una de las diferencias de presi&#243;n mayores del organismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; No lo hace de forma pasiva&#44; sino adapt&#225;ndose a los distintos movimientos y fuerzas del ciclo card&#237;aco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En di&#225;stole favorece el paso de la sangre desde la aur&#237;cula izquierda al ventr&#237;culo izquierdo a baja presi&#243;n&#46; En s&#237;stole desempe&#241;a dos papeles&#58; se cierra evitando el reflujo de la sangre&#44; a altas presiones&#44; del ventr&#237;culo izquierdo hacia la aur&#237;cula&#44; y el velo anterior dirige el flujo sangu&#237;neo hacia la aorta formando parte del tracto de salida ventricular izquierdo &#40;porci&#243;n lisa de su cara ventricular&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Anatom&#237;a de la v&#225;lvula mitral</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para desempe&#241;ar estas funciones la v&#225;lvula mitral act&#250;a como un conjunto coordinado de estructuras denominadas &#171;complejo valvular mitral&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Este complejo consta de&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anillo valvular mitral</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Velos mitrales</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuerdas tendinosas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#250;sculos papilares</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miocardio auricular y ventricular&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Aur&#237;cula izquierda</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histol&#243;gicamente las fibras auriculares se entrelazan &#237;ntimamente con el anillo valvular mitral&#44; sobre todo en su pared libre&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se ha profundizado en la asociaci&#243;n entre dilataci&#243;n auricular &#40;en pacientes con fibrilaci&#243;n auricular&#41; e insuficiencia mitral conocida como &#171;insuficiencia mitral funcional auricular&#187;&#44; con una prevalencia estimada del 4-7&#37; de los pacientes con fibrilaci&#243;n auricular persistente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; En estos pacientes la dilataci&#243;n auricular conduce a dilataci&#243;n y aplanamiento del anillo mitral &#40;a pesar de tener funci&#243;n ventricular conservada&#41;&#44; pero con alturas de <span class="elsevierStyleItalic">tenting</span> &#40;desplazamiento ventricular de la l&#237;nea de coaptaci&#243;n respecto al anillo que remeda a una tienda de campa&#241;a&#41; significativamente menores &#40;para un mismo grado de dilataci&#243;n&#41; que los pacientes con IM secundaria a disfunci&#243;n ventricular &#40;3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm vs&#46; 8&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; en el an&#225;lisis 3D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Esta dilataci&#243;n es compensada inicialmente por el crecimiento de los velos y es menor que la originada por la fibrilaci&#243;n auricular en la v&#225;lvula tric&#250;spide&#44; al tener un esqueleto fibroso m&#225;s denso&#46; Tambi&#233;n la ecocardiograf&#237;a 3D ha demostrado&#44; en estos pacientes&#44; una rotaci&#243;n y ascenso auricular del velo posterior&#44; similar al observado en las aur&#237;culas gigantes reum&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Anillo mitral</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El anillo mitral se define como la intersecci&#243;n entre la aur&#237;cula&#44; el ventr&#237;culo y los velos mitrales&#46; Su proyecci&#243;n bidimensional tiene forma de ri&#241;&#243;n o &#171;D&#187;&#46; Se pueden trazar dos ejes o di&#225;metros perpendiculares&#44; uno longitudinal o mayor &#40;a nivel de las comisuras&#41; y otro altitudinal o menor&#46; Anat&#243;micamente el eje mayor tiene una inclinaci&#243;n en sentido laterosuperior-inferomedial&#44; aunque desde el punto de vista quir&#250;rgico&#44; el dec&#250;bito supino del enfermo y la tracci&#243;n de las estructuras hacen que este eje mayor sea pr&#225;cticamente horizontal&#46; Las mediciones por t&#233;cnicas no invasivas deben realizarse en teles&#237;stole&#44; siendo m&#225;s precisas en ETE 3D y cardioTC&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El borde anterior del anillo es casi constantemente fibroso&#44; est&#225; comprendido entre los dos tr&#237;gonos del esqueleto fibroso del coraz&#243;n&#44; formando parte de este&#46; Este borde est&#225; en &#237;ntima relaci&#243;n con el anillo valvular a&#243;rtico&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El borde posterior es m&#225;s d&#233;bil&#44; con una delimitaci&#243;n m&#225;s difusa de la uni&#243;n auriculoventricular&#44; entremezcl&#225;ndose las fibras musculares auriculares con el tejido fibroso&#44; que es m&#225;s escaso&#46; Hay una amplia variabilidad interindividual en su contenido fibroso y extensi&#243;n&#46; Un anillo fibroso completo solamente se encuentra en menos del 10&#37; de los individuos&#46; Esta zona es m&#225;s propicia a dilataci&#243;n y calcificaci&#243;n &#40;siendo el cardioTC la mejor t&#233;cnica para ver esta &#250;ltima&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El anillo mitral tiene una conformaci&#243;n tridimensional similar a una silla de montar con los puntos m&#225;s bajos a nivel de las comisuras &#40;eje mayor&#41; y los m&#225;s elevados en la parte media de los velos &#40;eje menor&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Esta conformaci&#243;n disminuye el estr&#233;s de los velos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Para cumplir su funci&#243;n en protos&#237;stole &#40;contracci&#243;n isovolum&#233;trica&#41; se acorta en sentido AP &#40;donde pueden jugar un papel las c&#233;lulas musculares observadas en el anillo e inicio de velos&#41;&#44; acentuando la silla de montar&#44; acercando los velos&#44; y disminuyendo el &#225;rea valvular hasta en un 25&#37; antes del aumento de presiones intraventriculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#59; adem&#225;s de realizar un movimiento de desplazamiento apical&#46; Los cambios en di&#225;stole son m&#225;s sutiles&#44; tiende a aplanarse y adoptar una forma m&#225;s circular&#46; En situaciones patol&#243;gicas como la insuficiencia mitral &#40;IM&#41; isqu&#233;mica&#44; se ha observado la p&#233;rdida de esta flexibilidad&#44; un mayor aplanamiento del anillo y falta de funci&#243;n esfinteriana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; as&#237; como una dilataci&#243;n mayor en sentido anteroposterior respecto a otros pacientes con la misma disfunci&#243;n ventricular&#44; pero sin IM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos procesos din&#225;micos participan los distintos m&#250;sculos del aparato mitral &#40;ventr&#237;culo y m&#250;sculos papilares&#44; aur&#237;cula&#44; fibras musculares del anillo e incluso fibras de los velos y cuerdas tendinosas&#41;&#46; Existe inervaci&#243;n del anillo y vasos&#44; que se extiende hacia la porci&#243;n basal de los velos&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Relaciones anat&#243;micas</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De especial inter&#233;s para la cirug&#237;a y t&#233;cnicas percut&#225;neas son las relaciones del anillo valvular con las estructuras card&#237;acas m&#225;s pr&#243;ximas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la cara anterior&#44; entre ambos tr&#237;gonos se relaciona con la v&#225;lvula a&#243;rtica&#44; con el velo coronario izquierdo y el no coronariano&#44; situ&#225;ndose la comisura entre ambos a nivel de la mitad del velo anterior mitral&#46; El tejido fibroso que separa ambas estructuras es la denominada continuidad o cortina fibrosa mitroa&#243;rtica&#46; Esta regi&#243;n ocupa &#188; del per&#237;metro mitral &#40;m&#225;s estrecha que la zona intercomisural o base del velo anterior&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cerca del tr&#237;gono derecho pasa el haz de His&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El velo posterior se encuentra en estrecha relaci&#243;n con el seno coronario y la arteria circunfleja&#46; Estas estructuras son visibles en cardioTC o cardioRM&#46; Se ha observado que el seno coronario suele estar desplazado hacia la aur&#237;cula respecto al plano del anillo mitral y que la circunfleja se interpone entre ellos en el 68-80&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Esto explica que muy pocos pacientes sean candidatos favorables a anuloplastia percut&#225;nea &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante destacar que en cirug&#237;a la posici&#243;n de anillo mitral se reconoce bajo visi&#243;n directa&#44; pero en cardioTC y ecocardiograf&#237;a se suele incluir la cortina mitroa&#243;rtica&#44; ya que no hay un l&#237;mite claro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Velos valvulares</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#225;lvula mitral consta de dos velos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y dos festones comisurales &#40;anterolateral y posteromedial&#41; en su zona de uni&#243;n&#46; Estos velos son el anterior&#44; a&#243;rtico o septal &#40;que no es septal&#44; ni puramente anterior por la posici&#243;n oblicua de la v&#225;lvula&#41;&#59; y el velo posterior&#44; mural o ventricular&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El velo anterior tiene forma de vela triangular&#44; su base ocupa 1&#47;3 del per&#237;metro anular&#46; Es el que realiza mayor recorrido actuando como cortina en el tracto de entrada y salida del ventr&#237;culo izquierdo&#44; es el m&#225;s largo y grueso&#46; Es por ello que un crecimiento septal asim&#233;trico puede crear una aceleraci&#243;n de la sangre con succi&#243;n y tracci&#243;n del velo anterior mitral por el efecto Venturi&#44; el denominado movimiento sist&#243;lico anterior &#40;SAM&#41; con IM&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al velo posterior corresponden los 2&#47;3 restantes del per&#237;metro&#44; realizando un recorrido menor&#46; Su funci&#243;n es la de asegurar el contacto con el velo anterior para disminuir la tensi&#243;n de este a modo de <span class="elsevierStyleItalic">airbag</span>&#46; De forma rectangular es m&#225;s fino y flexible&#44; adopta forma de semiluna gracias a dos indentaciones que lo dividen en tres festones&#46; Estas indentaciones no llegan al anillo en los velos normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Basado en ellas&#44; Carpentier et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> dividen los velos en tres trazando dos l&#237;neas desde la parte media del anillo anterior a las hendiduras entre los festones posteriores&#44; denomin&#225;ndose de lateral-medial&#58; A1-A2-A3 en el velo anterior&#44; P1-P2-P3 en el velo posterior&#46; Su estudio es fundamental para el di&#225;logo entre especialistas y en la estrategia quir&#250;rgica&#46; Existen protocolos para su identificaci&#243;n en ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica&#44; transesof&#225;gica &#40;2D&#44; 3D&#41; y cardioTC &#40;con la mejor resoluci&#243;n espacial&#41;&#44; y en cardioRM&#46; Estas t&#233;cnicas&#44; sobre todo la ETE 3D&#44; son especialmente &#250;tiles para el estudio de las regiones comisurales&#46; En la degeneraci&#243;n fibroel&#225;stica el fest&#243;n posterior medial &#40;P2&#41; suele ser el m&#225;s afectado&#44; siendo redundante y engrosado&#44; mientras las cuerdas finas suelen sufrir roturas&#46; La degeneraci&#243;n mixoide &#40;Barlow&#41;&#44; sin embargo&#44; suele afectar a varios segmentos y ambos velos&#44; con gran cantidad de tejido redundante&#59; el anillo est&#225; dilatado en todos sus di&#225;metros&#44; aplanado y m&#225;s circular&#44; en mayor medida que la derivada de la IM&#44; lo que indica que es parte de la afectaci&#243;n primaria de la enfermedad&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#225;rea del velo posterior es igual a la del anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y la suma de ambos es aproximadamente el doble del orificio valvular &#40;relaci&#243;n 1&#44;5-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#41;&#44; por lo que existe una amplia superficie de coaptaci&#243;n&#46; La medici&#243;n de los velos debe hacerse en mesodi&#225;stole&#44; en el plano de 3 c&#225;maras &#40;ecocardiogr&#225;fico o CT&#41;&#46; La coaptaci&#243;n se mide en mesos&#237;stole&#44; con una longitud de coaptaci&#243;n que debe ser mayor de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y altura de coaptaci&#243;n &#40;distancia de velos al plano anular&#41; de unos 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; pudi&#233;ndose medir el &#225;rea de <span class="elsevierStyleItalic">tenting</span> y la angulaci&#243;n de los velos&#44; cuya severidad se ha correlacionado con la durabilidad en la reparaci&#243;n de IM funcionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El implante de las cuerdas tendinosas en la cara ventricular de los velos sirve para diferenciar varias zonas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Zona rugosa&#58; se distingue en ambos velos&#46; Es la zona de anclaje de las cuerdas tendinosas y corresponde al borde de coaptaci&#243;n de los velos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Zona lisa&#58; libre de cuerdas&#44; es la de mayor superficie&#44; protruye en s&#237;stole hacia la aur&#237;cula por la presi&#243;n intraventricular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Zona basal&#58; exclusiva del velo posterior&#44; aqu&#237; se anclan las cuerdas basales&#46;</p></li></ul></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histol&#243;gicamente se distinguen 4 capas de aur&#237;cula a ventr&#237;culo&#46; La capa <span class="elsevierStyleItalic">atrialis</span> contiene col&#225;geno &#40;particularmente col&#225;geno tipo I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y elastina&#44; recubierta con endotelio&#41;&#46; La capa <span class="elsevierStyleItalic">spongiosa</span> es la intermedia&#44; con menos col&#225;geno&#44; rica en prote&#237;nas hidrof&#237;licas a modo de colch&#243;n&#59; es la mayor en el borde libre y decrece hacia el anillo&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">fibrosa</span> en la cara ventricular&#44; rica en col&#225;geno&#44; da estabilidad mec&#225;nica&#44; se extiende desde el anillo a 2&#47;3 proximales y no existe en el borde libre&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">ventricularis&#44;</span> recubierta de c&#233;lulas endoteliales y matriz de col&#225;geno y elastina&#46; El velo anterior&#44; que soporta m&#225;s carga&#44; est&#225; compuesto en su mayor&#237;a de fibrosa&#46; El estr&#233;s excesivo de los velos activa las c&#233;lulas intersticiales e induce el crecimiento de los velos en las patolog&#237;as que dilatan el anillo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de la movilidad de los velos en la IM nos permite catalogarla seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Carpentier<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La cuantificaci&#243;n se realiza mediante m&#233;todos Doppler de ecocardiograf&#237;a y velocidad en la secuencia de fases de la cardioRM&#46; La cardioTC es &#250;til para la planimetr&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Cuerdas tendinosas</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cuerdas tendinosas son extensiones fibrosas &#40;col&#225;geno y elastina&#41; del endocardio que unen los m&#250;sculos papilares&#44; o pared posterolateral del ventr&#237;culo&#44; con los velos&#44; actuando como tensores en el cierre valvular y sost&#233;n ventricular&#46; Mantienen su longitud a lo largo del ciclo card&#237;aco &#40;unos 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En su origen se distinguen de 4 a 22 cuerdas que luego se ramifican hasta en 5 ocasiones&#44; por lo que alcanzan los velos entre 12 y 80 de ellas&#46; Cada velo recibe cuerdas de ambos m&#250;sculos papilares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atendiendo a su forma de anclaje se han desarrollado varias clasificaciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clasificaci&#243;n de Tandler&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuerdas de primer orden&#58; se anclan en el borde libre de los velos &#40;las m&#225;s numerosas&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuerdas de segundo orden&#58; se anclan en la zona rugosa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuerdas de tercer orden&#58; cuerdas basales de la pared libre ventricular a la zona basal del velo posterior&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clasificaci&#243;n de Toronto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuerdas basales&#58; equivalentes a primer orden de Tandler&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuerdas de la zona rugosa&#58; las del velo posterior suelen ser m&#225;s cortas y gruesas&#46; Se distinguen dos especialmente gruesas que se anclan en el velo anterior&#44; las cuerdas estructurales&#44; se creen vitales para la conformaci&#243;n ventricular &#40;su rotura suele originar una IM severa&#41;&#44; pueden originarse de una cabeza separada del m&#250;sculo papilar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuerdas comisurales&#58; &#250;nicas con ramificaci&#243;n en abanico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuerdas de cleft&#58; exclusivas del velo posterior&#44; son minicuerdas comisurales entre festones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clasificaci&#243;n de Victor-Nayak<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#58; distingue entre grupos posteromedial y anterolateral seg&#250;n procedan de uno u otro m&#250;sculo papilar &#40;dividen ambos velos por la mitad&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Funcionalmente las cuerdas de primer orden transmiten la contracci&#243;n ventricular y aseguran la coaptaci&#243;n evitando la eversi&#243;n&#46; Las cuerdas de segundo orden&#44; m&#225;s ricas en elastina&#44; permiten un inflado controlado de los velos que&#44; junto con la conformaci&#243;n tridimensional&#44; reducen el estr&#233;s&#46; Las cuerdas estructurales por su parte ayudan a mantener el &#225;ngulo a&#243;rtico-mitral y la geometr&#237;a ventricular&#46; Al igual que los velos&#44; pueden adaptarse a situaciones patol&#243;gicas&#46; Suelen elongarse en la degeneraci&#243;n fibroel&#225;stica y colagenopat&#237;as&#44; y pueden sufrir retracci&#243;n en las enfermedades inflamatorias como la fiebre reum&#225;tica&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">M&#250;sculos papilares</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de la v&#225;lvula tric&#250;spide&#44; no hay ning&#250;n papilar desde el septo ventricular&#46; Se originan desde los 2&#47;3 distales de la pared libre ventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#250;sculo anterolateral es &#250;nico en el 70-75&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; generalmente mayor y con un riego doble desde la descendente anterior y ramas de la circunfleja<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#250;sculo posteromedial &#40;en la pared inferior&#41; suele ser &#40;60&#37;&#41; bic&#233;falo o multic&#233;falo&#44; con cabezas de menor tama&#241;o e irrigadas en la mayor&#237;a de los casos por la coronaria derecha &#40;85&#37;&#41; o ramas posterolaterales de la circunfleja &#40;10-15&#37;&#41;&#44; lo que explica que sea el m&#225;s frecuentemente implicado en la IM isqu&#233;mica aguda y el riesgo de rotura sea el cu&#225;druple que el anterior&#46; Adem&#225;s&#44; existe mucha variabilidad&#44; sobre todo en individuos con enfermedad mixoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Se han establecido diversas clasificaciones con un inter&#233;s m&#225;s anat&#243;mico que pr&#225;ctico&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Funcionalmente el aparato subvalvular asegura la adecuada movilidad de los velos y la contracci&#243;n de los papilares debe ser coordinada con la ventricular&#46; Durante la protos&#237;stole la contracci&#243;n ventricular genera un movimiento apical del anillo mitral que se acerca a los papilares a la vez que los velos se desplazan a la aur&#237;cula&#44; manteniendo la distancia constante entre las cabezas de los papilares y los velos&#44; que juntamente con la contracci&#243;n anular favorecen el cierre&#46; Posteriormente&#44; en meso- y teles&#237;stole&#44; la contracci&#243;n de los papilares tensa las cuerdas en el momento de aumento de la presi&#243;n evitando el prolapso y las desplaza ligeramente hacia atr&#225;s previniendo el movimiento sist&#243;lico anterior del velo anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con disfunci&#243;n ventricular disminuye la aproximaci&#243;n anular protosist&#243;lica&#44; pero aquellos sin IM conservan la distancia entre el papilar y el anillo de forma sim&#233;trica&#44; disminuyendo la tracci&#243;n de m&#250;sculos papilares y cuerdas o <span class="elsevierStyleItalic">tethering</span> mesosist&#243;lico&#46; En los pacientes con IM IIIb se observa&#44; por contra&#44; un desplazamiento asim&#233;trico del m&#250;sculo posteromedial en mesos&#237;stole&#44; lo que aumenta el <span class="elsevierStyleItalic">tethering</span>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cardioTC es especialmente &#250;til en el estudio de los m&#250;sculos papilares&#46; La distancia interpapilar es marcador de dilataci&#243;n ventricular&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Ventr&#237;culo izquierdo</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pared ventricular juega un papel fundamental en la coaptaci&#243;n valvular mitral&#46; En la miocardiopat&#237;a dilatada idiop&#225;tica o en infartos extensos anteriores&#44; la dilataci&#243;n ventricular suele ser global originando una tracci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;tethering&#41;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">tenting</span> sim&#233;trico que ocasiona una falta de coaptaci&#243;n central&#46; En la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica m&#225;s habitual&#44; los procesos de remodelado ventricular de la escara originan un desplazamiento asim&#233;trico y tracci&#243;n lateral con una fuga generalmente a nivel de P3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Imagen multimodal en los procedimientos mitrales transcat&#233;ter&#58; anatom&#237;a aplicada a la cl&#237;nica</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que respecta a la v&#225;lvula mitral&#44; la imagen cardiovascular multimodal es parte clave de los procedimientos intervencionistas&#44; tanto en la reparaci&#243;n percut&#225;nea borde a borde &#40;que remeda a la t&#233;cnica de Alfieri&#41; como en el reemplazo de v&#225;lvula mitral transcat&#233;ter &#40;RVMT&#41;&#44; t&#233;cnica esta &#250;ltima sobre la que nos centraremos para explicar&#44; en base a nuestra experiencia&#44; los elementos clave de la imagen para la planificaci&#243;n y &#233;xito de los procedimientos&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El RVMT representa actualmente una opci&#243;n terap&#233;utica para pacientes inoperables o de muy alto riesgo &#40;indicaci&#243;n IIb en las gu&#237;as europeas&#41;&#44; cuando en estos pacientes la reparaci&#243;n percut&#225;nea borde a borde no sea posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Los diferentes escenarios cl&#237;nicos donde actualmente podemos plantear esta alternativa terap&#233;utica son cuatro&#58; degeneraci&#243;n de biopr&#243;tesis previamente implantada&#44; que conocemos como <span class="elsevierStyleItalic">valve-in-valve</span> &#40;ViV&#41;&#59; fallo de una reparaci&#243;n quir&#250;rgica previa&#44; que conocemos como <span class="elsevierStyleItalic">valve-in-ring</span> &#40;ViR&#41;&#59; pacientes con muy severa calcificaci&#243;n anular&#44; que conocemos como <span class="elsevierStyleItalic">valve-in-MAC</span> &#40;ViMAC&#41;&#59; y por &#250;ltimo en pacientes inoperables o de muy alto riesgo&#44; sobre v&#225;lvula nativa sin MAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sabemos&#44; por la experiencia acumulada recogida en distintos estudios observacionales&#44; que debido a su mayor complejidad t&#233;cnica y peor sellado en la zona de anclado de la pr&#243;tesis&#44; los resultados del ViR y ViMAC son peores &#40;respecto a IM residual y mortalidad&#41; cuando los comparamos con el ViV mitral&#44; que es la indicaci&#243;n de RVMT que se encuentra m&#225;s establecida y con la que se ha acumulado m&#225;s experiencia internacionalmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el registro multic&#233;ntrico publicado por Yoon et al&#46; se incluyen 521 pacientes de alto riesgo quir&#250;rgico sometidos a RVMT&#44; siendo 322 ViV&#44; 141 ViR y 58 ViMAC&#46; En el 90&#37; de los casos se emple&#243; la pr&#243;tesis Edwards Sapien &#40;Edwards Lifesciencies&#59; Irvine&#44; California&#44; Estados Unidos&#41;&#44; siendo el abordaje transapical en el 60&#37; de los pacientes y transeptal en el 40&#37;&#46; Se vio que&#44; a los 30 d&#237;as&#44; hubo IM significativa residual m&#225;s frecuente en ViR &#40;18&#44;5&#37;&#41; y ViMAC &#40;13&#44;8&#37;&#41; con respecto al ViV &#40;5&#44;6&#37;&#41;&#59; lo que se relaciona con un peor sellado en la zona de anclaje de la pr&#243;tesis cuando no hay una pr&#243;tesis biol&#243;gica previa&#46; Adem&#225;s&#44; la mortalidad a un a&#241;o fue m&#225;s alta en el ViMAC &#40;62&#44;8&#37;&#41;&#44; reflejo de pacientes con mayor comorbilidad&#44; en particular renal&#44; con respecto a los procedimientos de ViR &#40;mortalidad a un a&#241;o 30&#44;6&#37;&#41; y ViV &#40;donde se obtienen los mejores resultados&#58; mortalidad a un a&#241;o 14&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la experiencia reciente con la pr&#243;tesis espec&#237;ficamente dise&#241;ada para posici&#243;n mitral Tendyne &#40;Abbott Vascular&#44; Roseville&#44; Minnesota&#41; ha mostrado unos resultados superiores tanto en anatom&#237;a nativa como en ViMAC&#44; teniendo en cuenta que se trata de pacientes y centros altamente seleccionados&#46; Por ello&#44; en el momento actual el ViMAC se plantea de forma altamente selectiva&#44; mientras aumenta la experiencia y a la espera de resultados de registros como el Tender con la pr&#243;tesis Tendyne<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra experiencia como departamento con el RVMT&#44; en l&#237;nea con la mayor parte de la experiencia acumulada internacionalmente y publicada en la bibliograf&#237;a&#44; es con la pr&#243;tesis Sapien 3 &#40;Edwards Lifesciencies&#59; Irvine&#44; California&#44; Estados Unidos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Establecemos el acceso transapical a trav&#233;s de una minitoracotom&#237;a anterior izquierda&#44; de forma similar a otros procedimientos transcat&#233;ter como la TAVI a&#243;rtica&#44; cuya experiencia acumulada nos facilita la optimizaci&#243;n de resultados&#46; La pr&#243;tesis se avanza a trav&#233;s del orificio mitral&#44; apoyada en una gu&#237;a de alto soporte alojada en una vena pulmonar&#44; empleando la proyecci&#243;n del arco de radioscopia perpendicular al plano anular&#44; as&#237; como la gu&#237;a con ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica &#40;ETE&#41; que nos muestra la posici&#243;n y profundidad de la pr&#243;tesis&#44; y nos gu&#237;a su navegaci&#243;n para evitar la posibilidad de traccionar inadvertidamente del aparato subvalvular mitral&#44; algo que no podemos valorar &#250;nicamente con la radioscopia&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo cuando empleamos para el RVMT la pr&#243;tesis Sapien 3 &#40;dise&#241;ada para posici&#243;n a&#243;rtica&#41; es posicionar el 20-30&#37; de la altura de la misma en posici&#243;n auricular&#44; y el 70-80&#37; en el ventr&#237;culo izquierdo&#46; De este modo&#44; la falda externa de la pr&#243;tesis queda ajustada justo por encima de la zona de anclado&#44; evitando la IM residual por fuga periprot&#233;sica&#46; De forma general&#44; podemos afirmar que&#44; si tendemos a posicionarla m&#225;s hacia la aur&#237;cula&#44; tendremos menos riesgo de obstrucci&#243;n del tracto de salida del ventr&#237;culo izquierdo &#40;OTSVI&#41; a costa de una peor hemodin&#225;mica y peor sellado&#59; y de forma inversa&#44; si la posicionamos m&#225;s hacia ventricular&#44; aumentamos el riesgo de obstrucci&#243;n de tracto&#44; pero aseguramos una mejor hemodin&#225;mica&#46; El ajuste fino de la posici&#243;n de la pr&#243;tesis previo a la expansi&#243;n es guiado mediante la ETE intraoperatoria&#44; aunque debe ser planeado previamente de forma individualizada&#44; en funci&#243;n del escenario cl&#237;nico&#44; ya que no ser&#225; lo mismo un ViR sobre un anillo r&#237;gido que una ViV donde no tenemos velo anterior&#44; y de la anatom&#237;a de cada paciente seg&#250;n la TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Aspectos m&#225;s relevantes de la imagen en el RVMT</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica&#44; los pilares son el ecocardiograma transesof&#225;gico &#40;ETE&#41; y la tomograf&#237;a computarizada con contraste y sincronizaci&#243;n card&#237;aca&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el procedimiento de implante&#44; la ETE &#40;junto con la imagen de radioscopia&#41; es la gu&#237;a del cirujano&#44; proporcionando informaci&#243;n constante sobre la posici&#243;n de gu&#237;as&#44; pr&#243;tesis&#44; posici&#243;n relativa de esta con respecto al plano de anclado de la pr&#243;tesis&#44; etc&#46; Una vez hecho el implante nos da la valoraci&#243;n inmediata de gradientes&#44; posible fuga periprot&#233;sica o presencia de obstrucci&#243;n del tracto de salida&#46; Utilizamos habitualmente dos im&#225;genes ortogonales para la navegaci&#243;n y posicionamiento&#44; as&#237; como la reconstrucci&#243;n 3D para la posici&#243;n de la pr&#243;tesis y la valoraci&#243;n tras la expansi&#243;n de la misma&#44; adem&#225;s por supuesto del Doppler y el Doppler color para valoraci&#243;n de gradientes&#44; tracto de salida y evaluar la posibilidad de fugas periprot&#233;sicas&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC &#40;con contraste y sincronizaci&#243;n&#41; es el estudio esencial y condici&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">sine qua non</span> para la indicaci&#243;n y planificaci&#243;n de la RVMT&#46; Los puntos m&#225;s importantes a considerar son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caracterizaci&#243;n de los velos&#58; altura&#44; presencia de calcificaci&#243;n&#44; relaci&#243;n del velo anterior-septo interventricular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caracterizaci&#243;n del anillo mitral&#58; &#225;rea&#44; per&#237;metro&#44; di&#225;metros&#44; distancia intertrigonal&#44; calcificaci&#243;n del anillo &#40;tipo&#44; distribuci&#243;n&#44; severidad&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caracterizaci&#243;n del tracto de salida&#58; &#225;ngulo entre los planos mitral y a&#243;rtico&#44; &#225;rea en s&#237;stole y di&#225;stole&#59; y el m&#225;s importante es la estimaci&#243;n del &#171;neo-tracto de salida&#187; tras el implante virtual&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros datos importantes&#58; identificaci&#243;n del punto &#243;ptimo para el acceso intercostal&#44; el &#225;ngulo de entrada&#44; el punto &#243;ptimo punci&#243;n en el &#225;pex&#44; as&#237; como la proyecci&#243;n adecuada del arco de radioscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha mencionado&#44; una de las complicaciones m&#225;s graves del RVMT es la aparici&#243;n de una OTSVI&#44; debida al desplazamiento del velo anterior mitral hacia el septo interventricular de forma permanente por la pr&#243;tesis&#44; creando un &#171;neo-tracto de salida&#187; m&#225;s estrecho y alargado&#44; lo cual genera una estenosis suba&#243;rtica aguda y permanente&#46; Por ello&#44; es menor el riesgo en caso del ViV con respecto al ViR o ViMAC&#44; aunque es posible que se genere OTSVI en un procedimiento de ViV en pacientes con un tracto de salida nativo muy peque&#241;o y&#47;o un &#225;ngulo o cavidad ventricular desfavorables&#44; ya que la parte no recubierta del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> de la pr&#243;tesis transcat&#233;ter quedar&#225; cubierta por los velos de la biopr&#243;tesis previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OTSVI puede dar lugar a un colapso hemodin&#225;mico inmediato&#44; frecuentemente irreversible y con muy alta mortalidad&#46; Se ha comunicado una incidencia en torno al 8-10&#37; de los implantes&#44; siendo m&#225;s frecuente en el VIMAC y reduci&#233;ndose con la experiencia acumulada del equipo&#44; la selecci&#243;n del paciente y la planificaci&#243;n meticulosa&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores asociados a la OTSVI son m&#250;ltiples&#44; siendo los m&#225;s relevantes&#58; la presencia de un ventr&#237;culo izquierdo peque&#241;o &#40;DTD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; o hipertr&#243;fico &#40;masa indexada &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>105<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; la funci&#243;n ventricular preservada&#44; un velo mitral anterior alargado &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; engrosado o con una calcificaci&#243;n severa&#44; la hipertrofia septal &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o una distancia del septo interventricular al anillo mitral &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; la presencia de un &#225;ngulo &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>110&#176; entre los planos mitroa&#243;rtico&#44; o la calcificaci&#243;n severa del aparato subvalvular mitral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Predecir y prevenir la OTSVI es parte clave de la planificaci&#243;n preoperatoria de los procedimientos de RVMT&#44; y la mejor herramienta para ello es el &#171;implante virtual&#187; mediante el procesado en un software espec&#237;fico como puede ser el 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mensio Mitral Valve &#40;Pie Medical Imaging BV&#44; Maastricht&#44; Holanda&#41; de la TC del paciente&#46; Con este implante virtual&#44; vemos c&#243;mo quedar&#225; el &#171;neo-tracto de salida&#187; del ventr&#237;culo izquierdo &#40;la zona m&#225;s estrecha entre la pr&#243;tesis virtual y el septo interventricular en meso&#47;teles&#237;stole&#41;&#59; si esta &#225;rea es &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; existe riesgo significativo&#46; Un &#225;rea &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>170<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> se ha asociado a OTSVI de manera altamente sensible y espec&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito intervenciones previas al implante para reducir la probabilidad de OTSVI en pacientes con alto riesgo&#44; como la ablaci&#243;n septal con alcohol o la t&#233;cnica LAMPOON &#40;laceraci&#243;n con cat&#233;teres de radiofrecuencia del velo anterior para dividirlo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de imagen multimodal que necesitamos de forma m&#225;s espec&#237;fica&#44; seg&#250;n el tipo de procedimiento a planificar son&#44; a modo de resumen&#44; los siguientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;32</span></a>&#58;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el ViV&#58; tipo y tama&#241;o de la pr&#243;tesis implantada &#40;si no disponemos de datos de la intervenci&#243;n previa nos puede ayudar la TC&#44; aunque se debe considerar que el di&#225;metro interno medido ser&#225; menor que el real debido a la propia degeneraci&#243;n estructural de la biopr&#243;tesis&#41; para guiar la selecci&#243;n del tama&#241;o de la pr&#243;tesis a implantar&#59; y para la decisi&#243;n de qu&#233; pr&#243;tesis transcat&#233;ter emplear&#44; nos podemos ayudar de la informaci&#243;n recogida en la aplicaci&#243;n multiplataforma Valve in Valve desarrollada por Bapat<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Tambi&#233;n es de ayuda conocer el tipo de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> de la biopr&#243;tesis&#44; para definir las referencias de radioscopia para el posicionamiento y anclado de la pr&#243;tesis transcat&#233;ter&#46; Otros par&#225;metros&#44; como el grado y morfolog&#237;a de la calcificaci&#243;n de los velos degenerados&#44; o la presencia de pannus&#44; que identificaremos con el ETE o TC&#44; han de ser tambi&#233;n tenidos en cuenta para la selecci&#243;n de la pr&#243;tesis y detalles del implante como el volumen de inflado del bal&#243;n o la eventual necesidad de una valvuloplastia previa&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figura 4</a> podemos ver la secuencia de posici&#243;n e inflado en un doble caso de ViV mitral y tric&#250;spide que realizamos en nuestro centro hace 3 a&#241;os&#44; con buen resultado angiogr&#225;fico y cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el ViR&#58; el tipo y tama&#241;o del anillo&#44; si se trata de un anillo r&#237;gido o flexible&#44; el tama&#241;o del velo anterior&#44; el c&#225;lculo del &#171;neo-tracto de salida&#187; del ventr&#237;culo izquierdo&#44; as&#237; como la presencia y grado de calcificaci&#243;n de los velos&#46; Las bandas o anillos incompletos tienen m&#225;s riesgo de fuga paravalvular o embolizaci&#243;n de la pr&#243;tesis por peor sellado&#46; Los anillos r&#237;gidos&#44; en general empleados en la IM funcional&#44; no se adaptan a la morfolog&#237;a de la pr&#243;tesis transcat&#233;ter adecuadamente&#44; lo que se asocia a una mayor incidencia de fuga paravalvular o central&#44; as&#237; como a gradientes aumentados&#46; El escenario m&#225;s favorable para el ViR son los anillos semir&#237;gidos a partir de 27-28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el ViMAC&#58; en este caso la evaluaci&#243;n es m&#225;s compleja y requiere mayor experiencia para indicar el implante&#46; La valoraci&#243;n de la calcificaci&#243;n incluye su distribuci&#243;n&#44; intensidad y caracter&#237;sticas de dureza&#46; La calcificaci&#243;n limitada focal contraindica el procedimiento&#46; Se recomienda la presencia de calcificaci&#243;n posterior y al menos en la zona de las comisuras &#40;algunos autores recomiendan una calcificaci&#243;n de al menos 270&#176;&#41; para asegurar un buen anclado y sellado de la pr&#243;tesis&#59; as&#237;&#44; la calcificaci&#243;n del anillo anterior no es imprescindible&#46; La intensidad de la calcificaci&#243;n determinar&#225; el sobredimensionado de la pr&#243;tesis&#44; siendo mayor a menos intensidad de calcificaci&#243;n&#44; situaci&#243;n donde tambi&#233;n podemos aumentar el llenado del bal&#243;n 2 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL para forzar una mayor apertura&#46; Se ha propuesto un <span class="elsevierStyleItalic">score</span> para evaluar el riesgo de embolizaci&#243;n durante el procedimiento seg&#250;n la severidad de la calcificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra herramienta que podemos emplear en la selecci&#243;n y planificaci&#243;n del implante es el uso de la impresi&#243;n de modelos 3D a partir de los datos de TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Con esta t&#233;cnica conseguimos una r&#233;plica f&#237;sica de la anatom&#237;a card&#237;aca del paciente&#44; m&#225;s directa y realista de la misma&#44; valorando de forma real el anclado&#44; las zonas de contacto en MAC&#44; la OTSVI&#44; la expansi&#243;n o posibles zonas de fuga paravalvular&#46; Cuando generamos el modelo tridimensional con el software de segmentaci&#243;n&#44; podemos truncar la aorta y&#47;o parte de la cavidad ventricular&#44; conservando el anillo mitral y el tracto de salida&#44; para as&#237; poder valorar mejor las relaciones anat&#243;micas&#44; y ayud&#225;ndonos de modelos impresos de las pr&#243;tesis a emplear &#40;utilizando las medidas del fabricante&#41;&#44; valorar el impacto que tanto los distintos tama&#241;os posibles como la posici&#243;n final de la pr&#243;tesis puedan tener sobe el riesgo de OTSVI&#44; en particular en pacientes con caracter&#237;sticas anat&#243;micas de dificultad&#46; Adem&#225;s&#44; nos puede servir para formaci&#243;n y entrenamiento de todo el personal del equipo y para mejorar la explicaci&#243;n del procedimiento al paciente&#46; En nuestro centro tenemos la fortuna de disponer de un departamento de simulaci&#243;n con el equipamiento de segmentaci&#243;n e impresi&#243;n adecuados y con personal entrenado en su manejo&#44; con lo que podemos obtener modelos muy fieles a la anatom&#237;a real del paciente&#44; como en el caso de la figura&#44; que se trataba de un ViR sobre un anillo r&#237;gido IMR &#40;Edwards Lifesciences&#59; Irvine&#44; California&#44; Estados Unidos&#41; en el que disponer del modelo con r&#233;plicas de diferentes tama&#241;os de la pr&#243;tesis nos ayud&#243; en la planificaci&#243;n de un caso poco favorable de ViR sobre anillo r&#237;gido Edwards IMR 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusiones</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#225;lvula mitral no es una estructura &#250;nica sino un conjunto de elementos interrelacionados que forman parte del aparato valvular mitral&#44; estrechamente relacionado en la base card&#237;aca con el denominado esqueleto fibroso del coraz&#243;n&#46; Debemos conocer la interdependencia de los distintos elementos valvulares con vistas al tratamiento quir&#250;rgico&#44; ya sea reparador o de sustituci&#243;n valvular&#44; procurando mantener el complejo mitral lo m&#225;s intacto posible&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas de imagen cardiovascular multimodal deben aportarnos informaci&#243;n sobre la etiolog&#237;a&#44; el proceso lesional y el tipo de disfunci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Son clave en la selecci&#243;n de pacientes y la planificaci&#243;n de los procedimientos &#40;y en el RVMT&#44; imprescindibles&#41;&#46; En l&#237;neas generales los &#237;ndices morfol&#243;gicos valvulares nos van a orientar respecto de la reparabilidad en la patolog&#237;a mitral org&#225;nica&#44; y los &#237;ndices geom&#233;tricos&#44; de la severidad y reparabilidad en la patolog&#237;a funcional&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecocardiograf&#237;a contin&#250;a siendo la t&#233;cnica de elecci&#243;n para conocer la anatom&#237;a y funci&#243;n de la v&#225;lvula mitral&#46; La ecocardiograf&#237;a 3D aporta informaci&#243;n adicional&#44; en especial de los segmentos y anillo&#44; pero es dependiente de la calidad de la imagen 2D y tiene menor resoluci&#243;n temporo-espacial que ella&#46; La TC tiene una excelente resoluci&#243;n para el estudio morfol&#243;gico valvular&#44; subvalvular&#44; las coronarias y estructuras tor&#225;cicas para la planificaci&#243;n quir&#250;rgica&#59; pero expone al paciente a radiaciones ionizantes y contraste iodado&#46; La cardioRM es &#250;til en la evaluaci&#243;n del funcionamiento mitral &#40;sobre todo cuando existe mala ventana ac&#250;stica&#41;&#44; la funci&#243;n ventricular&#44; y las estructuras que rodean el anillo &#40;junto con la TC&#41;&#59; pero tiene baja resoluci&#243;n espacial para el estudio morfol&#243;gico y requiere de experiencia del operador &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos podemos ayudar tambi&#233;n&#44; si disponemos de la tecnolog&#237;a&#44; de la impresi&#243;n de modelos 3D para la planificaci&#243;n y entrenamiento del equipo&#46; Aunque existen situaciones que pueden contraindicar el ViV en biopr&#243;tesis degeneradas&#44; es poco frecuente&#44; y donde m&#225;s meticulosos debemos ser y m&#225;s pacientes no candidatos vamos a encontrar&#44; es en los procedimientos de ViMAC y en menor medida en los ViR&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay conflicto de intereses&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Agradecimientos</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agradecimiento especial por proporcionar el excelente material audiovisual a Dra&#46; Laura Vidal &#40;Servicio de Cirug&#237;a Card&#237;aca del HUSE&#41;&#44; Dra&#46; Rosa Gonz&#225;lez &#40;Servicio de Cardiolog&#237;a HUSE&#41;&#44; Dr&#46; Leandro Brogi &#40;Centro de Simulaci&#243;n y Unidad 3D HUSD&#41; y Sr&#46; Mariano Izquierdo &#40;Facultad de Medicina UIB&#41;&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Velos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cuerdas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Papilares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#43;&#43;&#43;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#43;&#43;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#43;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#43;&#43;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#43;&#43;&#43;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#43;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Calcio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TSVI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Funci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FEVI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FEVD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">NA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="7" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Posprocedimiento</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IM residual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gradientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TSVI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Posicionamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 11340096
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.circv.2023.03.003

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	171	17	188
2024 Octubre	1793	105	1898
2024 Septiembre	1848	97	1945
2024 Agosto	1234	96	1330
2024 Julio	811	72	883
2024 Junio	662	74	736
2024 Mayo	571	84	655
2024 Abril	541	49	590
2024 Marzo	327	39	366
2024 Febrero	251	47	298
2024 Enero	168	14	182
2023 Diciembre	45	6	51
2023 Noviembre	54	12	66
2023 Octubre	33	17	50
2023 Septiembre	11	3	14
2023 Agosto	17	6	23
2023 Julio	142	34	176
2023 Junio	11	11	22

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