Estrategias de revascularización en el sector aortoilíaco

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A) Oclusión completa del eje ilíaco izquierdo. Ausencia de muñón en arteria ilíaca primitiva izquierda. Abundante circulación colateral con arteria mesentérica inferior prominente (flecha blanca). B) Recanalización del eje ilíaco izquierdo mediante kissing-stenting (2 stents recubiertos balón-expandibles VBX® 10×79mm en bifurcación aórtica) y extensión con stent recubierto autoexpandible (Viabahn® 9×150mm) hasta arteria femoral común endarterectomizada. C) Endarterectomía de arteria femoral común izquierda, cierre con parche de pericardio. Obsérvese la guía hidrofílica saliendo a su través." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónNingún otro territorio ha experimentado un cambio tan importante en el paradigma de tratamiento tras la irrupción de las técnicas endovasculares como el sector aortoilíaco. En líneas generales, las indicaciones para tratamiento revascularizador en la enfermedad oclusiva aortoilíaca (EOAI) son las mismas que para el sector infrainguinal, aunque, con frecuencia, se acepta intervenir lesiones aisladas que tienen menor repercusión clínica si son favorables para tratamiento endovascular. El tratamiento conservador se indica en pacientes asintomáticos o con claudicación no invalidante (estadios I y iia de Fontaine, categorías 0 a 2 de Rutherford).Según distintos estudios, el 70% de los pacientes con claudicación intermitente permanecerán estables o experimentarán mejoría al cabo de 5 años y empeorarán el 20-30%. Durante ese tiempo, únicamente un 10-15% de los claudicantes evolucionarán a una isquemia crónica que amenace la extremidad y precise intervención, y tan solo el 1-3% perderán la extremidad. Por tanto, la morbimortalidad más importante en este grupo de pacientes tiene que ver con el riesgo elevado de enfermedad coronaria y cerebrovascular. El objetivo de la revascularización en estos casos será mejorar los síntomas de claudicación y la calidad de vida cuando estos sean limitantes y no mejoren tras un adecuado tratamiento médico. El grado de limitación es más definido por el paciente que objetivable por ninguna prueba: para una persona joven cuya ocupación laboral le exija caminar o que vea impedida su capacidad para determinada actividad vocacional o recreativa, claudicar a 300 m podría considerarse limitante; mientras para una persona añosa o con vida sedentaria quizá resultaría suficiente.Recientemente se ha abandonado el concepto de isquemia crítica, definida mediante estrictos criterios, por el de isquemia crónica que amenaza la extremidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">1</a>, más práctico, al hacer referencia a un amplio espectro de situaciones en el contexto de una isquemia crónica avanzada que supone riesgo de amputación. Es en este grupo de enfermos en el que resulta más evidente la conveniencia de llevar a cabo una revascularización, salvo situaciones sobrepasadas o pacientes con grave deterioro, que obligan a determinar si se obtendría un beneficio significativo tras un procedimiento que fuera técnicamente exitoso.El estudio con Doppler continuo, que evalúa la amplitud y morfología de las ondas, junto con un índice tobillo/brazo (iT/B) sigue siendo de gran utilidad al tratarse de una prueba sencilla que aporta información tanto en el preoperatorio como para el seguimiento. En claudicantes, ante discrepancias entre la gravedad de la clínica que relata el paciente y los hallazgos obtenidos mediante pruebas objetivas, una claudicometría resulta adecuada. Una vez determinada la necesidad de la intervención con base en la clínica y estado general del paciente, es preciso concretar qué tipo de procedimiento sería el más apropiado, para lo que se precisará de pruebas de imagen. En ausencia de insuficiencia renal grave, se hará una angiografía con tomografía computarizada (angio-TC) en la cual se visualice, al menos, el abdomen completo y las extremidades inferiores para la correcta planificación del procedimiento. Si existe la sospecha de una enfermedad adicional de la aorta torácica, del arco y sus ramas o de la extremidad superior que pudieran comprometer un eventual acceso arterial humeral, el estudio incluirá el tórax. La angio-TC permite evaluar la extensión y características de la enfermedad aortoilíaca, incluida la localización de la oclusión en relación con las arterias renales y la extensión de la calcificación de los vasos (tiende a sobrestimar las lesiones). Esto resulta especialmente relevante en la valoración de las arterias femoral común y femoral profunda, como arterias de acceso endovascular, vasos para anastomosis y de salida principal de la revascularización. La eco-Doppler color arterial y la angiografía mediante resonancia magnética (angio-RMN) son otras opciones para los pacientes que no pueden ser estudiados con una angio-TC con seguridad. Sin embargo, la eco-Doppler color presenta limitaciones, dado que una evaluación completa de la aorta y los vasos ilíacos puede resultar dificultosa debido al hábito corporal del paciente, los gases intestinales y la sombra de la calcificación, además de ser dependiente del operador. La angio-RNM es una modalidad de imagen que tiende a sobrestimar el grado de estenosis y tiene el riesgo de producir una fibrosis sistémica nefrogénica en pacientes con insuficiencia renal grave en caso de emplearse gadolinio. La arteriografía de sustracción digital con contraste yodado o CO2 solo se utiliza, habitualmente, en un entorno terapéutico y no para la planificación preoperatoria.La toma de decisiones adecuada debe considerar, además de las comorbilidades y el riesgo quirúrgico del paciente, el tipo y características de la lesión, así como la experiencia del operador con una u otra modalidad revascularizadora.Con respecto al tipo de lesión, en el año 2007 salió a la luz una nueva actualización, adaptada a la realidad del momento, del documento de consenso entre distintas sociedades médicas y quirúrgicas sobre el manejo de la enfermedad arterial periférica, que, además de Europa y Estados Unidos, incluía sociedades científicas de Australia, Sudáfrica y Japón (TASC II)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">2</a>.En él se abordan todos los aspectos referentes a la enfermedad oclusiva arterial periférica. Destaca la clasificación de las lesiones en 4grupos de acuerdo con su gravedad y con el objeto de establecer la mejor opción de tratamiento revascularizador para cada caso. El tratamiento endovascular sería la primera opción para las lesiones menos graves (tipo A y también preferente para lesiones tipo B), mientras el tratamiento quirúrgico se reservará para lesiones más complejas (lesiones tipo D y también preferente para lesiones tipo C)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">3</a>.La mayor experiencia adquirida con el tratamiento endovascular de los cirujanos vasculares junto con los avances tecnológicos surgidos en el campo de la imagen y los dispositivos endovasculares han hecho que cada vez se trate mayor número de lesiones complejas TASC C y D con stent cubiertos en pacientes de más edad y con mayor comorbilidad, tal como Banafsche et al. reflejaron recientemente en el registro ILIACS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">4</a>.La guía de la Society for Vascular Surgery publicada en 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">5</a> contempla el tratamiento endovascular como una opción de primera línea para la revascularización de pacientes con EOAI difusa (incluyendo enfermedad aórtica extensa u oclusión completa del eje ilíaco). En la guía europea, elaborada 2años más tarde de forma conjunta por la European Society of Cardiology y la European Society for Vascular Surgery<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">6</a>, se matiza que en pacientes de bajo riesgo quirúrgico con oclusiones aortoilíacas debe considerarse el bypass aortobifemoral y reservar el tratamiento endovascular para lesiones largas o bilaterales en pacientes con importante comorbilidad (clase IIa, evidencia B), si bien deja la puerta abierta a una primera estrategia endovascular en lesiones oclusivas aortoilíacas si el procedimiento es llevado a cabo por un equipo con experiencia, siempre y cuando no impida o disminuya las posibilidades de éxito de una cirugía abierta en caso de que fuera necesaria en el futuro (clase IIb, evidencia B).Tanto para la cirugía abierta como endovascular, uno de los factores que determinará la permeabilidad del procedimiento será la calidad de los vasos de salida (outflow), en general, la arteria femoral común, que frecuentemente se encuentra afectada por la enfermedad arteriosclerótica (60-70% de los casos).Para la EOAI extensa en pacientes con riesgo quirúrgico bajo, la cirugía convencional continúa considerándose el tratamiento de referencia, si bien datos recientes publicados por Antonello et al. ya indican que con los procedimientos endovasculares se están alcanzando resultados equiparables de permeabilidad (permeabilidad primaria a 5 años 87,3% y 81,4%, respectivamente), con las ventajas añadidas de un procedimiento menos invasivo; excepto para las mujeres, para quienes la cirugía convencional continuaría siendo la opción más recomendable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">7</a>.Durante el proceso de toma de decisiones, se debe tener presente que se han objetivado excelentes resultados con el bypass aortobifemoral en pacientes de edad avanzada que presentan riesgo quirúrgico bajo, mientras se reportan inferiores tasas de permeabilidad en pacientes jóvenes y en aquellos que tienen diámetros del sector aortoilíaco reducidos, como es frecuente en el caso de las mujeres. Esto aconseja ser restrictivos a la hora de indicar, no solo el tratamiento endovascular, sino también la cirugía abierta, en pacientes claudicantes y con arterias pequeñas.La tendencia actual a relegar la cirugía abierta como segunda línea de tratamiento ha hecho aumentar su complejidad técnica de forma significativa; ahora se indica con frecuencia para aquellos casos que precisan una reintervención por fracaso de tratamiento endovascular o de pontajes previos, o en pacientes con enfermedad más grave y multinivel que precisan varios procedimientos de revascularización simultáneos, o en caso de mayor necesidad de pinzamiento suprarrenal y revascularización renovisceral. Técnicas extranatómicas, como el bypass femorofemoral y axilofemoral, antes reservadas para pacientes con riesgo quirúrgico elevado, han caído en desuso, sustituidas por tratamiento endovascular, generalmente de preferencia en dichos casos.En nuestra experiencia de más de 10años con procedimientos endovasculares complejos en el sector aortoilíaco, la opción endovascular constituye la primera línea terapéutica también para pacientes que presentan EOAI grave y extensa, incluso con un riesgo quirúrgico estándar, reservando la cirugía abierta para aquellos con a) oclusión aórtica yuxtarrenal, b) pacientes jóvenes con oclusión de ambas hipogástricas que presentan una arteria mesentérica inferior muy desarrollada cuando el tratamiento endovascular obligaría a su sacrificio, c) oclusiones aortoilícas largas con calcificación intensa y extensa y d) pacientes con ejes ilíacos pequeños (< 6mm), en especial mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">8</a>.Revascularización quirúrgicaTécnicas anatómicasBypass aortobifemoralEs la intervención de referencia (gold standard) con la cual el resto de los procedimientos, tanto abiertos como endovasculares, deben compararse. Se trata de una intervención con una morbimortalidad significativa y que, por tanto, debe evitarse en los pacientes que presentan riesgo quirúrgico elevado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>La exposición de la aorta infrarrenal puede llevarse a cabo mediante distintas vías, fundamentalmente una laparotomía media xifopúbica o un abordaje retroperitoneal izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">9</a>.También se han empleado la laparotomía pararrectal izquierda (algo más laboriosa que la laparotomía media, se lleva a cabo sobre el músculo recto anterior izquierdo, abriendo longitudinalmente su fascia anterior y posterior, lo que facilitaría el cierre en 2planos) y la laparotomía subcostal bilateral o transversa, si bien esta última no es recomendable para casos de enfermedad oclusiva, ya que se sacrificará importante circulación colateral a través de las arterias epigástricas, lo que incluso puede causar necrosis del borde inferior de la herida.La laparotomía media permite un rápido y versátil acceso a la aorta infra- y pararrenal, a las arterias renales y digestivas y a ambos ejes ilíacos. Como inconvenientes cabe mencionar la incomodidad de las asas intestinales en el campo quirúrgico, la mayor pérdida insensible de líquidos consecuencia del largo tiempo de exposición, la necesidad de realizar una adecuada cobertura de la prótesis en el retroperitoneo y la posibilidad de presentar adherencias intestinales en el futuro.La vía retroperitoneal izquierda tiene como ventaja que permite una adecuada exposición de la aorta infra- y pararrenal e incluso de la aorta supraceliaca, lo que resulta un excelente abordaje en pacientes obesos. También resulta ventajosa en pacientes con antecedentes de cirugía abdominal previa o con riñón en herradura. La pérdida de líquidos durante la intervención es menor, el tiempo de recuperación del tránsito intestinal es más corto, se minimiza el riesgo de presentar adherencias intestinales y no precisa llevar a cabo la cobertura del injerto en el retroperitoneo. Como ventajas se mencionan también menor incidencia de complicaciones respiratorias y menor estancia hospitalaria. La evidencia existente al respecto es de muy baja calidad y no demuestra ventajas sobre la vía transperitoneal. Como inconvenientes cabe citar: que resulta más demandante técnicamente, un acceso limitado a la arteria renal derecha y al trayecto del eje ilíaco derecho y mayor incomodidad para la disección de la arteria femoral común derecha, especialmente en obesos.En general, se opta por un injerto de dacron como conducto, cuyo diámetro debe elegirse en función del que presenten los vasos de salida, casi siempre un 16×8mm se adapta bien en la mayoría, aunque, en casos con arterias pequeñas, un 14×7mm o 14×6mm pueden ser más convenientes, si bien también se puede utilizar prótesis de PTFe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">10</a>.En cuanto al tipo de anastomosis aórtica proximal, se puede llevar a cabo una anastomosis término-terminal (T-T) o término-lateral (T-L), sin que se haya demostrado superioridad de una sobre otra. La anastomosis T-T puede resultar preferible cuando exista una oclusión yuxtarrenal o alta de la aorta infrarrenal, ya que no se sacrificaría la circulación colateral y la anastomosis quedaría menos prominente, más fácil de cubrir, en una zona de riesgo para fístula aortoentérica. En este caso debe garantizarse el cierre del muñón aórtico distal. La anastomosis T-L sería de elección cuando el sector aortoilíaco, aunque muy enfermo, mantenga cierta permeabilidad y preserve flujo a la arteria mesentérica inferior, una arteria renal accesoria o las hipogástricas.Cuando la arteria mesentérica inferior se encuentre permeable y no refluya de forma pulsátil, es recomendable su reimplante en el injerto, pues en caso de hipotensión postoperatoria y necesidad de aminas, el riesgo de isquemia de colon es muy alto.Por último, hay que resaltar la importancia de garantizar una adecuada anastomosis distal, ya que en definitiva será lo que condicione la permeabilidad del procedimiento a largo plazo. Las anastomosis pueden ser llevadas a cabo sobre la arteria femoral común, salvo la existencia de lesiones significativas; quizá sea precisa una endarterectomía local con o sin profundoplastia mediante parche o insinuando la sutura de la rama hacia la arteria femoral profunda. Cuando la arteria femoral profunda sea el único vaso de salida, especialmente si es menor de 4-5mm de diámetro, debe valorarse la conveniencia de suturar la prótesis sobre un cuff o sobre un parche de material autógeno.Es fundamental que la prótesis abdominal quede aislada de las asas intestinales. Un error común, en la cuarta porción duodenal, es cerrar exactamente por la misma línea de apertura, ya que aquí el duodeno es retroperitoneal en parte y, por tanto, eso lo dejaría en íntimo contacto con la prótesis implantada, con el subsiguiente riesgo de fístula aortoentérica. En ocasiones, será preciso practicar una cobertura de la prótesis con epiplón mayor (omentoplastia), teniendo la precaución de evitar cualquier restricción en el diámetro del colon que pudiera ocasionar una dificultad de tránsito a posteriori.Una técnica útil que hemos empleado en casos puntuales, cuando la aorta por debajo de las arterias renales resulta impracticable por calcificación grave, consiste en abordar la aorta supraceliaca mediante laparotomía media a través del epiplón menor, tras desplazar el lóbulo caudado superiormente hacia la derecha, seccionando los pilares del diafragma, y realizar la anastomosis proximal en la aorta supraceliaca (pinzamiento lateral o transversal) mediante un injerto protésico que luego es tunelizado por vía retropancreática y, más tarde, retroperitoneal siguiendo la aorta infrarrenal y ambos ejes ilíacos hasta ambas ingles. También, tal como se comentó, la aorta suprarrenal y supraceliaca pueden exponerse mediante un abordaje retroperitoneal abdominal y llevar a cabo un bypass aortobifemoral mediante un pinzamiento lateral en la aorta.Técnicas extraanatómicaasBypass femorofemoralEn gran medida su indicación ha disminuido por la proliferación de técnicas endovasculares. Debe garantizarse tanto un adecuado inflow a través del eje ilíaco (si es preciso mediante la realización de una ATP, angioplastia transluminal percutánea, con o sin stent), como una buena salida por la arteria femoral profunda o superficial. Es transcendental evitar una acodadura del bypass en las anastomosis, lo cual debe tenerse presente, especialmente, en pacientes obesos, cuando se encuentren en bipedestación o sentados. Para ello, con el bypass debería utilizarse una prótesis anillada (típicamente de 8mm), siguiendo un trayecto en «S» o en «C», dependiendo de las condiciones anatómicas locales. Las premisas ya mencionadas que garantizan una adecuada anastomosis distal deben tenerse siempre presentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">11</a>.Bypass axilofemoral y axilobifemoralSu indicación también ha caído tras el desarrollo de las técnicas endovasculares. Se precisa una anestesia general con el paciente en decúbito supino. Deben descartarse lesiones en al arteria axilar donante mediante eco-Doppler o angio-TC. Una diferencia de presión>10mmHg entre ambos brazos indica existencia de lesiones en esa zona. En caso de no existir diferencias, puede seleccionarse como lado donante aquel donde la clínica sea predominante. Actualmente existen injertos dedicados de dacron o politetrafluoroetileno (PTFE) anillados (8mm) con rama bifemoral.Bypass transobturadorSu principal indicación es la infección del triángulo de Scarpa y en ingles hostiles (p. ej. múltiples disecciones previas, radiación, etc.). La arteria donante suele ser el eje ilíaco ipsilateral o la aorta, pero incluso podría ser el eje ilíaco contralateral, accesibles mediante un abordaje habitual retro- o transperitoneal. La elección del material del injerto puede variar en función del contexto.Bypass toracobifemoralGeneralmente se lleva a cabo en pacientes con antecedentes de cirugía convencional reiterada o con contraindicación para ella. En nuestra experiencia no encontramos necesario aquí el tubo de doble luz: con el hemitórax izquierdo levantado unos 45° y la pelvis paralela a la mesa, se realiza exposición de la aorta descendente distal a través del 8.° o 9.° espacio intercostal izquierdo.De manera excepcional, otras alternativas menos frecuentes son posibles, como el bypass desde la aorta ascendente siguiendo un trayecto retrohepático o retropancreático hacia ambos trípodes femorales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B).Revascularización endovascularMaterial endovascularIntroductores, guías y catéteresLa mayoría de los procedimientos de recanalización en la EAOI se pueden realizar con un material básico endovascular. Los introductores más usados son los cortos de 11cm de 5-6F para iniciar el procedimiento y realizar la recanalización de la lesión, pasando después a introductores de 7-9F (preferiblemente con punta radiopaca) para la liberación del stent. Se recomiendan introductores largos para subir el stent por dentro, con el fin de evitar problemas de daño o dislocamiento en casos de oclusión completa, especialmente si está calcificada, o cuando tenemos que recurrir a la recanalización femoral contralateral o por vía braquial, en cuyo caso usaremos introductores mallados de 35 o 45cm y 90cm tipo DestinationTM (Terumo®) o FlexorTM (Cook®). Las guías más empleadas para la recanalización son las hidrofílicas estándar largas (260/300cm) de punta curva de 0,35” y, excepcionalmente, guías de 0,18” /0,14” en casos que presentan estenosis muy cerradas pero en los cuales no existe una oclusión completa, para evitar así levantar las placas y que se dificulte cruzar la lesión o se origine una vía subintimal no intencionada. Guías de más soporte, de tipo Amplatz o Back-up Meier®, según los casos, se reservan para subir el introductor largo y para que el despliegue del stent sea más seguro y preciso. El catéter de trabajo para acompañar a la guía en la recanalización suele ser un catéter 5F de punta angulada tipo multipropósito, vertebral o Berenstein II, si bien también se utilizan catéteres específicos para recanalización contralateral de la arteria ilíaca primitiva, como el SIM, el SOS o el SHK.Elección del tipo de stentAunque la selección final del tipo de stent puede depender de la disponibilidad y la familiaridad del operador con cada dispositivo, las distintas propiedades de cada stent y las características del vaso hacen aconsejable el uso de uno u otro tipo (autoexpandible o expandible con balón, no recubiertos o recubiertos). Los stents expandibles con balón están fabricados en acero inoxidable o con una aleación de cromo-cobalto y se suelen usar para el tratamiento de lesiones de la bifurcación aortoilíaca, de las arterias ilíacas comunes calcificadas o de lesiones ostiales. La mayor fuerza radial y la precisión en su colocación los convierten en la mejor opción para el tratamiento de una lesión focal en un área con menor tortuosidad y sin traumatismos externos repetitivos (ligamento inguinal, articulación de la cadera). Los stents autoexpandibles están hechos de nitinol (aleación de níquel y titanio) y son más adecuados para vasos tortuosos, especialmente en áreas de fuerzas externas permanentes, como es el caso de la arteria ilíaca externa. Con estos últimos, no existe la posibilidad de aumentar el diámetro del dispositivo en la posdilatación, por lo que se requiere una medición precisa del tamaño del vaso, evitando el sobredimensionamiento excesivo que aumente el traumatismo crónico y el riesgo de restenosis. Este tipo de stent garantiza una colocación precisa solo en el extremo que se despliega primero, por eso su longitud final puede resultar difícil de prever. Por dicha razón, los stents autoexpandibles cubren lesiones más largas, pero son menos prácticos en lesiones focales. Su baja radiopacidad es otra limitación, con marcas radiopacas en sus externos que facilitan un posicionamiento adecuado.Los stents recubiertos poseen un núcleo metálico en forma de malla cilíndrica revestida normalmente con PTFE e incluyen plataformas tanto autoexpandibles como expandibles con balón. Gracias a dicho revestimiento, estos stents superan el principal inconveniente del stent descubierto, como es la restenosis «intrastent», al introducir una barrera mecánica entre las paredes y la luz del vaso y evitar potencialmente la migración de macrófagos en la pared vascular atraídos por los mediadores proinflamatorios secretados y que contribuyen al inicio del proceso restenótico. Los stents recubiertos balón-expandibles pueden dilatarse 1-2mm más de su tamaño nominal con un balón de mayor diámetro, incluso alguno como el VBX® (W. L. Gore & Associates, Inc., Flastag, AZ, EE. UU.) permite mucho más sobredimensionamiento, si bien esto redunda en un mayor acortamiento de la longitud total del stent. Aunque en un principio los stents recubiertos se habían reservado en gran medida para el tratamiento de perforaciones ilíacas, lesiones con gran componente trombótico y las restenosis «intrastent», actualmente un número cada vez mayor de trabajos defienden su uso como primera estrategia de tratamiento para lesiones ilíacas complejas de tipo TASC C y D, al haberse obtenido mejores resultados que con los descubiertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">12</a>.Dispositivos de reentradaEl desarrollo de dispositivos de reentrada ha aumentado el éxito técnico en procedimientos complejos, como son las oclusiones crónicas de la arteria ilíaca primitiva y la bifurcación aórtica. Básicamente, facilitan la reentrada proximal en la bifurcación aortoilíaca en los casos de recanalización subintimal retrógrada, que suele verse dificultada por la presencia de calcio. Los dispositivos más usados son el Outback® (CordisTM) y el Pionner® (MedtronicTM). Desde que se ha generalizado el uso del acceso humeral, el porcentaje de utilización de estos dispositivos no supera el 2-3% en la mayoría de las series.Técnica endovascularPreparación del pacienteEl tratamiento endovascular de la EOAI debe efectuarse, de forma ideal, en un quirófano híbrido, aunque no siempre están disponibles en todas las instituciones; es cierto que estos procedimientos también pueden abordarse de manera segura en otros entornos. Sin embargo, aquellas salas son ideales para pacientes que requieren un abordaje mixto con endarterectomía o bypass asociados, así como para el manejo de complicaciones que requieran conversión a una cirugía abierta. Ambas ingles y uno de los brazos (generalmente el izquierdo) deben incluirse dentro del campo estéril. En nuestra institución, realizamos rutinariamente una preparación quirúrgica desde las mamilas hasta el borde proximal de las rodillas ante la excepcional eventualidad de precisar conversión a cirugía abierta. El brazo derecho puede colocarse pegado al cuerpo del paciente si existe la seguridad de que se puede acceder a la aorta desde la arteria braquial izquierda. La elección del grado de sedación o anestesia variará según el paciente y el alcance de la operación. Aunque algún procedimiento sencillo se puede efectuar bajo anestesia local con sedación (estenosis u oclusiones cortas sin afectación del trípode femoral), habitualmente se opta por la anestesia general o regional para aquellos pacientes más complejos. También habrá de considerarse la comodidad del paciente cuando se tratan lesiones que van a requerir un período de tiempo prolongado. La elección del medio de contraste depende del cirujano según la disponibilidad y la experiencia institucional. Aunque los nuevos agentes de contraste yodados de baja osmolaridad han demostrado ser útiles para reducir el riesgo de nefropatía, resulta ventajoso hacer un esfuerzo por aumentar el número de procedimientos con angiografía mediante CO2, no solo en casos de alergia a los contrastes yodados, sino también con intención de reducir las complicaciones renales, especialmente en población de riesgo (pacientes diabéticos o con deterioro renal previo).Acceso arterialSegún la anatomía y la extensión de la EOAI, los accesos más empleados son el arterial femoral retrógrado por vía ipsilateral y el femoral anterógrado por vía contraleral cross-over, así como, una combinación del acceso femoral y braquial (generalmente humeral izquierdo) para los casos más complejos. Está demostrado que la punción arterial ecoguiada reduce el tiempo y el número de complicaciones, al identificar el segmento arterial más sano posible para la punción y permitir la visualización directa de la aguja entrando en la arteria femoral común. Siempre que sea factible se deben intentar cruzar las lesiones aortoilíacas desde un abordaje retrógrado-ipsilateral a través de la arteria femoral común: será la estrategia de primera elección en todos los casos de estenosis y en la mayoría de los casos de oclusión completa del eje aortoilíaco. Entre sus ventajas destacan: la menor distancia hasta la lesión, lo que proporciona un mayor empuje para cruzarla usando material más corto y menor radiación, al poder trabajar con colimaciones más amplias y evitar complicaciones derivadas de punciones adicionales. La punción femoral retrógrada puede obtenerse mediante punción directa o precisar de un abordaje quirúrgico abierto en casos con estenosis de la arteria femoral común mayor del 50% o con calcificación intensa, que requerirán asociar, generalmente, una endarterectomía más angioplastia con parche.La recanalización ilíaca anterógrada con punción femoral contralateral se usa fundamentalmente como técnica de recurso en casos de imposibilidad de recanalización ilíaca (sobre todo, arteria ilíaca primitiva) mediante la punción femoral ipsilateral. Sin embargo, en nuestra experiencia, se indica como primera elección en casos de oclusión aislada de la arteria ilíaca externa porque, a la vez que facilita un estudio angiográfico previo completo, permite una liberación más precisa del stent en la porción proximal de la arteria femoral común en casos de afectación extensa de la arteria ilíaca externa y, sobre todo, evitará una oclusión no intencionada de la arteria ilíaca interna (algo que no se podría garantizar si la recanalización fuera retrógrada por vía subintimal). El acceso humeral se suele usar como técnica de rescate o asociado a un abordaje femoral en casos complejos, como son las oclusiones de la aorta distal o de la bifurcación aórtica, la oclusión de ambas arterias ilíacas externas, la oclusión ipsilateral de una arteria ilíaca externa con oclusión contralateral de la arteria ilíaca primitiva y en los casos en los que el cross-over femoral puede ser muy dificultoso o arriesgado, como en los pacientes tratados mediante EVAR, los que tengan un kissing-stenting aortoilíaco previo y en casos de bifurcación aórtica con un ángulo agudo. El lado izquierdo es preferido para minimizar la manipulación del catéter a través del arco aórtico. La canulación de la arteria braquial derecha estaría indicada, sobre todo, cuando exista compromiso por enfermedad oclusiva de la arteria subclavia izquierda o en pacientes portadores de un acceso vascular en miembro superior izquierdo.Aspectos técnicos de la recanalizaciónEl procedimiento suele comenzar con la obtención de un acceso (introductor 4-5F) para la arteriografía inicial y la colocación de un introductor 5-6F en la arteria femoral común del sector tras su punción ecoguiada o apertura inguinal (si existe enfermedad grave que haga prever la necesidad de endarterectomía). Se administra heparinización sistémica (1mg/kg).La lesión se cruza con el uso de una combinación de catéter y guía. Una guía hidrofílica primero seguida de un catéter de punta curva 5F (vertebral, Berenstein, multipropósito, etc.) suele ser la mejor combinación inicial para cruzar la lesión. En el sector aortoilíaco rara vez tenemos que recurrir a guías de chronic total occlusion (CTO), evitando el alto riesgo de perforación, si bien esta complicación, aunque ocurra, no suele ser motivo para abortar el procedimiento.Después de hacer avanzar el catéter sobre la guía hidrofílica cruzando la lesión, tras sobrepasarla (intraluminal o subintimal), se retira y se comprueba que estamos en la luz mediante la aspiración de sangre por el extremo del catéter, girando su punta o haciendo una pequeña inyección de contraste. En aquellos casos complejos (oclusiones largas o muy calcificadas), en los cuales, tras un acceso femoral anterógrado o retrógrado no se ha conseguido atravesar la lesión, puede recurrirse al abordaje humeral mediante el uso de un catéter mallado 5-6F de 70-90cm, que nos permitirá llegar hasta la bifurcación aórtica telescopando por dentro un catéter multipropósito 5F de 125cm para iniciar la recanalización. Cuando fuera preciso recurrir a una recanalización desde la arteria femoral contralateral o desde la humeral, y dado que el stent se implantará de forma retrógrada por vía ipsilateral, la guía se rescatará a través del introductor (del lado de la lesión) o través de la arteria femoral común expuesta por medios quirúrgicos cuando esto fue necesario por enfermedad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Si tras el acceso femoral y humeral no conseguimos recanalizar la lesión y con el abordaje retrógrado existe imposibilidad de reentrada proximal en la aorta por persistencia de disección, recurriremos a dispositivos de reentrada. En nuestro caso empleamos el Outback® (CordisTM) a través del abordaje femoral ipsilateral. Una vez pasada la lesión, se colocará una guía de mayor soporte, que generalmente es suficiente una de tipo Amplatz de floppy corto, pero en determinadas situaciones con calcificación y tortuosidad importante podría precisarse una guía más rígida (Back-up Meier®), que permitirá subir el introductor con mayor facilidad (en este punto, normalmente se cambia de introductor y se adecúa al diámetro del stent) y una liberación más segura del stent ilíaco. A la hora de elegir el diámetro del stent, conviene evitar el sobredimensionamiento excesivo para no aumentar la hiperplasia, sobre todo en sus extremos. En oclusiones crónicas largas o muy calcificadas se recomienda subir el stent (sobre todo los expandibles con balón) por dentro de un introductor largo hasta la zona de liberación para evitar su dislocación. Si se trata de un stent autoexpandible, se procederá a posdilatarlo al diámetro de la arteria. El procedimiento finaliza con la angiografía de control. Un dispositivo de cierre se emplea para los casos de acceso femoral percutáneo.Oclusión de la arteria ilíaca primitivaLa oclusión de la arteria ilíaca primitiva se trata generalmente mediante un abordaje retrógrado ipsilateral. Es precisa la colocación de un catéter angiográfico contralateral para hacer un estudio de diagnóstico completo antes de cualquier intento de recanalización que, además, servirá para un abordaje anterógrado contralateral (cross over) en caso de que la guía no progrese retrógradamente. Resulta importante tratar de recanalizar la lesión vía intraluminal para evitar los problemas de reentrada en la aorta asociados con la recanalización subintimal, que podrían obligar al uso de los dispositivos de reentrada. Si se llevó a cabo un abordaje contralateral, el empleo de un catéter tipo SIM o SOS facilita la recanalización de la arteria ilíaca primitiva. La recuperación de la guía en el lado ipsilateral se consigue mediante una lazada (en caso de abordaje percutáneo) o metiéndola por el introductor ahí previamente colocado. En aquellos casos en los que fue preciso llevar a cabo una disección quirúrgica del trípode femoral, la guía se recupera directamente a través de la arteriotomía. De igual manera, hay que dejar preparado un brazo para un eventual acceso humeral.Nuestra preferencia ante la oclusión de la arteria ilíaca primitiva es el uso de un stent recubierto expandible con balón y, sin duda, esta debe ser la opción en los casos en los que exista gran calcificación. Si la lesión afecta al ostium de la arteria ilíaca primitiva, es aconsejable practicar un kissing-stenting de la bifurcación aortoilíaca para proteger el lado sano, procurando no introducir los stents en la aorta más de 2cm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Oclusión de la arteria ilíaca externaLa oclusión de la arteria ilíaca externa se suele abordar mejor desde el lado contralateral porque, sobre todo, garantiza la permeabilidad de la arteria hipogástrica, ya que, en caso de que la recanalización retrógrada se hiciese subintimal, quedaría ocluida. Además, permite un tratamiento cómodo y preciso en la transición entre la arteria ilíaca externa y la arteria femoral común. Cuando se recurra al abordaje contralateral y no exista lesión de la arteria femoral común, el stent podría desplegarse directamente mediante este abordaje, asumiendo un mayor riesgo de embolización con esta estrategia.Es frecuente que la oclusión de la arteria ilíaca externa coexista con afectación de la arteria femoral común, por lo que debe contemplarse una endarterectomía, con o sin profundoplastia, cuando se presente una estenosis mayor del 50%, o hacer una plastia simple con parche si la arteria femoral común es menor de 6mm, tal como sucede a menudo en el sexo femenino, para evitar un sobredimensionamiento del stenting con riesgo de restenosis de la boca distal a posteriori. En estos casos la guía se recupera directamente a través de la arteriotomía y el stent se despliega de forma retrógrada ipsilateral. Para el cierre de la plastia o la endarterectomía femoral, preferimos el uso de un parche biológico de pericardio bovino por su mayor distensibilidad y resistencia a la infección. En las oclusiones de la arteria ilíaca externa nuestra preferencia es emplear un stent recubierto autoexpandible, Viabahn® (W. L. Gore & Associates, Inc., Flastag, AZ, EE. UU.), por su gran conformabilidad, que ouede quedar dentro de la arteria femoral común sin temor a la fractura. En caso de permeabilidad de la arteria hipogástrica y un muñón proximal muy corto en la arteria ilíaca externa, con el fin de mantener la permeabilidad de aquella, se implanta primero un stent descubierto expandible con balón en la transición de arteria ilíaca primitiva a ilíaca externa y, después, el stent recubierto autoexpandible, asumiendo cierto riesgo de restenosis en esta área en el futuro.Enfermedad de la bifurcación aortoilíacaLas lesiones que afectan a la bifurcación aortoilíaca, incluyendo las lesiones ostiales de la arteria ilíaca primitiva, representan un importante desafío al ser las más complejas de tratar y al necesitar un acceso bilateral a través de ambas femorales y con frecuencia de la arteria humeral izquierda. En estos casos, el kissing-stenting de la bifurcación aortoilíaca es obligatorio. Nuestra preferencia aquí es el uso de stents recubiertos expandibles con balón, ya que permiten hacer un flaring simultáneo de los stents en la aorta por debajo del origen de la AMI para minimizar el espacio muerto entre la pared aórtica y el stent que, desde un punto de vista teórico, podría mermar la permeabilidad al favorecer el flujo turbulento y la trombogenicidad. Para calcular el sobredimensionamiento de la porción aórtica del stent, se debe utilizar la fórmula del área del círculo (A = πr2), usándose habitualmente 2 balones de entre 10mm y 14mm de diámetro por 20 o 40mm de longitud.Cuando la aorta infrarrenal distal se ve involucrada, la técnica covered endovascular reconstruction of aortic bifurcation (CERAB), que cubre con un stent recubierto balón-expandible y coloca por dentro otros 2de menor tamaño, a modo de kissing con flaring proximal para la bifurcación, constituye una buena alternativa; si bien, en ocasiones puede presentar algunos inconvenientes, como la cobertura de una excesiva longitud aórtica con sacrificio innecesario de ramas de la aorta infrarrenal, fundamentalmente la arteria mesentérica inferior (vía muy importante de colateralidad en muchos de estos pacientes), arterias lumbares o polares renales. También, obliga al uso de al menos 4-5 stents en más del 50% de los casos y es significativa su escasa utilidad para diámetros aórticos mayores de 16mm.Tratamiento híbridoLos enfoques híbridos son habituales en caso de EOAI extensa, ya que con frecuencia coexiste afectación de la arteria femoral común, en la que una endarterectomía, con o sin profundoplastia, añade seguridad además de mejorar las tasas de permeabilidad, al garantizar el flujo de salida.En los casos de abordaje ipsilateral, inicialmente se pincha la arteria femoral común a cielo abierto tras su exposición y se recanaliza de forma retrógrada dejando la guía hidrofílica in situ mientras se realiza la endarterectomía (si se hace primero la endarterectomía y luego se pasa la guía se corre el riesgo de que esta no progrese, al estar la arteria disecada). En las recanalizaciones anterógradas la guía es recuperada a través de la arteriotomía. Conseguida la recanalización del eje ilíaco y terminada la endarterectomía, se procede al cierre con parche para finalmente colocar el stent de forma retrógrada sobre la guía, que ha sido sacada a través del parche. De este modo, es factible desplegar, si fuera preciso, el extremo distal del stent recubierto autoexpandible dentro de la arteria femoral común endarterectomizada. Algunos pacientes con EOAI que se presentan con isquemia crítica pueden precisar, además, una revascularización infrainguinal estándar.Manejo postoperatorioDebe mantenerse una estatina a dosis adecuada, así como doble antiagregación mediante AAS (100mg) y clopidogrel (75mg) durante al menos 3 meses. La anticoagulación oral rara vez está indicada y se reserva para pacientes que presentan estados de hipercoagulabilidad, trombosis recurrente y aquellos con otras indicaciones no relacionadas con el procedimiento.Resultados del tratamiento revascularizadorPermeabilidad de la revascularización quirúrgicaEl bypass aortobifemoral ofrece buenos resultados, con una tasa de permeabilidad primaria a 5 años de entre el 85% y el 90%, que oscila a los 10 años entre el 75% y el 85%. La permeabilidad secundaria a 5 y 10 años se sitúa alrededor del 95%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">13</a>. La edad ha demostrado ser un predictor de riesgo de trombosis y ofrece peores resultados en pacientes jóvenes menores de 50 años, con cifras de permeabilidad primaria a 5 años menores del 66%. Sin embargo, otros factores, como el sexo femenino y la oclusión previa de la arteria femoral superficial, que tradicionalmente se consideraban indicadores de peor resultado a largo plazo, son contradictorios en la actualidad. La permeabilidad de la endarterectomía aortoilíaca para casos con enfermedad limitada a la aorta distal y segmentos ilíacos proximales también es buena: permeabilidad primaria a 5 y 10 años del 95% y 90%, respectivamente.Los pontajes extraanatómicos, bypass femorofemoral y bypass axilobifemoral, ofrecen un peor comportamiento en pacientes con enfermedad oclusiva que las técnicas anatómicas: las cifras de permeabilidad primaria a 5 años son muy variables (en general, rondan el 60-70%), reflejo de la gran heterogeneidad de pacientes tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">11</a>. La permeabilidad a 5 años reportada del bypass transobturador es también variable (57-80%), habiendo sido comunicadas altas tasas de amputación, sobre todo, en caso de infección.Los resultados del bypass toracobifemoral en las pocas series publicadas son equiparables a los del aortobifemoral; pueden considerarse excelentes si se tiene en cuenta que la mayor parte de las veces se trata de pacientes reintervenidos o en los que no es posible una técnica convencional.Complicaciones de la revascularización quirúrgicaLos numerosos metaanálisis publicados sobre los resultados del injerto aortobifemoral reflejan una tasa de mortalidad a los 30 días entre el 4% y el 6%, que ha variado poco y que es la causa más frecuente de muerte el infarto de miocardio. Sin embargo, algunas series más recientes reportadas en la última década mencionan tasas de mortalidad perioperatoria cercanas al 1%, atribuibles a una mejor valoración preoperatoria y manejo postoperatorio de los pacientes. La edad avanzada, la enfermedad pulmonar crónica, la insuficiencia renal crónica y el bajo volumen de casos/año en la institución son factores predictivos de mortalidad operatoria. La mortalidad perioperatoria, tanto del bypass femorofemoral como del axilofemoral, se encuentran por debajo del 4%, que pueden considerarse buenas cifras, habida cuenta de que se trata en general de pacientes con elevada morbilidad y riesgo quirúrgico.Las tasas de morbilidad tras la cirugía aórtica por EOAI varían entre el 17% y el 32%. Entre las complicaciones precoces (<30 días) más frecuentes se encuentran las derivadas del abordaje inguinal (hematoma, linfocele, infección de la herida) en el 3-15%. También, los problemas de la pared abdominal (10-20%) y la disfunción sexual (5-25%). Menos frecuentes pero más graves son el fracaso renal, especialmente en pacientes con deterioro renal previo (3-5%); el infarto agudo de miocardio (1-5%); la neumonía (3-7%); la hemorragia intraperitoneal (2-3%); la lesión del uréter en el 1% - 2% de los casos (durante la disección, tunelización o el cierre retroperitoneal) y, excepcionalmente, la isquemia medular (<1%), la cual puede prevenirse preservando la perfusión de al menos una arteria hipogástrica, evitando la hipotensión periopeatoria y llevando a cabo una técnica cuidadosa que evite el ateroembolia. La isquemia intestinal se produce en el 2% de los casos y el segmento afectado suele ser el rectosigmoideo. Aunque el sacrificio de la arteria mesentérica inferior o de sus colaterales durante la reconstrucción es la causa más común, la hipotensión perioperatoria y la ateroembolia son otros posibles contribuyentes. El reimplante de la AMI si se va a realizar una anastomosis aórtica en terminoterminal puede estar indicado para evitar la isquemia cólica, tal como se ha comentado. Las complicaciones tardías incluyen por orden de frecuencia: la trombosis de rama (5-30%), el pseudoaneurisma anastomótico en el 1-5% (sobre todo de la anastomosis femoral), la infección protésica (0,5-3%) y la fístula aortoentérica en menos del 3% de los casos. Estas 2últimas, aunque poco frecuentes, se asocian a una alta mortalidad (10-35%). En el caso del pontaje transobturador, la complicación más temida es la lesión del nervio y los vasos obturatrices, que causan una hemorragia de difícil control, al margen de la recurrencia de la infección cuando fuera esta la indicación de tratamiento.Permeabilidad de la revascularización endovascularEl tratamiento endovascular de la EOAI tiene altas tasas de éxito técnico (85-98%), incluso para aquellos casos más complejos, como la oclusión de la bifurcación aortoilíaca.A pesar de que la evidencia que respalda la estrategia del stenting ilíaco primario frente al selectivo para mejorar la permeabilidad a largo plazo y evitar complicaciones pueda resultar limitada, esta técnica se ha impuesto en la actualidad en la práctica totalidad de los estudios publicados, sobre todo cuando tratamos oclusiones o lesiones complejas. En uno de los últimos metaanálisis publicados, con 5.358 pacientes, en el que se comparaban el bypass aortobifemoral y el tratamiento endovascular en la EOAI, el brazo del stenting incluyó a 1.625 pacientes, con una permeabilidad primaria y secundaria a 5 años del 72% y 82,5%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">14</a>.De acuerdo con la clasificación TASC, es posible afirmar que el tratamiento endovascular de las lesiones tipo A y B tienen una permeabilidad primaria a 10 años del 70-80% y secundaria del 85-95%, con una elevada tasa de salvamento de extremidad (>92%), que son cifras comparables a la cirugía abierta. Por el contrario, el tratamiento endovascular de las lesiones tipo C y D ofrece una permeabilidad primaria a 5 años de alrededor del 70%, claramente inferior al bypass aortobifemoral, aunque la permeabilidad secundaria sería comparable (80-85%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">2</a>. Sin embargo, la irrupción de los stents recubiertos ha supuesto una auténtica revolución, al permitir competir en tasas de permeabilidad a largo plazo con el bypass aortobifemoral, incluso en las lesiones más complejas. Un reciente metaanálisis demuestra que el stent recubierto es superior a los descubiertos para el tratamiento de las lesiones de tipo C y D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">15</a>.En el único estudio aleatorizado publicado hasta la fecha en el que se comparaban los resultados del stent recubierto con los del stent descubierto en el tratamiento de las lesiones complejas (tipo C y D), se reportan tasas de permeabilidad primaria y secundaria a 5 años del 75% y 96%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">12</a>.Estos resultados mejoran de forma significativa cuando se emplea el stent autoexpandible recubierto de PTFE en el tratamiento de las lesiones que afectan a la arteria ilíaca externa, que alcanza tasas de permeabilidad primaria y secundaria a 2 años del 88% y 96%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">16</a>. Dichas cifras concuerdan con las recientemente publicadas por nuestro grupo (permeabilidad primaria y secundaria a 2 años del 96,4%) para el tratamiento de oclusiones completas del eje ilíaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">8</a>. Estos buenos datos se observan también con el uso del stent recubierto para kissing-stenting en lesiones de la bifurcación aortoilíaca, con tasas de permeabilidad primaria a 2 años del 91%; incluso con la técnica CERAB, que muestra una permeabilidad primaria y secundaria a 3 años del 82% y 97%, respectivamente.Complicaciones de la revascularización endovascularLa mortalidad perioperatoria del tratamiento endovascular en la mayoría de las series varía entre el 0% y el 1%, y es poco frecuente la comunicación de cifras superiores. La tasa de morbilidad informada varía ampliamente entre el 3% hasta 20%. Las complicaciones más comunes son las relativas al sitio de punción, como el hematoma inguinal o humeral (4-17%), la trombosis del sitio de punción, sobre todo en la zona humeral (1-6%), y los pseudoaneurismas (0,5-3%). Otras complicaciones son la embolización distal (1-11%), las disecciones arteriales (2-5%) y las roturas de arteria ilíaca o aórtica (0,5-3%). La mayoría de las complicaciones pueden tratarse mediante técnicas percutáneas o no invasivas. Los hematomas suelen resolverse con compresión simple; los pseudoaneurismas, mediante inyección ecoguiada de trombina y, menos frecuentemente, con colocación de un stent recubierto o con reparación abierta. La trombosis del sitio de punción requiere una revisión quirúrgica, trombectomía o colocación de parche. Las disecciones arteriales y las roturas se manejan en su mayoría mediante la colocación de un stent recubierto, mientras que la embolización distal se trata con dispositivos de aspiración o trombólisis y ocasionalmente se emplea trombectomía quirúrgica. Gran parte de estas complicaciones se pueden evitar con una punción ecoguiada y el uso de cierres percutáneos cuando el introductor es mayor de un 5F.Comparación de cirugía abierta y tratamiento endovascularAun aceptando que las cifras de permeabilidad primaria a largo plazo para la cirugía abierta pueden ser superiores a las de los procedimientos endovasculares, con el aumento de la experiencia, la mejora de los materiales y del equipamiento endovascular, este paradigma se ve cada vez más desafiado, como muestra el estudio de Antonello et al., en el cual no se observaban diferencias significativas de permeabilidad (permeabilidad primaria a 5 años del bypass aortobifemoral de 87,3% y del tratamiento endovascular de 81,4%; p=0,317)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">7</a>. Debe, además, tenerse presente que la cirugía abierta asocia una mayor morbimortalidad operatoria y hospitalización más prolongada, con la consiguiente repercusión en los costes.Seguimiento ambulatorioSe recomienda la revisión de los pacientes, tanto tras revascularización abierta como endovascular, a los 3, 6, 12 meses y después, de forma anual. Se debe calcular el iTB con curvas Doppler de miembros inferiores y una exploración con eco-Doppler color, que debe comprender el sector aortoilíaco y femoral, para detectar posibles estenosis que pudieran comprometer la permeabilidad del procedimiento, lo cual permitirá aumentar la permeabilidad primaria asistida. En los casos de bypass aortobifemoral resulta aconsejable hacer una angio-TC cada 5 años.Conflicto de interesesLos arriba firmantes declaran no tener conflicto de interés en la elaboración de este trabajo." 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En esta revisión repasaremos las distintas estrategias de tratamiento en este sector, comenzando por la cirugía abierta (técnicas de revascularización anatómica, como la extraanatómica) y finalizando con el tratamiento endovascular. En esta última sección, no solo describiremos la técnica sino que también repasaremos los materiales necesarios, los diferentes tipos de stent, así como diferentes consejos y trucos relevantes para llevar acabo con éxito este tipo de intervenciones." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "There has been a major change in revascularisation options for occlusive aortoiliac disease with the advent of endovascular techniques. In this review we will examine the different treatment strategies in this sector, starting with open surgery (anatomical revascularisation techniques, such as extra-anatomical) and ending with endovascular treatment. In this last section, we will describe not only the technique but also review the necessary materials, the different types of stents, and relevant tips and tricks to perform this type of intervention successfully." ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1588 "Ancho" => 1674 "Tamanyo" => 353500 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A) Injerto bifurcado aortobifemoral con anastomosis aórtica T-T y reimplante de arteria mesentérica inferior. B) Técnica de revascularización alternativa en un paciente con obstrucción aórtica yuxtarrenal, oclusión de arteria renal derecha y de los troncos digestivos. La aorta descendente era inadecuada como inflow (ectásica y con trombo). Se practicó bypass desde aorta ascendente, retrohepático, retropancreático a ambas arterias femorales comunes, con revascularización anterógrada del tronco celíaco y arteria mesentérica superior mediante pontajes con vena safena." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1079 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 257909 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recanalización del eje ilíaco izquierdo. A) Oclusión completa del eje ilíaco izquierdo. Ausencia de muñón en arteria ilíaca primitiva izquierda. Abundante circulación colateral con arteria mesentérica inferior prominente (flecha blanca). B) Recanalización del eje ilíaco izquierdo mediante kissing-stenting (2 stents recubiertos balón-expandibles VBX® 10×79mm en bifurcación aórtica) y extensión con stent recubierto autoexpandible (Viabahn® 9×150mm) hasta arteria femoral común endarterectomizada. C) Endarterectomía de arteria femoral común izquierda, cierre con parche de pericardio. Obsérvese la guía hidrofílica saliendo a su través." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1169 "Ancho" => 2007 "Tamanyo" => 143163 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Kissing-stent con stents recubiertos. A) Arteriografia previa al tratamiento en la que se observa un coral reef en la aorta infrarrenal. B) Técnica kissing-stent (2 stents recubiertos balón-expandibles VBX® 11×79mm en bifurcación aórtica). C) Arteriografía de control final en la que se observa permeabilidad de ambos stents, además de la arteria mesentérica inferior y ambas arterias hipogástricas." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0085" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M.S. Conte" 1 => "A.W. Bradbury" 2 => "P. Kolh" 3 => "J.V. White" 4 => "F. Dick" 5 => "R. Fitridge" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Eu J Vasc Endovasc Surg." 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Revisión

Revascularisation strategies in the aortoiliac sector

Amer Zanabili Al-Sibbai

Autor para correspondencia

amerzanabili@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Lino Antonio Camblor Santervás, Manuel Alonso Pérez

Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España

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categor&#237;as 0 a 2 de Rutherford&#41;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n distintos estudios&#44; el 70&#37; de los pacientes con claudicaci&#243;n intermitente permanecer&#225;n estables o experimentar&#225;n mejor&#237;a al cabo de 5 a&#241;os y empeorar&#225;n el 20-30&#37;&#46; Durante ese tiempo&#44; &#250;nicamente un 10-15&#37; de los claudicantes evolucionar&#225;n a una isquemia cr&#243;nica que amenace la extremidad y precise intervenci&#243;n&#44; y tan solo el 1-3&#37; perder&#225;n la extremidad&#46; Por tanto&#44; la morbimortalidad m&#225;s importante en este grupo de pacientes tiene que ver con el riesgo elevado de enfermedad coronaria y cerebrovascular&#46; El objetivo de la revascularizaci&#243;n en estos casos ser&#225; mejorar los s&#237;ntomas de claudicaci&#243;n y la calidad de vida cuando estos sean limitantes y no mejoren tras un adecuado tratamiento m&#233;dico&#46; El grado de limitaci&#243;n es m&#225;s definido por el paciente que objetivable por ninguna prueba&#58; para una persona joven cuya ocupaci&#243;n laboral le exija caminar o que vea impedida su capacidad para determinada actividad vocacional o recreativa&#44; claudicar a 300&#160;m podr&#237;a considerarse limitante&#59; mientras para una persona a&#241;osa o con vida sedentaria quiz&#225; resultar&#237;a suficiente&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha abandonado el concepto de <span class="elsevierStyleItalic">isquemia cr&#237;tica</span>&#44; definida mediante estrictos criterios&#44; por el de <span class="elsevierStyleItalic">isquemia cr&#243;nica que amenaza la extremidad</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; m&#225;s pr&#225;ctico&#44; al hacer referencia a un amplio espectro de situaciones en el contexto de una isquemia cr&#243;nica avanzada que supone riesgo de amputaci&#243;n&#46; Es en este grupo de enfermos en el que resulta m&#225;s evidente la conveniencia de llevar a cabo una revascularizaci&#243;n&#44; salvo situaciones sobrepasadas o pacientes con grave deterioro&#44; que obligan a determinar si se obtendr&#237;a un beneficio significativo tras un procedimiento que fuera t&#233;cnicamente exitoso&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio con <span class="elsevierStyleItalic">Doppler continuo</span>&#44; que eval&#250;a la amplitud y morfolog&#237;a de las ondas&#44; junto con un <span class="elsevierStyleItalic">&#237;ndice tobillo&#47;brazo</span> &#40;iT&#47;B&#41; sigue siendo de gran utilidad al tratarse de una prueba sencilla que aporta informaci&#243;n tanto en el preoperatorio como para el seguimiento&#46; En claudicantes&#44; ante discrepancias entre la gravedad de la cl&#237;nica que relata el paciente y los hallazgos obtenidos mediante pruebas objetivas&#44; una <span class="elsevierStyleItalic">claudicometr&#237;a</span> resulta adecuada&#46; Una vez determinada la necesidad de la intervenci&#243;n con base en la cl&#237;nica y estado general del paciente&#44; es preciso concretar qu&#233; tipo de procedimiento ser&#237;a el m&#225;s apropiado&#44; para lo que se precisar&#225; de pruebas de imagen&#46; En ausencia de insuficiencia renal grave&#44; se har&#225; una angiograf&#237;a con tomograf&#237;a computarizada &#40;angio-TC&#41; en la cual se visualice&#44; al menos&#44; el abdomen completo y las extremidades inferiores para la correcta planificaci&#243;n del procedimiento&#46; Si existe la sospecha de una enfermedad adicional de la aorta tor&#225;cica&#44; del arco y sus ramas o de la extremidad superior que pudieran comprometer un eventual acceso arterial humeral&#44; el estudio incluir&#225; el t&#243;rax&#46; La angio-TC permite evaluar la extensi&#243;n y caracter&#237;sticas de la enfermedad aortoil&#237;aca&#44; incluida la localizaci&#243;n de la oclusi&#243;n en relaci&#243;n con las arterias renales y la extensi&#243;n de la calcificaci&#243;n de los vasos &#40;tiende a sobrestimar las lesiones&#41;&#46; Esto resulta especialmente relevante en la valoraci&#243;n de las arterias femoral com&#250;n y femoral profunda&#44; como arterias de acceso endovascular&#44; vasos para anastomosis y de salida principal de la revascularizaci&#243;n&#46; La eco-Doppler color arterial y la angiograf&#237;a mediante resonancia magn&#233;tica &#40;angio-RMN&#41; son otras opciones para los pacientes que no pueden ser estudiados con una angio-TC con seguridad&#46; Sin embargo&#44; la eco-Doppler color presenta limitaciones&#44; dado que una evaluaci&#243;n completa de la aorta y los vasos il&#237;acos puede resultar dificultosa debido al h&#225;bito corporal del paciente&#44; los gases intestinales y la sombra de la calcificaci&#243;n&#44; adem&#225;s de ser dependiente del operador&#46; La angio-RNM es una modalidad de imagen que tiende a sobrestimar el grado de estenosis y tiene el riesgo de producir una fibrosis sist&#233;mica nefrog&#233;nica en pacientes con insuficiencia renal grave en caso de emplearse gadolinio&#46; La arteriograf&#237;a de sustracci&#243;n digital con contraste yodado o CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> solo se utiliza&#44; habitualmente&#44; en un entorno terap&#233;utico y no para la planificaci&#243;n preoperatoria&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La toma de decisiones adecuada debe considerar&#44; adem&#225;s de las comorbilidades y el riesgo quir&#250;rgico del paciente&#44; el tipo y caracter&#237;sticas de la lesi&#243;n&#44; as&#237; como la experiencia del operador con una u otra modalidad revascularizadora&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al tipo de lesi&#243;n&#44; en el a&#241;o 2007 sali&#243; a la luz una nueva actualizaci&#243;n&#44; adaptada a la realidad del momento&#44; del documento de consenso entre distintas sociedades m&#233;dicas y quir&#250;rgicas sobre el manejo de la enfermedad arterial perif&#233;rica&#44; que&#44; adem&#225;s de Europa y Estados Unidos&#44; inclu&#237;a sociedades cient&#237;ficas de Australia&#44; Sud&#225;frica y Jap&#243;n &#40;TASC II&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En &#233;l se abordan todos los aspectos referentes a la enfermedad oclusiva arterial perif&#233;rica&#46; Destaca la clasificaci&#243;n de las lesiones en 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos de acuerdo con su gravedad y con el objeto de establecer la mejor opci&#243;n de tratamiento revascularizador para cada caso&#46; El tratamiento endovascular ser&#237;a la primera opci&#243;n para las lesiones menos graves &#40;tipo A y tambi&#233;n preferente para lesiones tipo B&#41;&#44; mientras el tratamiento quir&#250;rgico se reservar&#225; para lesiones m&#225;s complejas &#40;lesiones tipo D y tambi&#233;n preferente para lesiones tipo C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor experiencia adquirida con el tratamiento endovascular de los cirujanos vasculares junto con los avances tecnol&#243;gicos surgidos en el campo de la imagen y los dispositivos endovasculares han hecho que cada vez se trate mayor n&#250;mero de lesiones complejas TASC C y D con <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> cubiertos en pacientes de m&#225;s edad y con mayor comorbilidad&#44; tal como Banafsche et al&#46; reflejaron recientemente en el registro ILIACS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gu&#237;a de la Society for Vascular Surgery publicada en 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> contempla el tratamiento endovascular como una opci&#243;n de primera l&#237;nea para la revascularizaci&#243;n de pacientes con EOAI difusa &#40;incluyendo enfermedad a&#243;rtica extensa u oclusi&#243;n completa del eje il&#237;aco&#41;&#46; En la gu&#237;a europea&#44; elaborada 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os m&#225;s tarde de forma conjunta por la European Society of Cardiology y la European Society for Vascular Surgery<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; se matiza que en pacientes de bajo riesgo quir&#250;rgico con oclusiones aortoil&#237;acas debe considerarse el <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> aortobifemoral y reservar el tratamiento endovascular para lesiones largas o bilaterales en pacientes con importante comorbilidad &#40;clase IIa&#44; evidencia B&#41;&#44; si bien deja la puerta abierta a una primera estrategia endovascular en lesiones oclusivas aortoil&#237;acas si el procedimiento es llevado a cabo por un equipo con experiencia&#44; siempre y cuando no impida o disminuya las posibilidades de &#233;xito de una cirug&#237;a abierta en caso de que fuera necesaria en el futuro &#40;clase IIb&#44; evidencia B&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto para la cirug&#237;a abierta como endovascular&#44; uno de los factores que determinar&#225; la permeabilidad del procedimiento ser&#225; la calidad de los vasos de salida <span class="elsevierStyleItalic">&#40;outflow&#41;</span>&#44; en general&#44; la arteria femoral com&#250;n&#44; que frecuentemente se encuentra afectada por la enfermedad arterioscler&#243;tica &#40;60-70&#37; de los casos&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la EOAI extensa en pacientes con riesgo quir&#250;rgico bajo&#44; la cirug&#237;a convencional contin&#250;a consider&#225;ndose el tratamiento de referencia&#44; si bien datos recientes publicados por Antonello et al&#46; ya indican que con los procedimientos endovasculares se est&#225;n alcanzando resultados equiparables de permeabilidad &#40;permeabilidad primaria a 5 a&#241;os 87&#44;3&#37; y 81&#44;4&#37;&#44; respectivamente&#41;&#44; con las ventajas a&#241;adidas de un procedimiento menos invasivo&#59; excepto para las mujeres&#44; para quienes la cirug&#237;a convencional continuar&#237;a siendo la opci&#243;n m&#225;s recomendable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el proceso de toma de decisiones&#44; se debe tener presente que se han objetivado excelentes resultados con el <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> aortobifemoral en pacientes de edad avanzada que presentan riesgo quir&#250;rgico bajo&#44; mientras se reportan inferiores tasas de permeabilidad en pacientes j&#243;venes y en aquellos que tienen di&#225;metros del sector aortoil&#237;aco reducidos&#44; como es frecuente en el caso de las mujeres&#46; Esto aconseja ser restrictivos a la hora de indicar&#44; no solo el tratamiento endovascular&#44; sino tambi&#233;n la cirug&#237;a abierta&#44; en pacientes claudicantes y con arterias peque&#241;as&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tendencia actual a relegar la cirug&#237;a abierta como segunda l&#237;nea de tratamiento ha hecho aumentar su complejidad t&#233;cnica de forma significativa&#59; ahora se indica con frecuencia para aquellos casos que precisan una reintervenci&#243;n por fracaso de tratamiento endovascular o de pontajes previos&#44; o en pacientes con enfermedad m&#225;s grave y multinivel que precisan varios procedimientos de revascularizaci&#243;n simult&#225;neos&#44; o en caso de mayor necesidad de pinzamiento suprarrenal y revascularizaci&#243;n renovisceral&#46; T&#233;cnicas extranat&#243;micas&#44; como el <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> femorofemoral y axilofemoral&#44; antes reservadas para pacientes con riesgo quir&#250;rgico elevado&#44; han ca&#237;do en desuso&#44; sustituidas por tratamiento endovascular&#44; generalmente de preferencia en dichos casos&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia de m&#225;s de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os con procedimientos endovasculares complejos en el sector aortoil&#237;aco&#44; la opci&#243;n endovascular constituye la primera l&#237;nea terap&#233;utica tambi&#233;n para pacientes que presentan EOAI grave y extensa&#44; incluso con un riesgo quir&#250;rgico est&#225;ndar&#44; reservando la cirug&#237;a abierta para aquellos con a&#41; oclusi&#243;n a&#243;rtica yuxtarrenal&#44; b&#41; pacientes j&#243;venes con oclusi&#243;n de ambas hipog&#225;stricas que presentan una arteria mesent&#233;rica inferior muy desarrollada cuando el tratamiento endovascular obligar&#237;a a su sacrificio&#44; c&#41; oclusiones aortoil&#237;cas largas con calcificaci&#243;n intensa y extensa y d&#41; pacientes con ejes il&#237;acos peque&#241;os &#40;&#60; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; en especial mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Revascularizaci&#243;n quir&#250;rgica</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">T&#233;cnicas anat&#243;micas</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040"><span class="elsevierStyleItalic">Bypass</span> aortobifemoral</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la intervenci&#243;n de referencia <span class="elsevierStyleItalic">&#40;gold standard</span>&#41; con la cual el resto de los procedimientos&#44; tanto abiertos como endovasculares&#44; deben compararse&#46; Se trata de una intervenci&#243;n con una morbimortalidad significativa y que&#44; por tanto&#44; debe evitarse en los pacientes que presentan riesgo quir&#250;rgico elevado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exposici&#243;n de la aorta infrarrenal puede llevarse a cabo mediante distintas v&#237;as&#44; fundamentalmente una laparotom&#237;a media xifop&#250;bica o un abordaje retroperitoneal izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se han empleado la <span class="elsevierStyleItalic">laparotom&#237;a pararrectal izquierda</span> &#40;algo m&#225;s laboriosa que la laparotom&#237;a media&#44; se lleva a cabo sobre el m&#250;sculo recto anterior izquierdo&#44; abriendo longitudinalmente su fascia anterior y posterior&#44; lo que facilitar&#237;a el cierre en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>planos&#41; y la <span class="elsevierStyleItalic">laparotom&#237;a subcostal bilateral</span> o <span class="elsevierStyleItalic">transversa</span>&#44; si bien esta &#250;ltima no es recomendable para casos de enfermedad oclusiva&#44; ya que se sacrificar&#225; importante circulaci&#243;n colateral a trav&#233;s de las arterias epig&#225;stricas&#44; lo que incluso puede causar necrosis del borde inferior de la herida&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La laparotom&#237;a media permite un r&#225;pido y vers&#225;til acceso a la aorta infra- y pararrenal&#44; a las arterias renales y digestivas y a ambos ejes il&#237;acos&#46; Como inconvenientes cabe mencionar la incomodidad de las asas intestinales en el campo quir&#250;rgico&#44; la mayor p&#233;rdida insensible de l&#237;quidos consecuencia del largo tiempo de exposici&#243;n&#44; la necesidad de realizar una adecuada cobertura de la pr&#243;tesis en el retroperitoneo y la posibilidad de presentar adherencias intestinales en el futuro&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#237;a retroperitoneal izquierda tiene como ventaja que permite una adecuada exposici&#243;n de la aorta infra- y pararrenal e incluso de la aorta supraceliaca&#44; lo que resulta un excelente abordaje en pacientes obesos&#46; Tambi&#233;n resulta ventajosa en pacientes con antecedentes de cirug&#237;a abdominal previa o con ri&#241;&#243;n en herradura&#46; La p&#233;rdida de l&#237;quidos durante la intervenci&#243;n es menor&#44; el tiempo de recuperaci&#243;n del tr&#225;nsito intestinal es m&#225;s corto&#44; se minimiza el riesgo de presentar adherencias intestinales y no precisa llevar a cabo la cobertura del injerto en el retroperitoneo&#46; Como ventajas se mencionan tambi&#233;n menor incidencia de complicaciones respiratorias y menor estancia hospitalaria&#46; La evidencia existente al respecto es de muy baja calidad y no demuestra ventajas sobre la v&#237;a transperitoneal&#46; Como inconvenientes cabe citar&#58; que resulta m&#225;s demandante t&#233;cnicamente&#44; un acceso limitado a la arteria renal derecha y al trayecto del eje il&#237;aco derecho y mayor incomodidad para la disecci&#243;n de la arteria femoral com&#250;n derecha&#44; especialmente en obesos&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; se opta por un injerto de dacron como conducto&#44; cuyo di&#225;metro debe elegirse en funci&#243;n del que presenten los vasos de salida&#44; casi siempre un 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm se adapta bien en la mayor&#237;a&#44; aunque&#44; en casos con arterias peque&#241;as&#44; un 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm pueden ser m&#225;s convenientes&#44; si bien tambi&#233;n se puede utilizar pr&#243;tesis de PTFe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tipo de anastomosis a&#243;rtica proximal&#44; se puede llevar a cabo una anastomosis t&#233;rmino-terminal &#40;T-T&#41; o t&#233;rmino-lateral &#40;T-L&#41;&#44; sin que se haya demostrado superioridad de una sobre otra&#46; La anastomosis T-T puede resultar preferible cuando exista una oclusi&#243;n yuxtarrenal o alta de la aorta infrarrenal&#44; ya que no se sacrificar&#237;a la circulaci&#243;n colateral y la anastomosis quedar&#237;a menos prominente&#44; m&#225;s f&#225;cil de cubrir&#44; en una zona de riesgo para f&#237;stula aortoent&#233;rica&#46; En este caso debe garantizarse el cierre del mu&#241;&#243;n a&#243;rtico distal&#46; La anastomosis T-L ser&#237;a de elecci&#243;n cuando el sector aortoil&#237;aco&#44; aunque muy enfermo&#44; mantenga cierta permeabilidad y preserve flujo a la arteria mesent&#233;rica inferior&#44; una arteria renal accesoria o las hipog&#225;stricas&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la arteria mesent&#233;rica inferior se encuentre permeable y no refluya de forma puls&#225;til&#44; es recomendable su reimplante en el injerto&#44; pues en caso de hipotensi&#243;n postoperatoria y necesidad de aminas&#44; el riesgo de isquemia de colon es muy alto&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; hay que resaltar la importancia de garantizar una adecuada anastomosis distal&#44; ya que en definitiva ser&#225; lo que condicione la permeabilidad del procedimiento a largo plazo&#46; Las anastomosis pueden ser llevadas a cabo sobre la arteria femoral com&#250;n&#44; salvo la existencia de lesiones significativas&#59; quiz&#225; sea precisa una endarterectom&#237;a local con o sin profundoplastia mediante parche o insinuando la sutura de la rama hacia la arteria femoral profunda&#46; Cuando la arteria femoral profunda sea el &#250;nico vaso de salida&#44; especialmente si es menor de 4-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro&#44; debe valorarse la conveniencia de suturar la pr&#243;tesis sobre un <span class="elsevierStyleItalic">cuff</span> o sobre un parche de material aut&#243;geno&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fundamental que la pr&#243;tesis abdominal quede aislada de las asas intestinales&#46; Un error com&#250;n&#44; en la cuarta porci&#243;n duodenal&#44; es cerrar exactamente por la misma l&#237;nea de apertura&#44; ya que aqu&#237; el duodeno es retroperitoneal en parte y&#44; por tanto&#44; eso lo dejar&#237;a en &#237;ntimo contacto con la pr&#243;tesis implantada&#44; con el subsiguiente riesgo de f&#237;stula aortoent&#233;rica&#46; En ocasiones&#44; ser&#225; preciso practicar una cobertura de la pr&#243;tesis con epipl&#243;n mayor &#40;omentoplastia&#41;&#44; teniendo la precauci&#243;n de evitar cualquier restricci&#243;n en el di&#225;metro del colon que pudiera ocasionar una dificultad de tr&#225;nsito <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una t&#233;cnica &#250;til que hemos empleado en casos puntuales&#44; cuando la aorta por debajo de las arterias renales resulta impracticable por calcificaci&#243;n grave&#44; consiste en abordar la aorta supraceliaca mediante laparotom&#237;a media a trav&#233;s del epipl&#243;n menor&#44; tras desplazar el l&#243;bulo caudado superiormente hacia la derecha&#44; seccionando los pilares del diafragma&#44; y realizar la anastomosis proximal en la aorta supraceliaca &#40;pinzamiento lateral o transversal&#41; mediante un injerto prot&#233;sico que luego es tunelizado por v&#237;a retropancre&#225;tica y&#44; m&#225;s tarde&#44; retroperitoneal siguiendo la aorta infrarrenal y ambos ejes il&#237;acos hasta ambas ingles&#46; Tambi&#233;n&#44; tal como se coment&#243;&#44; la aorta suprarrenal y supraceliaca pueden exponerse mediante un abordaje retroperitoneal abdominal y llevar a cabo un <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> aortobifemoral mediante un pinzamiento lateral en la aorta&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">T&#233;cnicas extraanat&#243;micaas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050"><span class="elsevierStyleItalic">Bypass</span> femorofemoral</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En gran medida su indicaci&#243;n ha disminuido por la proliferaci&#243;n de t&#233;cnicas endovasculares&#46; Debe garantizarse tanto un adecuado <span class="elsevierStyleItalic">inflow</span> a trav&#233;s del eje il&#237;aco &#40;si es preciso mediante la realizaci&#243;n de una ATP&#44; angioplastia transluminal percut&#225;nea&#44; con o sin <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&#41;&#44; como una buena salida por la arteria femoral profunda o superficial&#46; Es transcendental evitar una acodadura del <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> en las anastomosis&#44; lo cual debe tenerse presente&#44; especialmente&#44; en pacientes obesos&#44; cuando se encuentren en bipedestaci&#243;n o sentados&#46; Para ello&#44; con el <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> deber&#237;a utilizarse una pr&#243;tesis anillada &#40;t&#237;picamente de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; siguiendo un trayecto en &#171;S&#187; o en &#171;C&#187;&#44; dependiendo de las condiciones anat&#243;micas locales&#46; Las premisas ya mencionadas que garantizan una adecuada anastomosis distal deben tenerse siempre presentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055"><span class="elsevierStyleItalic">Bypass</span> axilofemoral y axilobifemoral</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su indicaci&#243;n tambi&#233;n ha ca&#237;do tras el desarrollo de las t&#233;cnicas endovasculares&#46; Se precisa una anestesia general con el paciente en dec&#250;bito supino&#46; Deben descartarse lesiones en al arteria axilar donante mediante eco-Doppler o angio-TC&#46; Una diferencia de presi&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg entre ambos brazos indica existencia de lesiones en esa zona&#46; En caso de no existir diferencias&#44; puede seleccionarse como lado donante aquel donde la cl&#237;nica sea predominante&#46; Actualmente existen injertos dedicados de dacron o politetrafluoroetileno &#40;PTFE&#41; anillados &#40;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; con rama bifemoral&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060"><span class="elsevierStyleItalic">Bypass</span> transobturador</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su principal indicaci&#243;n es la infecci&#243;n del tri&#225;ngulo de Scarpa y en ingles hostiles &#40;p&#46; ej&#46; m&#250;ltiples disecciones previas&#44; radiaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#46; La arteria donante suele ser el eje il&#237;aco ipsilateral o la aorta&#44; pero incluso podr&#237;a ser el eje il&#237;aco contralateral&#44; accesibles mediante un abordaje habitual retro- o transperitoneal&#46; La elecci&#243;n del material del injerto puede variar en funci&#243;n del contexto&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065"><span class="elsevierStyleItalic">Bypass</span> toracobifemoral</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente se lleva a cabo en pacientes con antecedentes de cirug&#237;a convencional reiterada o con contraindicaci&#243;n para ella&#46; En nuestra experiencia no encontramos necesario aqu&#237; el tubo de doble luz&#58; con el hemit&#243;rax izquierdo levantado unos 45&#176; y la pelvis paralela a la mesa&#44; se realiza exposici&#243;n de la aorta descendente distal a trav&#233;s del 8&#46;&#176; o 9&#46;&#176; espacio intercostal izquierdo&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De manera excepcional&#44; otras alternativas menos frecuentes son posibles&#44; como el <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> desde la aorta ascendente siguiendo un trayecto retrohep&#225;tico o retropancre&#225;tico hacia ambos tr&#237;podes femorales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41;&#46;</p></span></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Revascularizaci&#243;n endovascular</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Material endovascular</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Introductores&#44; gu&#237;as y cat&#233;teres</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los procedimientos de recanalizaci&#243;n en la EAOI se pueden realizar con un material b&#225;sico endovascular&#46; Los introductores m&#225;s usados son los cortos de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de 5<span class="elsevierStyleMonospace">-</span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F para iniciar el procedimiento y realizar la recanalizaci&#243;n de la lesi&#243;n&#44; pasando despu&#233;s a introductores de 7-9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F &#40;preferiblemente con punta radiopaca&#41; para la liberaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&#46; Se recomiendan introductores largos para subir el <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> por dentro&#44; con el fin de evitar problemas de da&#241;o o dislocamiento en casos de oclusi&#243;n completa&#44; especialmente si est&#225; calcificada&#44; o cuando tenemos que recurrir a la recanalizaci&#243;n femoral contralateral o por v&#237;a braquial&#44; en cuyo caso usaremos introductores mallados de 35 o 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm tipo Destination<span class="elsevierStyleSup">TM</span> &#40;Terumo&#174;&#41; o Flexor<span class="elsevierStyleSup">TM</span> &#40;Cook&#174;&#41;&#46; Las gu&#237;as m&#225;s empleadas para la recanalizaci&#243;n son las hidrof&#237;licas est&#225;ndar largas &#40;260&#47;300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; de punta curva de 0&#44;35&#8221; y&#44; excepcionalmente&#44; gu&#237;as de 0&#44;18&#8221; &#47;0&#44;14&#8221; en casos que presentan estenosis muy cerradas pero en los cuales no existe una oclusi&#243;n completa&#44; para evitar as&#237; levantar las placas y que se dificulte cruzar la lesi&#243;n o se origine una v&#237;a subintimal no intencionada&#46; Gu&#237;as de m&#225;s soporte&#44; de tipo Amplatz o Back-up Meier&#174;&#44; seg&#250;n los casos&#44; se reservan para subir el introductor largo y para que el despliegue del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> sea m&#225;s seguro y preciso&#46; El cat&#233;ter de trabajo para acompa&#241;ar a la gu&#237;a en la recanalizaci&#243;n suele ser un cat&#233;ter 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F de punta angulada tipo multiprop&#243;sito&#44; vertebral o Berenstein II&#44; si bien tambi&#233;n se utilizan cat&#233;teres espec&#237;ficos para recanalizaci&#243;n contralateral de la arteria il&#237;aca primitiva&#44; como el SIM&#44; el SOS o el SHK&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Elecci&#243;n del tipo de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span></span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la selecci&#243;n final del tipo de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> puede depender de la disponibilidad y la familiaridad del operador con cada dispositivo&#44; las distintas propiedades de cada <span class="elsevierStyleItalic">sten</span>t y las caracter&#237;sticas del vaso hacen aconsejable el uso de uno u otro tipo &#40;autoexpandible o expandible con bal&#243;n&#44; no recubiertos o recubiertos&#41;&#46; Los <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> expandibles con bal&#243;n est&#225;n fabricados en acero inoxidable o con una aleaci&#243;n de cromo-cobalto y se suelen usar para el tratamiento de lesiones de la bifurcaci&#243;n aortoil&#237;aca&#44; de las arterias il&#237;acas comunes calcificadas o de lesiones ostiales&#46; La mayor fuerza radial y la precisi&#243;n en su colocaci&#243;n los convierten en la mejor opci&#243;n para el tratamiento de una lesi&#243;n focal en un &#225;rea con menor tortuosidad y sin traumatismos externos repetitivos &#40;ligamento inguinal&#44; articulaci&#243;n de la cadera&#41;&#46; Los <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> autoexpandibles est&#225;n hechos de nitinol &#40;aleaci&#243;n de n&#237;quel y titanio&#41; y son m&#225;s adecuados para vasos tortuosos&#44; especialmente en &#225;reas de fuerzas externas permanentes&#44; como es el caso de la arteria il&#237;aca externa&#46; Con estos &#250;ltimos&#44; no existe la posibilidad de aumentar el di&#225;metro del dispositivo en la posdilataci&#243;n&#44; por lo que se requiere una medici&#243;n precisa del tama&#241;o del vaso&#44; evitando el sobredimensionamiento excesivo que aumente el traumatismo cr&#243;nico y el riesgo de restenosis&#46; Este tipo de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> garantiza una colocaci&#243;n precisa solo en el extremo que se despliega primero&#44; por eso su longitud final puede resultar dif&#237;cil de prever&#46; Por dicha raz&#243;n&#44; los <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> autoexpandibles cubren lesiones m&#225;s largas&#44; pero son menos pr&#225;cticos en lesiones focales&#46; Su baja radiopacidad es otra limitaci&#243;n&#44; con marcas radiopacas en sus externos que facilitan un posicionamiento adecuado&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> recubiertos poseen un n&#250;cleo met&#225;lico en forma de malla cil&#237;ndrica revestida normalmente con PTFE e incluyen plataformas tanto autoexpandibles como expandibles con bal&#243;n&#46; Gracias a dicho revestimiento&#44; estos <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> superan el principal inconveniente del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> descubierto&#44; como es la restenosis &#171;intrastent&#187;&#44; al introducir una barrera mec&#225;nica entre las paredes y la luz del vaso y evitar potencialmente la migraci&#243;n de macr&#243;fagos en la pared vascular atra&#237;dos por los mediadores proinflamatorios secretados y que contribuyen al inicio del proceso resten&#243;tico&#46; Los <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> recubiertos bal&#243;n-expandibles pueden dilatarse 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm m&#225;s de su tama&#241;o nominal con un bal&#243;n de mayor di&#225;metro&#44; incluso alguno como el VBX&#174; &#40;W&#46; L&#46; Gore &#38; Associates&#44; Inc&#46;&#44; Flastag&#44; AZ&#44; EE&#46;&#160;UU&#46;&#41; permite mucho m&#225;s sobredimensionamiento&#44; si bien esto redunda en un mayor acortamiento de la longitud total del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&#46; Aunque en un principio los <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> recubiertos se hab&#237;an reservado en gran medida para el tratamiento de perforaciones il&#237;acas&#44; lesiones con gran componente tromb&#243;tico y las restenosis &#171;intrastent&#187;&#44; actualmente un n&#250;mero cada vez mayor de trabajos defienden su uso como primera estrategia de tratamiento para lesiones il&#237;acas complejas de tipo TASC C y D&#44; al haberse obtenido mejores resultados que con los descubiertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Dispositivos de reentrada</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de dispositivos de reentrada ha aumentado el &#233;xito t&#233;cnico en procedimientos complejos&#44; como son las oclusiones cr&#243;nicas de la arteria il&#237;aca primitiva y la bifurcaci&#243;n a&#243;rtica&#46; B&#225;sicamente&#44; facilitan la reentrada proximal en la bifurcaci&#243;n aortoil&#237;aca en los casos de recanalizaci&#243;n subintimal retr&#243;grada&#44; que suele verse dificultada por la presencia de calcio&#46; Los dispositivos m&#225;s usados son el Outback&#174; &#40;Cordis<span class="elsevierStyleSup">TM</span>&#41; y el Pionner&#174; &#40;Medtronic<span class="elsevierStyleSup">TM</span>&#41;&#46; Desde que se ha generalizado el uso del acceso humeral&#44; el porcentaje de utilizaci&#243;n de estos dispositivos no supera el 2-3&#37; en la mayor&#237;a de las series&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">T&#233;cnica endovascular</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Preparaci&#243;n del paciente</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento endovascular de la EOAI debe efectuarse&#44; de forma ideal&#44; en un quir&#243;fano h&#237;brido&#44; aunque no siempre est&#225;n disponibles en todas las instituciones&#59; es cierto que estos procedimientos tambi&#233;n pueden abordarse de manera segura en otros entornos&#46; Sin embargo&#44; aquellas salas son ideales para pacientes que requieren un abordaje mixto con endarterectom&#237;a o <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> asociados&#44; as&#237; como para el manejo de complicaciones que requieran conversi&#243;n a una cirug&#237;a abierta&#46; Ambas ingles y uno de los brazos &#40;generalmente el izquierdo&#41; deben incluirse dentro del campo est&#233;ril&#46; En nuestra instituci&#243;n&#44; realizamos rutinariamente una preparaci&#243;n quir&#250;rgica desde las mamilas hasta el borde proximal de las rodillas ante la excepcional eventualidad de precisar conversi&#243;n a cirug&#237;a abierta&#46; El brazo derecho puede colocarse pegado al cuerpo del paciente si existe la seguridad de que se puede acceder a la aorta desde la arteria braquial izquierda&#46; La elecci&#243;n del grado de sedaci&#243;n o anestesia variar&#225; seg&#250;n el paciente y el alcance de la operaci&#243;n&#46; Aunque alg&#250;n procedimiento sencillo se puede efectuar bajo anestesia local con sedaci&#243;n &#40;estenosis u oclusiones cortas sin afectaci&#243;n del tr&#237;pode femoral&#41;&#44; habitualmente se opta por la anestesia general o regional para aquellos pacientes m&#225;s complejos&#46; Tambi&#233;n habr&#225; de considerarse la comodidad del paciente cuando se tratan lesiones que van a requerir un per&#237;odo de tiempo prolongado&#46; La elecci&#243;n del medio de contraste depende del cirujano seg&#250;n la disponibilidad y la experiencia institucional&#46; Aunque los nuevos agentes de contraste yodados de baja osmolaridad han demostrado ser &#250;tiles para reducir el riesgo de nefropat&#237;a&#44; resulta ventajoso hacer un esfuerzo por aumentar el n&#250;mero de procedimientos con angiograf&#237;a mediante CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; no solo en casos de alergia a los contrastes yodados&#44; sino tambi&#233;n con intenci&#243;n de reducir las complicaciones renales&#44; especialmente en poblaci&#243;n de riesgo &#40;pacientes diab&#233;ticos o con deterioro renal previo&#41;&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Acceso arterial</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la anatom&#237;a y la extensi&#243;n de la EOAI&#44; los accesos m&#225;s empleados son el arterial femoral retr&#243;grado por v&#237;a ipsilateral y el femoral anter&#243;grado por v&#237;a contraleral <span class="elsevierStyleItalic">cross-over&#44;</span> as&#237; como&#44; una combinaci&#243;n del acceso femoral y braquial &#40;generalmente humeral izquierdo&#41; para los casos m&#225;s complejos&#46; Est&#225; demostrado que la punci&#243;n arterial ecoguiada reduce el tiempo y el n&#250;mero de complicaciones&#44; al identificar el segmento arterial m&#225;s sano posible para la punci&#243;n y permitir la visualizaci&#243;n directa de la aguja entrando en la arteria femoral com&#250;n&#46; Siempre que sea factible se deben intentar cruzar las lesiones aortoil&#237;acas desde un abordaje retr&#243;grado-ipsilateral a trav&#233;s de la arteria femoral com&#250;n&#58; ser&#225; la estrategia de primera elecci&#243;n en todos los casos de estenosis y en la mayor&#237;a de los casos de oclusi&#243;n completa del eje aortoil&#237;aco&#46; Entre sus ventajas destacan&#58; la menor distancia hasta la lesi&#243;n&#44; lo que proporciona un mayor empuje para cruzarla usando material m&#225;s corto y menor radiaci&#243;n&#44; al poder trabajar con colimaciones m&#225;s amplias y evitar complicaciones derivadas de punciones adicionales&#46; La punci&#243;n femoral retr&#243;grada puede obtenerse mediante punci&#243;n directa o precisar de un abordaje quir&#250;rgico abierto en casos con estenosis de la arteria femoral com&#250;n mayor del 50&#37; o con calcificaci&#243;n intensa&#44; que requerir&#225;n asociar&#44; generalmente&#44; una endarterectom&#237;a m&#225;s angioplastia con parche&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recanalizaci&#243;n il&#237;aca anter&#243;grada con punci&#243;n femoral contralateral se usa fundamentalmente como t&#233;cnica de recurso en casos de imposibilidad de recanalizaci&#243;n il&#237;aca &#40;sobre todo&#44; arteria il&#237;aca primitiva&#41; mediante la punci&#243;n femoral ipsilateral&#46; Sin embargo&#44; en nuestra experiencia&#44; se indica como primera elecci&#243;n en casos de oclusi&#243;n aislada de la arteria il&#237;aca externa porque&#44; a la vez que facilita un estudio angiogr&#225;fico previo completo&#44; permite una liberaci&#243;n m&#225;s precisa del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> en la porci&#243;n proximal de la arteria femoral com&#250;n en casos de afectaci&#243;n extensa de la arteria il&#237;aca externa y&#44; sobre todo&#44; evitar&#225; una oclusi&#243;n no intencionada de la arteria il&#237;aca interna &#40;algo que no se podr&#237;a garantizar si la recanalizaci&#243;n fuera retr&#243;grada por v&#237;a subintimal&#41;&#46; El acceso humeral se suele usar como t&#233;cnica de rescate o asociado a un abordaje femoral en casos complejos&#44; como son las oclusiones de la aorta distal o de la bifurcaci&#243;n a&#243;rtica&#44; la oclusi&#243;n de ambas arterias il&#237;acas externas&#44; la oclusi&#243;n ipsilateral de una arteria il&#237;aca externa con oclusi&#243;n contralateral de la arteria il&#237;aca primitiva y en los casos en los que el <span class="elsevierStyleItalic">cross-over</span> femoral puede ser muy dificultoso o arriesgado&#44; como en los pacientes tratados mediante EVAR&#44; los que tengan un <span class="elsevierStyleItalic">kissing-stenting</span> aortoil&#237;aco previo y en casos de bifurcaci&#243;n a&#243;rtica con un &#225;ngulo agudo&#46; El lado izquierdo es preferido para minimizar la manipulaci&#243;n del cat&#233;ter a trav&#233;s del arco a&#243;rtico&#46; La canulaci&#243;n de la arteria braquial derecha estar&#237;a indicada&#44; sobre todo&#44; cuando exista compromiso por enfermedad oclusiva de la arteria subclavia izquierda o en pacientes portadores de un acceso vascular en miembro superior izquierdo&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Aspectos t&#233;cnicos de la recanalizaci&#243;n</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento suele comenzar con la obtenci&#243;n de un acceso &#40;introductor 4-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#41; para la arteriograf&#237;a inicial y la colocaci&#243;n de un introductor 5-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F en la arteria femoral com&#250;n del sector tras su punci&#243;n ecoguiada o apertura inguinal &#40;si existe enfermedad grave que haga prever la necesidad de endarterectom&#237;a&#41;&#46; Se administra heparinizaci&#243;n sist&#233;mica &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41;&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lesi&#243;n se cruza con el uso de una combinaci&#243;n de cat&#233;ter y gu&#237;a&#46; Una gu&#237;a hidrof&#237;lica primero seguida de un cat&#233;ter de punta curva 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F &#40;vertebral&#44; Berenstein&#44; multiprop&#243;sito&#44; etc&#46;&#41; suele ser la mejor combinaci&#243;n inicial para cruzar la lesi&#243;n&#46; En el sector aortoil&#237;aco rara vez tenemos que recurrir a gu&#237;as de <span class="elsevierStyleItalic">chronic total occlusion</span> &#40;CTO&#41;&#44; evitando el alto riesgo de perforaci&#243;n&#44; si bien esta complicaci&#243;n&#44; aunque ocurra&#44; no suele ser motivo para abortar el procedimiento&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de hacer avanzar el cat&#233;ter sobre la gu&#237;a hidrof&#237;lica cruzando la lesi&#243;n&#44; tras sobrepasarla &#40;intraluminal o subintimal&#41;&#44; se retira y se comprueba que estamos en la luz mediante la aspiraci&#243;n de sangre por el extremo del cat&#233;ter&#44; girando su punta o haciendo una peque&#241;a inyecci&#243;n de contraste&#46; En aquellos casos complejos &#40;oclusiones largas o muy calcificadas&#41;&#44; en los cuales&#44; tras un acceso femoral anter&#243;grado o retr&#243;grado no se ha conseguido atravesar la lesi&#243;n&#44; puede recurrirse al abordaje humeral mediante el uso de un cat&#233;ter mallado 5<span class="elsevierStyleMonospace">-</span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F de 70-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; que nos permitir&#225; llegar hasta la bifurcaci&#243;n a&#243;rtica telescopando por dentro un cat&#233;ter multiprop&#243;sito 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F de 125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm para iniciar la recanalizaci&#243;n&#46; Cuando fuera preciso recurrir a una recanalizaci&#243;n desde la arteria femoral contralateral o desde la humeral&#44; y dado que el <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> se implantar&#225; de forma retr&#243;grada por v&#237;a ipsilateral&#44; la gu&#237;a se rescatar&#225; a trav&#233;s del introductor &#40;del lado de la lesi&#243;n&#41; o trav&#233;s de la arteria femoral com&#250;n expuesta por medios quir&#250;rgicos cuando esto fue necesario por enfermedad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si tras el acceso femoral y humeral no conseguimos recanalizar la lesi&#243;n y con el abordaje retr&#243;grado existe imposibilidad de reentrada proximal en la aorta por persistencia de disecci&#243;n&#44; recurriremos a dispositivos de reentrada&#46; En nuestro caso empleamos el Outback&#174; &#40;Cordis<span class="elsevierStyleSup">TM</span>&#41; a trav&#233;s del abordaje femoral ipsilateral&#46; Una vez pasada la lesi&#243;n&#44; se colocar&#225; una gu&#237;a de mayor soporte&#44; que generalmente es suficiente una de tipo Amplatz de <span class="elsevierStyleItalic">floppy</span> corto&#44; pero en determinadas situaciones con calcificaci&#243;n y tortuosidad importante podr&#237;a precisarse una gu&#237;a m&#225;s r&#237;gida &#40;Back-up Meier&#174;&#41;&#44; que permitir&#225; subir el introductor con mayor facilidad &#40;en este punto&#44; normalmente se cambia de introductor y se adec&#250;a al di&#225;metro del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&#41; y una liberaci&#243;n m&#225;s segura del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> il&#237;aco&#46; A la hora de elegir el di&#225;metro del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&#44; conviene evitar el sobredimensionamiento excesivo para no aumentar la hiperplasia&#44; sobre todo en sus extremos&#46; En oclusiones cr&#243;nicas largas o muy calcificadas se recomienda subir el <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> &#40;sobre todo los expandibles con bal&#243;n&#41; por dentro de un introductor largo hasta la zona de liberaci&#243;n para evitar su dislocaci&#243;n&#46; Si se trata de un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> autoexpandible&#44; se proceder&#225; a posdilatarlo al di&#225;metro de la arteria&#46; El procedimiento finaliza con la angiograf&#237;a de control&#46; Un dispositivo de cierre se emplea para los casos de acceso femoral percut&#225;neo&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Oclusi&#243;n de la arteria il&#237;aca primitiva</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oclusi&#243;n de la arteria il&#237;aca primitiva se trata generalmente mediante un abordaje retr&#243;grado ipsilateral&#46; Es precisa la colocaci&#243;n de un cat&#233;ter angiogr&#225;fico contralateral para hacer un estudio de diagn&#243;stico completo antes de cualquier intento de recanalizaci&#243;n que&#44; adem&#225;s&#44; servir&#225; para un abordaje anter&#243;grado contralateral <span class="elsevierStyleItalic">&#40;cross over&#41;</span> en caso de que la gu&#237;a no progrese retr&#243;gradamente&#46; Resulta importante tratar de recanalizar la lesi&#243;n v&#237;a intraluminal para evitar los problemas de reentrada en la aorta asociados con la recanalizaci&#243;n subintimal&#44; que podr&#237;an obligar al uso de los dispositivos de reentrada&#46; Si se llev&#243; a cabo un abordaje contralateral&#44; el empleo de un cat&#233;ter tipo SIM o SOS facilita la recanalizaci&#243;n de la arteria il&#237;aca primitiva&#46; La recuperaci&#243;n de la gu&#237;a en el lado ipsilateral se consigue mediante una lazada &#40;en caso de abordaje percut&#225;neo&#41; o meti&#233;ndola por el introductor ah&#237; previamente colocado&#46; En aquellos casos en los que fue preciso llevar a cabo una disecci&#243;n quir&#250;rgica del tr&#237;pode femoral&#44; la gu&#237;a se recupera directamente a trav&#233;s de la arteriotom&#237;a&#46; De igual manera&#44; hay que dejar preparado un brazo para un eventual acceso humeral&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra preferencia ante la oclusi&#243;n de la arteria il&#237;aca primitiva es el uso de un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> recubierto expandible con bal&#243;n y&#44; sin duda&#44; esta debe ser la opci&#243;n en los casos en los que exista gran calcificaci&#243;n&#46; Si la lesi&#243;n afecta al ostium de la arteria il&#237;aca primitiva&#44; es aconsejable practicar un <span class="elsevierStyleItalic">kissing-stenting</span> de la bifurcaci&#243;n aortoil&#237;aca para proteger el lado sano&#44; procurando no introducir los <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> en la aorta m&#225;s de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Oclusi&#243;n de la arteria il&#237;aca externa</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oclusi&#243;n de la arteria il&#237;aca externa se suele abordar mejor desde el lado contralateral porque&#44; sobre todo&#44; garantiza la permeabilidad de la arteria hipog&#225;strica&#44; ya que&#44; en caso de que la recanalizaci&#243;n retr&#243;grada se hiciese subintimal&#44; quedar&#237;a ocluida&#46; Adem&#225;s&#44; permite un tratamiento c&#243;modo y preciso en la transici&#243;n entre la arteria il&#237;aca externa y la arteria femoral com&#250;n&#46; Cuando se recurra al abordaje contralateral y no exista lesi&#243;n de la arteria femoral com&#250;n&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> podr&#237;a desplegarse directamente mediante este abordaje&#44; asumiendo un mayor riesgo de embolizaci&#243;n con esta estrategia&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es frecuente que la oclusi&#243;n de la arteria il&#237;aca externa coexista con afectaci&#243;n de la arteria femoral com&#250;n&#44; por lo que debe contemplarse una endarterectom&#237;a&#44; con o sin profundoplastia&#44; cuando se presente una estenosis mayor del 50&#37;&#44; o hacer una plastia simple con parche si la arteria femoral com&#250;n es menor de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; tal como sucede a menudo en el sexo femenino&#44; para evitar un sobredimensionamiento del <span class="elsevierStyleItalic">stenting</span> con riesgo de restenosis de la boca distal <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span>&#46; En estos casos la gu&#237;a se recupera directamente a trav&#233;s de la arteriotom&#237;a y el <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> se despliega de forma retr&#243;grada ipsilateral&#46; Para el cierre de la plastia o la endarterectom&#237;a femoral&#44; preferimos el uso de un parche biol&#243;gico de pericardio bovino por su mayor distensibilidad y resistencia a la infecc<span class="elsevierStyleItalic">i&#243;n&#46; En las oclusiones de la arteria il&#237;aca externa nuestra preferencia es emplear un stent</span> recubierto autoexpandible&#44; Viabahn&#174; &#40;W&#46; L&#46; Gore &#38; Associates&#44; Inc&#46;&#44; Flastag&#44; AZ&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#44; por su gran conformabilidad&#44; que ouede quedar dentro de la arteria femoral com&#250;n sin temor a la fractura&#46; En caso de permeabilidad de la arteria hipog&#225;strica y un mu&#241;&#243;n proximal muy corto en la arteria il&#237;aca externa&#44; con el fin de mantener la permeabilidad de aquella&#44; se implanta primero un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> descubierto expandible con bal&#243;n en la transici&#243;n de arteria il&#237;aca primitiva a il&#237;aca externa y&#44; despu&#233;s&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> recubierto autoexpandible&#44; asumiendo cierto riesgo de restenosis en esta &#225;rea en el futuro&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Enfermedad de la bifurcaci&#243;n aortoil&#237;aca</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones que afectan a la bifurcaci&#243;n aortoil&#237;aca&#44; incluyendo las lesiones ostiales de la arteria il&#237;aca primitiva&#44; representan un importante desaf&#237;o al ser las m&#225;s complejas de tratar y al necesitar un acceso bilateral a trav&#233;s de ambas femorales y con frecuencia de la arteria humeral izquierda&#46; En estos casos&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">kissing-stenting</span> de la bifurcaci&#243;n aortoil&#237;aca es obligatorio&#46; Nuestra preferencia aqu&#237; es el uso de <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> recubiertos expandibles con bal&#243;n&#44; ya que permiten hacer un <span class="elsevierStyleItalic">flaring</span> simult&#225;neo de los <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> en la aorta por debajo del origen de la AMI para minimizar el espacio muerto entre la pared a&#243;rtica y el <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> que&#44; desde un punto de vista te&#243;rico&#44; podr&#237;a mermar la permeabilidad al favorecer el flujo turbulento y la trombogenicidad&#46; Para calcular el sobredimensionamiento de la porci&#243;n a&#243;rtica del <span class="elsevierStyleItalic">stent&#44;</span> se debe utilizar la f&#243;rmula del &#225;rea del c&#237;rculo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">A</span> &#61; <span class="elsevierStyleItalic">&#960;r</span><span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; us&#225;ndose habitualmente 2 balones de entre 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro por 20 o 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de longitud&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la aorta infrarrenal distal se ve involucrada&#44; la t&#233;cnica <span class="elsevierStyleItalic">covered endovascular reconstruction of aortic bifurcation</span> &#40;CERAB&#41;&#44; que cubre con un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> recubierto bal&#243;n-expandible y coloca por dentro otros 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de menor tama&#241;o&#44; a modo de <span class="elsevierStyleItalic">kissing</span> con <span class="elsevierStyleItalic">flaring</span> proximal para la bifurcaci&#243;n&#44; constituye una buena alternativa&#59; si bien&#44; en ocasiones puede presentar algunos inconvenientes&#44; como la cobertura de una excesiva longitud a&#243;rtica con sacrificio innecesario de ramas de la aorta infrarrenal&#44; fundamentalmente la arteria mesent&#233;rica inferior &#40;v&#237;a muy importante de colateralidad en muchos de estos pacientes&#41;&#44; arterias lumbares o polares renales&#46; Tambi&#233;n&#44; obliga al uso de al menos 4-5 <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> en m&#225;s del 50&#37; de los casos y es significativa su escasa utilidad para di&#225;metros a&#243;rticos mayores de 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Tratamiento h&#237;brido</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los enfoques h&#237;bridos son habituales en caso de EOAI extensa&#44; ya que con frecuencia coexiste afectaci&#243;n de la arteria femoral com&#250;n&#44; en la que una endarterectom&#237;a&#44; con o sin profundoplastia&#44; a&#241;ade seguridad adem&#225;s de mejorar las tasas de permeabilidad&#44; al garantizar el flujo de salida&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de abordaje ipsilateral&#44; inicialmente se pincha la arteria femoral com&#250;n a cielo abierto tras su exposici&#243;n y se recanaliza de forma retr&#243;grada dejando la gu&#237;a hidrof&#237;lica <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> mientras se realiza la endarterectom&#237;a &#40;si se hace primero la endarterectom&#237;a y luego se pasa la gu&#237;a se corre el riesgo de que esta no progrese&#44; al estar la arteria disecada&#41;&#46; En las recanalizaciones anter&#243;gradas la gu&#237;a es recuperada a trav&#233;s de la arteriotom&#237;a&#46; Conseguida la recanalizaci&#243;n del eje il&#237;aco y terminada la endarterectom&#237;a&#44; se procede al cierre con parche para finalmente colocar el <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> de forma retr&#243;grada sobre la gu&#237;a&#44; que ha sido sacada a trav&#233;s del parche&#46; De este modo&#44; es factible desplegar&#44; si fuera preciso&#44; el extremo distal del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> recubierto autoexpandible dentro de la arteria femoral com&#250;n endarterectomizada&#46; Algunos pacientes con EOAI que se presentan con isquemia cr&#237;tica pueden precisar&#44; adem&#225;s&#44; una revascularizaci&#243;n infrainguinal est&#225;ndar&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Manejo postoperatorio</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe mantenerse una estatina a dosis adecuada&#44; as&#237; como doble antiagregaci&#243;n mediante AAS &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; y clopidogrel &#40;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; durante al menos 3 meses&#46; La anticoagulaci&#243;n oral rara vez est&#225; indicada y se reserva para pacientes que presentan estados de hipercoagulabilidad&#44; trombosis recurrente y aquellos con otras indicaciones no relacionadas con el procedimiento&#46;</p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Resultados del tratamiento revascularizador</span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Permeabilidad de la revascularizaci&#243;n quir&#250;rgica</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> aortobifemoral ofrece buenos resultados&#44; con una tasa de permeabilidad primaria a 5 a&#241;os de entre el 85&#37; y el 90&#37;&#44; que oscila a los 10 a&#241;os entre el 75&#37; y el 85&#37;&#46; La permeabilidad secundaria a 5 y 10 a&#241;os se sit&#250;a alrededor del 95&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La edad ha demostrado ser un predictor de riesgo de trombosis y ofrece peores resultados en pacientes j&#243;venes menores de 50 a&#241;os&#44; con cifras de permeabilidad primaria a 5 a&#241;os menores del 66&#37;&#46; Sin embargo&#44; otros factores&#44; como el sexo femenino y la oclusi&#243;n previa de la arteria femoral superficial&#44; que tradicionalmente se consideraban indicadores de peor resultado a largo plazo&#44; son contradictorios en la actualidad&#46; La permeabilidad de la endarterectom&#237;a aortoil&#237;aca para casos con enfermedad limitada a la aorta distal y segmentos il&#237;acos proximales tambi&#233;n es buena&#58; permeabilidad primaria a 5 y 10 a&#241;os del 95&#37; y 90&#37;&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pontajes extraanat&#243;micos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> femorofemoral y <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> axilobifemoral&#44; ofrecen un peor comportamiento en pacientes con enfermedad oclusiva que las t&#233;cnicas anat&#243;micas&#58; las cifras de permeabilidad primaria a 5 a&#241;os son muy variables &#40;en general&#44; rondan el 60-70&#37;&#41;&#44; reflejo de la gran heterogeneidad de pacientes tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La permeabilidad a 5 a&#241;os reportada del <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> transobturador es tambi&#233;n variable &#40;57-80&#37;&#41;&#44; habiendo sido comunicadas altas tasas de amputaci&#243;n&#44; sobre todo&#44; en caso de infecci&#243;n&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> toracobifemoral en las pocas series publicadas son equiparables a los del aortobifemoral&#59; pueden considerarse excelentes si se tiene en cuenta que la mayor parte de las veces se trata de pacientes reintervenidos o en los que no es posible una t&#233;cnica convencional&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Complicaciones de la revascularizaci&#243;n quir&#250;rgica</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los numerosos metaan&#225;lisis publicados sobre los resultados del injerto aortobifemoral reflejan una tasa de mortalidad a los 30 d&#237;as entre el 4&#37; y el 6&#37;&#44; que ha variado poco y que es la causa m&#225;s frecuente de muerte el infarto de miocardio&#46; Sin embargo&#44; algunas series m&#225;s recientes reportadas en la &#250;ltima d&#233;cada mencionan tasas de mortalidad perioperatoria cercanas al 1&#37;&#44; atribuibles a una mejor valoraci&#243;n preoperatoria y manejo postoperatorio de los pacientes&#46; La edad avanzada&#44; la enfermedad pulmonar cr&#243;nica&#44; la insuficiencia renal cr&#243;nica y el bajo volumen de casos&#47;a&#241;o en la instituci&#243;n son factores predictivos de mortalidad operatoria&#46; La mortalidad perioperatoria&#44; tanto del <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> femorofemoral como del axilofemoral&#44; se encuentran por debajo del 4&#37;&#44; que pueden considerarse buenas cifras&#44; habida cuenta de que se trata en general de pacientes con elevada morbilidad y riesgo quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tasas de morbilidad tras la cirug&#237;a a&#243;rtica por EOAI var&#237;an entre el 17&#37; y el 32&#37;&#46; Entre las complicaciones precoces &#40;&#60;30 d&#237;as&#41; m&#225;s frecuentes se encuentran las derivadas del abordaje inguinal &#40;hematoma&#44; linfocele&#44; infecci&#243;n de la herida&#41; en el 3-15&#37;&#46; Tambi&#233;n&#44; los problemas de la pared abdominal &#40;10-20&#37;&#41; y la disfunci&#243;n sexual &#40;5-25&#37;&#41;&#46; Menos frecuentes pero m&#225;s graves son el fracaso renal&#44; especialmente en pacientes con deterioro renal previo &#40;3-5&#37;&#41;&#59; el infarto agudo de miocardio &#40;1-5&#37;&#41;&#59; la neumon&#237;a &#40;3-7&#37;&#41;&#59; la hemorragia intraperitoneal &#40;2-3&#37;&#41;&#59; la lesi&#243;n del ur&#233;ter en el 1&#37; - 2&#37; de los casos &#40;durante la disecci&#243;n&#44; tunelizaci&#243;n o el cierre retroperitoneal&#41; y&#44; excepcionalmente&#44; la isquemia medular &#40;&#60;1&#37;&#41;&#44; la cual puede prevenirse preservando la perfusi&#243;n de al menos una arteria hipog&#225;strica&#44; evitando la hipotensi&#243;n periopeatoria y llevando a cabo una t&#233;cnica cuidadosa que evite el ateroembolia&#46; La isquemia intestinal se produce en el 2&#37; de los casos y el segmento afectado suele ser el rectosigmoideo&#46; Aunque el sacrificio de la arteria mesent&#233;rica inferior o de sus colaterales durante la reconstrucci&#243;n es la causa m&#225;s com&#250;n&#44; la hipotensi&#243;n perioperatoria y la ateroembolia son otros posibles contribuyentes&#46; El reimplante de la AMI si se va a realizar una anastomosis a&#243;rtica en terminoterminal puede estar indicado para evitar la isquemia c&#243;lica&#44; tal como se ha comentado&#46; Las complicaciones tard&#237;as incluyen por orden de frecuencia&#58; la trombosis de rama &#40;5-30&#37;&#41;&#44; el pseudoaneurisma anastom&#243;tico en el 1-5&#37; &#40;sobre todo de la anastomosis femoral&#41;&#44; la infecci&#243;n prot&#233;sica &#40;0&#44;5-3&#37;&#41; y la f&#237;stula aortoent&#233;rica en menos del 3&#37; de los casos&#46; Estas 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#250;ltimas&#44; aunque poco frecuentes&#44; se asocian a una alta mortalidad &#40;10-35&#37;&#41;&#46; En el caso del pontaje transobturador&#44; la complicaci&#243;n m&#225;s temida es la lesi&#243;n del nervio y los vasos obturatrices&#44; que causan una hemorragia de dif&#237;cil control&#44; al margen de la recurrencia de la infecci&#243;n cuando fuera esta la indicaci&#243;n de tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Permeabilidad de la revascularizaci&#243;n endovascular</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento endovascular de la EOAI tiene altas tasas de &#233;xito t&#233;cnico &#40;85-98&#37;&#41;&#44; incluso para aquellos casos m&#225;s complejos&#44; como la oclusi&#243;n de la bifurcaci&#243;n aortoil&#237;aca&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que la evidencia que respalda la estrategia del <span class="elsevierStyleItalic">stenting</span> il&#237;aco primario frente al selectivo para mejorar la permeabilidad a largo plazo y evitar complicaciones pueda resultar limitada&#44; esta t&#233;cnica se ha impuesto en la actualidad en la pr&#225;ctica totalidad de los estudios publicados&#44; sobre todo cuando tratamos oclusiones o lesiones complejas&#46; En uno de los &#250;ltimos metaan&#225;lisis publicados&#44; con 5&#46;358 pacientes&#44; en el que se comparaban el <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> aortobifemoral y el tratamiento endovascular en la EOAI&#44; el brazo del <span class="elsevierStyleItalic">stenting</span> incluy&#243; a 1&#46;625 pacientes&#44; con una permeabilidad primaria y secundaria a 5 a&#241;os del 72&#37; y 82&#44;5&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con la clasificaci&#243;n TASC&#44; es posible afirmar que el tratamiento endovascular de las lesiones tipo A y B tienen una permeabilidad primaria a 10 a&#241;os del 70-80&#37; y secundaria del 85-95&#37;&#44; con una elevada tasa de salvamento de extremidad &#40;&#62;92&#37;&#41;&#44; que son cifras comparables a la cirug&#237;a abierta&#46; Por el contrario&#44; el tratamiento endovascular de las lesiones tipo C y D ofrece una permeabilidad primaria a 5 a&#241;os de alrededor del 70&#37;&#44; claramente inferior al <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> aortobifemoral&#44; aunque la permeabilidad secundaria ser&#237;a comparable &#40;80-85&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la irrupci&#243;n de los <span class="elsevierStyleItalic">stents recubiertos</span> ha supuesto una aut&#233;ntica revoluci&#243;n&#44; al permitir competir en tasas de permeabilidad a largo plazo con el <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> aortobifemoral&#44; incluso en las lesiones m&#225;s complejas&#46; Un reciente metaan&#225;lisis demuestra que el <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> recubierto es superior a los descubiertos para el tratamiento de las lesiones de tipo C y D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#250;nico estudio aleatorizado publicado hasta la fecha en el que se comparaban los resultados del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> recubierto con los del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> descubierto en el tratamiento de las lesiones complejas &#40;tipo C y D&#41;&#44; se reportan tasas de permeabilidad primaria y secundaria a 5 a&#241;os del 75&#37; y 96&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos resultados mejoran de forma significativa cuando se emplea el <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> autoexpandible recubierto de PTFE en el tratamiento de las lesiones que afectan a la arteria il&#237;aca externa&#44; que alcanza tasas de permeabilidad primaria y secundaria a 2 a&#241;os del 88&#37; y 96&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Dichas cifras concuerdan con las recientemente publicadas por nuestro grupo &#40;permeabilidad primaria y secundaria a 2 a&#241;os del 96&#44;4&#37;&#41; para el tratamiento de oclusiones completas del eje il&#237;aco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Estos buenos datos se observan tambi&#233;n con el uso del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> recubierto para <span class="elsevierStyleItalic">kissing</span>-<span class="elsevierStyleItalic">stenting</span> en lesiones de la bifurcaci&#243;n aortoil&#237;aca&#44; con tasas de permeabilidad primaria a 2 a&#241;os del 91&#37;&#59; incluso con la t&#233;cnica CERAB&#44; que muestra una permeabilidad primaria y secundaria a 3 a&#241;os del 82&#37; y 97&#37;&#44; respectivamente&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Complicaciones de la revascularizaci&#243;n endovascular</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad perioperatoria del tratamiento endovascular en la mayor&#237;a de las series var&#237;a entre el 0&#37; y el 1&#37;&#44; y es poco frecuente la comunicaci&#243;n de cifras superiores&#46; La tasa de morbilidad informada var&#237;a ampliamente entre el 3&#37; hasta 20&#37;&#46; Las complicaciones m&#225;s comunes son las relativas al sitio de punci&#243;n&#44; como el hematoma inguinal o humeral &#40;4-17&#37;&#41;&#44; la trombosis del sitio de punci&#243;n&#44; sobre todo en la zona humeral &#40;1-6&#37;&#41;&#44; y los pseudoaneurismas &#40;0&#44;5-3&#37;&#41;&#46; Otras complicaciones son la embolizaci&#243;n distal &#40;1-11&#37;&#41;&#44; las disecciones arteriales &#40;2-5&#37;&#41; y las roturas de arteria il&#237;aca o a&#243;rtica &#40;0&#44;5-3&#37;&#41;&#46; La mayor&#237;a de las complicaciones pueden tratarse mediante t&#233;cnicas percut&#225;neas o no invasivas&#46; Los hematomas suelen resolverse con compresi&#243;n simple&#59; los pseudoaneurismas&#44; mediante inyecci&#243;n ecoguiada de trombina y&#44; menos frecuentemente&#44; con colocaci&#243;n de un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> recubierto o con reparaci&#243;n abierta&#46; La trombosis del sitio de punci&#243;n requiere una revisi&#243;n quir&#250;rgica&#44; trombectom&#237;a o colocaci&#243;n de parche&#46; Las disecciones arteriales y las roturas se manejan en su mayor&#237;a mediante la colocaci&#243;n de un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> recubierto&#44; mientras que la embolizaci&#243;n distal se trata con dispositivos de aspiraci&#243;n o tromb&#243;lisis y ocasionalmente se emplea trombectom&#237;a quir&#250;rgica&#46; Gran parte de estas complicaciones se pueden evitar con una punci&#243;n ecoguiada y el uso de cierres percut&#225;neos cuando el introductor es mayor de un 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Comparaci&#243;n de cirug&#237;a abierta y tratamiento endovascular</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aun aceptando que las cifras de permeabilidad primaria a largo plazo para la cirug&#237;a abierta pueden ser superiores a las de los procedimientos endovasculares&#44; con el aumento de la experiencia&#44; la mejora de los materiales y del equipamiento endovascular&#44; este paradigma se ve cada vez m&#225;s desafiado&#44; como muestra el estudio de Antonello et al&#46;&#44; en el cual no se observaban diferencias significativas de permeabilidad &#40;permeabilidad primaria a 5 a&#241;os del <span class="elsevierStyleItalic">bypa</span>ss aortobifemoral de 87&#44;3&#37; y del tratamiento endovascular de 81&#44;4&#37;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;317&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Debe&#44; adem&#225;s&#44; tenerse presente que la cirug&#237;a abierta asocia una mayor morbimortalidad operatoria y hospitalizaci&#243;n m&#225;s prolongada&#44; con la consiguiente repercusi&#243;n en los costes&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Seguimiento ambulatorio</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la revisi&#243;n de los pacientes&#44; tanto tras revascularizaci&#243;n abierta como endovascular&#44; a los 3&#44; 6&#44; 12 meses y despu&#233;s&#44; de forma anual&#46; Se debe calcular el iTB con curvas Doppler de miembros inferiores y una exploraci&#243;n con eco-Doppler color&#44; que debe comprender el sector aortoil&#237;aco y femoral&#44; para detectar posibles estenosis que pudieran comprometer la permeabilidad del procedimiento&#44; lo cual permitir&#225; aumentar la permeabilidad primaria asistida&#46; En los casos de <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> aortobifemoral resulta aconsejable hacer una angio-TC cada 5 a&#241;os&#46;</p></span></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Conflicto de intereses</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los arriba firmantes declaran no tener conflicto de inter&#233;s en la elaboraci&#243;n de este trabajo&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 11340096
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.circv.2023.12.002

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	18	7	25
2024 Octubre	187	35	222
2024 Septiembre	114	37	151
2024 Agosto	103	27	130
2024 Julio	131	29	160
2024 Junio	86	20	106
2024 Mayo	62	13	75
2024 Abril	58	12	70
2024 Marzo	40	25	65

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