Complicaciones en el implante transcatéter de la válvula aórtica. Prevención, resolución y morbimortalidad asociada

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En los pacientes sintomáticos, el reemplazo valvular aórtico ha sido el tratamiento de elección, pero entre un 30 y 60% de los casos son considerados de muy alto riesgo para ser sometidos a una cirugía abierta.El tratamiento del implante transcatéter de la válvula aórtica (TAVI) comienza en el año 2002, con Cribier et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">1</a>, con un paciente rechazado para la cirugía convencional.Actualmente, son principalmente dos tipos de válvulas las que demostraron la viabilidad y eficacia; la prótesis balón-expansible, Edwards-SAPIEN™ (Edwards Lifesciences LLC, Irvine, California, EE. UU.) así como la válvula autoexpansible Medtronic CoreValve™ System (Medtronic CoreValve LLC, Mineápolis, Minesota, EE. UU.), ahora Medtronic CoreValve™.Los resultados a nivel mundial y los rápidos avances de la tecnología han determinado una expansión de la técnica, para pacientes mayores y/o con importante comorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">2</a>.Sin embargo, los procedimientos TAVI no están libres de complicaciones y tienen un escaso margen de error. Las complicaciones mayores aparecen en un 2-8% de los casos, y se asocian a un aumento de la mortalidad de hasta dos o tres veces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">2</a>.Se ha avanzado mucho en el diseño de los dispositivos TAVI y en la prevención y el tratamiento de sus complicaciones, pero estas siguen siendo frecuentes, por lo que es preciso individualizar a cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">3</a>, conocer las características de cada prótesis, los factores etiológicos de las complicaciones y las estrategias de prevención y tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">4,5</a>.ObjetivosEl objetivo de este trabajo es hacer una puesta al día y una descripción de las complicaciones más importantes del TAVI en cuanto a prevalencia, etiología, diagnóstico, pronóstico, prevención y tratamiento.Material y métodosSe ha hecho una revisión bibliográfica de diferentes bases de datos; registros observacionales, estudios aleatorizados y publicaciones de PubMed, utilizando las palabras claves en español e inglés durante los últimos 15 años.Se han utilizado las definiciones actualmente aceptadas de los criterios del Valve Academic Research Consortium (VARC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">6</a>.ResultadosComplicaciones en el uso de prótesis transcatéter aórtica TAVI.Trastornos de conducciónTras un TAVI, el trastorno de conducción (TCAV) más frecuente es el bloqueo de la rama izquierda del haz de His (BRIHH), con una frecuencia entre 7-18% con la SAPIEN™ y del 29-65% con CoreValve™<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">7–11</a>. Estas alteraciones de conducción llevan a una implantación de marcapasos definitivo (MPD) entre el 9-36% para CoreValve™ y del 3-12% para Edwards<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">8</a>.Con la aparición de los TAVI de nueva generación, casi todas las complicaciones han disminuido significativamente. Sin embargo, la aparición del bloqueo auriculoventricular (BAV) completo con necesidad de MPD se ha mantenido en torno al 10%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">8</a>.Es destacable la variabilidad en la tasa de implante de marcapasos (MP) aun utilizando la misma válvula. Así, el 66% de los implantes de MP tenía indicación absoluta, mientras que en el 34% de los implantes la indicación era «profiláctica»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">9</a>.La etiopatogenia es por traumatismo del nodo auriculoventricularOtros factores predisponentes de complicaciones de TCAV tras TAVI, son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Sexo, edad avanzada y enfermedad coronaria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Longitud del septo membranoso, volumen y distribución del calcio, dimensiones del tracto de salida del ventrículo izquierdo (VI). El BRDHH, BAV de primer grado previo, complejo QRS prolongado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Tipo de prótesis, tamaño, profundidad de implante, grado de sobredimensionamiento, necesidad de pre o posdilatación y tamaño del balón elegido.</li></ul>De estos factores, los más relevantes son: la presencia de BRDHH previo, tipo de válvula y profundidad del implante. La existencia de BRDHH es de los predictores más potentes, con una necesidad de MPD superior al 60%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">7,8</a>.Respecto al tipo de válvula implantada, la CoreValve™ confiere un riesgo aumentado de TCAV y de implante de MPD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">8</a>.Una penetración protésica en el tracto de salida del VI >12mm y el contacto de la prótesis con el septo en más del 90% de la diástole se asocian con aparición de TCAV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">9</a>. Es importante ajustar la profundidad del implante; la prótesis debe implantarse lo más enrasada posible al anillo aórtico.Para las prótesis balón-expandibles, se está cambiando la técnica de implante, más alto, consiguiendo una disminución en la aparición de BRIHH y necesidad de MPD.Para las prótesis autoexpandibles, cada vez se está utilizando más la técnica de cusp overlap (RAO-CAUD) porque la proyección coplanar (LAO-CRAN), favorece a un implante más profundo. La utilización de la técnica de cusp overlap ha disminuido la necesidad de MPD por debajo del 8%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">9</a>.Igualmente se describe una tasa baja de implante de MP con grosor del septo >13mm, mientras que con septos <13mm, la tasa puede llegar hasta el 44%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">10</a>.Se podrá actuar:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">1.Si la válvula no tiene exceso de calcio, implante directo sin predilatación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">2.Si hay que realizar predilatación, utilizar balón del tamaño menor del anillo aórtico.</li></ul>Si no existe demasiado calcio, utilizar prótesis con menor fuerza radial Acurate™ (Boston Scientific Corporation, EE. UU.), Navitor® (St. Jude Medical; St. Paul, Minesota, EE. UU.), Medtronic CoreValve Evolut™ (Medtronic CoreValve LLC, Mineápolis, Minesota, EE. 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El registro de los estudios SOURCE y Placement of AoRTic TraNscathetER Valve (PARTNER) B reportaron una tasa de complicaciones vasculares de 17,9 y 16,2%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">14</a>. Registros europeos recientes presentan tasas inferiores, del 3%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">14,15</a>. Estas complicaciones son importantes por el impacto que tienen en el pronóstico del paciente.El TAVI precisa del uso de introductores vasculares de gran tamaño (16-22 Fr), que a menudo avanzan por arterias ateromatosas, tortuosas y calcificadas. Esto, unido a las maniobras y la necesidad ocasional de reposicionar o recapturar la prótesis y dispositivos para la hemostasia del punto de acceso, hace que las complicaciones vasculares sean frecuentes.Las complicaciones vasculares se clasifican en mayores y menores, y se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">16</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Las complicaciones vasculares mayores se asocian con más sangrado, con la necesidad de transfusión y con un incremento de hasta cuatro veces en la mortalidad a los 30 días. Las menores, sin embargo, no parece que influyan en el pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">12,13</a>. El sexo femenino, la importante calcificación/ateromatosis femoral, la tortuosidad vascular, la experiencia del operador, diámetros femorales menores y una relación tamaño del introductor/arteria femoral ≥ 1,05 son predictores de complicaciones vasculares mayores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">12,13,16</a>. Las angulaciones entre segmentos iliacos >90°, las calcificaciones vasculares, la disección segmentaria y los aneurismas aórticos se consideran contraindicaciones para el abordaje transfemoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">13</a>.La adecuada selección y valoración anatómica del paciente, además de una técnica cuidadosa de punción ecoguiada y hemostasia, ayudan a prevenir estas complicaciones.El uso de la tomografía axial computarizada (TAC) para la valoración del acceso, la mejora en el diseño de los dispositivos, que han pasado de 22-24 Fr a 16-18 Fr, y el desarrollo de nuevas vías de acceso, como la subclavia y la transaórtica, han contribuido a disminuir las complicaciones vasculares.El tratamiento de las complicaciones vasculares va desde la hemostasia manual hasta la reparación quirúrgica urgente. En la práctica, la mayoría de estas complicaciones se solucionan con hemostasia prolongada y el uso de un balón oclusivo o de un stent cubierto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">14–16</a>.Regurgitación residualOtra de las complicaciones frecuentes es la insuficiencia aórtica posimplante. Los datos para ambos tipos de prótesis reportan una tasa comparable de insuficiencia aórtica, de leve a moderada, en torno al 70%. La frecuencia de la regurgitación de grado ≥ 2 es del 10-20% y de la regurgitación severa del 2,3%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">17,18</a>. La insuficiencia residual moderada o grave conlleva un incremento en la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">19,20</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se muestran las recomendaciones para la valoración ecocardiográfica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">16</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>La regurgitación transvalvular es infrecuente, por interferencia de los catéteres o por daño de los velos, montaje inadecuado o incorrecta expansión de la prótesis.Es más frecuente la insuficiencia paravalvular, debida a una incompleta aposición de la prótesis sobre el anillo valvular, por una selección inadecuada del tamaño valvular, mala expansión del dispositivo por calcificación importante de los velos o la raíz aórtica o la liberación en una posición subóptima.La implantación baja de la prótesis, la subestimación del tamaño de la prótesis y la calcificación extensa del anillo son predictores de regurgitación residual post-TAVI.La prevención de la regurgitación requiere una minuciosa valoración anatómica de la raíz aórtica mediante TAC, ecocardiografía transesofágica de 3 dimensiones para determinar con exactitud el tamaño del anillo aórtico y optimizar la altura del implante y la expansión de la prótesis. Cuando se selecciona una prótesis de tamaño menor que el adecuado, existe el riesgo de que se produzca una fuga paravalvular o una migración de la prótesis. Cuando se sobredimensiona el tamaño de la prótesis, se puede condicionar una fuga intravalvular por distorsión de los velos, una rotura aórtica o un trastorno de la conducción. La calcificación comisural tiene más riesgo de fuga residual que la calcificación del borde libre de los velos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">17–19</a>.El tratamiento de la regurgitación post-TAVI depende de la gravedad, la tolerancia hemodinámica y el mecanismo de la insuficiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">20</a>. Si el problema es una mala aposición de la prótesis, por subexpansión o por la calcificación del anillo, la sobredilatación con balón puede ser efectiva. Si el mecanismo de la regurgitación es un implante de la prótesis demasiado alto o bajo, suele ser necesario implantar una segunda prótesis, o reposicionarla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">20</a>. Las fugas paravalvulares pueden ser tratadas con dispositivos de cierre en caso de ser muy severas.Accidente cerebrovascularEl accidente cerebrovascular (ACV) es la complicación más temida del TAVI, ya que, aunque no es muy frecuente, tiene un importante impacto en la supervivencia y calidad de vida del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">21–23</a>.La embolización cerebral asintomática es la norma en el procedimiento TAVI, con tasas entre el 68 y 84%. Afortunadamente, el daño neurológico clínico es menor, del 2 al 10% y suelen aparecer en las primeras 24 horas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">22,23</a>.Diversos factores se han asociado con mayor riesgo de ACV; una válvula calcificada, área valvular aórtica menor, ateromatosis aortocarotídea, valvuloplastia pre o posimplante y múltiples intentos de implante.El ACV en el TAVI se relaciona con un riesgo de muerte tres veces mayor, y en los pacientes supervivientes a menudo persisten secuelas discapacitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">23</a>.La prevención del ACV en el TAVI se basa en la combinación de terapia antitrombótica y en minimizar la agresión vascular y valvular durante el procedimiento. Se están desarrollando diversos dispositivos de protección embólica cuya eficacia en la prevención del ACV está por determinarse.Insuficiencia renalLa insuficiencia renal (IR) aguda post-TAVI es una importante complicación por el impacto que tiene en la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">24</a>. En el ensayo PARTNER precisaron diálisis el 1% de los pacientes inoperables y el 3% de los de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">25</a>. Estudios más recientes estiman la tasa general de IR entre el 10-20%, e IR de grados II-III en un 4-8%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">18,19</a>. Un 1,5-5% de los pacientes requieren diálisis.La IR post-TAVI aumenta el riesgo de muerte al menos al doble, con mortalidad intrahospitalaria entre el 20 y el 50%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">24,25</a>.Su causa es multifactorial, relacionado con la edad, hipertensión, diabetes mellitus y enfermedad vascular de los pacientes, periodos de hipotensión durante el procedimiento, ateroembolia por el uso de catéteres y toxicidad por contraste<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">24,25</a>.La hipertensión arterial, las complicaciones vasculares, el sangrado tras la intervención y la transfusión se han relacionado con un mayor riesgo de IR. La cantidad de contraste administrado, sin embargo, no parece ser determinante, y la función renal basal ha sido predictora en algunos estudios, pero no en otros.La prevención del daño renal post-TAVI se basa en mantener la perfusión renal con adecuada presión arterial, hidratación, evitar la anemia, controlar la cantidad de contraste, etc.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">24,25</a>.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>, se detalla la prevalencia de las principales complicaciones del TAVI en distintos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">16</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Perforación cardiacaLa perforación cardiaca puede ocurrir tanto en el ventrículo derecho por la colocación del cable de MP como en el izquierdo por la utilización de guías de alto soporte y catéteres necesarios para el implante. La aparición de hipotensión durante el procedimiento o en los días siguientes debe motivar la sospecha de derrame pericárdico. El taponamiento cardiaco se produce en el 2% de los TAVI. El drenaje pericárdico suele solucionar el problema, aunque, ocasionalmente, puede precisar reparación quirúrgica. El uso de guías de alto soporte especialmente diseñadas, el manejo cuidadoso y la retirada precoz del electrodo del MP previenen la perforación cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">2,6</a>.Rotura del anillo o de la raíz aórticaEs una complicación muy rara, <1%, pero muy grave, difícil de resolver y con una mortalidad superior al 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">26</a>.La ruptura de la zona de implante puede ocurrir:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-Durante la valvuloplastia preimplante.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-Durante el despliegue e implante de la prótesis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-Durante la valvuloplastia posimplante</li></ul>Factores predisponentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">26</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-Tipo de prótesis: especialmente las balón-expandibles. Sobredimensionamiento >20%</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-Calcificación severa del anillo, calcificación circunferencial, raíz de aorta y especialmente, calcificación en el tracto de salida del VI.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">-Raíz aórtica o tracto de salida de VI muy estrechos. Pacientes de sexo femenino y edad avanzada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">-Pacientes frágiles, que han tomado corticoides o han sido irradiados.</li></ul>La ruptura de la zona de implante puede localizarse a diferentes niveles, lo más frecuente, >65%, es que la ruptura aparezca a nivel subanular. Los nódulos grandes de la calcificación que sobresalen aumentan el riesgo de ruptura anular.Se produce una gran inestabilidad hemodinámica intraprocedimiento, y la necesidad de una cirugía urgente.Estrategias para minimizar la posibilidad de ruptura de la zona de implante:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">1.Es fundamental una tomografía computarizada (TC) para definir perfectamente la anatomía de la válvula, de la raíz de aorta y del tracto de salida de ventrículo izquierdo (TSVI), y caracterizar el grado de calcificación y distribución del mismo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">2.Utilizar prótesis autoexpandibles en escenarios de gran calcificación del TSVI.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">3.Evitar el sobredimensionamiento.</li></ul>Oclusión coronariaLa oclusión coronaria tras TAVI es una complicación infrecuente, <1%, pero con consecuencias muy graves, y una mortalidad a 30 días de hasta el 41%. Suele producirse por el desplazamiento del velo coronario nativo sobre el ostium coronario al implantar la prótesis (70%), o durante la predilatación o posdilatación, y se produce sobre la coronaria izquierda en el 80% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">27</a>. Es más frecuente en mujeres y más ancianos, con salida baja de las arterias coronarias y aorta sinusal estrecha. La baja altura del ostial coronario (<10mm) desde el anillo y el diámetro medio de los senos de Valsalva <30mm conllevan un mayor riesgo de oclusión coronaria.Igualmente, el riesgo es mayor en los procedimientos de valve-in-valve y con prótesis Edwards-SAPIEN™.Las manifestaciones clínicas suelen ser inmediatas, con hipotensión grave, arritmias ventriculares y parada cardiaca.Para los pacientes con mayor riesgo de obstrucción, se puede indicar de forma preventiva la colocación de una guía coronaria durante el procedimiento y/o el uso de prótesis reposicionables. El tratamiento es la desobstrucción urgente mediante angioplastia coronaria, aunque en algunos casos con la prótesis autoexpandible se ha resuelto retirandola con un lazo.La adecuada valoración anatómica, evitando los casos que combinan una salida muy baja del ostium coronario y una aorta sinusal estrecha, son la mejor estrategia de prevención<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">27,28</a>.Mortalidad precozLos resultados del estudio PARTNER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">25</a> muestran una mortalidad a 30 días del 6,4% de la cohorte inoperable y el 3,4% del grupo de alto riesgo. En Europa, las tasas de mortalidad a 30 días oscilan entre 5 y 10%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">15,29</a>.La embolización de la prótesisLa embolización de la prótesis es una complicación infrecuente y grave. En ocasiones se produce un desplazamiento de la prótesis hacia el tracto de salida del VI que puede condicionar una insuficiencia mitral. Si la válvula es bicúspide se asocia a un riesgo elevado de fuga paravalvular o embolización de la prótesis. El desplazamiento hacia la aorta puede causar oclusión de los ostium coronarios, hematoma intramural aórtico o una disección aórtica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">16–18</a>.La aparición súbita de derrame pericárdico debe alertar de una posible perforación ventricular o aórtica.Necesidad de cirugía cardiaca emergente durante los procedimientos del implante transcatéter de la válvula aórticaLa incidencia de la necesidad de cirugía cardiaca emergente durante los procedimientos TAVI ha disminuido a lo largo de los años a medida que han mejorado los dispositivos de liberación, el diseño de las prótesis, la experiencia de los operadores, la calidad de las técnicas de imagen y la mejor planificación, estando en torno al 0,7-1%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">16,19,29</a>.Las complicaciones que más frecuentemente precisan cirugía cardiaca emergente son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">-Perforación del ventrículo izquierdo con taponamiento agudo: 31%</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">-Ruptura de la zona de implante: 21%</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">-Migración de la prótesis: 13%</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">-Disección aórtica: 12%</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">-Perforación del ventrículo derecho 6,6%</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">-Obstrucción coronaria: 5,2%</li></ul>Esas complicaciones han tenido una mortalidad del 25% intraprocedimiento, del 50% durante el ingreso y hasta un 78% al año.Las complicaciones con mayor mortalidad han sido:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">-Ruptura de la zona de implante: 62%</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">-Obstrucción coronaria: 54%</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">-Disección aórtica: 52%</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">-Perforación de pared ventricular izquierda: 50%</li></ul>En los últimos tiempos se ha abierto el debate de si es necesario tener un equipo de cirugía cardiaco on site preparado para atender cualquier complicación. Este debate se ha acentuado más por el hecho de que actualmente muchos pacientes para TAVI son de riesgo intermedio o bajo.Las guías de las Sociedades Cardiológicas Europeas y Americanas, y numerosos documentos de consenso, coinciden en señalar que son de vital importancia dos elementos clave:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">-Un Heart Team multidisciplinar donde pueda decidirse la mejor opción terapéutica para cada paciente y marcar la planificación del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">4</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">-La presencia on site de un equipo de cirugía cardiaca preparado para rescatar a esos pacientes que presentan complicaciones graves y potencialmente letales.</li></ul>DiscusiónLa TAVI es una técnica útil en el tratamiento de un grupo de pacientes con EA y con un futuro importante. Conocer las complicaciones de dicho procedimiento es fundamental, pues son frecuentes y a menudo graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">3–5,16</a>.La aparición de una fuga paravalvular sigue siendo una complicación seria; el estudio PARTNER indica un 12% de las fugas en las TAVI frente a un 0,9% en la sustitución valvular aórtica. Los pacientes con fuga periprotésica, al menos significativa, tienen una peor evolución. Parece que sobredimensionar la prótesis lleva a menor leak paravalvular, pero como contrapartida, a más trastornos de conducción<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">17–20</a>. Las complicaciones vasculares y hemorrágicas son muy frecuentes y temidas, que oscurecen el procedimiento y el pronóstico. Estas están disminuyendo gracias a un estudio preoperatorio multidisciplinar y más detallado de los accesos vasculares y al desarrollo de dispositivos e introductores de mejor diseño y menor tamaño<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">12–16</a>. El BAV posoperatorio es otra complicación seria del procedimiento TAVI, con una tasa de necesidad de MP que va del 6 al 30%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">7–11</a>. El ACV incapacitante es otra complicación temida, aunque el riesgo es <del 2%, una cifra menor que la de los pacientes que reciben cirugía convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">21–23</a>. La IR aguda es otra de las cinco grandes complicaciones importantes en los procedimientos TAVI, que en su estadio III se asocia con un incremento de la mortalidad y un deterioro de la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">18,19,24,25</a>.Para disminuir estas complicaciones, es fundamental que la indicación de una TAVI pase por un grupo multidisciplinar: Heart Team.La actual guía europea de práctica clínica sobre el tratamiento de las valvulopatías otorga un papel central al Heart Team en la valoración individualizada de la mejor opción de tratamiento para los pacientes con EA inoperables o de alto riesgo quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">4</a>. Este equipo debe evaluar los riesgos individuales del paciente, la factibilidad técnica del TAVI y el tipo de abordaje más indicado. Se deben identificar las contraindicaciones clínicas y anatómicas, y los pacientes candidatos deben tener una expectativa de vida ≥1 año y probabilidades de mejorar su calidad de vida. Como norma general, se propone como indicación de TAVI el alto riesgo quirúrgico con EuroSCORE (escala de evaluación de riesgo de cirugía cardiaca) logístico >20%, o por la Society of Thoracic Surgeons (STS) >10%.En determinados escenarios clínicos, como fragilidad, aorta de porcelana, historia de irradiación torácica y existencia de injertos aortocoronarios previos, en ausencia de un elevado riesgo quirúrgico, se considera el TAVI como una opción atractiva frente al reemplazo valvular aórtico (RVAo). No obstante, en estas situaciones clínicas la decisión siempre debe tomarse en el Heart Team. Una posible solución a futuro sería racionalizar el uso de los procedimientos transcatéter valvulares aórticos.ConclusionesLa EA degenerativa es la patología valvular más frecuente en la población mayor de 65 años. Actualmente, el implante de TAVI se está transformando en una terapia estándar en estos pacientes. Las complicaciones de este procedimiento son frecuentes y graves, por lo que conocerlas es fundamental para prevenirlas y tratarlas.La selección cuidadosa de los pacientes, de las infraestructuras de calidad y la colaboración multidisciplinaria son fundamentales para un pronóstico óptimo y una disminución de las complicaciones.Limitaciones del estudioSe incluyen las limitaciones propias de las bases de datos. Las revistas accesibles a través de las bases de datos internacionales solo cubren el 15 a 20% de las publicaciones médicas periódicas. Las bases de datos de más fácil acceso, como Medline, se encuentran sesgadas hacia las publicaciones anglosajonas.Conflicto de interesesLa autora declara no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2128584" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1807846" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2128585" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1807847" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Objetivos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Material y métodos" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Trastornos de conducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Complicaciones vasculares y del punto de acceso" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Regurgitación residual" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Accidente cerebrovascular" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Insuficiencia renal" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Perforación cardiaca" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Rotura del anillo o de la raíz aórtica" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Oclusión coronaria" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Mortalidad precoz" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "La embolización de la prótesis" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Necesidad de cirugía cardiaca emergente durante los procedimientos del implante transcatéter de la válvula aórtica" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Discusión" ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Conclusiones" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Limitaciones del estudio" ] ] ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-07-25" "fechaAceptado" => "2024-02-28" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1807846" "palabras" => array:4 [ 0 => "Estenosis aórtica" 1 => "Prótesis valvulares transcatéter" 2 => "Complicaciones TAVI" 3 => "Tratamiento de complicaciones TAVI" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1807847" "palabras" => array:4 [ 0 => "Aortic stenosis" 1 => "Transcatheter valve prostheses" 2 => "TAVI complications" 3 => "Treatment of TAVI complications" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "IntroducciónLa estenosis aórtica (EA) degenerativa es la patología valvular más frecuente en la población mayor de 65 años, incidencia del 2-7%. Actualmente, el implante transcatéter de la válvula aórtica es una terapia estándar en estos pacientes sintomáticos. Este procedimiento se asocia a tasas relativamente altas de complicaciones, que pueden ser graves. El objetivo de este trabajo es hacer una puesta al día y descripción detallada de las complicaciones más importantes del procedimiento transcatéter valvular aórtico en cuanto a etiología, prevalencia, diagnóstico, pronóstico, prevención y tratamiento. MétodosRevisión bibliográfica de la evidencia actual sobre las complicaciones más importantes del implante transcatéter de la válvula aórtica, su prevención y resolución. ResultadosLos trastornos del ritmo, las complicaciones vasculares, la regurgitación protésica y la perforación cardiaca son, entre otros, algunas de las posibles complicaciones que aparecen en 2-10% de los casos, y se asocian a un aumento de la mortalidad de hasta dos o tres veces. ConclusionesLas complicaciones del procedimiento transcatéter valvular aórtico son frecuentes y a menudo graves, por lo que es fundamental conocer los factores predisponentes, las estrategias de prevención y tratamiento de las mismas. La selección cuidadosa de los pacientes, infraestructuras de calidad, entrenamiento, acreditación y colaboración multidisciplinaria son fundamentales para un pronóstico óptimo y una disminución de las posibles complicaciones." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionDegenerative aortic stenosis is the most common valvular pathology in the population over 65 years of age, incidence of 2-7%. Currently, transcatheter aortic valve implantation is a standard therapy in these symptomatic patients. This procedure is associated with relatively high rates of complications, which can be serious. The objective of this work is to provide an update and detailed description of the most important complications of the transcatheter aortic valve procedure in terms of etiology, prevalence, diagnosis, prognosis, prevention and treatment. MethodsBibliographic review of current evidence on the most important complications of transcatheter aortic valve implantation, their prevention and resolution. ResultsRhythm disorders, vascular complications, prosthetic regurgitation, cardiac perforation..., are among others some of the possible complications that appear in 2-10% of cases, and are associated with an increase mortality of up to 2 or 3 times. ConclusionsComplications of the transcatheter aortic valve procedure are frequent and often serious, so it is essential to know the predisposing factors, prevention and treatment strategies. Careful patient selection, quality infrastructure, training and accreditation, multidisciplinary collaboration are essential for optimal prognosis and a decrease in possible complications." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Daño vascular en lugar de acceso (disección, estenosis, perforación, rotura, fístula, seudoaneurisma, hematoma, daño irreversible de un nervio, síndrome compartimental, fallo del dispositivo hemostático) que desencadenan la muerte del paciente, sangrado mayor o con riesgo vital, isquemia visceral o daño neurológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Daño vascular en el lugar de acceso que no conduce a la muerte, sangrado mayor o con riesgo vital, isquemia visceral o daño neurológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intervención endovascular o quirúrgica asociada a muerte, sangrado mayor, isquemia visceral o daño neurológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Embolización distal tratada con embolectomía o trombectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Isquemia en extremidad inferior homolateral a la intervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intervención endovascular o quirúrgica que no cumpla criterios de complicación mayor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Daño nervioso en relación con el lugar de acceso, irreversible o que requiera cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Embolización distal (no cerebral) que requiere cirugía o amputación o que produce daño irreversible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3509379.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Complicaciones vasculares según los criterios VARC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">3,16</a>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Insuficiencia valvular</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ligera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parámetros semicuantitativos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inversión flujo diastólico aorta descendente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intermedio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prominente, holodiastólico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Extensión circunferencial del flujo regurgitante (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10-29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parámetros cuantitativos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Volumen regurgitante (mL/lat) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30-59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fracción regurgitante (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30-49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Orificio regurgitante efectivo (cm2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,10-0,29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>0,30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3509381.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Valoración ecocardiográfica de la regurgitación paravalvular en el implante transcatéter de la válvula aórtica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">16</a>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "*Riesgo según la escala de riesgo quirúrgico de la Society of Thoracic Surgeons. En los demás estudios, riesgo según EuroSCORE logístico.ACV: accidente cerebrovascular; EuroSCORE: escala de evaluación de riesgo de cirugía cardiaca; FRANCE-2: Registro France-2 de seguimiento a los 3 años del implante TAVI; PARTNER: Placement of AoRTic TraNscathetER Valve; UK-TAVI: registro británico de implantes TAVI." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaciones Pacientes. Riesgos vasculares mayores</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Núm. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">(%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">(%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Regurgitación residual (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ACV (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mortalidad a 30 días (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PARTNER A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2007-2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">348 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PARTNER B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">4</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2007-2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">179 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Canadá \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2005-2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">339 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,8* \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FRANCE-2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2010-2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3.195 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">UK-TAVI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2007-2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">870 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Iberoamericano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2007-2012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.220 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Registro Sentinel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2011-2012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4.572 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">US CoreValve™ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2011-2012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">389 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Registro español \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2010-2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.416 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GARY TF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2011-2013 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.695 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; 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Complications in the TAVI implant. Prevention, resolution and associated morbimortality

Pilar Garrido-Martín

Hospital Universitario de Canarias, Tenerife. España

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con un paciente rechazado para la cirug&#237;a convencional&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; son principalmente dos tipos de v&#225;lvulas las que demostraron la viabilidad y eficacia&#59; la pr&#243;tesis bal&#243;n-expansible&#44; Edwards-SAPIEN&#8482; &#40;Edwards Lifesciences LLC&#44; Irvine&#44; California&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; as&#237; como la v&#225;lvula autoexpansible Medtronic CoreValve&#8482; System &#40;Medtronic CoreValve LLC&#44; Mine&#225;polis&#44; Minesota&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#44; ahora Medtronic CoreValve&#8482;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados a nivel mundial y los r&#225;pidos avances de la tecnolog&#237;a han determinado una expansi&#243;n de la t&#233;cnica&#44; para pacientes mayores y&#47;o con importante comorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; los procedimientos TAVI no est&#225;n libres de complicaciones y tienen un escaso margen de error&#46; Las complicaciones mayores aparecen en un 2-8&#37; de los casos&#44; y se asocian a un aumento de la mortalidad de hasta dos o tres veces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha avanzado mucho en el dise&#241;o de los dispositivos TAVI y en la prevenci&#243;n y el tratamiento de sus complicaciones&#44; pero estas siguen siendo frecuentes&#44; por lo que es preciso individualizar a cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; conocer las caracter&#237;sticas de cada pr&#243;tesis&#44; los factores etiol&#243;gicos de las complicaciones y las estrategias de prevenci&#243;n y tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Objetivos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es hacer una puesta al d&#237;a y una descripci&#243;n de las complicaciones m&#225;s importantes del TAVI en cuanto a prevalencia&#44; etiolog&#237;a&#44; diagn&#243;stico&#44; pron&#243;stico&#44; prevenci&#243;n y tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Material y m&#233;todos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha hecho una revisi&#243;n bibliogr&#225;fica de diferentes bases de datos&#59; registros observacionales&#44; estudios aleatorizados y publicaciones de PubMed&#44; utilizando las palabras claves en espa&#241;ol e ingl&#233;s durante los &#250;ltimos 15 a&#241;os&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han utilizado las definiciones actualmente aceptadas de los criterios del <span class="elsevierStyleItalic">Valve Academic Research Consortium</span> &#40;VARC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Complicaciones en el uso de pr&#243;tesis transcat&#233;ter a&#243;rtica TAVI&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Trastornos de conducci&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras un TAVI&#44; el trastorno de conducci&#243;n &#40;TCAV&#41; m&#225;s frecuente es el bloqueo de la rama izquierda del haz de His &#40;BRIHH&#41;&#44; con una frecuencia entre 7-18&#37; con la SAPIEN&#8482; y del 29-65&#37; con CoreValve&#8482;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;11</span></a>&#46; Estas alteraciones de conducci&#243;n llevan a una implantaci&#243;n de marcapasos definitivo &#40;MPD&#41; entre el 9-36&#37; para CoreValve&#8482; y del 3-12&#37; para Edwards<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la aparici&#243;n de los TAVI de nueva generaci&#243;n&#44; casi todas las complicaciones han disminuido significativamente&#46; Sin embargo&#44; la aparici&#243;n del bloqueo auriculoventricular &#40;BAV&#41; completo con necesidad de MPD se ha mantenido en torno al 10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es destacable la variabilidad en la tasa de implante de marcapasos &#40;MP&#41; aun utilizando la misma v&#225;lvula&#46; As&#237;&#44; el 66&#37; de los implantes de MP ten&#237;a indicaci&#243;n absoluta&#44; mientras que en el 34&#37; de los implantes la indicaci&#243;n era &#171;profil&#225;ctica&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiopatogenia es por traumatismo del nodo auriculoventricular</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros factores predisponentes de complicaciones de TCAV tras TAVI&#44; son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sexo&#44; edad avanzada y enfermedad coronaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Longitud del septo membranoso&#44; volumen y distribuci&#243;n del calcio&#44; dimensiones del tracto de salida del ventr&#237;culo izquierdo &#40;VI&#41;&#46; El BRDHH&#44; BAV de primer grado previo&#44; complejo QRS prolongado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo de pr&#243;tesis&#44; tama&#241;o&#44; profundidad de implante&#44; grado de sobredimensionamiento&#44; necesidad de pre o posdilataci&#243;n y tama&#241;o del bal&#243;n elegido&#46;</p></li></ul></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De estos factores&#44; los m&#225;s relevantes son&#58; la presencia de BRDHH previo&#44; tipo de v&#225;lvula y profundidad del implante&#46; La existencia de BRDHH es de los predictores m&#225;s potentes&#44; con una necesidad de MPD superior al 60&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al tipo de v&#225;lvula implantada&#44; la CoreValve&#8482; confiere un riesgo aumentado de TCAV y de implante de MPD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una penetraci&#243;n prot&#233;sica en el tracto de salida del VI &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y el contacto de la pr&#243;tesis con el septo en m&#225;s del 90&#37; de la di&#225;stole se asocian con aparici&#243;n de TCAV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Es importante ajustar la profundidad del implante&#59; la pr&#243;tesis debe implantarse lo m&#225;s enrasada posible al anillo a&#243;rtico&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para las pr&#243;tesis bal&#243;n-expandibles&#44; se est&#225; cambiando la t&#233;cnica de implante&#44; m&#225;s alto&#44; consiguiendo una disminuci&#243;n en la aparici&#243;n de BRIHH y necesidad de MPD&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para las pr&#243;tesis autoexpandibles&#44; cada vez se est&#225; utilizando m&#225;s la t&#233;cnica de <span class="elsevierStyleItalic">cusp overlap</span> &#40;RAO-CAUD&#41; porque la proyecci&#243;n coplanar &#40;LAO-CRAN&#41;&#44; favorece a un implante m&#225;s profundo&#46; La utilizaci&#243;n de la t&#233;cnica de <span class="elsevierStyleItalic">cusp overlap</span> ha disminuido la necesidad de MPD por debajo del 8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igualmente se describe una tasa baja de implante de MP con grosor del septo &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; mientras que con septos &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; la tasa puede llegar hasta el 44&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se podr&#225; actuar&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la v&#225;lvula no tiene exceso de calcio&#44; implante directo sin predilataci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si hay que realizar predilataci&#243;n&#44; utilizar bal&#243;n del tama&#241;o menor del anillo a&#243;rtico&#46;</p></li></ul></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no existe demasiado calcio&#44; utilizar pr&#243;tesis con menor fuerza radial Acurate&#8482; &#40;Boston Scientific Corporation&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#44; Navitor&#174; &#40;St&#46; Jude Medical&#59; St&#46; Paul&#44; Minesota&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#44; Medtronic CoreValve Evolut&#8482; &#40;Medtronic CoreValve LLC&#44; Mine&#225;polis&#44; Minesota&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#44; SAPIENS&#8482;&#44; etc&#46;&#41;&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elegir una profundidad de implante alta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar posdilataci&#243;n&#44; solo si es necesario&#44; con un bal&#243;n de tama&#241;o igual o menor al di&#225;metro medio del anillo&#44; y el inflado el m&#237;nimo necesario&#46;</p></li></ul></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los TCAV ocurren durante la valvuloplastia previa al implante y durante la expansi&#243;n de la pr&#243;tesis&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe consenso acerca del pron&#243;stico de aquellos pacientes que quedan con un nuevo BRIHH o que han necesitado MPD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Complicaciones vasculares y del punto de acceso</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los eventos vasculares del sitio de acceso representan la complicaci&#243;n m&#225;s frecuente asociada a TAVI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; El registro de los estudios SOURCE y <span class="elsevierStyleItalic">Placement of AoRTic TraNscathetER Valve</span> &#40;PARTNER&#41; B reportaron una tasa de complicaciones vasculares de 17&#44;9 y 16&#44;2&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Registros europeos recientes presentan tasas inferiores&#44; del 3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; Estas complicaciones son importantes por el impacto que tienen en el pron&#243;stico del paciente&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TAVI precisa del uso de introductores vasculares de gran tama&#241;o &#40;16-22 Fr&#41;&#44; que a menudo avanzan por arterias ateromatosas&#44; tortuosas y calcificadas&#46; Esto&#44; unido a las maniobras y la necesidad ocasional de reposicionar o recapturar la pr&#243;tesis y dispositivos para la hemostasia del punto de acceso&#44; hace que las complicaciones vasculares sean frecuentes&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones vasculares se clasifican en mayores y menores&#44; y se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones vasculares mayores se asocian con m&#225;s sangrado&#44; con la necesidad de transfusi&#243;n y con un incremento de hasta cuatro veces en la mortalidad a los 30 d&#237;as&#46; Las menores&#44; sin embargo&#44; no parece que influyan en el pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; El sexo femenino&#44; la importante calcificaci&#243;n&#47;ateromatosis femoral&#44; la tortuosidad vascular&#44; la experiencia del operador&#44; di&#225;metros femorales menores y una relaci&#243;n tama&#241;o del introductor&#47;arteria femoral &#8805; 1&#44;05 son predictores de complicaciones vasculares mayores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13&#44;16</span></a>&#46; Las angulaciones entre segmentos iliacos &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#176;&#44; las calcificaciones vasculares&#44; la disecci&#243;n segmentaria y los aneurismas a&#243;rticos se consideran contraindicaciones para el abordaje transfemoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adecuada selecci&#243;n y valoraci&#243;n anat&#243;mica del paciente&#44; adem&#225;s de una t&#233;cnica cuidadosa de punci&#243;n ecoguiada y hemostasia&#44; ayudan a prevenir estas complicaciones&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de la tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; para la valoraci&#243;n del acceso&#44; la mejora en el dise&#241;o de los dispositivos&#44; que han pasado de 22-24 Fr a 16-18 Fr&#44; y el desarrollo de nuevas v&#237;as de acceso&#44; como la subclavia y la transa&#243;rtica&#44; han contribuido a disminuir las complicaciones vasculares&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de las complicaciones vasculares va desde la hemostasia manual hasta la reparaci&#243;n quir&#250;rgica urgente&#46; En la pr&#225;ctica&#44; la mayor&#237;a de estas complicaciones se solucionan con hemostasia prolongada y el uso de un bal&#243;n oclusivo o de un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> cubierto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Regurgitaci&#243;n residual</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra de las complicaciones frecuentes es la insuficiencia a&#243;rtica posimplante&#46; Los datos para ambos tipos de pr&#243;tesis reportan una tasa comparable de insuficiencia a&#243;rtica&#44; de leve a moderada&#44; en torno al 70&#37;&#46; La frecuencia de la regurgitaci&#243;n de grado &#8805; 2 es del 10-20&#37; y de la regurgitaci&#243;n severa del 2&#44;3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; La insuficiencia residual moderada o grave conlleva un incremento en la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se muestran las recomendaciones para la valoraci&#243;n ecocardiogr&#225;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La regurgitaci&#243;n transvalvular es infrecuente&#44; por interferencia de los cat&#233;teres o por da&#241;o de los velos&#44; montaje inadecuado o incorrecta expansi&#243;n de la pr&#243;tesis&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es m&#225;s frecuente la insuficiencia paravalvular&#44; debida a una incompleta aposici&#243;n de la pr&#243;tesis sobre el anillo valvular&#44; por una selecci&#243;n inadecuada del tama&#241;o valvular&#44; mala expansi&#243;n del dispositivo por calcificaci&#243;n importante de los velos o la ra&#237;z a&#243;rtica o la liberaci&#243;n en una posici&#243;n sub&#243;ptima&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implantaci&#243;n baja de la pr&#243;tesis&#44; la subestimaci&#243;n del tama&#241;o de la pr&#243;tesis y la calcificaci&#243;n extensa del anillo son predictores de regurgitaci&#243;n residual post-TAVI&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n de la regurgitaci&#243;n requiere una minuciosa valoraci&#243;n anat&#243;mica de la ra&#237;z a&#243;rtica mediante TAC&#44; ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica de 3 dimensiones para determinar con exactitud el tama&#241;o del anillo a&#243;rtico y optimizar la altura del implante y la expansi&#243;n de la pr&#243;tesis&#46; Cuando se selecciona una pr&#243;tesis de tama&#241;o menor que el adecuado&#44; existe el riesgo de que se produzca una fuga paravalvular o una migraci&#243;n de la pr&#243;tesis&#46; Cuando se sobredimensiona el tama&#241;o de la pr&#243;tesis&#44; se puede condicionar una fuga intravalvular por distorsi&#243;n de los velos&#44; una rotura a&#243;rtica o un trastorno de la conducci&#243;n&#46; La calcificaci&#243;n comisural tiene m&#225;s riesgo de fuga residual que la calcificaci&#243;n del borde libre de los velos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;19</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la regurgitaci&#243;n post-TAVI depende de la gravedad&#44; la tolerancia hemodin&#225;mica y el mecanismo de la insuficiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Si el problema es una mala aposici&#243;n de la pr&#243;tesis&#44; por subexpansi&#243;n o por la calcificaci&#243;n del anillo&#44; la sobredilataci&#243;n con bal&#243;n puede ser efectiva&#46; Si el mecanismo de la regurgitaci&#243;n es un implante de la pr&#243;tesis demasiado alto o bajo&#44; suele ser necesario implantar una segunda pr&#243;tesis&#44; o reposicionarla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Las fugas paravalvulares pueden ser tratadas con dispositivos de cierre en caso de ser muy severas&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Accidente cerebrovascular</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El accidente cerebrovascular &#40;ACV&#41; es la complicaci&#243;n m&#225;s temida del TAVI&#44; ya que&#44; aunque no es muy frecuente&#44; tiene un importante impacto en la supervivencia y calidad de vida del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;23</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La embolizaci&#243;n cerebral asintom&#225;tica es la norma en el procedimiento TAVI&#44; con tasas entre el 68 y 84&#37;&#46; Afortunadamente&#44; el da&#241;o neurol&#243;gico cl&#237;nico es menor&#44; del 2 al 10&#37; y suelen aparecer en las primeras 24 horas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos factores se han asociado con mayor riesgo de ACV&#59; una v&#225;lvula calcificada&#44; &#225;rea valvular a&#243;rtica menor&#44; ateromatosis aortocarot&#237;dea&#44; valvuloplastia pre o posimplante y m&#250;ltiples intentos de implante&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ACV en el TAVI se relaciona con un riesgo de muerte tres veces mayor&#44; y en los pacientes supervivientes a menudo persisten secuelas discapacitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n del ACV en el TAVI se basa en la combinaci&#243;n de terapia antitromb&#243;tica y en minimizar la agresi&#243;n vascular y valvular durante el procedimiento&#46; Se est&#225;n desarrollando diversos dispositivos de protecci&#243;n emb&#243;lica cuya eficacia en la prevenci&#243;n del ACV est&#225; por determinarse&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Insuficiencia renal</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insuficiencia renal &#40;IR&#41; aguda post-TAVI es una importante complicaci&#243;n por el impacto que tiene en la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En el ensayo PARTNER precisaron di&#225;lisis el 1&#37; de los pacientes inoperables y el 3&#37; de los de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Estudios m&#225;s recientes estiman la tasa general de IR entre el 10-20&#37;&#44; e IR de grados II-III en un 4-8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Un 1&#44;5-5&#37; de los pacientes requieren di&#225;lisis&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IR post-TAVI aumenta el riesgo de muerte al menos al doble&#44; con mortalidad intrahospitalaria entre el 20 y el 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su causa es multifactorial&#44; relacionado con la edad&#44; hipertensi&#243;n&#44; diabetes mellitus y enfermedad vascular de los pacientes&#44; periodos de hipotensi&#243;n durante el procedimiento&#44; ateroembolia por el uso de cat&#233;teres y toxicidad por contraste<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertensi&#243;n arterial&#44; las complicaciones vasculares&#44; el sangrado tras la intervenci&#243;n y la transfusi&#243;n se han relacionado con un mayor riesgo de IR&#46; La cantidad de contraste administrado&#44; sin embargo&#44; no parece ser determinante&#44; y la funci&#243;n renal basal ha sido predictora en algunos estudios&#44; pero no en otros&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n del da&#241;o renal post-TAVI se basa en mantener la perfusi&#243;n renal con adecuada presi&#243;n arterial&#44; hidrataci&#243;n&#44; evitar la anemia&#44; controlar la cantidad de contraste&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#44; se detalla la prevalencia de las principales complicaciones del TAVI en distintos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Perforaci&#243;n cardiaca</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La perforaci&#243;n cardiaca puede ocurrir tanto en el ventr&#237;culo derecho por la colocaci&#243;n del cable de MP como en el izquierdo por la utilizaci&#243;n de gu&#237;as de alto soporte y cat&#233;teres necesarios para el implante&#46; La aparici&#243;n de hipotensi&#243;n durante el procedimiento o en los d&#237;as siguientes debe motivar la sospecha de derrame peric&#225;rdico&#46; El taponamiento cardiaco se produce en el 2&#37; de los TAVI&#46; El drenaje peric&#225;rdico suele solucionar el problema&#44; aunque&#44; ocasionalmente&#44; puede precisar reparaci&#243;n quir&#250;rgica&#46; El uso de gu&#237;as de alto soporte especialmente dise&#241;adas&#44; el manejo cuidadoso y la retirada precoz del electrodo del MP previenen la perforaci&#243;n cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Rotura del anillo o de la ra&#237;z a&#243;rtica</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una complicaci&#243;n muy rara&#44; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#37;&#44; pero muy grave&#44; dif&#237;cil de resolver y con una mortalidad superior al 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ruptura de la zona de implante puede ocurrir&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la valvuloplastia preimplante&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el despliegue e implante de la pr&#243;tesis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la valvuloplastia posimplante</p></li></ul></p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores predisponentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo de pr&#243;tesis&#58; especialmente las bal&#243;n-expandibles&#46; Sobredimensionamiento &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calcificaci&#243;n severa del anillo&#44; calcificaci&#243;n circunferencial&#44; ra&#237;z de aorta y especialmente&#44; calcificaci&#243;n en el tracto de salida del VI<span class="elsevierStyleSmallCaps">&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ra&#237;z a&#243;rtica o tracto de salida de VI muy estrechos&#46; Pacientes de sexo femenino y edad avanzada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes fr&#225;giles&#44; que han tomado corticoides o han sido irradiados&#46;</p></li></ul></p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ruptura de la zona de implante puede localizarse a diferentes niveles&#44; lo m&#225;s frecuente&#44; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65&#37;&#44; es que la ruptura aparezca a nivel subanular&#46; Los n&#243;dulos grandes de la calcificaci&#243;n que sobresalen aumentan el riesgo de ruptura anular&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se produce una gran inestabilidad hemodin&#225;mica intraprocedimiento&#44; y la necesidad de una cirug&#237;a urgente&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estrategias para minimizar la posibilidad de ruptura de la zona de implante&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fundamental una tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; para definir perfectamente la anatom&#237;a de la v&#225;lvula&#44; de la ra&#237;z de aorta y del tracto de salida de ventr&#237;culo izquierdo &#40;TSVI&#41;&#44; y caracterizar el grado de calcificaci&#243;n y distribuci&#243;n del mismo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizar pr&#243;tesis autoexpandibles en escenarios de gran calcificaci&#243;n del TSVI&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar el sobredimensionamiento&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Oclusi&#243;n coronaria</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oclusi&#243;n coronaria tras TAVI es una complicaci&#243;n infrecuente&#44; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#37;&#44; pero con consecuencias muy graves&#44; y una mortalidad a 30 d&#237;as de hasta el 41&#37;&#46; Suele producirse por el desplazamiento del velo coronario nativo sobre el ostium coronario al implantar la pr&#243;tesis &#40;70&#37;&#41;&#44; o durante la predilataci&#243;n o posdilataci&#243;n&#44; y se produce sobre la coronaria izquierda en el 80&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Es m&#225;s frecuente en mujeres y m&#225;s ancianos&#44; con salida baja de las arterias coronarias y aorta sinusal estrecha&#46; La baja altura del ostial coronario &#40;&#60;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; desde el anillo y el di&#225;metro medio de los senos de Valsalva &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm conllevan un mayor riesgo de oclusi&#243;n coronaria&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igualmente&#44; el riesgo es mayor en los procedimientos de <span class="elsevierStyleItalic">valve-in-valve</span> y con pr&#243;tesis Edwards-SAPIEN&#8482;&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones cl&#237;nicas suelen ser inmediatas&#44; con hipotensi&#243;n grave&#44; arritmias ventriculares y parada cardiaca&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los pacientes con mayor riesgo de obstrucci&#243;n&#44; se puede indicar de forma preventiva la colocaci&#243;n de una gu&#237;a coronaria durante el procedimiento y&#47;o el uso de pr&#243;tesis reposicionables&#46; El tratamiento es la desobstrucci&#243;n urgente mediante angioplastia coronaria&#44; aunque en algunos casos con la pr&#243;tesis autoexpandible se ha resuelto retirandola con un lazo&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adecuada valoraci&#243;n anat&#243;mica&#44; evitando los casos que combinan una salida muy baja del ostium coronario y una aorta sinusal estrecha&#44; son la mejor estrategia de prevenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Mortalidad precoz</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del estudio PARTNER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> muestran una mortalidad a 30 d&#237;as del 6&#44;4&#37; de la cohorte inoperable y el 3&#44;4&#37; del grupo de alto riesgo&#46; En Europa&#44; las tasas de mortalidad a 30 d&#237;as oscilan entre 5 y 10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">La embolizaci&#243;n de la pr&#243;tesis</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La embolizaci&#243;n de la pr&#243;tesis es una complicaci&#243;n infrecuente y grave&#46; En ocasiones se produce un desplazamiento de la pr&#243;tesis hacia el tracto de salida del VI que puede condicionar una insuficiencia mitral&#46; Si la v&#225;lvula es bic&#250;spide se asocia a un riesgo elevado de fuga paravalvular o embolizaci&#243;n de la pr&#243;tesis&#46; El desplazamiento hacia la aorta puede causar oclusi&#243;n de los ostium coronarios&#44; hematoma intramural a&#243;rtico o una disecci&#243;n a&#243;rtica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;18</span></a>&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n s&#250;bita de derrame peric&#225;rdico debe alertar de una posible perforaci&#243;n ventricular o a&#243;rtica&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Necesidad de cirug&#237;a cardiaca emergente durante los procedimientos del implante transcat&#233;ter de la v&#225;lvula a&#243;rtica</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de la necesidad de cirug&#237;a cardiaca emergente durante los procedimientos TAVI ha disminuido a lo largo de los a&#241;os a medida que han mejorado los dispositivos de liberaci&#243;n&#44; el dise&#241;o de las pr&#243;tesis&#44; la experiencia de los operadores&#44; la calidad de las t&#233;cnicas de imagen y la mejor planificaci&#243;n&#44; estando en torno al 0&#44;7-1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;19&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones que m&#225;s frecuentemente precisan cirug&#237;a cardiaca emergente son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perforaci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo con taponamiento agudo&#58; 31&#37;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ruptura de la zona de implante&#58; 21&#37;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Migraci&#243;n de la pr&#243;tesis&#58; 13&#37;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disecci&#243;n a&#243;rtica&#58; 12&#37;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perforaci&#243;n del ventr&#237;culo derecho 6&#44;6&#37;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obstrucci&#243;n coronaria&#58; 5&#44;2&#37;</p></li></ul></p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esas complicaciones han tenido una mortalidad del 25&#37; intraprocedimiento&#44; del 50&#37; durante el ingreso y hasta un 78&#37; al a&#241;o&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones con mayor mortalidad han sido&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ruptura de la zona de implante&#58; 62&#37;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obstrucci&#243;n coronaria&#58; 54&#37;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disecci&#243;n a&#243;rtica&#58; 52&#37;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perforaci&#243;n de pared ventricular izquierda&#58; 50&#37;</p></li></ul></p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos tiempos se ha abierto el debate de si es necesario tener un equipo de cirug&#237;a cardiaco <span class="elsevierStyleItalic">on site</span> preparado para atender cualquier complicaci&#243;n&#46; Este debate se ha acentuado m&#225;s por el hecho de que actualmente muchos pacientes para TAVI son de riesgo intermedio o bajo&#46;</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as de las Sociedades Cardiol&#243;gicas Europeas y Americanas&#44; y numerosos documentos de consenso&#44; coinciden en se&#241;alar que son de vital importancia dos elementos clave&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un <span class="elsevierStyleItalic">Heart Team</span> multidisciplinar donde pueda decidirse la mejor opci&#243;n terap&#233;utica para cada paciente y marcar la planificaci&#243;n del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia <span class="elsevierStyleItalic">on site</span> de un equipo de cirug&#237;a cardiaca preparado para rescatar a esos pacientes que presentan complicaciones graves y potencialmente letales&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Discusi&#243;n</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TAVI es una t&#233;cnica &#250;til en el tratamiento de un grupo de pacientes con EA y con un futuro importante&#46; Conocer las complicaciones de dicho procedimiento es fundamental&#44; pues son frecuentes y a menudo graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de una fuga paravalvular sigue siendo una complicaci&#243;n seria&#59; el estudio PARTNER indica un 12&#37; de las fugas en las TAVI frente a un 0&#44;9&#37; en la sustituci&#243;n valvular a&#243;rtica&#46; Los pacientes con fuga periprot&#233;sica&#44; al menos significativa&#44; tienen una peor evoluci&#243;n&#46; Parece que sobredimensionar la pr&#243;tesis lleva a menor <span class="elsevierStyleItalic">leak</span> paravalvular&#44; pero como contrapartida&#44; a m&#225;s trastornos de conducci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;20</span></a>&#46; Las complicaciones vasculares y hemorr&#225;gicas son muy frecuentes y temidas&#44; que oscurecen el procedimiento y el pron&#243;stico&#46; Estas est&#225;n disminuyendo gracias a un estudio preoperatorio multidisciplinar y m&#225;s detallado de los accesos vasculares y al desarrollo de dispositivos e introductores de mejor dise&#241;o y menor tama&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;16</span></a>&#46; El BAV posoperatorio es otra complicaci&#243;n seria del procedimiento TAVI&#44; con una tasa de necesidad de MP que va del 6 al 30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;11</span></a>&#46; El ACV incapacitante es otra complicaci&#243;n temida&#44; aunque el riesgo es &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>del 2&#37;&#44; una cifra menor que la de los pacientes que reciben cirug&#237;a convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;23</span></a>&#46; La IR aguda es otra de las cinco grandes complicaciones importantes en los procedimientos TAVI&#44; que en su estadio III se asocia con un incremento de la mortalidad y un deterioro de la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19&#44;24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para disminuir estas complicaciones&#44; es fundamental que la indicaci&#243;n de una TAVI pase por un grupo multidisciplinar&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Heart Team</span>&#46;</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actual gu&#237;a europea de pr&#225;ctica cl&#237;nica sobre el tratamiento de las valvulopat&#237;as otorga un papel central al <span class="elsevierStyleItalic">Heart Team</span> en la valoraci&#243;n individualizada de la mejor opci&#243;n de tratamiento para los pacientes con EA inoperables o de alto riesgo quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Este equipo debe evaluar los riesgos individuales del paciente&#44; la factibilidad t&#233;cnica del TAVI y el tipo de abordaje m&#225;s indicado&#46; Se deben identificar las contraindicaciones cl&#237;nicas y anat&#243;micas&#44; y los pacientes candidatos deben tener una expectativa de vida &#8805;1 a&#241;o y probabilidades de mejorar su calidad de vida&#46; Como norma general&#44; se propone como indicaci&#243;n de TAVI el alto riesgo quir&#250;rgico con EuroSCORE &#40;escala de evaluaci&#243;n de riesgo de cirug&#237;a cardiaca&#41; log&#237;stico &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37;&#44; o por la <span class="elsevierStyleItalic">Society of Thoracic Surgeons</span> &#40;STS&#41; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37;&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En determinados escenarios cl&#237;nicos&#44; como fragilidad&#44; aorta de porcelana&#44; historia de irradiaci&#243;n tor&#225;cica y existencia de injertos aortocoronarios previos&#44; en ausencia de un elevado riesgo quir&#250;rgico&#44; se considera el TAVI como una opci&#243;n atractiva frente al reemplazo valvular a&#243;rtico &#40;RVAo&#41;&#46; No obstante&#44; en estas situaciones cl&#237;nicas la decisi&#243;n siempre debe tomarse en el <span class="elsevierStyleItalic">Heart Team</span>&#46; Una posible soluci&#243;n a futuro ser&#237;a racionalizar el uso de los procedimientos transcat&#233;ter valvulares a&#243;rticos&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conclusiones</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EA degenerativa es la patolog&#237;a valvular m&#225;s frecuente en la poblaci&#243;n mayor de 65 a&#241;os&#46; Actualmente&#44; el implante de TAVI se est&#225; transformando en una terapia est&#225;ndar en estos pacientes&#46; Las complicaciones de este procedimiento son frecuentes y graves&#44; por lo que conocerlas es fundamental para prevenirlas y tratarlas&#46;</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selecci&#243;n cuidadosa de los pacientes&#44; de las infraestructuras de calidad y la colaboraci&#243;n multidisciplinaria son fundamentales para un pron&#243;stico &#243;ptimo y una disminuci&#243;n de las complicaciones&#46;</p><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Limitaciones del estudio</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyen las limitaciones propias de las bases de datos&#46; Las revistas accesibles a trav&#233;s de las bases de datos internacionales solo cubren el 15 a 20&#37; de las publicaciones m&#233;dicas peri&#243;dicas&#46; Las bases de datos de m&#225;s f&#225;cil acceso&#44; como Medline&#44; se encuentran sesgadas hacia las publicaciones anglosajonas&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Conflicto de intereses</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La autora declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaciones vasculares mayores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaciones vasculares menores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disecci&#243;n de aorta tor&#225;cica&#44; rotura a&#243;rtica&#44; rotura del anillo&#44; perforaci&#243;n del VI&#44; seudoaneurisma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fallo del cierre percut&#225;neo que requiera otra intervenci&#243;n diferente de la compresi&#243;n manual o tratamiento con bal&#243;n endovascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Da&#241;o vascular en lugar de acceso &#40;disecci&#243;n&#44; estenosis&#44; perforaci&#243;n&#44; rotura&#44; f&#237;stula&#44; seudoaneurisma&#44; hematoma&#44; da&#241;o irreversible de un nervio&#44; s&#237;ndrome compartimental&#44; fallo del dispositivo hemost&#225;tico&#41; que desencadenan la muerte del paciente&#44; sangrado mayor o con riesgo vital&#44; isquemia visceral o da&#241;o neurol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Da&#241;o vascular en el lugar de acceso que no conduce a la muerte&#44; sangrado mayor o con riesgo vital&#44; isquemia visceral o da&#241;o neurol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Intervenci&#243;n endovascular o quir&#250;rgica asociada a muerte&#44; sangrado mayor&#44; isquemia visceral o da&#241;o neurol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Embolizaci&#243;n distal tratada con embolectom&#237;a o trombectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Isquemia en extremidad inferior homolateral a la intervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Intervenci&#243;n endovascular o quir&#250;rgica que no cumpla criterios de complicaci&#243;n mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Da&#241;o nervioso en relaci&#243;n con el lugar de acceso&#44; irreversible o que requiera cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Embolizaci&#243;n distal &#40;no cerebral&#41; que requiere cirug&#237;a o amputaci&#243;n o que produce da&#241;o irreversible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Insuficiencia valvular</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ligera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Par&#225;metros semicuantitativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inversi&#243;n flujo diast&#243;lico aorta descendente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ausencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Intermedio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prominente&#44; holodiast&#243;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Extensi&#243;n circunferencial del flujo regurgitante &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10-29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Par&#225;metros cuantitativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Volumen regurgitante &#40;mL&#47;lat&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">30-59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fracci&#243;n regurgitante &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Orificio regurgitante efectivo &#40;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;10-0&#44;29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaciones Pacientes&#46; Riesgos vasculares mayores</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;m&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Regurgitaci&#243;n residual &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ACV &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mortalidad a 30 d&#237;as &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">PARTNER A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2007-2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">348&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">29&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">PARTNER B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2007-2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Canad&#225;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2005-2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">339&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">FRANCE-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2010-2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46;195&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">21&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">UK-TAVI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2007-2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">870&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">18&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">13&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Iberoamericano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2007-2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;220&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Registro Sentinel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2011-2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46;572&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">US CoreValve&#8482;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2011-2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">389&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Registro espa&#241;ol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2010-2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;416&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">GARY TF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2011-2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46;695&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">GARY TA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2011-2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;181&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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Información del artículo

ISSN: 11340096
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.circv.2024.02.013

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2024 Noviembre	61	8	69
2024 Octubre	587	62	649
2024 Septiembre	663	87	750
2024 Agosto	570	66	636
2024 Julio	528	58	586
2024 Junio	448	60	508
2024 Mayo	344	64	408
2024 Abril	118	24	142

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