Estudio de la insuficiencia venosa crónica

array:23 ["pii" => "S1134009624000640" "issn" => "11340096" "doi" => "10.1016/j.circv.2024.03.008" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2024-11-01" "aid" => "837" "copyright" => "Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular y Endovascular" "copyrightAnyo" => "2024" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Cir Cardiov. 2024;31:256-66" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S1134009624000470" "issn" => "11340096" "doi" => "10.1016/j.circv.2024.03.001" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2024-11-01" "aid" => "827" "copyright" => "Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular y Endovascular" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Cir Cardiov. 2024;31:267-86" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Revisión" "titulo" => "Técnicas endovasculares en el tratamiento de la insuficiencia venosa superficial. Mecanismo de acción, procedimientos, indicaciones y efectos adversos" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "267" "paginaFinal" => "286" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Endovascular techniques in superficial venous insufficiency treatment. Mechanism of action, procedures, indications, and adverse events" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1005 "Ancho" => 755 "Tamanyo" => 65121 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Gran flictena producida por radiofrecuencia. Durante la cirugía no se aplicó correctamente la anestesia tumescente. Cortesía de un paciente procedente de otro centro hospitalario." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "José F. Valderrama-Marcos" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "José F." "apellidos" => "Valderrama-Marcos" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1134009624000470?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/11340096/0000003100000006/v1_202411040532/S1134009624000470/v1_202411040532/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S1134009624001062" "issn" => "11340096" "doi" => "10.1016/j.circv.2024.06.001" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2024-11-01" "aid" => "858" "copyright" => "Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular y Endovascular" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Cir Cardiov. 2024;31:247-55" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Revisión" "titulo" => "Estado actual del tratamiento de los aneurismas de la aorta abdominal" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "247" "paginaFinal" => "255" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Current status of the treatment of abdominal aortic aneurysms" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1598 "Ancho" => 800 "Tamanyo" => 96169 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Endoprótesis Incraft® (Cordis)." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Ivan García Martín" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Ivan" "apellidos" => "García Martín" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1134009624001062?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/11340096/0000003100000006/v1_202411040532/S1134009624001062/v1_202411040532/es/main.assets" ] "es" => array:19 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Revisión" "titulo" => "Estudio de la insuficiencia venosa crónica" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "256" "paginaFinal" => "266" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Lucía García Alcalde, José Aurelio Sarralde Aguayo, Alejandro Pontón Cortina" "autores" => array:3 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Lucía" "apellidos" => "García Alcalde" "email" => array:1 [ 0 => "Luky89g@hotmail.com" ] "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "*" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "nombre" => "José Aurelio" "apellidos" => "Sarralde Aguayo" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Alejandro" "apellidos" => "Pontón Cortina" ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "entidad" => "Cirugía Cardiovascular, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España" "identificador" => "aff0005" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Chronic venous disease study" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0055" "etiqueta" => "Figura 11" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr11.jpeg" "Alto" => 1469 "Ancho" => 874 "Tamanyo" => 83022 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Prueba de Schwartz en paciente con reflujo venoso." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa insuficiencia venosa crónica (IVC) deriva de una alteración funcional del retorno venoso por una incompetencia/insuficiencia valvular con o sin obstrucción venosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">1</a>. Se calcula una prevalencia a nivel mundial del 25-50%, predominante en los países occidentales, por lo que resulta de gran importancia hacer hincapié en su tratamiento preventivo, su diagnóstico temprano y la derivación en el momento oportuno al cirujano vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">1</a>. En Europa occidental se le dedica el 2% (900 millones de euros) del presupuesto sanitario anual, superando incluso al que representa la enfermedad arterial. En España las varices se encuentran entre las 10 enfermedades más frecuentemente diagnosticadas, y su cirugía se sitúa entre los 10 procedimientos quirúrgicos más comunes del mundo occidental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">2</a>. Toda insuficiencia venosa es consecuencia de la avalvulación, a la que se llega de manera primaria (varices esenciales) por la afectación del sistema venoso superficial y venas perforantes, o secundaria (posflebítica o postrombótica) por la destrucción valvular que tiene lugar en el sistema venoso profundo a consecuencia de la recanalización postrombótica.La enfermedad venosa crónica abarca una gran variedad de síntomas, leves o graves, siendo los principales dolor, pesadez, calambres, prurito y sensación de tumefacción en las extremidades inferiores. Por tanto, es importante mejorar los síntomas y comenzar el tratamiento desde el inicio de sus manifestaciones clínicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">1</a>.EpidemiologíaLa frecuencia de aparición de las varices varía de unos países a otros. La enfermedad venosa es 10 veces más frecuente que la enfermedad arterial periférica, y su causa fundamental es la insuficiencia valvular de las venas superficiales, con mayor frecuencia en la unión safenofemoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">3</a>. No existe un factor único que sea causante de las varices, se trata más de una serie de factores que en conjunto pueden conducir a su aparición. El componente hereditario es predominante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">4</a>, pero existen otros factores como la edad o el sexo que también condicionan su aparición. En el caso de la edad, a mayor edad mayor posibilidad de tener insuficiencia venosa y que esta esté más agravada. Con relación al sexo, la incidencia se duplica en mujeres respecto a los hombres en relación con los cambios en los niveles de estrógenos (es por ello por lo que los primeros síntomas de insuficiencia venosa crónica aparecen en las mujeres con las primeras menstruaciones y se agravan durante la menopausia). Hay otros factores que favorecen la predisposición, como son los trabajos que supongan largos periodos de pie, la obesidad, la exposición a temperaturas elevadas en los miembros inferiores, la ropa muy ajustada a nivel pélvico, el embarazo (el crecimiento del útero comprime la vena cava inferior y el retorno venoso de las extremidades inferiores), los traumatismos, las malformaciones venosas (por ejemplo, Klippel-Trenaunay y variantes, avalvulia), toma de anticonceptivos o enfermedades que cursan con un aumento de glóbulos rojos y/o plaquetas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">1</a>.Fisiopatología: sistema venoso de las extremidades inferioresLa circulación venosa está constituida por una amplia red de venas cuya función es llevar la sangre de los diferentes tejidos del organismo hacia el corazón. En su interior existe un aparato valvular, lo que condiciona un paso de sangre unidireccional, siempre hacia el corazón. Cuando hablamos de las venas de las extremidades inferiores las válvulas permiten el ascenso de la sangre en dirección al abdomen, e impiden el retorno de sangre distalmente hacia los pies. Podemos identificar 2 sistemas venosos comunicados entre sí: sistema venoso profundo y sistema venoso superficial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">5</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Sistema venoso superficial (red secundaria [R2]): está formado por las venas comprendidas en el territorio entre la piel y la aponeurosis de los músculos. Su función consiste en conducir la sangre venosa de la piel y del tejido celular subcutáneo hacia el sistema venoso profundo. Las 2 venas más importantes de este sistema en las extremidades inferiores son la vena safena mayor y la vena safena menor (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Vena safena interna (safena principal): se inicia en el dorso del pie y circula por el maléolo interno por la cara anterior interna del muslo, se va haciendo anterior hasta llegar a la zona inguinal donde, en el triángulo de Scarpa, desemboca en la vena femoral común, formando la unión safeno-femoral. Se relaciona en su recorrido con los nervios safeno y crural y venas colaterales de la región.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Vena safena externa: discurre por la cara posterior del maléolo externo dirigiéndose hacia la cara posterior de la pierna. Se hace subaponeurótica hasta llegar al hueco poplíteo donde desemboca en la vena poplítea formando la unión safeno-poplítea. Se relaciona en su recorrido con el nervio safeno externo peroneo y el safeno externo tibial, así como con venas colaterales.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Sistema venoso profundo (red primaria [R1]): sus trayectos se corresponden con los trayectos arteriales. En la pierna las venas profundas, por regla general, son dobles: 2 venas tibiales posteriores, 2 venas tibiales anteriores y 2 venas peroneas, desembocando en la vena poplítea. La vena poplítea pasa por el anillo de los abductores y pasa a denominarse vena femoral superficial (variable según los individuos, que puede ser única, doble o triple). Después del arco crural la vena femoral pasa a denominarse vena iliaca externa, que junto con la vena hipogástrica van a formar la iliaca primitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">1</a>.</li></ul>Ambos sistemas venosos se encuentran interconectados por numerosas venas denominadas «perforantes» (denominadas así por perforar o atravesar la aponeurosis), que conducen la sangre desde el sistema venoso superficial al profundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">2</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>La pared venosa, al igual que la pared arterial, está formada por 3 capas: íntima, media y adventicia. En el caso de las venas la pared es más delgada, más rica en colágeno y con menos miocitos y elastina. Poseen válvulas, que son repliegues de la capa íntima y de la lámina fibroelástica, cóncavos, semicirculares, dispuestos, por lo general, en parejas. Estas válvulas no se encuentran en la cava y pocas veces en las venas iliacas comunes, siendo mucho más frecuentes en las venas de los miembros inferiores (más abundantes cuanto más distales) y con mayor proporción en el sistema venoso profundo que en el sistema venoso superficial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">6</a>.La circulación sanguínea a través del sistema venoso se debe al sistema valvular y a la bomba musculoesquelética. Durante la marcha la contracción muscular exprime la sangre desde el sistema venoso superficial a través de las venas comunicantes al sistema venoso profundo, y por este a la vena femoral común e iliaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">1</a>. El retorno venoso tiene lugar por un bajo flujo impulsado por las arterias, influyendo también la presencia de válvulas unidireccionales que impiden el regreso del flujo. Además, el retorno venoso se favorece por la presión negativa de la cavidad torácica, sobre todo cuando se realiza la inspiración y la contracción muscular, la cual actúa como bomba e impulsa el flujo sanguíneo con la ayuda de las válvulas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">7</a>.En el caso de la insuficiencia valvular, parte de la sangre retorna al sistema superficial que, de esta manera, se ve sobrecargado de volumen sanguíneo en una cantidad extra.En la insuficiencia venosa crónica se impide el drenaje venoso de las extremidades, originando muchos síntomas, algunos de los cuales son morfológicos. Por tanto, el principal motivo de la fisiopatología de las varices es la estasis venosa, favorecida por el fallo valvular secundario a la destrucción de la misma válvula, generando incompetencia del sistema venoso profundo y perforante, produciendo una hiperpresión en las venas más superficiales.Por tanto, el fenómeno de la insuficiencia venosa se puede definir como un shunt veno-venoso formado por un punto de fuga (por ejemplo, la unión safeno-femoral), un trayecto habitualmente retrógrado (varices) y un punto de reentrada al sistema venoso profundo (a través de perforantes). Pueden ser cerrados o abiertos, según la sangre recircule o no en su interior. Los shunts cerrados producirán una sobrecarga del sistema. Los shunts se clasifican según cuál sea el punto de fuga y reentrada, y el trayecto descrito entre uno y otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">8</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-Shunt tipo 1: R1-R2-R1. El punto de fuga se establece entre el sistema venoso profundo y la safena (en cayado o por perforante). Origina una safena retrógrada con reentrada a través de vena perforante localizada en la misma safena. Es un shunt cerrado. No existe ninguna colateral interpuesta.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-Shunt tipo 2: el punto de fuga se origina en la propia safena. Pueden ser abiertos (si la colateral desemboca en una perforante al sistema profundo, R2-R3-R1) o cerrado (la colateral desemboca en la safena, R2-R4-R2).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-Shunt tipo 3: R1-R2-R3-R1. Igual que el tipo 1, con una colateral interpuesta entre la columna de máxima energía y la reentrada. Cerrado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-Shunt tipo 4. Todos aquellos shunts que no quedan englobados en las categorías anteriores. Básicamente de origen pélvico.</li></ul><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Estas modificaciones en la estructura venosa generan una serie cambios que se manifiestan como fenómenos anatómicos, químicos, mecánicos y sanguíneos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">1</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-Fenómenos anatómicos: con la hiperpresión se cierran los esfínteres precapilares y posteriormente se abren las anastomosis arteriovenosas, pasando de forma directa de arterias a venas sin pasar previamente por los capilares, lo que produce una sobrecarga venosa. Si persiste, genera una alteración de la dermis denominada dermatitis ocre. El edema a su vez será responsable de la necrosis tisular que se traduce en la piel con la aparición de úlceras.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-Fenómenos químicos: se produce un aumento del dióxido de carbono y ácido láctico responsable de la acidosis celular. Se liberan mediadores como las prostaglandinas responsables del dolor y la pesadez de las extremidades inferiores. Dentro de los mediadores moleculares implicados se encuentra el factor de crecimiento transformante beta (TGF-β), otros factores de crecimiento (PDGF,VEGF), metaloproteinasas (MMP-2), una disminución de la óxido nítrico sintasa y un aumento de radicales libres en las venas varicosas. Todo ello conlleva un aumento en la actividad apoptótica a través de distintas vías de señalización intracelular, sobre todo a nivel de la capa media y aumento de la fibrosis en la pared de la vena.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-Factores mecánicos: la pared capilar se hace más permeable (al perder más proteínas), lo que produce un exceso de líquido que es drenado con la ayuda de los linfáticos y macrófagos. Cuando esta ayuda no es suficiente se produce un mayor edema de los miembros inferiores.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-Factores sanguíneos: en el área capilar hay un aumento del tiempo en contacto de las plaquetas, pudiendo originar una trombosis intracapilar.</li></ul>En la histología de las venas varicosas puede apreciarse una hipertrofia intimal, debido principalmente a la infiltración de tejido colágeno en dicha capa y la posible migración de células musculares lisas. La superficie intimal es más irregular que en la vena sana, con discontinuidad del endotelio en algunos tramos. El grosor de la capa media es también significativamente mayor. Al observar los cortes a gran aumento se puede apreciar que las células musculares lisas pierden su morfología habitual en huso y finas y se muestran hipertróficas.Trastornos circulatorios venosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">8</a>Los cuadros más frecuentemente asociados a la enfermedad venosa son las varices, las úlceras venosas, la tromboflebitis superficial/profunda y el síndrome posflebítico.Como se ha comentado anteriormente, las varices se generan por afectación de las válvulas presentes en las venas del sistema venoso superficial, lo que dificulta el retorno venoso de la sangre al corazón. Se produce un cúmulo de sangre en el tramo inferior de las venas, generando una hiperpresión y dilatación de estas.Podemos encontrar diferentes clasificaciones de la enfermedad venosa superficial:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">-Según Winsor y Hyman (1965) se pueden clasificar en:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•Congénitas o adquiridas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•Familiares o no familiares.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•Primarias (sin enfermedad subyacente que condicione la insuficiencia venosa) o secundarias a otra afección.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">-Según Martorell las varices se pueden clasificar atendiendo al lugar donde se produce la insuficiencia venosa:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Por insuficiencia del cayado de la safena interna.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">•Por insuficiencia del cayado de la safena externa.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">•Por insuficiencia de perforantes internas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">•Por insuficiencia de tributarias de iliaca interna.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">•Por insuficiencia de venas musculares.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">-Según su etiopatogenia:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">•Por comunicación arteriovenosa.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">•Esenciales, idiopáticas o primitivas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">•Posflebíticas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">•Postoperatorias.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">•Por aplasia o agenesia.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">-Atendiendo a la evolución (clasificación de Cubría, 1983):</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">•Grado I: aumento de relieve venoso. En esta fase se evidencian las varices reticulares. La pared venosa pierde elasticidad y se adelgaza con una dilatación de su luz. A la vez se produce una fibrosis de la íntima que degenera en una fleboesclerosis alternando con zonas debilitadas y otras zonas normales, lo que más tarde originará el trayecto sinuoso de las venas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">•Grado II: síntomas ortostáticos. En esta fase puede estar presente el edema, inicialmente de tipo blando, más acentuado por la tarde, que cede con el decúbito supino y el descanso nocturno. Se genera dolor por liberación de acetilcolina e histamina.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">•Grado III: sufrimiento cutáneo (con/sin atrofia). Se manifiestan las alteraciones en la piel, aparece el picor, pigmentación pardo-negruzca en la zona del maléolo, la alteración de los capilares y la atrofia cutánea.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">•Grado IV: úlcera flebostática (superficial/profunda).</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">-Según el tamaño de las varices:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">•Varices tronculares: propias de la safena interna o externa.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">•Varices reticulares: suelen iniciarse al nivel del hueco poplíteo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">•Telangiectasias que afectan al plexo venoso más externo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">•Varicosis profunda que afecta a las venas perforantes.</li></ul>En el año 1994 el American Venous Forum elaboró un documento de consenso para la clasificación y gradación de la enfermedad venosa crónica denominado Clinical-Etiological- Anatomical-Pathophysiological (CEAP), basado en: manifestaciones clínicas (C), factores etiológicos (E), distribución anatómica (A) y hallazgos fisiopatológicos (P). Esta clasificación ha sido actualizada en años posteriores, publicándose la última revisión en 2021<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">3</a>.El objetivo de esta clasificación es determinar la presencia de signos y síntomas, la gravedad clínica, la localización y el tipo de enfermedad venosa (primaria, secundaria o congénita). Es la clasificación aceptada de forma general en todo el mundo y, desde su adopción, las comunicaciones del ámbito venoso se han sistematizado. Se recomienda emplear la clasificación CEAP en todo paciente con EVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">6</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195">-Manifestaciones clínicas: en el ámbito de la atención primaria se utiliza la clasificación en función de la manifestación clínica (C) por ser la más asequible y sencilla de utilizar. Se puede evaluar mediante una inspección visual y distingue 7 grados:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200">•C0: ausencia de signos palpables o visibles. Sensación de incomodidad, pesadez e hinchazón que aumenta con la bipedestación prolongada y es bilateral. En principio no precisa derivación al especialista y el manejo se puede realizar desde atención primaria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205">•C1: son venas pequeñas (telangiectasias/arañas vasculares) del tejido inmediatamente subyacente a la piel (subdermis), llamadas venas reticulares. No precisa derivación al especialista y el manejo se puede realizar desde atención primaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210">•C2: varices tronculares (venas subcutáneas dilatadas de calibre superior a 3mm de diámetro). Cuando son sintomáticas, en cuyo caso llevan asociadas la letra «S», precisan un diagnóstico diferencial con el dolor neurológico, arterial o articular. Se pueden manejar por el médico de atención primaria o derivar al especialista si existe varicorragia o sospecha de trombosis venosa asociada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215">•C3: edema. Pesadez de piernas e hinchazón que empeora cuando avanza el día. Congestión subcutánea, presión y tirantez que mejora y desaparece con el reposo nocturno. Se puede manejar con tratamiento conservador en atención primaria y derivar al especialista a valorar tratamiento quirúrgico (escleroterapia, ablación o cirugía) si no mejora la sintomatología, empeora la calidad de vida o provoca incapacidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220">•C4: presentan cambios tróficos cutáneos. Síntomas inespecíficos de carácter crónico. Sensación de prurito, quemazón y enrojecimiento que empeoran con el calor y mejoran con el frío. Aparecen lesiones tróficas por hipertensión perivascular, que suelen iniciarse en la cara inferointerna de la pierna. Se subdivide en C4a con pigmentación o eccema; C4b con lipodermatoesclerosis o atrofia blanca y, según la nueva clasificación de la CEAP, C4c con una corona flebectásica. Precisa manejo conservador por atención primaria y derivación al especialista en la misma situación que el grado C3 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225">•C5: úlcera venosa cicatrizada. Derivación preferente al especialista (<15 días). Valorar tratamiento quirúrgico (escleroterapia, ablación y cirugía) si no mejora la sintomatología, empeora la calidad de vida o provoca incapacidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230">•C6: úlcera venosa activa. Dolor crónico diario que hace necesaria la toma de analgésicos y limita la actividad física. Úlceras venosas activas de localización perimaleolar interna, tamaño y profundidad variable y que en ocasiones puede comprometer a planos musculares más profundos. Suele haber tejido de granulación, los bordes suelen ser nítidos y son indoloras en ausencia de complicación infecciosa. Derivación preferente al especialista (<15 días).</li></ul>Valorar tratamiento quirúrgico (escleroterapia, ablación, cirugía) si no mejora la sintomatología, empeora la calidad de vida o provoca incapacidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>).<ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235">-Factores etiológicos:</li></ul><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240">•Primaria: genéticamente determinada o de causa desconocida que causa el fallo de las válvulas venosas (Ep).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245">•Secundaria: producto del daño que ocasiona una trombosis venosa al sistema venoso previamente normal (Es).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250">•Congénita/trastornos del nacimiento (angiodisplasias) (Ec).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255">•Sin causa identificada (En).</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260">-Distribución anatómica de la enfermedad:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265">•Problemas en el sistema venoso superficial (As).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270">•Problemas en el sistema venoso profundo (Ap).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275">•Problemas en las venas perforantes (Apo).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280">•Localización anatómica no identificada (An).</li></ul>La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> recogela clasificación extendida de la distribución anatómica de la enfermedad venosa crónica CEAP (2020)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">9</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285">-Hallazgos fisiopatológicos:</li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><ul class="elsevierStyleList" id="lis0115"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290">•Reflujo ocasionado por defectos en las válvulas venosas (Pr).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295">•Obstrucción de venas y con ello del retorno venoso (Po).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300">•Sin enfermedad venosa identificable (Pn).</li></ul>Después de la categoría se añade una «A» si el sujeto está asintomático o una «S» si presenta síntomas. En las categorías C2 y C6 se añade un subíndice «r» si existe recurrencia de venas varicosas o úlceras como consecuencia de la progresión de la enfermedad después de un tratamiento previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">3</a>.ClínicaLos síntomas que se presentan en la insuficiencia venosa crónica son muy variables, y ni su presencia ni su gravedad están en relación directa con el tamaño o la gravedad de las varices, es decir, podemos encontramos pacientes con varices de gran tamaño prácticamente asintomáticos, mientras que otros pacientes con pequeñas varículas pueden tener síntomas más severos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">10</a>.Lo más frecuente es la sensación de pesadez en las piernas, que se va acrecentando a lo largo del día. Otros síntomas asociados son el edema pretibial de toda la extremidad y venas dilatadas (varices) con tortuosidades. Cuando el problema evoluciona las varices pueden dar lugar a una elevación de la presión hidrostática de las venas y se pueden producir pequeñas hemorragias de tipo petequial y manchas en la piel de color marrón oscuro (denominado «dermatitis ocre») que evoluciona a una dermatoesclerosis (piel inflamada y poco elástica). En la fase más evolucionada aparecen úlceras en la piel de muy difícil curación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">2</a>. Cuando la insuficiencia venosa se acompaña de trombosis venosa profunda se presenta como un edema importante de la extremidad, con dolor y cambios en la coloración. Además, podemos encontrar otros síntomas como cansancio, prurito o dolor punzante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">7</a>.Complicaciones asociadas a la insuficiencia venosa crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">4</a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0120"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305">•Úlceras venosas: consisten en una pérdida de sustancia en el tejido patológico. Se producen por un aumento de la presión venosa, y afectan frecuentemente al tercio inferior de la extremidad, generalmente en la región maleolar. Son procesos muy crónicos, de meses de evolución, por lo que un manejo adecuado es clave. Se recomienda un adecuado vendaje compresivo y, en caso de infección local, puede ser necesario un desbridamiento quirúrgico y un tratamiento antibiótico dirigido.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310">•Tromboflebitis: la tromboflebitis superficial se caracteriza por calor, dolor, tumor y rubor. La tromboflebitis del sistema venoso profundo es una enfermedad menos frecuente, asociada fundamentalmente al reposo prolongado, y conlleva el riesgo de embolia pulmonar y/o insuficiencia venosa crónica más difícil de controlar. En general, la tromboflebitis tiene una evolución bastante buena, remitiendo la inflamación a las 3-4 semanas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315">•Síndrome posflebítico: tras la curación de una trombosis profunda, el trombo se encuentra organizado y el vaso obliterado. Por tanto, el retorno venoso se lleva a cabo por venas colaterales y, pasado el tiempo, los vasos obliterados se recanalizan formando un vaso irregular, rígido y con ausencia de válvulas. El síndrome postrombótico se establece de manera completa cuando el sistema linfático deja de transportar proteínas, con una disminución de la reabsorción del líquido intersticial, lo que produce cambios tróficos en la piel como edemas, pigmentación ocre por el depósito de hemosiderosis, dermatoesclerosis y, por último, aparece la úlcera.</li></ul>Métodos diagnósticosDiagnóstico clínicoEl diagnóstico inicial es clínico, inspeccionando en el paciente en busca de venas dilatadas, tortuosas y cambios de coloración. Hay una serie de pruebas funcionales para su estudio que pueden dividirse en 2 grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">6</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0125"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320">-Pruebas para detectar reflujos del sistema venoso superficial:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0130"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325">•Brodie-Trendelenburg (Trendelenburg «simple»): sirve para valorar la suficiencia de la válvula ostial del cayado y las comunicantes de la vena safena interna. Con el paciente en decúbito se eleva el miembro inferior explorado por algunos segundos para vaciar completamente su sistema venoso superficial; se coloca luego una ligadura de goma en el tercio superior del muslo, por debajo del cayado de la safena interna y después de 30 segundos se libera la ligadura. La prueba se considera normal cuando se produce un rellenado lento, normal, de abajo arriba, debido al flujo de sangre desde las colaterales que no varía al soltar la ligadura. La prueba puede ser positiva en las siguientes condiciones:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0135"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330">∘Positiva: si al soltar la ligadura las venas se rellenan de manera súbita de arriba abajo, lo cual indica insuficiencia exclusiva del cayado safeno interno, sin insuficiencia de las comunicantes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335">∘Doble positiva: se observa un rellenado rápido de abajo arriba antes de soltar la ligadura, lo cual indica insuficiencia de las comunicantes. Al soltar la ligadura aumenta de forma repentina el rellenado de arriba abajo, lo que señala insuficiencia del cayado safeno interno.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340">∘Prueba negativa: se observa rellenado rápido antes de soltar la ligadura por insuficiencia de las comunicantes, sin que varíe al soltar la ligadura, lo cual indica suficiencia del cayado safeno interno.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0140"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345">•Prueba de Ochsner-Mahorner (Trendelenburg seriado): sirve para determinar de una manera muy general la topografía de las comunicantes insuficientes. Por lo tanto, solo se realiza en caso de existir una prueba de Brodie negativa o doble positiva. Con el paciente en decúbito y el miembro inferior elevado se colocan 3 ligaduras: en el tercio superior del muslo, el tercio superior de la pierna y el tercio medio de la pierna. Después se coloca al paciente en bipedestación y se van retirando las ligaduras una a una de abajo arriba. Antes de retirar la ligadura lo que valoramos es el sistema de perforantes, y al retirar la ligadura valoramos la competencia del cayado safeno-femoral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia></li></ul>Se observa lo siguiente:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0145"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350">∘El rellenado rápido entre 2 ligaduras indica la presencia de una comunicante insuficiente entre las 2 ligaduras.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355">∘El rellenado súbito al soltar una ligadura indica la presencia de una comunicante insuficiente a nivel o inmediatamente por encima de la ligadura.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0150"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360">•Prueba de Schwartz (signos de la oleada): es una maniobra de percusión que se realiza con el paciente en bipedestación. El explorador palpa la variz con la punta de los dedos de una mano, mientras los de la otra percuten sobre el trayecto venoso o varicoso proximal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig. 11</a>). La percepción de una onda de choque permite confirmar la presencia de reflujo venoso. Es una prueba que da muchos falsos negativos secundarios a obesidad y cirugías previas o falsos positivos causados por lesiones anatómicas.<elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0155"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365">-Pruebas para determinar la permeabilidad del sistema venosos profundo:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0160"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0370">•Prueba de Pratt: tolerancia a la marcha con la venda elástica. Con el enfermo en decúbito y el miembro inferior elevado, se coloca una media o vendaje elástico adecuado hasta el muslo. De esta forma, al comprimirse el sistema venoso superficial, se lo excluye y se obliga a que todo el retorno venoso se realice por el sistema profundo. Se le pide al paciente que camine y realice algún tipo de ejercicio con sus miembros inferiores. La intolerancia al vendaje, manifestado por dolor, sugiere la posibilidad de una obstrucción al drenaje venoso por el sistema profundo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0375">•Prueba de Perthes: es una prueba empleada para distinguir insuficiencia venosa en el sistema venoso superficial, profundo y de perforantes. Con el paciente en bipedestación se colocan 3 ligaduras (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig. 12</a>), la primera en la unión safeno-femoral, otra por encima de la rodilla y la tercera por debajo de la misma, y se le indica al paciente caminar durante 5minutos. Cuando se detiene se pueden observar los siguientes resultados:<elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0165"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0380">∘Si se vacían por completo las varices indica una insuficiencia de perforantes y el sistema profundo permeable.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0385">∘Si el vaciado es incompleto es que tiene una insuficiencia de perforantes con una obstrucción parcial del sistema venoso profundo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0390">∘Un llenado constante mientras están las ligaduras sugiere una perforante incompetente.</li></ul>Diagnóstico mediante pruebas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">4</a>Eco-DopplerEl estudio exhaustivo de la enfermedad venosa, su complejidad y distribución se realiza fundamentalmente mediante el empleo del eco-Doppler (sonda lineal multiplanar con frecuencia comprendida entre 5-13MHz según el fabricante). Se trata de un método no invasivo, con amplia disponibilidad, rápido, coste-efectivo y sin irradiación sobre el paciente. Su funcionamiento se basa en la detección del cambio de frecuencia que experimenta un haz de ultrasonido al chocar con estructuras en movimiento, en este caso los elementos formes de la sangre circulante. Dentro de estas técnicas de eco-Doppler, podemos distinguir 3 modalidades diferentes: la ecografía bidimensional 2D, el estudio Doppler color y el estudio Doppler pulsado con análisis espectral de la onda de flujo. Para la búsqueda de reflujos es necesario el Doppler color o el Doppler pulsado, usándose frecuentemente sistemas que combinan ambos.La sistemática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">8</a> empleada en el estudio es importante para facilitar el diagnóstico. En primer lugar, es importante una inspección física del miembro a examinar con una iluminación adecuada de la sala, con el fin de establecer la localización y distribución de las varices. Indagaremos acerca de cirugías previas. Con ello conseguiremos optimizar el estudio y predecir el origen del reflujo. En segundo lugar, con el paciente en decúbito supino valoraremos el sistema venoso profundo desde la vena femoral común hasta la poplítea y bifurcación de los troncos tibioperoneos, con el fin de asegurar la permeabilidad y competencia de este. Deben explorarse también los troncos distales y las venas gemelares. La morfología de la onda espectral con Doppler pulsado al nivel de la vena femoral común debe ser fásica y modificarse con la respiración, con el fin de descartar una posible obstrucción proximal en el eje iliaco.A continuación, valoraremos el sistema venoso superficial con el paciente de pie, con la pierna en abducción y rotación externa, con el peso apoyado sobre la pierna contraria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">6</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0170"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0395">-Comenzaremos el estudio al nivel de la unión safenofemoral en modo B (imagen de Mickey Mouse): deberíamos buscar la posible causa del reflujo, que en la mayoría de los casos estará causado por incompetencia al nivel de la unión safenofemoral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0065">fig. 13</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0400">-Aproximadamente a 3cm de la unión safenofemoral debemos medir los calibres de ambas safenas, que en condiciones normales deben ser menores de 3-4mm. Es la medida que emplearemos en el seguimiento y por la cual adoptaremos medidas terapéuticas. Es posible el reflujo procedente de colaterales por incompetencia de la válvula preterminal, a 1cm del ostium de la unión safeno-femoral, con competencia de este.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0405">-A continuación valoraremos posibles cambios de calibre, buscando puntos de fuga, localización y distribución de las varices, así como los posibles puntos de reentrada. Utilizaremos la misma sistemática para estudiar la safena mayor y la safena menor.</li></ul>Para facilitar el estudio debemos valorar el flujo venoso en situaciones espontáneas o tras maniobras provocadas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0175"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0410">-Observación de la luz y del flujo venoso con los movimientos respiratorios normales o profundos y los cambios que provoca la modificación de la postura.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0415">-Compresión de la vena con la sonda, colocando esta en posición transversa en relación con el eje del vaso.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0420">-Maniobras fisiológicas, como maniobras de Valsalva, de flexoextensión del pie o maniobra de Paraná (se empuja al paciente, el cual contrae los músculos para mantener el equilibrio y luego los relaja).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0425">-Maniobras provocadas (compresión manual o con manguito de los grupos musculares distales/relajación) de aumento o disminución del flujo.</li></ul>Inmediatamente antes de la intervención quirúrgica se pueden marcar en la piel los puntos de fuga, puntos de reentrada y los segmentos varicosos palpables que deben flebectomizarse. El marcaje se lleva a cabo con tinta indeleble y sobre la extremidad previamente rasurada. Debe ser muy preciso para que el cirujano realice las incisiones necesarias del menor tamaño posible.Tomografía axial computarizadaCuando el examen con eco-Doppler no es concluyente, bien por obesidad mórbida bien por la existencia de gran edema en la extremidad, se pueden valorar otras pruebas de imagen como la tomografía axial computarizada (TAC) con contraste (tanto en fase arterial como venosa) también denominado fleboTAC. Nos permite valorar el sector iliocavo e identificar posibles causas compresivas extrínsecas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">11</a>.FlebografíaOtro de los métodos radiodiagnósticos a emplear es la flebografía por medio de la inyección de contraste yodado en el sistema venoso de los miembros inferiores. Ha sido desplazado por el uso de los métodos ultrasonográficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">10</a>. Se reconocen 2 modalidades:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0180"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0430">-Flebografía ascendente: más frecuente. El contraste se inyecta en una vena superficial del dorso del pie y se coloca una ligadura en el tobillo para obligar al contraste a circular por el sistema profundo. De esta forma es posible detectar obstrucciones totales o parciales del sistema profundo, visualizar circulación colateral y detectar reflujos por los cayados o comunicantes insuficientes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0435">-Flebografía descendente: se trata de un estudio dinámico, pocas veces utilizado, ya que requiere el cateterismo del eje femoral e iliaco por el método de Seldinger. Está indicado en los raros casos en los que es necesario estudiar un reflujo valvular patológico del sistema venoso profundo, y en especial determinar la topografía de válvulas insuficientes para su reparación (valvuloplastia). Está expuesto a posibles complicaciones, como hematomas, lesiones o trombosis.</li></ul>En caso de identificar reflujo venoso profundo puede clasificarse según sea la magnitud en:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0185"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0440">•Reflujo grado 0: no hay llegada de contraste al eje femoral común.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0445">•Reflujo grado 1: el reflujo llega a la femoral superficial, hasta el tercio superior del muslo donde es detenido por una válvula competente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0450">•Reflujo grado 2: el reflujo de contraste llega hasta el tercio inferior del muslo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0455">•Reflujo grado 3: el reflujo llega a las venas profundas de la pierna.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0460">•Reflujo grado 4: el reflujo cae en cascada y alcanza la parte distal de la pierna, sin flujo anterógrado en la vena iliaca.</li></ul>Solo los reflujos de grados 3 y 4 se consideran patológicos.Métodos radioisotópicosSu uso se limita a la detección de la trombosis venosa. Son hoy día de poca utilidad frente a los métodos ultrasonográficos y a la propia flebografía. Se distinguen 2 tipos de estudios:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0190"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0465">-Con fibrinógeno radiactivo: su finalidad es detectar trombosis en actividad, es decir, en etapa aguda, ya que el fibrinógeno se incorpora al trombo en formación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0470">-Venocentellografía: permite explorar la permeabilidad del sistema venoso profundo y la cava inferior. Se realiza por medio de la inyección de 99mTc en una vena del dorso del pie.</li></ul>Otros métodosPor último, hay que mencionar otros métodos más modernos, como la angiotomografía o la resonancia magnética nuclear, que aún no se han incorporado de forma efectiva al arsenal diagnóstico de la enfermedad venosa de los miembros inferiores, pero con seguridad lo harán en el futuro.TratamientoMedidas generales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">6</a>El tratamiento de la insuficiencia venosa crónica y las varices abarca un amplio espectro de posibilidades que van desde los tratamientos farmacológicos hasta las técnicas quirúrgicas invasivas.Su manejo inicial se basa en el tratamiento conservador mediante recomendaciones sencillas a los pacientes que sufren dicha enfermedad:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0195"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0475">-Aprovechar cualquier circunstancia para mover las piernas/pies. Elevar las piernas estando en la cama.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0480">-Evitar fuentes de calor.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0485">-Deporte. Caminar es el deporte más beneficioso para la circulación, junto con la natación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0490">-Ducha diaria de agua fría en las piernas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0495">-Evitar el exceso de peso.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0500">-Ropa cómoda; evitar prensas ajustadas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0505">-Calzado adecuado. Los zapatos planos y los de tacón alto dificultan el retorno venoso. Usar tacón 3-4cm.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0510">-Masajes en las piernas en sentido ascendente, desde el pie hacia el muslo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0515">-Medias de compresión: su uso es altamente recomendable. Las medias deben realizar la compresión máxima al nivel del tobillo y la mínima al nivel del muslo. Evitan o enlentecen la aparición de varices, así como de sus complicaciones. Se pueden considerar diferentes grados de compresión en función del estadio del proceso:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0200"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0520">•Clase 1 o CCL 1 (15-20mmHg) en C0s y C1.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0525">•Clase 2 o CCL 2 (20-30mmHg) en C2, C3.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0530">•Clase 3 o CCL 3 (30-40mmHg) en C4, C5 y C6.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0205"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0535">-Vendajes multicapa: empleados en pacientes con insuficiencia venosa avanzada con aparición de úlceras.</li></ul>Tratamiento farmacológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">6</a>Existe un grupo de fármacos denominados flebotónicos cuyo objetivo es mejorar el funcionamiento del sistema venoso. Disminuyen significativamente los síntomas y, en algunos casos, mejoran los edemas y con ellos se acelera el proceso de curación de las úlceras. Sin embargo, son fármacos que no hacen desaparecer las varices ni enlentecen su crecimiento ni desarrollo, por lo que puede que sean necesarias otras medidas a llevar a cabo por el especialista.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0210"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0540">-Antibióticos: ante la presencia de una infección clínica manifestada por eritema, dolor, aumento de volumen, con o sin repercusión sistémica, el tratamiento debe realizarse con antibióticos, dado que debe frenarse la multiplicación bacteriana que conlleva daño tisular por inflamación, metabolismo competitivo y toxinas bacterianas. Es importante controlar la carga bacteriana de la herida para que la multiplicación de nuevas colonias no interfiera con el proceso de cicatrización.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0545">-Flebotónicos: existe en el mercado una amplia variedad de medicamentos flebotónicos con diferentes acciones sobre el sistema venoso. Los que presentan una mayor relevancia clínica se mencionan a continuación.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0215"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0550">•Extracto de semilla de castaño de Indias: la semilla del árbol es rica en saponinas triterpénicas (escina) y flavonoides. La escina es utilizada por su fracción activa, los heterósidos esterólicos, los cuales tienen capacidad para reducir la permeabilidad en endotelio inducida por histamina y leucotrienos B4. También ha demostrado tener actividad sobre el alfa adrenorreceptor y los canales de calcio implicados en el tono venoso. Puede tener efectos secundarios gastrointestinales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0555">•Fracción flavonoica micronizada y purificada (FFMP): El principio activo es la diosmina/hesperidina en una proporción 90/10. La FFMP ejerce una acción doble en el sistema venoso de retorno; al nivel de las venas y vénulas incrementa la tonicidad parietal y al nivel de la microcirculación normaliza la celularidad capilar y refuerza la resistencia capilar. En humanos se ha establecido estadísticamente la existencia de una relación significativa de dosis/efecto en los parámetros de la pletismografía venosa: capacitancia, distensibilidad y tiempo de vaciamiento. La mejor proporción de dosis/efecto se ha obtenido con 2 tabletas. Posee una vida media de 11 horas, con una eliminación básicamente por heces y una excreción urinaria del 14%.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0560">•Diosmina: su mecanismo de acción incluye mejoría del tono venoso, aumento del drenaje linfático, protección del lecho capilar de la microcirculación, inhibición de las reacciones inflamatorias y disminución de la permeabilidad capilar. Es un potente inhibidor de la prostaglandina E2 (PGE2) y del tromboxano A2 (TxA2), así como inhibidor de la activación, migración y adhesión de los leucocitos. Presenta una farmacocinética lineal, con una biodisponibilidad oral del 57,9% y una eliminación del 86% en heces y orina en 48h.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0565">•Dobesilato de calcio: es una hidroquinona que ejerce un efecto bloqueante sobre la hiperpermeabilidad inducida por bradiquinina. Carece de efectos importantes sobre la presión arterial o la coagulación sanguínea. No ha demostrado ser teratogénico y no cruza la barrera placentaria. Entre sus efectos adversos se ha descrito la agranulocitosis y la neutropenia, por lo que su uso puede no estar aconsejado en casos de infección concomitante.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0570">•Pentoxifilina: es un inhibidor de la fosfodiesterasa y aumenta el AMP cíclico intracelular, estimulando la actividad de la proteína cinasa dependiente de AMPc. La pentoxifilina actúa sobre la membrana plasmática de los glóbulos rojos haciéndola más maleable, mejorando así la perfusión sanguínea.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0575">•Rutósidos: son sustancias del grupo de la vitamina P con actividad clásica sobre capilaridad y resistencia de la microvasculatura.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0580">•Fármacos útiles en la úlcera venosa o en estados avanzados de la IVC (C4, C5 y C6).</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0220"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0585">∘La pentoxifilina ha sido validada recientemente como terapia efectiva en conjunto con medidas de compresión elástica. Existe un 21% de mejoría absoluta en pacientes que recibieron pentoxifilina en conjunto con elastocompresión versus placebo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0590">∘La FFMP también ha demostrado resultados positivos al ser usada en conjunto con compresión elástica en pacientes portadores de úlcera venosa.</li></ul>Tratamiento quirúrgico de la insuficiencia venosaCuando las varices adquieren un mayor tamaño y resultan clínicamente muy sintomáticas se puede emplear cirugía abierta para su tratamiento, con el fin de evitar las complicaciones a largo plazo de esta enfermedad, mejorar la sintomatología y restaurar el aspecto estético de la pierna. Su fundamento consiste en extirpar las venas varicosas e interrumpir las zonas de comunicación insuficiente. Para ello es necesario realizar una eco-Doppler y determinar dónde están los «puntos de fuga» a tratar, estando habitualmente una de las venas safenas involucradas, por lo que el tratamiento consistiría en su extirpación (safenectomía). Esta técnica está considerada como la «técnica clásica» en el tratamiento de las varices<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">2</a>.Es una técnica que hoy en día se realiza de forma semiambulatoria, con una estancia hospitalaria de unas horas y una recuperación completa en muy poco tiempo. El tipo de anestesia es variable (regional o general), con una duración estimada del procedimiento de unos 45-60min. Se trata de una técnica con un bajo nivel de complicaciones y con un resultado duradero a largo plazo, con baja tasa de recidivas (inferior a la de otras técnicas quirúrgicas alternativas y a la de la escleroterapia).Cuando se precisa realizar una safenectomía completa de la vena safena interna el abordaje precisa la colocación del paciente en decúbito supino. Se realiza una incisión pequeña en la región inguinal y se liga el cayado de la safena (zona de confluencia de la vena safena interna con la vena femoral), desconectando la vena safena interna del sistema venoso profundo. Con un fleboextractor se canaliza la vena safena para poder realizar su arrastre y extracción a través de una pequeña incisión al nivel del maléolo interno del tobillo. El resto de las venas más pequeñas secundarias se extraen mediante pequeñas incisiones en la pierna (aprox. 1mm) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0070">fig. 14</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0070"></elsevierMultimedia>Cuando se precisa abordaje de la vena safena externa, la colocación del paciente es en decúbito prono y la incisión se realiza al nivel del hueco poplíteo y en media pierna para la fleboextracción (no se recomienda la incisión al nivel del tobillo para evitar la lesión del nervio sural).En ambos casos, al finalizar la cirugía las incisiones se cierran mediante puntos de sutura (seda/prolene 4/0, o grapas, o sutura intradérmica con Vicryl de 3/0 o 4/0) que serán retirados en su centro de salud a los 7-10 días del procedimiento, y se aplica un vendaje compresivo de la pierna que el paciente debe mantener durante los primeros 4 días tras la intervención. La revisión con el cirujano vascular se realiza en torno al mes del procedimiento, donde se comprueba la adecuada cicatrización de las heridas y la ausencia de restos de varículas que generen sintomatología al paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">4</a>.Se han desarrollado otras técnicas menos invasivas para el tratamiento de la insuficiencia venosa crónica que describiremos más adelante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">2</a>.FinanciaciónProyecto sin financiación externa.Conflicto de interesesNo existe conflicto de intereses.Responsabilidades éticasAportaciones de imágenes de pacientes revisados en consulta de cirugía cardiovascular con consentimiento de cada uno de ellos." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2291787" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1904704" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2291786" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1904703" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Epidemiología" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Fisiopatología: sistema venoso de las extremidades inferiores" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Trastornos circulatorios venosos" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Clínica" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Complicaciones asociadas a la insuficiencia venosa crónica" ] 10 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Métodos diagnósticos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Diagnóstico clínico" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Diagnóstico mediante pruebas de imagen" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Eco-Doppler" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Tomografía axial computarizada" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Flebografía" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Métodos radioisotópicos" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Otros métodos" ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Tratamiento" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Medidas generales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Tratamiento farmacológico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Tratamiento quirúrgico de la insuficiencia venosa" ] ] ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Financiación" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Responsabilidades éticas" ] 15 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-02-28" "fechaAceptado" => "2024-03-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1904704" "palabras" => array:5 [ 0 => "Enfermedad venosa crónica" 1 => "Insuficiencia venosa" 2 => "Shunt veno-venoso" 3 => "Varices" 4 => "Incompetencia valvular" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1904703" "palabras" => array:5 [ 0 => "Chronic venous disease" 1 => "Venous insufficiency" 2 => "Veno-venous shunt" 3 => "Varicose veins" 4 => "Valvular incompetence" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La insuficiencia venosa representa un problema de salud frecuente en la población actual, con una gran repercusión en la calidad de vida del paciente. El diagnóstico temprano, así como el inicio de las medidas terapéuticas condiciona en gran medida su evolución y la repercusión a largo plazo sobre el paciente. Es por este motivo por el cual consideramos de vital interés un estudio exhaustivo de dicha entidad. En esta revisión nos centraremos en datos de interés clínico y diagnósticos relevantes. Abordaremos el tratamiento médico de dicha enfermedad y los posibles abordajes invasivos disponibles en la actualidad." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Venous insufficiency represents a frequent health problem in the current population, with a great impact on the patient's quality of life. Early diagnosis and early start of treatment determines the evolution and the long-term impact on the patient. That is why we consider that; an exhaustive study of this pathology can be of vital interest. In this review we will focus on data of clinical interest and relevant diagnostics. We will talk about the medical treatment of this disease and the possible invasive approaches currently available." ] ] "multimedia" => array:15 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2200 "Ancho" => 1306 "Tamanyo" => 178707 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Esquema anatómico de la circulación venosa superficial y profunda de las extremidades inferiores." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 753 "Ancho" => 1508 "Tamanyo" => 92891 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Comunicación del sistema venoso profundo y sistema venoso superficial de las extremidades inferiores." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 3197 "Ancho" => 2091 "Tamanyo" => 192814 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tipos de shunts en función del punto de fuga y reentrada." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 765 "Ancho" => 1258 "Tamanyo" => 66504 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Varices reticulares y telangiectasias en paciente con insuficiencia venosa grado C1." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 962 "Ancho" => 1341 "Tamanyo" => 59272 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Varices tronculares en paciente con insuficiencia venosa grado C2." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 1143 "Ancho" => 1341 "Tamanyo" => 140360 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Varices tronculares, edema y telangiectasias en paciente con insuficiencia venosa grado C3." ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 907 "Ancho" => 1337 "Tamanyo" => 110952 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Cambios tróficos, pigmentación y eccema en paciente con insuficiencia venosa grado C4." ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 665 "Ancho" => 1508 "Tamanyo" => 81434 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Úlcera venosa cicatrizada en paciente con insuficiencia venosa grado C5." ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0045" "etiqueta" => "Figura 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 811 "Ancho" => 1508 "Tamanyo" => 97428 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Úlcera venosa activa en paciente con insuficiencia venosa grado C6." ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "fig0050" "etiqueta" => "Figura 10" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr10.jpeg" "Alto" => 507 "Ancho" => 1207 "Tamanyo" => 78596 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Maniobra de Ochsner-Mahorner (Trendelenburg seriado) representada en 3 fases." ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "fig0055" "etiqueta" => "Figura 11" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr11.jpeg" "Alto" => 1469 "Ancho" => 874 "Tamanyo" => 83022 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Prueba de Schwartz en paciente con reflujo venoso." ] ] 11 => array:7 [ "identificador" => "fig0060" "etiqueta" => "Figura 12" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr12.jpeg" "Alto" => 1471 "Ancho" => 874 "Tamanyo" => 60941 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Disposición de las ligaduras en la prueba de Perthes." ] ] 12 => array:7 [ "identificador" => "fig0065" "etiqueta" => "Figura 13" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr13.jpeg" "Alto" => 705 "Ancho" => 874 "Tamanyo" => 53327 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Imagen de Mickey Mouse. AFC: arteria femoral común; VFC: vena femoral común; VSI: vena safena interna." ] ] 13 => array:7 [ "identificador" => "fig0070" "etiqueta" => "Figura 14" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr14.jpeg" "Alto" => 1461 "Ancho" => 2091 "Tamanyo" => 184901 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Esquema de abordaje de safenectomía mediante técnica abierta con incisión en herida inguinal para abordar el cayado de la vena safena interna y paso del fleboextractor." ] ] 14 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clasificación anatómica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Segmento número<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descripción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clase As (superficial) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Telangiectasia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">REV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Venas reticulares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GSVa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vena safena mayor encima de la rodilla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GSVb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vena safena mayor debajo de la rodilla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SSV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vena safena menor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AASV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vena anterior accesoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">nsv \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Origen no en vena safena \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clase Ap (profunda) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IVC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vena cava inferior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CIV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vena iliaca común \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vena iliaca interna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EIV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vena iliaca externa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pelv \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Venas pélvicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CFV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vena femoral común \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DFV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vena femoral profunda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vena femoral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">POPV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vena poplítea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TIBV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vena tibial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PRV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vena peronea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ATV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vena tibial anterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PTV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vena tibial posterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MUSCV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vena muscular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GAV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vena gastrocnemio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SOV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vena del sóleo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clase APO (perforantes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TVP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vena perforante del muslo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CVP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vena perforante de la rodilla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clase AnNo se identifica ninguna ubicación anatómica venosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3713975.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "Números de los segmentos anatómicos usados en la revisión de la clasificación CEAP (2004)" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación extendida de la distribución anatómica de la enfermedad venosa crónica CEAP (2020)" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Trastornos circulatorios de las extremidades inferiores (I). Clasificación, epidemiología, fisiopatología, clínica y complicaciones" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "L.C. Aguilar" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Offarm." "fecha" => "2003" "volumen" => "22" "paginaInicial" => "94" "paginaFinal" => "104" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0075" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Ducajú G. Varices y trombosis venosa profunda. Circulación venosa. En: López Farré A, Macaya Miguel C, directores. Libro de la salud cardiovascular del Hospital Clínico San Carlos Madrid y Fundación BBVA. Madrid: Hospital Clínico San Carlos Madrid, Fundación BBVA; 2019." ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: Consensus statement" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "B. Eklöf" 1 => "R.B. Rutherford" 2 => "J.J. Bergan" 3 => "P.H. Carpentier" 4 => "P. Gloviczki" 5 => "R.L. Kistner" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jvs.2004.09.027" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Vasc Surg [Internet]" "fecha" => "2004" "volumen" => "40" "paginaInicial" => "1248" "paginaFinal" => "1252" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15622385" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Várices e insuficiencia venosa crónica" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "M.-C. Courtois" 1 => "J. Zambon" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "EMC - Tratado de Medicina." "fecha" => "2019" "volumen" => "23" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "11" ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0085" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Introducción. Insuficiencia venosa" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "E.M. Garza" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:2 [ "serieTitulo" => "Fundamentos para el ejercicio de la medicina. Guía para el examen de residencias médicas" "serieFecha" => "2009" ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0090" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Ibañez V, editor. Libro blanco sobre la patología venosa y linfática. Madrid: Capítulo Español de Flebología y Linfología /Editores Médicos; 2014." ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0095" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Insuficiencia venosa crónica y los cambios estructurales en las paredes de las venas" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "L.O. Reyes Faringthon" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "Revista Médica Sinergia." "fecha" => "2019" "volumen" => "4" "numero" => "2." ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0100" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Estudio de la insuficiencia venosa crónica mediante ecografía Doppler y realización de cartografía venosa" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "G. Carriazo" 1 => "C. Gómez de Las Heras" 2 => "P. Vázquez" 3 => "M. Ramos Solís" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.rx.2015.10.006" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Radiología." "fecha" => "2016" "volumen" => "58" "paginaInicial" => "7" "paginaFinal" => "15" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26655801" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Varices en extremidades inferiores" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "M.L. Álvarez" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:2 [ "fecha" => "2022" "editorial" => "Elsevier" ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0110" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "X. Martí Mestre" 1 => "A. Rodríguez Morata" 2 => "R. Rial Horcajo" 3 => "A. Salazar Agorria" 4 => "A. Romera Villegas" 5 => "R. Vila Coll" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Angiología." "fecha" => "2023" "volumen" => "75" "paginaInicial" => "25" "paginaFinal" => "42" ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib0115" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Anatomía, clasificación clínica de la insuficiencia venosa y efectividad de la maniobra de Valsalva vs. maniobra de descompresión para demostrar reflujo de la unión safenofemoral en pacientes con insuficiencia venosa de miembros pélvicos" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "J.L. Burgos Zuleta" 1 => "A. Corona Montoya" 2 => "B. Luna Barrón" 3 => "J.A. Burgos Zuleta" 4 => "J.L. Ramírez Arias" 5 => "G. Salgado Salgado" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Anales de Radiologia Mexico" "fecha" => "2009" "volumen" => "4" "paginaInicial" => "301" "paginaFinal" => "306" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/11340096/0000003100000006/v1_202411040532/S1134009624000640/v1_202411040532/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "93312" "tipo" => "SECCION" "en" => array:2 [ "titulo" => "Originales" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "en" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/11340096/0000003100000006/v1_202411040532/S1134009624000640/v1_202411040532/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1134009624000640?idApp=UINPBA00004N"]

Estadísticas

Revisión

Chronic venous disease study

Lucía García Alcalde

Autor para correspondencia

Luky89g@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, José Aurelio Sarralde Aguayo, Alejandro Pontón Cortina

Cirugía Cardiovascular, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España

Leído

7982

Veces
se ha leído el artículo

945

Total PDF

7037

Total HTML

Compartir estadísticas

 array:23 [
  "pii" => "S1134009624000640"
  "issn" => "11340096"
  "doi" => "10.1016/j.circv.2024.03.008"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2024-11-01"
  "aid" => "837"
  "copyright" => "Sociedad Espa&#241;ola de Cirug&#237;a Cardiovascular y Endovascular"
  "copyrightAnyo" => "2024"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 1
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Cir Cardiov. 2024;31:256-66"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => false
    "ES2" => false
    "LATM" => false
  ]
  "gratuito" => false
  "lecturas" => array:1 [
    "total" => 0
  ]
  "itemSiguiente" => array:18 [
    "pii" => "S1134009624000470"
    "issn" => "11340096"
    "doi" => "10.1016/j.circv.2024.03.001"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2024-11-01"
    "aid" => "827"
    "copyright" => "Sociedad Espa&#241;ola de Cirug&#237;a Cardiovascular y Endovascular"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Cir Cardiov. 2024;31:267-86"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:1 [
      "total" => 0
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Revisi&#243;n</span>"
      "titulo" => "T&#233;cnicas endovasculares en el tratamiento de la insuficiencia venosa superficial&#46; Mecanismo de acci&#243;n&#44; procedimientos&#44; indicaciones y efectos adversos"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "267"
          "paginaFinal" => "286"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Endovascular techniques in superficial venous insufficiency treatment&#46; Mechanism of action&#44; procedures&#44; indications&#44; and adverse events"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0015"
          "etiqueta" => "Figura 3"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr3.jpeg"
              "Alto" => 1005
              "Ancho" => 755
              "Tamanyo" => 65121
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Gran flictena producida por radiofrecuencia&#46; Durante la cirug&#237;a no se aplic&#243; correctamente la anestesia tumescente&#46; Cortes&#237;a de un paciente procedente de otro centro hospitalario&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Jos&#233; F&#46; Valderrama-Marcos"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Jos&#233; F&#46;"
              "apellidos" => "Valderrama-Marcos"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1134009624000470?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/11340096/0000003100000006/v1_202411040532/S1134009624000470/v1_202411040532/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:18 [
    "pii" => "S1134009624001062"
    "issn" => "11340096"
    "doi" => "10.1016/j.circv.2024.06.001"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2024-11-01"
    "aid" => "858"
    "copyright" => "Sociedad Espa&#241;ola de Cirug&#237;a Cardiovascular y Endovascular"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Cir Cardiov. 2024;31:247-55"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:1 [
      "total" => 0
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Revisi&#243;n</span>"
      "titulo" => "Estado actual del tratamiento de los aneurismas de la aorta abdominal"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "247"
          "paginaFinal" => "255"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Current status of the treatment of abdominal aortic aneurysms"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0025"
          "etiqueta" => "Figura 5"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr5.jpeg"
              "Alto" => 1598
              "Ancho" => 800
              "Tamanyo" => 96169
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Endopr&#243;tesis Incraft&#174; &#40;Cordis&#41;&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Ivan Garc&#237;a Mart&#237;n"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Ivan"
              "apellidos" => "Garc&#237;a Mart&#237;n"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1134009624001062?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/11340096/0000003100000006/v1_202411040532/S1134009624001062/v1_202411040532/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:19 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Revisi&#243;n</span>"
    "titulo" => "Estudio de la insuficiencia venosa cr&#243;nica"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "256"
        "paginaFinal" => "266"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "Luc&#237;a Garc&#237;a Alcalde, Jos&#233; Aurelio Sarralde Aguayo, Alejandro Pont&#243;n Cortina"
        "autores" => array:3 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "Luc&#237;a"
            "apellidos" => "Garc&#237;a Alcalde"
            "email" => array:1 [
              0 => "Luky89g@hotmail.com"
            ]
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>"
                "identificador" => "cor0005"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:2 [
            "nombre" => "Jos&#233; Aurelio"
            "apellidos" => "Sarralde Aguayo"
          ]
          2 => array:2 [
            "nombre" => "Alejandro"
            "apellidos" => "Pont&#243;n Cortina"
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "entidad" => "Cirug&#237;a Cardiovascular&#44; Hospital Universitario Marqu&#233;s de Valdecilla&#44; Santander&#44; Espa&#241;a"
            "identificador" => "aff0005"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor0005"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "Autor para correspondencia&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Chronic venous disease study"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:7 [
        "identificador" => "fig0055"
        "etiqueta" => "Figura 11"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr11.jpeg"
            "Alto" => 1469
            "Ancho" => 874
            "Tamanyo" => 83022
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Prueba de Schwartz en paciente con reflujo venoso&#46;</p>"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insuficiencia venosa cr&#243;nica &#40;IVC&#41; deriva de una alteraci&#243;n funcional del retorno venoso por una incompetencia&#47;insuficiencia valvular con o sin obstrucci&#243;n venosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se calcula una prevalencia a nivel mundial del 25-50&#37;&#44; predominante en los pa&#237;ses occidentales&#44; por lo que resulta de gran importancia hacer hincapi&#233; en su tratamiento preventivo&#44; su diagn&#243;stico temprano y la derivaci&#243;n en el momento oportuno al cirujano vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En Europa occidental se le dedica el 2&#37; &#40;900 millones de euros&#41; del presupuesto sanitario anual&#44; superando incluso al que representa la enfermedad arterial&#46; En Espa&#241;a las varices se encuentran entre las 10 enfermedades m&#225;s frecuentemente diagnosticadas&#44; y su cirug&#237;a se sit&#250;a entre los 10 procedimientos quir&#250;rgicos m&#225;s comunes del mundo occidental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Toda insuficiencia venosa es consecuencia de la avalvulaci&#243;n&#44; a la que se llega de manera primaria &#40;varices esenciales&#41; por la afectaci&#243;n del sistema venoso superficial y venas perforantes&#44; o secundaria &#40;posfleb&#237;tica o postromb&#243;tica&#41; por la destrucci&#243;n valvular que tiene lugar en el sistema venoso profundo a consecuencia de la recanalizaci&#243;n postromb&#243;tica&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad venosa cr&#243;nica abarca una gran variedad de s&#237;ntomas&#44; leves o graves&#44; siendo los principales dolor&#44; pesadez&#44; calambres&#44; prurito y sensaci&#243;n de tumefacci&#243;n en las extremidades inferiores&#46; Por tanto&#44; es importante mejorar los s&#237;ntomas y comenzar el tratamiento desde el inicio de sus manifestaciones cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia de aparici&#243;n de las varices var&#237;a de unos pa&#237;ses a otros&#46; La enfermedad venosa es 10 veces m&#225;s frecuente que la enfermedad arterial perif&#233;rica&#44; y su causa fundamental es la insuficiencia valvular de las venas superficiales&#44; con mayor frecuencia en la uni&#243;n safenofemoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; No existe un factor &#250;nico que sea causante de las varices&#44; se trata m&#225;s de una serie de factores que en conjunto pueden conducir a su aparici&#243;n&#46; El componente hereditario es predominante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; pero existen otros factores como la edad o el sexo que tambi&#233;n condicionan su aparici&#243;n&#46; En el caso de la edad&#44; a mayor edad mayor posibilidad de tener insuficiencia venosa y que esta est&#233; m&#225;s agravada&#46; Con relaci&#243;n al sexo&#44; la incidencia se duplica en mujeres respecto a los hombres en relaci&#243;n con los cambios en los niveles de estr&#243;genos &#40;es por ello por lo que los primeros s&#237;ntomas de insuficiencia venosa cr&#243;nica aparecen en las mujeres con las primeras menstruaciones y se agravan durante la menopausia&#41;&#46; Hay otros factores que favorecen la predisposici&#243;n&#44; como son los trabajos que supongan largos periodos de pie&#44; la obesidad&#44; la exposici&#243;n a temperaturas elevadas en los miembros inferiores&#44; la ropa muy ajustada a nivel p&#233;lvico&#44; el embarazo &#40;el crecimiento del &#250;tero comprime la vena cava inferior y el retorno venoso de las extremidades inferiores&#41;&#44; los traumatismos&#44; las malformaciones venosas &#40;por ejemplo&#44; Klippel-Trenaunay y variantes&#44; avalvulia&#41;&#44; toma de anticonceptivos o enfermedades que cursan con un aumento de gl&#243;bulos rojos y&#47;o plaquetas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Fisiopatolog&#237;a&#58; sistema venoso de las extremidades inferiores</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La circulaci&#243;n venosa est&#225; constituida por una amplia red de venas cuya funci&#243;n es llevar la sangre de los diferentes tejidos del organismo hacia el coraz&#243;n&#46; En su interior existe un aparato valvular&#44; lo que condiciona un paso de sangre unidireccional&#44; siempre hacia el coraz&#243;n&#46; Cuando hablamos de las venas de las extremidades inferiores las v&#225;lvulas permiten el ascenso de la sangre en direcci&#243;n al abdomen&#44; e impiden el retorno de sangre distalmente hacia los pies&#46; Podemos identificar 2 sistemas venosos comunicados entre s&#237;&#58; sistema venoso profundo y sistema venoso superficial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sistema venoso superficial &#40;red secundaria &#91;R2&#93;&#41;&#58; est&#225; formado por las venas comprendidas en el territorio entre la piel y la aponeurosis de los m&#250;sculos&#46; Su funci&#243;n consiste en conducir la sangre venosa de la piel y del tejido celular subcut&#225;neo hacia el sistema venoso profundo&#46; Las 2 venas m&#225;s importantes de este sistema en las extremidades inferiores son la vena safena mayor y la vena safena menor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vena safena interna &#40;safena principal&#41;&#58; se inicia en el dorso del pie y circula por el mal&#233;olo interno por la cara anterior interna del muslo&#44; se va haciendo anterior hasta llegar a la zona inguinal donde&#44; en el tri&#225;ngulo de Scarpa&#44; desemboca en la vena femoral com&#250;n&#44; formando la uni&#243;n safeno-femoral&#46; Se relaciona en su recorrido con los nervios safeno y crural y venas colaterales de la regi&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vena safena externa&#58; discurre por la cara posterior del mal&#233;olo externo dirigi&#233;ndose hacia la cara posterior de la pierna&#46; Se hace subaponeur&#243;tica hasta llegar al hueco popl&#237;teo donde desemboca en la vena popl&#237;tea formando la uni&#243;n safeno-popl&#237;tea&#46; Se relaciona en su recorrido con el nervio safeno externo peroneo y el safeno externo tibial&#44; as&#237; como con venas colaterales&#46;</p></li></ul></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sistema venoso profundo &#40;red primaria &#91;R1&#93;&#41;&#58; sus trayectos se corresponden con los trayectos arteriales&#46; En la pierna las venas profundas&#44; por regla general&#44; son dobles&#58; 2 venas tibiales posteriores&#44; 2 venas tibiales anteriores y 2 venas peroneas&#44; desembocando en la vena popl&#237;tea&#46; La vena popl&#237;tea pasa por el anillo de los abductores y pasa a denominarse vena femoral superficial &#40;variable seg&#250;n los individuos&#44; que puede ser &#250;nica&#44; doble o triple&#41;&#46; Despu&#233;s del arco crural la vena femoral pasa a denominarse vena iliaca externa&#44; que junto con la vena hipog&#225;strica van a formar la iliaca primitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambos sistemas venosos se encuentran interconectados por numerosas venas denominadas &#171;perforantes&#187; &#40;denominadas as&#237; por perforar o atravesar la aponeurosis&#41;&#44; que conducen la sangre desde el sistema venoso superficial al profundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pared venosa&#44; al igual que la pared arterial&#44; est&#225; formada por 3 capas&#58; &#237;ntima&#44; media y adventicia&#46; En el caso de las venas la pared es m&#225;s delgada&#44; m&#225;s rica en col&#225;geno y con menos miocitos y elastina&#46; Poseen v&#225;lvulas&#44; que son repliegues de la capa &#237;ntima y de la l&#225;mina fibroel&#225;stica&#44; c&#243;ncavos&#44; semicirculares&#44; dispuestos&#44; por lo general&#44; en parejas&#46; Estas v&#225;lvulas no se encuentran en la cava y pocas veces en las venas iliacas comunes&#44; siendo mucho m&#225;s frecuentes en las venas de los miembros inferiores &#40;m&#225;s abundantes cuanto m&#225;s distales&#41; y con mayor proporci&#243;n en el sistema venoso profundo que en el sistema venoso superficial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La circulaci&#243;n sangu&#237;nea a trav&#233;s del sistema venoso se debe al sistema valvular y a la bomba musculoesquel&#233;tica&#46; Durante la marcha la contracci&#243;n muscular exprime la sangre desde el sistema venoso superficial a trav&#233;s de las venas comunicantes al sistema venoso profundo&#44; y por este a la vena femoral com&#250;n e iliaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El retorno venoso tiene lugar por un bajo flujo impulsado por las arterias&#44; influyendo tambi&#233;n la presencia de v&#225;lvulas unidireccionales que impiden el regreso del flujo&#46; Adem&#225;s&#44; el retorno venoso se favorece por la presi&#243;n negativa de la cavidad tor&#225;cica&#44; sobre todo cuando se realiza la inspiraci&#243;n y la contracci&#243;n muscular&#44; la cual act&#250;a como bomba e impulsa el flujo sangu&#237;neo con la ayuda de las v&#225;lvulas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la insuficiencia valvular&#44; parte de la sangre retorna al sistema superficial que&#44; de esta manera&#44; se ve sobrecargado de volumen sangu&#237;neo en una cantidad extra&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la insuficiencia venosa cr&#243;nica se impide el drenaje venoso de las extremidades&#44; originando muchos s&#237;ntomas&#44; algunos de los cuales son morfol&#243;gicos&#46; Por tanto&#44; el principal motivo de la fisiopatolog&#237;a de las varices es la estasis venosa&#44; favorecida por el fallo valvular secundario a la destrucci&#243;n de la misma v&#225;lvula&#44; generando incompetencia del sistema venoso profundo y perforante&#44; produciendo una hiperpresi&#243;n en las venas m&#225;s superficiales&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; el fen&#243;meno de la insuficiencia venosa se puede definir como un <span class="elsevierStyleItalic">shunt veno-venoso</span> formado por un punto de fuga &#40;por ejemplo&#44; la uni&#243;n safeno-femoral&#41;&#44; un trayecto habitualmente retr&#243;grado &#40;varices&#41; y un punto de reentrada al sistema venoso profundo &#40;a trav&#233;s de perforantes&#41;&#46; Pueden ser cerrados o abiertos&#44; seg&#250;n la sangre recircule o no en su interior&#46; Los shunts cerrados producir&#225;n una sobrecarga del sistema&#46; Los shunts se clasifican seg&#250;n cu&#225;l sea el punto de fuga y reentrada&#44; y el trayecto descrito entre uno y otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Shunt tipo 1&#58; R1-R2-R1&#46; El punto de fuga se establece entre el sistema venoso profundo y la safena &#40;en cayado o por perforante&#41;&#46; Origina una safena retr&#243;grada con reentrada a trav&#233;s de vena perforante localizada en la misma safena&#46; Es un shunt cerrado&#46; No existe ninguna colateral interpuesta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Shunt tipo 2&#58; el punto de fuga se origina en la propia safena&#46; Pueden ser abiertos &#40;si la colateral desemboca en una perforante al sistema profundo&#44; R2-R3-R1&#41; o cerrado &#40;la colateral desemboca en la safena&#44; R2-R4-R2&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Shunt tipo 3&#58; R1-R2-R3-R1&#46; Igual que el tipo 1&#44; con una colateral interpuesta entre la columna de m&#225;xima energ&#237;a y la reentrada&#46; Cerrado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Shunt tipo 4&#46; Todos aquellos shunts que no quedan englobados en las categor&#237;as anteriores&#46; B&#225;sicamente de origen p&#233;lvico&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas modificaciones en la estructura venosa generan una serie cambios que se manifiestan como fen&#243;menos anat&#243;micos&#44; qu&#237;micos&#44; mec&#225;nicos y sangu&#237;neos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fen&#243;menos anat&#243;micos&#58; con la hiperpresi&#243;n se cierran los esf&#237;nteres precapilares y posteriormente se abren las anastomosis arteriovenosas&#44; pasando de forma directa de arterias a venas sin pasar previamente por los capilares&#44; lo que produce una sobrecarga venosa&#46; Si persiste&#44; genera una alteraci&#243;n de la dermis denominada dermatitis ocre&#46; El edema a su vez ser&#225; responsable de la necrosis tisular que se traduce en la piel con la aparici&#243;n de &#250;lceras&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fen&#243;menos qu&#237;micos&#58; se produce un aumento del di&#243;xido de carbono y &#225;cido l&#225;ctico responsable de la acidosis celular&#46; Se liberan mediadores como las prostaglandinas responsables del dolor y la pesadez de las extremidades inferiores&#46; Dentro de los mediadores moleculares implicados se encuentra el factor de crecimiento transformante beta &#40;TGF-&#946;&#41;&#44; otros factores de crecimiento &#40;PDGF&#44;VEGF&#41;&#44; metaloproteinasas &#40;MMP-2&#41;&#44; una disminuci&#243;n de la &#243;xido n&#237;trico sintasa y un aumento de radicales libres en las venas varicosas&#46; Todo ello conlleva un aumento en la actividad apopt&#243;tica a trav&#233;s de distintas v&#237;as de se&#241;alizaci&#243;n intracelular&#44; sobre todo a nivel de la capa media y aumento de la fibrosis en la pared de la vena&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores mec&#225;nicos&#58; la pared capilar se hace m&#225;s permeable &#40;al perder m&#225;s prote&#237;nas&#41;&#44; lo que produce un exceso de l&#237;quido que es drenado con la ayuda de los linf&#225;ticos y macr&#243;fagos&#46; Cuando esta ayuda no es suficiente se produce un mayor edema de los miembros inferiores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores sangu&#237;neos&#58; en el &#225;rea capilar hay un aumento del tiempo en contacto de las plaquetas&#44; pudiendo originar una trombosis intracapilar&#46;</p></li></ul></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la histolog&#237;a de las venas varicosas puede apreciarse una hipertrofia intimal&#44; debido principalmente a la infiltraci&#243;n de tejido col&#225;geno en dicha capa y la posible migraci&#243;n de c&#233;lulas musculares lisas&#46; La superficie intimal es m&#225;s irregular que en la vena sana&#44; con discontinuidad del endotelio en algunos tramos&#46; El grosor de la capa media es tambi&#233;n significativamente mayor&#46; Al observar los cortes a gran aumento se puede apreciar que las c&#233;lulas musculares lisas pierden su morfolog&#237;a habitual en huso y finas y se muestran hipertr&#243;ficas&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Trastornos circulatorios venosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cuadros m&#225;s frecuentemente asociados a la enfermedad venosa son las varices&#44; las &#250;lceras venosas&#44; la tromboflebitis superficial&#47;profunda y el s&#237;ndrome posfleb&#237;tico&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha comentado anteriormente&#44; las varices se generan por afectaci&#243;n de las v&#225;lvulas presentes en las venas del sistema venoso superficial&#44; lo que dificulta el retorno venoso de la sangre al coraz&#243;n&#46; Se produce un c&#250;mulo de sangre en el tramo inferior de las venas&#44; generando una hiperpresi&#243;n y dilataci&#243;n de estas&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos encontrar diferentes clasificaciones de la enfermedad venosa superficial&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n Winsor y Hyman &#40;1965&#41; se pueden clasificar en&#58;</p></li></ul></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cong&#233;nitas o adquiridas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Familiares o no familiares&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Primarias &#40;sin enfermedad subyacente que condicione la insuficiencia venosa&#41; o secundarias a otra afecci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n Martorell las varices se pueden clasificar atendiendo al lugar donde se produce la insuficiencia venosa&#58;</p></li></ul></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por insuficiencia del cayado de la safena interna&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por insuficiencia del cayado de la safena externa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por insuficiencia de perforantes internas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por insuficiencia de tributarias de iliaca interna&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por insuficiencia de venas musculares&#46;</p></li></ul></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n su etiopatogenia&#58;</p></li></ul></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por comunicaci&#243;n arteriovenosa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esenciales&#44; idiop&#225;ticas o primitivas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posfleb&#237;ticas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Postoperatorias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por aplasia o agenesia&#46;</p></li></ul></p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atendiendo a la evoluci&#243;n &#40;clasificaci&#243;n de Cubr&#237;a&#44; 1983&#41;&#58;</p></li></ul></p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado I&#58; aumento de relieve venoso&#46; En esta fase se evidencian las varices reticulares&#46; La pared venosa pierde elasticidad y se adelgaza con una dilataci&#243;n de su luz&#46; A la vez se produce una fibrosis de la &#237;ntima que degenera en una fleboesclerosis alternando con zonas debilitadas y otras zonas normales&#44; lo que m&#225;s tarde originar&#225; el trayecto sinuoso de las venas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado II&#58; s&#237;ntomas ortost&#225;ticos&#46; En esta fase puede estar presente el edema&#44; inicialmente de tipo blando&#44; m&#225;s acentuado por la tarde&#44; que cede con el dec&#250;bito supino y el descanso nocturno&#46; Se genera dolor por liberaci&#243;n de acetilcolina e histamina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado III&#58; sufrimiento cut&#225;neo &#40;con&#47;sin atrofia&#41;&#46; Se manifiestan las alteraciones en la piel&#44; aparece el picor&#44; pigmentaci&#243;n pardo-negruzca en la zona del mal&#233;olo&#44; la alteraci&#243;n de los capilares y la atrofia cut&#225;nea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado IV&#58; &#250;lcera flebost&#225;tica &#40;superficial&#47;profunda&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el tama&#241;o de las varices&#58;</p></li></ul></p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varices tronculares&#58; propias de la safena interna o externa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varices reticulares&#58; suelen iniciarse al nivel del hueco popl&#237;teo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Telangiectasias que afectan al plexo venoso m&#225;s externo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varicosis profunda que afecta a las venas perforantes&#46;</p></li></ul></p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 1994 el <span class="elsevierStyleItalic">American Venous Forum</span> elabor&#243; un documento de consenso para la clasificaci&#243;n y gradaci&#243;n de la enfermedad venosa cr&#243;nica denominado <span class="elsevierStyleItalic">Clinical-Etiological- Anatomical-Pathophysiological</span> &#40;CEAP&#41;&#44; basado en&#58; manifestaciones cl&#237;nicas &#40;C&#41;&#44; factores etiol&#243;gicos &#40;E&#41;&#44; distribuci&#243;n anat&#243;mica &#40;A&#41; y hallazgos fisiopatol&#243;gicos &#40;P&#41;&#46; Esta clasificaci&#243;n ha sido actualizada en a&#241;os posteriores&#44; public&#225;ndose la &#250;ltima revisi&#243;n en 2021<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de esta clasificaci&#243;n es determinar la presencia de signos y s&#237;ntomas&#44; la gravedad cl&#237;nica&#44; la localizaci&#243;n y el tipo de enfermedad venosa &#40;primaria&#44; secundaria o cong&#233;nita&#41;&#46; Es la clasificaci&#243;n aceptada de forma general en todo el mundo y&#44; desde su adopci&#243;n&#44; las comunicaciones del &#225;mbito venoso se han sistematizado&#46; Se recomienda emplear la clasificaci&#243;n CEAP en todo paciente con EVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manifestaciones cl&#237;nicas&#58; en el &#225;mbito de la atenci&#243;n primaria se utiliza la clasificaci&#243;n en funci&#243;n de la manifestaci&#243;n cl&#237;nica &#40;C&#41; por ser la m&#225;s asequible y sencilla de utilizar&#46; Se puede evaluar mediante una inspecci&#243;n visual y distingue 7 grados&#58;</p></li></ul></p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C0&#58; ausencia de signos palpables o visibles&#46; Sensaci&#243;n de incomodidad&#44; pesadez e hinchaz&#243;n que aumenta con la bipedestaci&#243;n prolongada y es bilateral&#46; En principio no precisa derivaci&#243;n al especialista y el manejo se puede realizar desde atenci&#243;n primaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C1&#58; son venas peque&#241;as &#40;telangiectasias&#47;ara&#241;as vasculares&#41; del tejido inmediatamente subyacente a la piel &#40;subdermis&#41;&#44; llamadas venas reticulares&#46; No precisa derivaci&#243;n al especialista y el manejo se puede realizar desde atenci&#243;n primaria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C2&#58; varices tronculares &#40;venas subcut&#225;neas dilatadas de calibre superior a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro&#41;&#46; Cuando son sintom&#225;ticas&#44; en cuyo caso llevan asociadas la letra &#171;S&#187;&#44; precisan un diagn&#243;stico diferencial con el dolor neurol&#243;gico&#44; arterial o articular&#46; Se pueden manejar por el m&#233;dico de atenci&#243;n primaria o derivar al especialista si existe varicorragia o sospecha de trombosis venosa asociada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C3&#58; edema&#46; Pesadez de piernas e hinchaz&#243;n que empeora cuando avanza el d&#237;a&#46; Congesti&#243;n subcut&#225;nea&#44; presi&#243;n y tirantez que mejora y desaparece con el reposo nocturno&#46; Se puede manejar con tratamiento conservador en atenci&#243;n primaria y derivar al especialista a valorar tratamiento quir&#250;rgico &#40;escleroterapia&#44; ablaci&#243;n o cirug&#237;a&#41; si no mejora la sintomatolog&#237;a&#44; empeora la calidad de vida o provoca incapacidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C4&#58; presentan cambios tr&#243;ficos cut&#225;neos&#46; S&#237;ntomas inespec&#237;ficos de car&#225;cter cr&#243;nico&#46; Sensaci&#243;n de prurito&#44; quemaz&#243;n y enrojecimiento que empeoran con el calor y mejoran con el fr&#237;o&#46; Aparecen lesiones tr&#243;ficas por hipertensi&#243;n perivascular&#44; que suelen iniciarse en la cara inferointerna de la pierna&#46; Se subdivide en C4a con pigmentaci&#243;n o eccema&#59; C4b con lipodermatoesclerosis o atrofia blanca y&#44; seg&#250;n la nueva clasificaci&#243;n de la CEAP&#44; C4c con una corona flebect&#225;sica&#46; Precisa manejo conservador por atenci&#243;n primaria y derivaci&#243;n al especialista en la misma situaci&#243;n que el grado C3 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C5&#58; &#250;lcera venosa cicatrizada&#46; Derivaci&#243;n preferente al especialista &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 d&#237;as&#41;&#46; Valorar tratamiento quir&#250;rgico &#40;escleroterapia&#44; ablaci&#243;n y cirug&#237;a&#41; si no mejora la sintomatolog&#237;a&#44; empeora la calidad de vida o provoca incapacidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C6&#58; &#250;lcera venosa activa&#46; Dolor cr&#243;nico diario que hace necesaria la toma de analg&#233;sicos y limita la actividad f&#237;sica&#46; &#218;lceras venosas activas de localizaci&#243;n perimaleolar interna&#44; tama&#241;o y profundidad variable y que en ocasiones puede comprometer a planos musculares m&#225;s profundos&#46; Suele haber tejido de granulaci&#243;n&#44; los bordes suelen ser n&#237;tidos y son indoloras en ausencia de complicaci&#243;n infecciosa&#46; Derivaci&#243;n preferente al especialista &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 d&#237;as&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valorar tratamiento quir&#250;rgico &#40;escleroterapia&#44; ablaci&#243;n&#44; cirug&#237;a&#41; si no mejora la sintomatolog&#237;a&#44; empeora la calidad de vida o provoca incapacidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores etiol&#243;gicos&#58;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Primaria&#58; gen&#233;ticamente determinada o de causa desconocida que causa el fallo de las v&#225;lvulas venosas &#40;Ep&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Secundaria&#58; producto del da&#241;o que ocasiona una trombosis venosa al sistema venoso previamente normal &#40;Es&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cong&#233;nita&#47;trastornos del nacimiento &#40;angiodisplasias&#41; &#40;Ec&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin causa identificada &#40;En&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distribuci&#243;n anat&#243;mica de la enfermedad&#58;</p></li></ul></p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Problemas en el sistema venoso superficial &#40;As&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Problemas en el sistema venoso profundo &#40;Ap&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Problemas en las venas perforantes &#40;Apo&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Localizaci&#243;n anat&#243;mica no identificada &#40;An&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> recogela clasificaci&#243;n extendida de la distribuci&#243;n anat&#243;mica de la enfermedad venosa cr&#243;nica CEAP &#40;2020&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hallazgos fisiopatol&#243;gicos&#58;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0115"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reflujo ocasionado por defectos en las v&#225;lvulas venosas &#40;Pr&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obstrucci&#243;n de venas y con ello del retorno venoso &#40;Po&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin enfermedad venosa identificable &#40;Pn&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de la categor&#237;a se a&#241;ade una &#171;A&#187; si el sujeto est&#225; asintom&#225;tico o una &#171;S&#187; si presenta s&#237;ntomas&#46; En las categor&#237;as C2 y C6 se a&#241;ade un sub&#237;ndice &#171;r&#187; si existe recurrencia de venas varicosas o &#250;lceras como consecuencia de la progresi&#243;n de la enfermedad despu&#233;s de un tratamiento previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Cl&#237;nica</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas que se presentan en la insuficiencia venosa cr&#243;nica son muy variables&#44; y ni su presencia ni su gravedad est&#225;n en relaci&#243;n directa con el tama&#241;o o la gravedad de las varices&#44; es decir&#44; podemos encontramos pacientes con varices de gran tama&#241;o pr&#225;cticamente asintom&#225;ticos&#44; mientras que otros pacientes con peque&#241;as var&#237;culas pueden tener s&#237;ntomas m&#225;s severos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo m&#225;s frecuente es la sensaci&#243;n de pesadez en las piernas&#44; que se va acrecentando a lo largo del d&#237;a&#46; Otros s&#237;ntomas asociados son el edema pretibial de toda la extremidad y venas dilatadas &#40;varices&#41; con tortuosidades&#46; Cuando el problema evoluciona las varices pueden dar lugar a una elevaci&#243;n de la presi&#243;n hidrost&#225;tica de las venas y se pueden producir peque&#241;as hemorragias de tipo petequial y manchas en la piel de color marr&#243;n oscuro &#40;denominado &#171;dermatitis ocre&#187;&#41; que evoluciona a una dermatoesclerosis &#40;piel inflamada y poco el&#225;stica&#41;&#46; En la fase m&#225;s evolucionada aparecen &#250;lceras en la piel de muy dif&#237;cil curaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Cuando la insuficiencia venosa se acompa&#241;a de trombosis venosa profunda se presenta como un edema importante de la extremidad&#44; con dolor y cambios en la coloraci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; podemos encontrar otros s&#237;ntomas como cansancio&#44; prurito o dolor punzante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Complicaciones asociadas a la insuficiencia venosa cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0120"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#218;lceras venosas&#58; consisten en una p&#233;rdida de sustancia en el tejido patol&#243;gico&#46; Se producen por un aumento de la presi&#243;n venosa&#44; y afectan frecuentemente al tercio inferior de la extremidad&#44; generalmente en la regi&#243;n maleolar&#46; Son procesos muy cr&#243;nicos&#44; de meses de evoluci&#243;n&#44; por lo que un manejo adecuado es clave&#46; Se recomienda un adecuado vendaje compresivo y&#44; en caso de infecci&#243;n local&#44; puede ser necesario un desbridamiento quir&#250;rgico y un tratamiento antibi&#243;tico dirigido&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tromboflebitis&#58; la tromboflebitis superficial se caracteriza por calor&#44; dolor&#44; tumor y rubor&#46; La tromboflebitis del sistema venoso profundo es una enfermedad menos frecuente&#44; asociada fundamentalmente al reposo prolongado&#44; y conlleva el riesgo de embolia pulmonar y&#47;o insuficiencia venosa cr&#243;nica m&#225;s dif&#237;cil de controlar&#46; En general&#44; la tromboflebitis tiene una evoluci&#243;n bastante buena&#44; remitiendo la inflamaci&#243;n a las 3-4 semanas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndrome posfleb&#237;tico&#58; tras la curaci&#243;n de una trombosis profunda&#44; el trombo se encuentra organizado y el vaso obliterado&#46; Por tanto&#44; el retorno venoso se lleva a cabo por venas colaterales y&#44; pasado el tiempo&#44; los vasos obliterados se recanalizan formando un vaso irregular&#44; r&#237;gido y con ausencia de v&#225;lvulas&#46; El s&#237;ndrome postromb&#243;tico se establece de manera completa cuando el sistema linf&#225;tico deja de transportar prote&#237;nas&#44; con una disminuci&#243;n de la reabsorci&#243;n del l&#237;quido intersticial&#44; lo que produce cambios tr&#243;ficos en la piel como edemas&#44; pigmentaci&#243;n ocre por el dep&#243;sito de hemosiderosis&#44; dermatoesclerosis y&#44; por &#250;ltimo&#44; aparece la &#250;lcera&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">M&#233;todos diagn&#243;sticos</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Diagn&#243;stico cl&#237;nico</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico inicial es cl&#237;nico&#44; inspeccionando en el paciente en busca de venas dilatadas&#44; tortuosas y cambios de coloraci&#243;n&#46; Hay una serie de pruebas funcionales para su estudio que pueden dividirse en 2 grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0125"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pruebas para detectar reflujos del sistema venoso superficial&#58;</p></li></ul></p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0130"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Brodie-Trendelenburg &#40;Trendelenburg &#171;simple&#187;&#41;&#58; sirve para valorar la suficiencia de la v&#225;lvula ostial del cayado y las comunicantes de la vena safena interna&#46; Con el paciente en dec&#250;bito se eleva el miembro inferior explorado por algunos segundos para vaciar completamente su sistema venoso superficial&#59; se coloca luego una ligadura de goma en el tercio superior del muslo&#44; por debajo del cayado de la safena interna y despu&#233;s de 30 segundos se libera la ligadura&#46; La prueba se considera normal cuando se produce un rellenado lento&#44; normal&#44; de abajo arriba&#44; debido al flujo de sangre desde las colaterales que no var&#237;a al soltar la ligadura&#46; La prueba puede ser positiva en las siguientes condiciones&#58;</p></li></ul></p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0135"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Positiva&#58; si al soltar la ligadura las venas se rellenan de manera s&#250;bita de arriba abajo&#44; lo cual indica insuficiencia exclusiva del cayado safeno interno&#44; sin insuficiencia de las comunicantes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doble positiva&#58; se observa un rellenado r&#225;pido de abajo arriba antes de soltar la ligadura&#44; lo cual indica insuficiencia de las comunicantes&#46; Al soltar la ligadura aumenta de forma repentina el rellenado de arriba abajo&#44; lo que se&#241;ala insuficiencia del cayado safeno interno&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prueba negativa&#58; se observa rellenado r&#225;pido antes de soltar la ligadura por insuficiencia de las comunicantes&#44; sin que var&#237;e al soltar la ligadura&#44; lo cual indica suficiencia del cayado safeno interno&#46;</p></li></ul></p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0140"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prueba de Ochsner-Mahorner &#40;Trendelenburg seriado&#41;&#58; sirve para determinar de una manera muy general la topograf&#237;a de las comunicantes insuficientes&#46; Por lo tanto&#44; solo se realiza en caso de existir una prueba de Brodie negativa o doble positiva&#46; Con el paciente en dec&#250;bito y el miembro inferior elevado se colocan 3 ligaduras&#58; en el tercio superior del muslo&#44; el tercio superior de la pierna y el tercio medio de la pierna&#46; Despu&#233;s se coloca al paciente en bipedestaci&#243;n y se van retirando las ligaduras una a una de abajo arriba&#46; Antes de retirar la ligadura lo que valoramos es el sistema de perforantes&#44; y al retirar la ligadura valoramos la competencia del cayado safeno-femoral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observa lo siguiente&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0145"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rellenado r&#225;pido entre 2 ligaduras indica la presencia de una comunicante insuficiente entre las 2 ligaduras&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rellenado s&#250;bito al soltar una ligadura indica la presencia de una comunicante insuficiente a nivel o inmediatamente por encima de la ligadura&#46;</p></li></ul></p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0150"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prueba de Schwartz &#40;signos de la oleada&#41;&#58; es una maniobra de percusi&#243;n que se realiza con el paciente en bipedestaci&#243;n&#46; El explorador palpa la variz con la punta de los dedos de una mano&#44; mientras los de la otra percuten sobre el trayecto venoso o varicoso proximal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig&#46; 11</a>&#41;&#46; La percepci&#243;n de una onda de choque permite confirmar la presencia de reflujo venoso&#46; Es una prueba que da muchos falsos negativos secundarios a obesidad y cirug&#237;as previas o falsos positivos causados por lesiones anat&#243;micas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0155"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pruebas para determinar la permeabilidad del sistema venosos profundo&#58;</p></li></ul></p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0160"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0370"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prueba de Pratt&#58; tolerancia a la marcha con la venda el&#225;stica&#46; Con el enfermo en dec&#250;bito y el miembro inferior elevado&#44; se coloca una media o vendaje el&#225;stico adecuado hasta el muslo&#46; De esta forma&#44; al comprimirse el sistema venoso superficial&#44; se lo excluye y se obliga a que todo el retorno venoso se realice por el sistema profundo&#46; Se le pide al paciente que camine y realice alg&#250;n tipo de ejercicio con sus miembros inferiores&#46; La intolerancia al vendaje&#44; manifestado por dolor&#44; sugiere la posibilidad de una obstrucci&#243;n al drenaje venoso por el sistema profundo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0375"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prueba de Perthes&#58; es una prueba empleada para distinguir insuficiencia venosa en el sistema venoso superficial&#44; profundo y de perforantes&#46; Con el paciente en bipedestaci&#243;n se colocan 3 ligaduras &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig&#46; 12</a>&#41;&#44; la primera en la uni&#243;n safeno-femoral&#44; otra por encima de la rodilla y la tercera por debajo de la misma&#44; y se le indica al paciente caminar durante 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&#46; Cuando se detiene se pueden observar los siguientes resultados&#58;</p><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0165"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0380"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se vac&#237;an por completo las varices indica una insuficiencia de perforantes y el sistema profundo permeable&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0385"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el vaciado es incompleto es que tiene una insuficiencia de perforantes con una obstrucci&#243;n parcial del sistema venoso profundo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0390"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un llenado constante mientras est&#225;n las ligaduras sugiere una perforante incompetente&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Diagn&#243;stico mediante pruebas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Eco-Doppler</span><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio exhaustivo de la enfermedad venosa&#44; su complejidad y distribuci&#243;n se realiza fundamentalmente mediante el empleo del eco-Doppler &#40;sonda lineal multiplanar con frecuencia comprendida entre 5-13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz seg&#250;n el fabricante&#41;&#46; Se trata de un m&#233;todo no invasivo&#44; con amplia disponibilidad&#44; r&#225;pido&#44; coste-efectivo y sin irradiaci&#243;n sobre el paciente&#46; Su funcionamiento se basa en la detecci&#243;n del cambio de frecuencia que experimenta un haz de ultrasonido al chocar con estructuras en movimiento&#44; en este caso los elementos formes de la sangre circulante&#46; Dentro de estas t&#233;cnicas de eco-Doppler&#44; podemos distinguir 3 modalidades diferentes&#58; la ecograf&#237;a bidimensional 2D&#44; el estudio Doppler color y el estudio Doppler pulsado con an&#225;lisis espectral de la onda de flujo&#46; Para la b&#250;squeda de reflujos es necesario el Doppler color o el Doppler pulsado&#44; us&#225;ndose frecuentemente sistemas que combinan ambos&#46;</p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> empleada en el estudio es importante para facilitar el diagn&#243;stico&#46; En primer lugar&#44; es importante una inspecci&#243;n f&#237;sica del miembro a examinar con una iluminaci&#243;n adecuada de la sala&#44; con el fin de establecer la localizaci&#243;n y distribuci&#243;n de las varices&#46; Indagaremos acerca de cirug&#237;as previas&#46; Con ello conseguiremos optimizar el estudio y predecir el origen del reflujo&#46; En segundo lugar&#44; con el paciente en dec&#250;bito supino valoraremos <span class="elsevierStyleItalic">el sistema venoso profundo</span> desde la vena femoral com&#250;n hasta la popl&#237;tea y bifurcaci&#243;n de los troncos tibioperoneos&#44; con el fin de asegurar la permeabilidad y competencia de este&#46; Deben explorarse tambi&#233;n los troncos distales y las venas gemelares&#46; La morfolog&#237;a de la onda espectral con Doppler pulsado al nivel de la vena femoral com&#250;n debe ser f&#225;sica y modificarse con la respiraci&#243;n&#44; con el fin de descartar una posible obstrucci&#243;n proximal en el eje iliaco&#46;</p><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n&#44; valoraremos el <span class="elsevierStyleItalic">sistema venoso superficial</span> con el paciente de pie&#44; con la pierna en abducci&#243;n y rotaci&#243;n externa&#44; con el peso apoyado sobre la pierna contraria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0170"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0395"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comenzaremos el estudio al nivel de la uni&#243;n safenofemoral en modo B &#40;imagen de Mickey Mouse&#41;&#58; deber&#237;amos buscar la posible causa del reflujo&#44; que en la mayor&#237;a de los casos estar&#225; causado por incompetencia al nivel de la uni&#243;n safenofemoral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0065">fig&#46; 13</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0400"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la uni&#243;n safenofemoral debemos medir los calibres de ambas safenas&#44; que en condiciones normales deben ser menores de 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Es la medida que emplearemos en el seguimiento y por la cual adoptaremos medidas terap&#233;uticas&#46; Es posible el reflujo procedente de colaterales por incompetencia de la v&#225;lvula preterminal&#44; a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del ostium de la uni&#243;n safeno-femoral&#44; con competencia de este&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0405"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n valoraremos posibles cambios de calibre&#44; buscando puntos de fuga&#44; localizaci&#243;n y distribuci&#243;n de las varices&#44; as&#237; como los posibles puntos de reentrada&#46; Utilizaremos la misma sistem&#225;tica para estudiar la safena mayor y la safena menor&#46;</p></li></ul></p><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para facilitar el estudio debemos valorar el flujo venoso en situaciones espont&#225;neas o tras maniobras provocadas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0175"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0410"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Observaci&#243;n de la luz y del flujo venoso con los movimientos respiratorios normales o profundos y los cambios que provoca la modificaci&#243;n de la postura&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0415"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Compresi&#243;n de la vena con la sonda&#44; colocando esta en posici&#243;n transversa en relaci&#243;n con el eje del vaso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0420"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Maniobras fisiol&#243;gicas&#44; como maniobras de Valsalva&#44; de flexoextensi&#243;n del pie o maniobra de Paran&#225; &#40;se empuja al paciente&#44; el cual contrae los m&#250;sculos para mantener el equilibrio y luego los relaja&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0425"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Maniobras provocadas &#40;compresi&#243;n manual o con manguito de los grupos musculares distales&#47;relajaci&#243;n&#41; de aumento o disminuci&#243;n del flujo&#46;</p></li></ul></p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmediatamente antes de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica se pueden marcar en la piel los puntos de fuga&#44; puntos de reentrada y los segmentos varicosos palpables que deben flebectomizarse&#46; El marcaje se lleva a cabo con tinta indeleble y sobre la extremidad previamente rasurada&#46; Debe ser muy preciso para que el cirujano realice las incisiones necesarias del menor tama&#241;o posible&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Tomograf&#237;a axial computarizada</span><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el examen con eco-Doppler no es concluyente&#44; bien por obesidad m&#243;rbida bien por la existencia de gran edema en la extremidad&#44; se pueden valorar otras pruebas de imagen como la tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; con contraste &#40;tanto en fase arterial como venosa&#41; tambi&#233;n denominado fleboTAC&#46; Nos permite valorar el sector iliocavo e identificar posibles causas compresivas extr&#237;nsecas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Flebograf&#237;a</span><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro de los m&#233;todos radiodiagn&#243;sticos a emplear es la flebograf&#237;a por medio de la inyecci&#243;n de contraste yodado en el sistema venoso de los miembros inferiores&#46; Ha sido desplazado por el uso de los m&#233;todos ultrasonogr&#225;ficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Se reconocen 2 modalidades&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0180"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0430"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Flebograf&#237;a ascendente&#58; m&#225;s frecuente&#46; El contraste se inyecta en una vena superficial del dorso del pie y se coloca una ligadura en el tobillo para obligar al contraste a circular por el sistema profundo&#46; De esta forma es posible detectar obstrucciones totales o parciales del sistema profundo&#44; visualizar circulaci&#243;n colateral y detectar reflujos por los cayados o comunicantes insuficientes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0435"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Flebograf&#237;a descendente&#58; se trata de un estudio din&#225;mico&#44; pocas veces utilizado&#44; ya que requiere el cateterismo del eje femoral e iliaco por el m&#233;todo de Seldinger&#46; Est&#225; indicado en los raros casos en los que es necesario estudiar un reflujo valvular patol&#243;gico del sistema venoso profundo&#44; y en especial determinar la topograf&#237;a de v&#225;lvulas insuficientes para su reparaci&#243;n &#40;valvuloplastia&#41;&#46; Est&#225; expuesto a posibles complicaciones&#44; como hematomas&#44; lesiones o trombosis&#46;</p></li></ul></p><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de identificar reflujo venoso profundo puede clasificarse seg&#250;n sea la magnitud en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0185"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0440"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reflujo grado 0&#58; no hay llegada de contraste al eje femoral com&#250;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0445"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reflujo grado 1&#58; el reflujo llega a la femoral superficial&#44; hasta el tercio superior del muslo donde es detenido por una v&#225;lvula competente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0450"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reflujo grado 2&#58; el reflujo de contraste llega hasta el tercio inferior del muslo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0455"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reflujo grado 3&#58; el reflujo llega a las venas profundas de la pierna&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0460"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reflujo grado 4&#58; el reflujo cae en cascada y alcanza la parte distal de la pierna&#44; sin flujo anter&#243;grado en la vena iliaca&#46;</p></li></ul></p><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo los reflujos de grados 3 y 4 se consideran patol&#243;gicos&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">M&#233;todos radioisot&#243;picos</span><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su uso se limita a la detecci&#243;n de la trombosis venosa&#46; Son hoy d&#237;a de poca utilidad frente a los m&#233;todos ultrasonogr&#225;ficos y a la propia flebograf&#237;a&#46; Se distinguen 2 tipos de estudios&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0190"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0465"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con fibrin&#243;geno radiactivo&#58; su finalidad es detectar trombosis en actividad&#44; es decir&#44; en etapa aguda&#44; ya que el fibrin&#243;geno se incorpora al trombo en formaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0470"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Venocentellograf&#237;a&#58; permite explorar la permeabilidad del sistema venoso profundo y la cava inferior&#46; Se realiza por medio de la inyecci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc en una vena del dorso del pie&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Otros m&#233;todos</span><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; hay que mencionar otros m&#233;todos m&#225;s modernos&#44; como la angiotomograf&#237;a o la resonancia magn&#233;tica nuclear&#44; que a&#250;n no se han incorporado de forma efectiva al arsenal diagn&#243;stico de la enfermedad venosa de los miembros inferiores&#44; pero con seguridad lo har&#225;n en el futuro&#46;</p></span></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Tratamiento</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Medidas generales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></span><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la insuficiencia venosa cr&#243;nica y las varices abarca un amplio espectro de posibilidades que van desde los tratamientos farmacol&#243;gicos hasta las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas invasivas&#46;</p><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su manejo inicial se basa en el tratamiento conservador mediante recomendaciones sencillas a los pacientes que sufren dicha enfermedad&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0195"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0475"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aprovechar cualquier circunstancia para mover las piernas&#47;pies&#46; Elevar las piernas estando en la cama&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0480"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar fuentes de calor&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0485"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deporte&#46; Caminar es el deporte m&#225;s beneficioso para la circulaci&#243;n&#44; junto con la nataci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0490"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ducha diaria de agua fr&#237;a en las piernas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0495"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar el exceso de peso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0500"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ropa c&#243;moda&#59; evitar prensas ajustadas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0505"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calzado adecuado&#46; Los zapatos planos y los de tac&#243;n alto dificultan el retorno venoso&#46; Usar tac&#243;n 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0510"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Masajes en las piernas en sentido ascendente&#44; desde el pie hacia el muslo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0515"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medias de compresi&#243;n&#58; su uso es altamente recomendable&#46; Las medias deben realizar la compresi&#243;n m&#225;xima al nivel del tobillo y la m&#237;nima al nivel del muslo&#46; Evitan o enlentecen la aparici&#243;n de varices&#44; as&#237; como de sus complicaciones&#46; Se pueden considerar diferentes grados de compresi&#243;n en funci&#243;n del estadio del proceso&#58;</p></li></ul></p><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0200"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0520"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clase 1 o CCL 1 &#40;15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg&#41; en C0s y C1&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0525"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clase 2 o CCL 2 &#40;20-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg&#41; en C2&#44; C3&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0530"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clase 3 o CCL 3 &#40;30-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg&#41; en C4&#44; C5 y C6&#46;</p></li></ul></p><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0205"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0535"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vendajes multicapa&#58; empleados en pacientes con insuficiencia venosa avanzada con aparici&#243;n de &#250;lceras&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Tratamiento farmacol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></span><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un grupo de f&#225;rmacos denominados flebot&#243;nicos cuyo objetivo es mejorar el funcionamiento del sistema venoso&#46; Disminuyen significativamente los s&#237;ntomas y&#44; en algunos casos&#44; mejoran los edemas y con ellos se acelera el proceso de curaci&#243;n de las &#250;lceras&#46; Sin embargo&#44; son f&#225;rmacos que no hacen desaparecer las varices ni enlentecen su crecimiento ni desarrollo&#44; por lo que puede que sean necesarias otras medidas a llevar a cabo por el especialista&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0210"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0540"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antibi&#243;ticos&#58; ante la presencia de una infecci&#243;n cl&#237;nica manifestada por eritema&#44; dolor&#44; aumento de volumen&#44; con o sin repercusi&#243;n sist&#233;mica&#44; el tratamiento debe realizarse con antibi&#243;ticos&#44; dado que debe frenarse la multiplicaci&#243;n bacteriana que conlleva da&#241;o tisular por inflamaci&#243;n&#44; metabolismo competitivo y toxinas bacterianas&#46; Es importante controlar la carga bacteriana de la herida para que la multiplicaci&#243;n de nuevas colonias no interfiera con el proceso de cicatrizaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0545"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Flebot&#243;nicos&#58; existe en el mercado una amplia variedad de medicamentos flebot&#243;nicos con diferentes acciones sobre el sistema venoso&#46; Los que presentan una mayor relevancia cl&#237;nica se mencionan a continuaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0215"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0550"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Extracto de semilla de casta&#241;o de Indias</span>&#58; la semilla del &#225;rbol es rica en saponinas triterp&#233;nicas &#40;escina&#41; y flavonoides&#46; La escina es utilizada por su fracci&#243;n activa&#44; los heter&#243;sidos ester&#243;licos&#44; los cuales tienen capacidad para reducir la permeabilidad en endotelio inducida por histamina y leucotrienos B4&#46; Tambi&#233;n ha demostrado tener actividad sobre el alfa adrenorreceptor y los canales de calcio implicados en el tono venoso&#46; Puede tener efectos secundarios gastrointestinales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0555"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fracci&#243;n flavonoica micronizada y purificada &#40;FFMP&#41;</span>&#58; El principio activo es la diosmina&#47;hesperidina en una proporci&#243;n 90&#47;10&#46; La FFMP ejerce una acci&#243;n doble en el sistema venoso de retorno&#59; al nivel de las venas y v&#233;nulas incrementa la tonicidad parietal y al nivel de la microcirculaci&#243;n normaliza la celularidad capilar y refuerza la resistencia capilar&#46; En humanos se ha establecido estad&#237;sticamente la existencia de una relaci&#243;n significativa de dosis&#47;efecto en los par&#225;metros de la pletismograf&#237;a venosa&#58; capacitancia&#44; distensibilidad y tiempo de vaciamiento&#46; La mejor proporci&#243;n de dosis&#47;efecto se ha obtenido con 2 tabletas&#46; Posee una vida media de 11 horas&#44; con una eliminaci&#243;n b&#225;sicamente por heces y una excreci&#243;n urinaria del 14&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0560"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Diosmina&#58;</span> su mecanismo de acci&#243;n incluye mejor&#237;a del tono venoso&#44; aumento del drenaje linf&#225;tico&#44; protecci&#243;n del lecho capilar de la microcirculaci&#243;n&#44; inhibici&#243;n de las reacciones inflamatorias y disminuci&#243;n de la permeabilidad capilar&#46; Es un potente inhibidor de la prostaglandina E2 &#40;PGE2&#41; y del tromboxano A2 &#40;TxA2&#41;&#44; as&#237; como inhibidor de la activaci&#243;n&#44; migraci&#243;n y adhesi&#243;n de los leucocitos&#46; Presenta una farmacocin&#233;tica lineal&#44; con una biodisponibilidad oral del 57&#44;9&#37; y una eliminaci&#243;n del 86&#37; en heces y orina en 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0565"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dobesilato de calcio</span>&#58; es una hidroquinona que ejerce un efecto bloqueante sobre la hiperpermeabilidad inducida por bradiquinina&#46; Carece de efectos importantes sobre la presi&#243;n arterial o la coagulaci&#243;n sangu&#237;nea&#46; No ha demostrado ser teratog&#233;nico y no cruza la barrera placentaria&#46; Entre sus efectos adversos se ha descrito la agranulocitosis y la neutropenia&#44; por lo que su uso puede no estar aconsejado en casos de infecci&#243;n concomitante&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0570"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pentoxifilina</span>&#58; es un inhibidor de la fosfodiesterasa y aumenta el AMP c&#237;clico intracelular&#44; estimulando la actividad de la prote&#237;na cinasa dependiente de AMPc&#46; La pentoxifilina act&#250;a sobre la membrana plasm&#225;tica de los gl&#243;bulos rojos haci&#233;ndola m&#225;s maleable&#44; mejorando as&#237; la perfusi&#243;n sangu&#237;nea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0575"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Rut&#243;sidos&#58;</span> son sustancias del grupo de la vitamina P con actividad cl&#225;sica sobre capilaridad y resistencia de la microvasculatura&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0580"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#225;rmacos &#250;tiles en la &#250;lcera venosa o en estados avanzados de la IVC &#40;C4&#44; C5 y C6&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0220"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0585"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pentoxifilina ha sido validada recientemente como terapia efectiva en conjunto con medidas de compresi&#243;n el&#225;stica&#46; Existe un 21&#37; de mejor&#237;a absoluta en pacientes que recibieron pentoxifilina en conjunto con elastocompresi&#243;n versus placebo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0590"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">&#8728;</span></span><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FFMP tambi&#233;n ha demostrado resultados positivos al ser usada en conjunto con compresi&#243;n el&#225;stica en pacientes portadores de &#250;lcera venosa&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Tratamiento quir&#250;rgico de la insuficiencia venosa</span><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando las varices adquieren un mayor tama&#241;o y resultan cl&#237;nicamente muy sintom&#225;ticas se puede emplear cirug&#237;a abierta para su tratamiento&#44; con el fin de evitar las complicaciones a largo plazo de esta enfermedad&#44; mejorar la sintomatolog&#237;a y restaurar el aspecto est&#233;tico de la pierna&#46; Su fundamento consiste en extirpar las venas varicosas e interrumpir las zonas de comunicaci&#243;n insuficiente&#46; Para ello es necesario realizar una eco-Doppler y determinar d&#243;nde est&#225;n los &#171;puntos de fuga&#187; a tratar&#44; estando habitualmente una de las venas safenas involucradas&#44; por lo que el tratamiento consistir&#237;a en su extirpaci&#243;n &#40;safenectom&#237;a&#41;&#46; Esta t&#233;cnica est&#225; considerada como la &#171;t&#233;cnica cl&#225;sica&#187; en el tratamiento de las varices<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una t&#233;cnica que hoy en d&#237;a se realiza de forma semiambulatoria&#44; con una estancia hospitalaria de unas horas y una recuperaci&#243;n completa en muy poco tiempo&#46; El tipo de anestesia es variable &#40;regional o general&#41;&#44; con una duraci&#243;n estimada del procedimiento de unos 45-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Se trata de una t&#233;cnica con un bajo nivel de complicaciones y con un resultado duradero a largo plazo&#44; con baja tasa de recidivas &#40;inferior a la de otras t&#233;cnicas quir&#250;rgicas alternativas y a la de la escleroterapia&#41;&#46;</p><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se precisa realizar una safenectom&#237;a completa de la vena safena interna el abordaje precisa la colocaci&#243;n del paciente en dec&#250;bito supino&#46; Se realiza una incisi&#243;n peque&#241;a en la regi&#243;n inguinal y se liga el cayado de la safena &#40;zona de confluencia de la vena safena interna con la vena femoral&#41;&#44; desconectando la vena safena interna del sistema venoso profundo&#46; Con un fleboextractor se canaliza la vena safena para poder realizar su arrastre y extracci&#243;n a trav&#233;s de una peque&#241;a incisi&#243;n al nivel del mal&#233;olo interno del tobillo&#46; El resto de las venas m&#225;s peque&#241;as secundarias se extraen mediante peque&#241;as incisiones en la pierna &#40;aprox&#46; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0070">fig&#46; 14</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0070"></elsevierMultimedia><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se precisa abordaje de la vena safena externa&#44; la colocaci&#243;n del paciente es en dec&#250;bito prono y la incisi&#243;n se realiza al nivel del hueco popl&#237;teo y en media pierna para la fleboextracci&#243;n &#40;no se recomienda la incisi&#243;n al nivel del tobillo para evitar la lesi&#243;n del nervio sural&#41;&#46;</p><p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambos casos&#44; al finalizar la cirug&#237;a las incisiones se cierran mediante puntos de sutura &#40;seda&#47;prolene 4&#47;0&#44; o grapas&#44; o sutura intrad&#233;rmica con Vicryl de 3&#47;0 o 4&#47;0&#41; que ser&#225;n retirados en su centro de salud a los 7-10 d&#237;as del procedimiento&#44; y se aplica un vendaje compresivo de la pierna que el paciente debe mantener durante los primeros 4 d&#237;as tras la intervenci&#243;n&#46; La revisi&#243;n con el cirujano vascular se realiza en torno al mes del procedimiento&#44; donde se comprueba la adecuada cicatrizaci&#243;n de las heridas y la ausencia de restos de var&#237;culas que generen sintomatolog&#237;a al paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han desarrollado otras t&#233;cnicas menos invasivas para el tratamiento de la insuficiencia venosa cr&#243;nica que describiremos m&#225;s adelante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Financiaci&#243;n</span><p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proyecto sin financiaci&#243;n externa&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe conflicto de intereses&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Responsabilidades &#233;ticas</span><p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aportaciones de im&#225;genes de pacientes revisados en consulta de cirug&#237;a cardiovascular con consentimiento de cada uno de ellos&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:16 [
        0 => array:3 [
          "identificador" => "xres2291787"
          "titulo" => "Resumen"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0005"
            ]
          ]
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec1904704"
          "titulo" => "Palabras clave"
        ]
        2 => array:3 [
          "identificador" => "xres2291786"
          "titulo" => "Abstract"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0010"
            ]
          ]
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec1904703"
          "titulo" => "Keywords"
        ]
        4 => array:2 [
          "identificador" => "sec0005"
          "titulo" => "Introducci&#243;n"
        ]
        5 => array:2 [
          "identificador" => "sec0010"
          "titulo" => "Epidemiolog&#237;a"
        ]
        6 => array:2 [
          "identificador" => "sec0015"
          "titulo" => "Fisiopatolog&#237;a&#58; sistema venoso de las extremidades inferiores"
        ]
        7 => array:2 [
          "identificador" => "sec0020"
          "titulo" => "Trastornos circulatorios venosos"
        ]
        8 => array:2 [
          "identificador" => "sec0025"
          "titulo" => "Cl&#237;nica"
        ]
        9 => array:2 [
          "identificador" => "sec0030"
          "titulo" => "Complicaciones asociadas a la insuficiencia venosa cr&#243;nica"
        ]
        10 => array:3 [
          "identificador" => "sec0035"
          "titulo" => "M&#233;todos diagn&#243;sticos"
          "secciones" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0040"
              "titulo" => "Diagn&#243;stico cl&#237;nico"
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "sec0045"
              "titulo" => "Diagn&#243;stico mediante pruebas de imagen"
              "secciones" => array:5 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0050"
                  "titulo" => "Eco-Doppler"
                ]
                1 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0055"
                  "titulo" => "Tomograf&#237;a axial computarizada"
                ]
                2 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0060"
                  "titulo" => "Flebograf&#237;a"
                ]
                3 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0065"
                  "titulo" => "M&#233;todos radioisot&#243;picos"
                ]
                4 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0070"
                  "titulo" => "Otros m&#233;todos"
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        11 => array:3 [
          "identificador" => "sec0075"
          "titulo" => "Tratamiento"
          "secciones" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0080"
              "titulo" => "Medidas generales"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0085"
              "titulo" => "Tratamiento farmacol&#243;gico"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0090"
              "titulo" => "Tratamiento quir&#250;rgico de la insuficiencia venosa"
            ]
          ]
        ]
        12 => array:2 [
          "identificador" => "sec0095"
          "titulo" => "Financiaci&#243;n"
        ]
        13 => array:2 [
          "identificador" => "sec0100"
          "titulo" => "Conflicto de intereses"
        ]
        14 => array:2 [
          "identificador" => "sec0105"
          "titulo" => "Responsabilidades &#233;ticas"
        ]
        15 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2023-02-28"
    "fechaAceptado" => "2024-03-19"
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec1904704"
          "palabras" => array:5 [
            0 => "Enfermedad venosa cr&#243;nica"
            1 => "Insuficiencia venosa"
            2 => "Shunt veno-venoso"
            3 => "Varices"
            4 => "Incompetencia valvular"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec1904703"
          "palabras" => array:5 [
            0 => "Chronic venous disease"
            1 => "Venous insufficiency"
            2 => "Veno-venous shunt"
            3 => "Varicose veins"
            4 => "Valvular incompetence"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:2 [
        "titulo" => "Resumen"
        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La insuficiencia venosa representa un problema de salud frecuente en la poblaci&#243;n actual&#44; con una gran repercusi&#243;n en la calidad de vida del paciente&#46; El diagn&#243;stico temprano&#44; as&#237; como el inicio de las medidas terap&#233;uticas condiciona en gran medida su evoluci&#243;n y la repercusi&#243;n a largo plazo sobre el paciente&#46; Es por este motivo por el cual consideramos de vital inter&#233;s un estudio exhaustivo de dicha entidad&#46; En esta revisi&#243;n nos centraremos en datos de inter&#233;s cl&#237;nico y diagn&#243;sticos relevantes&#46; Abordaremos el tratamiento m&#233;dico de dicha enfermedad y los posibles abordajes invasivos disponibles en la actualidad&#46;</p></span>"
      ]
      "en" => array:2 [
        "titulo" => "Abstract"
        "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Venous insufficiency represents a frequent health problem in the current population&#44; with a great impact on the patient&#39;s quality of life&#46; Early diagnosis and early start of treatment&#160;determines the evolution and the long-term impact on the patient&#46; That is why we consider that&#59; an exhaustive study of this pathology can be of vital interest&#46; In this review we will focus on data of clinical interest and relevant diagnostics&#46; We will talk about the medical treatment of this disease and the possible invasive approaches currently available&#46;</p></span>"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:15 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 2200
            "Ancho" => 1306
            "Tamanyo" => 178707
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema anat&#243;mico de la circulaci&#243;n venosa superficial y profunda de las extremidades inferiores&#46;</p>"
        ]
      ]
      1 => array:7 [
        "identificador" => "fig0010"
        "etiqueta" => "Figura 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr2.jpeg"
            "Alto" => 753
            "Ancho" => 1508
            "Tamanyo" => 92891
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Comunicaci&#243;n del sistema venoso profundo y sistema venoso superficial de las extremidades inferiores&#46;</p>"
        ]
      ]
      2 => array:7 [
        "identificador" => "fig0015"
        "etiqueta" => "Figura 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr3.jpeg"
            "Alto" => 3197
            "Ancho" => 2091
            "Tamanyo" => 192814
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tipos de shunts en funci&#243;n del punto de fuga y reentrada&#46;</p>"
        ]
      ]
      3 => array:7 [
        "identificador" => "fig0020"
        "etiqueta" => "Figura 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr4.jpeg"
            "Alto" => 765
            "Ancho" => 1258
            "Tamanyo" => 66504
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Varices reticulares y telangiectasias en paciente con insuficiencia venosa grado C1&#46;</p>"
        ]
      ]
      4 => array:7 [
        "identificador" => "fig0025"
        "etiqueta" => "Figura 5"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr5.jpeg"
            "Alto" => 962
            "Ancho" => 1341
            "Tamanyo" => 59272
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Varices tronculares en paciente con insuficiencia venosa grado C2&#46;</p>"
        ]
      ]
      5 => array:7 [
        "identificador" => "fig0030"
        "etiqueta" => "Figura 6"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr6.jpeg"
            "Alto" => 1143
            "Ancho" => 1341
            "Tamanyo" => 140360
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Varices tronculares&#44; edema y telangiectasias en paciente con insuficiencia venosa grado C3&#46;</p>"
        ]
      ]
      6 => array:7 [
        "identificador" => "fig0035"
        "etiqueta" => "Figura 7"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr7.jpeg"
            "Alto" => 907
            "Ancho" => 1337
            "Tamanyo" => 110952
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cambios tr&#243;ficos&#44; pigmentaci&#243;n y eccema en paciente con insuficiencia venosa grado C4&#46;</p>"
        ]
      ]
      7 => array:7 [
        "identificador" => "fig0040"
        "etiqueta" => "Figura 8"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr8.jpeg"
            "Alto" => 665
            "Ancho" => 1508
            "Tamanyo" => 81434
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#218;lcera venosa cicatrizada en paciente con insuficiencia venosa grado C5&#46;</p>"
        ]
      ]
      8 => array:7 [
        "identificador" => "fig0045"
        "etiqueta" => "Figura 9"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr9.jpeg"
            "Alto" => 811
            "Ancho" => 1508
            "Tamanyo" => 97428
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#218;lcera venosa activa en paciente con insuficiencia venosa grado C6&#46;</p>"
        ]
      ]
      9 => array:7 [
        "identificador" => "fig0050"
        "etiqueta" => "Figura 10"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr10.jpeg"
            "Alto" => 507
            "Ancho" => 1207
            "Tamanyo" => 78596
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Maniobra de Ochsner-Mahorner &#40;Trendelenburg seriado&#41; representada en 3 fases&#46;</p>"
        ]
      ]
      10 => array:7 [
        "identificador" => "fig0055"
        "etiqueta" => "Figura 11"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr11.jpeg"
            "Alto" => 1469
            "Ancho" => 874
            "Tamanyo" => 83022
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Prueba de Schwartz en paciente con reflujo venoso&#46;</p>"
        ]
      ]
      11 => array:7 [
        "identificador" => "fig0060"
        "etiqueta" => "Figura 12"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr12.jpeg"
            "Alto" => 1471
            "Ancho" => 874
            "Tamanyo" => 60941
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Disposici&#243;n de las ligaduras en la prueba de Perthes&#46;</p>"
        ]
      ]
      12 => array:7 [
        "identificador" => "fig0065"
        "etiqueta" => "Figura 13"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr13.jpeg"
            "Alto" => 705
            "Ancho" => 874
            "Tamanyo" => 53327
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen de Mickey Mouse&#46;</p> <p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AFC&#58; arteria femoral com&#250;n&#59; VFC&#58; vena femoral com&#250;n&#59; VSI&#58; vena safena interna&#46;</p>"
        ]
      ]
      13 => array:7 [
        "identificador" => "fig0070"
        "etiqueta" => "Figura 14"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr14.jpeg"
            "Alto" => 1461
            "Ancho" => 2091
            "Tamanyo" => 184901
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema de abordaje de safenectom&#237;a mediante t&#233;cnica abierta con incisi&#243;n en herida inguinal para abordar el cayado de la vena safena interna y paso del fleboextractor&#46;</p>"
        ]
      ]
      14 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0005"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at1"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:2 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clasificaci&#243;n anat&#243;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Segmento n&#250;mero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descripci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Clase As &#40;superficial&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Telangiectasia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>REV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Venas reticulares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GSVa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vena safena mayor encima de la rodilla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GSVb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vena safena mayor debajo de la rodilla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SSV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vena safena menor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AASV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vena anterior accesoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nsv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Origen no en vena safena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Clase Ap &#40;profunda&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vena cava inferior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CIV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vena iliaca com&#250;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IIV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vena iliaca interna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EIV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vena iliaca externa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pelv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Venas p&#233;lvicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CFV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vena femoral com&#250;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DFV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vena femoral profunda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vena femoral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>POPV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vena popl&#237;tea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TIBV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vena tibial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PRV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vena peronea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ATV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vena tibial anterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PTV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vena tibial posterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MUSCV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vena muscular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GAV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vena gastrocnemio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SOV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vena del s&#243;leo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Clase APO &#40;perforantes&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TVP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vena perforante del muslo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CVP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vena perforante de la rodilla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Clase An</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No se identifica ninguna ubicaci&#243;n anat&#243;mica venosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab3713975.png"
              ]
            ]
          ]
          "notaPie" => array:1 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "tblfn0005"
              "etiqueta" => "&#42;"
              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">N&#250;meros de los segmentos anat&#243;micos usados en la revisi&#243;n de la clasificaci&#243;n CEAP &#40;2004&#41;</p>"
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificaci&#243;n extendida de la distribuci&#243;n anat&#243;mica de la enfermedad venosa cr&#243;nica CEAP &#40;2020&#41;</p>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0015"
          "bibliografiaReferencia" => array:11 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0060"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Trastornos circulatorios de las extremidades inferiores &#40;I&#41;&#46; Clasificaci&#243;n&#44; epidemiolog&#237;a&#44; fisiopatolog&#237;a&#44; cl&#237;nica y complicaciones"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "L&#46;C&#46; Aguilar"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Offarm&#46;"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "22"
                        "paginaInicial" => "94"
                        "paginaFinal" => "104"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0075"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Ducaj&#250; G&#46; Varices y trombosis venosa profunda&#46; Circulaci&#243;n venosa&#46; En&#58; L&#243;pez Farr&#233; A&#44; Macaya Miguel C&#44; directores&#46; Libro de la salud cardiovascular del Hospital Cl&#237;nico San Carlos Madrid y Fundaci&#243;n BBVA&#46; Madrid&#58; Hospital Cl&#237;nico San Carlos Madrid&#44; Fundaci&#243;n BBVA&#59; 2019&#46;"
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0070"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders&#58; Consensus statement"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "B&#46; Ekl&#246;f"
                            1 => "R&#46;B&#46; Rutherford"
                            2 => "J&#46;J&#46; Bergan"
                            3 => "P&#46;H&#46; Carpentier"
                            4 => "P&#46; Gloviczki"
                            5 => "R&#46;L&#46; Kistner"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jvs.2004.09.027"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Vasc Surg &#91;Internet&#93;"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "40"
                        "paginaInicial" => "1248"
                        "paginaFinal" => "1252"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15622385"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0080"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "V&#225;rices e insuficiencia venosa cr&#243;nica"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "M&#46;-C&#46; Courtois"
                            1 => "J&#46; Zambon"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "EMC - Tratado de Medicina&#46;"
                        "fecha" => "2019"
                        "volumen" => "23"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "11"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0085"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Introducci&#243;n&#46; Insuficiencia venosa"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "E&#46;M&#46; Garza"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "LibroEditado" => array:2 [
                        "serieTitulo" => "Fundamentos para el ejercicio de la medicina&#46; Gu&#237;a para el examen de residencias m&#233;dicas"
                        "serieFecha" => "2009"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0090"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Iba&#241;ez V&#44; editor&#46; Libro blanco sobre la patolog&#237;a venosa y linf&#225;tica&#46; Madrid&#58; Cap&#237;tulo Espa&#241;ol de Flebolog&#237;a y Linfolog&#237;a &#47;Editores M&#233;dicos&#59; 2014&#46;"
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0095"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Insuficiencia venosa cr&#243;nica y los cambios estructurales en las paredes de las venas"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "L&#46;O&#46; Reyes Faringthon"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "Revista M&#233;dica Sinergia&#46;"
                        "fecha" => "2019"
                        "volumen" => "4"
                        "numero" => "2&#46;"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0100"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Estudio de la insuficiencia venosa cr&#243;nica mediante ecograf&#237;a Doppler y realizaci&#243;n de cartograf&#237;a venosa"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "G&#46; Carriazo"
                            1 => "C&#46; G&#243;mez de Las Heras"
                            2 => "P&#46; V&#225;zquez"
                            3 => "M&#46; Ramos Sol&#237;s"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.rx.2015.10.006"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Radiolog&#237;a&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "58"
                        "paginaInicial" => "7"
                        "paginaFinal" => "15"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26655801"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib0105"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Varices en extremidades inferiores"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "M&#46;L&#46; &#193;lvarez"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Libro" => array:2 [
                        "fecha" => "2022"
                        "editorial" => "Elsevier"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib0110"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "X&#46; Mart&#237; Mestre"
                            1 => "A&#46; Rodr&#237;guez Morata"
                            2 => "R&#46; Rial Horcajo"
                            3 => "A&#46; Salazar Agorria"
                            4 => "A&#46; Romera Villegas"
                            5 => "R&#46; Vila Coll"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Angiolog&#237;a&#46;"
                        "fecha" => "2023"
                        "volumen" => "75"
                        "paginaInicial" => "25"
                        "paginaFinal" => "42"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib0115"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Anatom&#237;a&#44; clasificaci&#243;n cl&#237;nica de la insuficiencia venosa y efectividad de la maniobra de Valsalva vs&#46; maniobra de descompresi&#243;n para demostrar reflujo de la uni&#243;n safenofemoral en pacientes con insuficiencia venosa de miembros p&#233;lvicos"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46;L&#46; Burgos Zuleta"
                            1 => "A&#46; Corona Montoya"
                            2 => "B&#46; Luna Barr&#243;n"
                            3 => "J&#46;A&#46; Burgos Zuleta"
                            4 => "J&#46;L&#46; Ram&#237;rez Arias"
                            5 => "G&#46; Salgado Salgado"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Anales de Radiologia Mexico"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "4"
                        "paginaInicial" => "301"
                        "paginaFinal" => "306"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/11340096/0000003100000006/v1_202411040532/S1134009624000640/v1_202411040532/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "93312"
    "tipo" => "SECCION"
    "en" => array:2 [
      "titulo" => "Originales"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "en"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/11340096/0000003100000006/v1_202411040532/S1134009624000640/v1_202411040532/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1134009624000640?idApp=UINPBA00004N"
]

Información del artículo

ISSN: 11340096
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.circv.2024.03.008

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	194	53	247
2024 Octubre	2429	296	2725
2024 Septiembre	2013	243	2256
2024 Agosto	1438	221	1659
2024 Julio	689	67	756
2024 Junio	274	65	339

Indexada en:

Síguenos:

Estadísticas

Indexada en:

Síguenos:

Estadísticas

Suscríbase a la newsletter