Accesos vasculares para diálisis | Cirugía Cardiovascular

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La más empleada es la hemodiálisis (HD) y para llevarla a cabo el paciente ha de portar un acceso vascular (AV) adecuado que permita poner en relación un flujo de sangre suficiente con la máquina de HD.Solemos hablar de 2grandes opciones para conseguir un AV, la fístula arteriovenosa (FAV) y catéter venoso central (CVC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">1</a>:FAVSe trata de una comunicación artificial y terapéutica entre el lecho arterial y el venoso, sin que la sangre pase por el territorio capilar. Si la conexión se realiza directamente entre una arteria y una vena o interponiendo material autógeno hablamos de FAV nativa (FAVn) y si interponemos material protésico tipo injerto artificial, hablamos de FAV protésica (FAVp).CVCCon estos catéteres, se consigue un acceso al sistema venoso central ya sea a nivel del sistema cavo superior o inferior. La localización puede variar dentro de los principales troncos venosos (subclavio, yugular, femoral, cavo, etc.). También se distingue entre temporales o tunelizados lo que suele estar en relación con la zona de punción (directamente sobre el tronco venoso en los temporales o tunelizados en los permanentes, que además poseen un cuff para poder permanecer largos periodos implantados).En el caso de optar por la HD, un estudio exhaustivo del paciente que incluya la realización de historia clínica, la búsqueda de comorbilidades, la correcta valoración vascular, así como, por ejemplo, la estimación de la esperanza de vida, son necesarios para decidir, y siempre en consenso con el paciente, el AV que más se adapte al mismo, su tipo y localización.En la actualidad, es conocido que el tipo de AV, tanto al inicio como en el seguimiento de la HD, tiene una relación directa con la mortalidad y la morbilidad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">2,3</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•El riesgo de complicaciones infecciosas es 4veces mayor si se inicia la diálisis a través de catéter en comparación con la fístula nativa o protésica, y llega hasta 7 si el CVC es el acceso prevalente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•El riesgo de mortalidad aumenta un 18% con la FAVp y un 53% con el CVC si lo comparamos con la FAVn.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•El riesgo de hospitalización aumenta un 26% con la FAVp y un 68% con el CVC en comparación con la FAVn.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•La FAVn presenta una menor tasa de reintervenciones que las FAVp y, además, un menos coste.</li></ul>Acceso incidente: es aquel con el que el paciente inicia la HD.Acceso prevalente: es el utilizado tras 6 meses de HD.Todo esto justifica la creación de grupos de trabajo multidisciplinares para abordar de manera integral el manejo del AV del paciente en HD, incluyendo especialistas muy relacionados entre los que encontramos nefrólogos, cirujanos cardiovasculares, radiólogos intervencionistas y enfermería especializada, cuyo objetivo último debe ser conseguir la máxima incidencia y prevalencia del AV nativo posible.Por otra parte, es necesario destacar que una eficiente coordinación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">4</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) de dichos grupos multidisciplinares ha demostrado un descenso en la prevalencia de catéteres, resaltando la importancia de una figura coordinadora de estos especialistas.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>El paciente en consulta de enfermedad renal crónica (ERCA)Valoración por Nefrología: aspectos dirigidos al AV.Programas de educación del paciente y de sus familiares<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">○El momento ideal para recibir la información sobre AV es con filtrado glomerular (FG) <30ml/min/1,73 m2, conjuntamente con consenso con el paciente sobre modalidades de tratamiento disponible. Todo ello coordinado con la creación del AV.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">○Los temas a tratar son la enfermedad renal y aspectos más relevantes. También todas las modalidades de TSR: HD, diálisis peritoneal y trasplante renal.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">■En caso que paciente está interesado en HD se profundiza información sobre:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Modalidades de AV: FAVn, FAVp y CVC.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Conveniencia de la fístula arteriovenosa.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">○Necesidad, importancia, cuidados y complicaciones.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">○Información continuada y reforzada.</li></ul>Preservación de la red venosa<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Mantener la red venosa superficial de extremidades superiores libres de punciones y canulaciones (evitando traumatismo repetido y flebitis química) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•Instruir al respecto al personal sanitario, paciente y su entorno.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">○Educación al paciente sobre la trascendencia y las medidas para la preservación de venas de la extremidad superior.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">○Información y compromiso entre los profesionales sanitarios sobre la importancia de la preservación del capital venoso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</li></ul>Remisión del paciente a la consulta de Cirugía Cardiovascular<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•TFG 15ml/min o previsión de inicio de diálisis en menos de 6 meses.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•Criterio de nefrólogo de referencia adecuado al paciente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Evaluación preoperatoria.</li></ul>Valoración del paciente en consulta de cirugía cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">5</a>Historia clínica: detectar enfermedad que interfiera en la creación y maduración del AV<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">•Antecedentes de CVC.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">•Historia de marcapasos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">•Historia de AV previos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">•Antecedente de cirugía cardíaca/torácica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">•Traumatismos en brazo, cintura escapular o tórax.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">•Cirugía de mama.</li></ul>Exploración física completa:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">•Exploración arterial:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">○Pulsos periféricos: existencia y calidad (pulso radial fácilmente palpable).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">○Test de Allen.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">○Presión arterial humeral bilateral: ausencia de diferencia mayor de 15mmHg.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0475"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">•Exploración venosa:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">○Identificar vena candidata con y sin torniquete.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">○Adecuado trayecto superficial subcutáneo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">○Ausencia de exceso de tortuosidades u otros defectos.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0480"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">•Resto de aspectos</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">○Limitaciones articulares.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">○Déficits motores o sensitivos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">○Grosor de la piel y grasa subcutánea.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">○Edema de la extremidad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">○Existencia de circulación colateral en brazo u hombro.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195">○Cicatrices o trayectos venosos indurados</li></ul>Mapeo ecográfico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">6</a>Evaluar el diámetro y la calidad de la pared arterial y la anatomía y la permeabilidad del sistema venoso profundo y superficial de la extremidad, realizando un mapa del mencionado capital venoso del paciente (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3 y 4</a>).<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200">•Examen venoso:</li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205">○Diámetro> 2,5-3mm.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210">○Profundidad> 8-10mm puede requerir superficialización.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215">○Distensibilidad venosa.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220">○Aspecto de la pared e idoneidad para canulación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225">○Ausencia de estenosis.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0485"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230">•Examen arterial:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235">○Diámetro de luz arterial> 2mm.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240">○Calcificaciones y engrosamiento intimal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245">○Índice de resistencia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250">○Ausencia de estenosis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255">○Test de hiperemia-índice de resistencia tras hiperemia reactiva.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260">○Velocidad pico sistólica.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0490"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265">•Resto de aspectos:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270">○Presencia de arterioesclerosis (medida de la relación de grosor entre íntima y media).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275">○Parámetros pronósticos.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280">■Edad avanzada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285">■Sexo femenino.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290">■Diabetes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295">■Hipotensión.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300">■Tabaquismo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305">■Obesidad (: índice de masa corporal [IMC]> 30).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310">■Otros (uso de heparina durante intervención quirúrgica, tipo de anastomosis, técnica de sutura).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315">■Diámetro arterial <1,5mm y venoso <1,6mm se consideran de dudosa viabilidad.</li></ul>Si se estima necesario, solicitar eco Doppler complementario al servicio de Radiología, evaluando riesgo/beneficio y teniendo en cuenta el retraso que esto puede generar en la creación del acceso venoso.Hand-gripEn la consulta preintervención quirúrgica deberemos recomendar el inicio de ejercicios específicos con el brazo de destino del AV: antes y después de la cirugía.Estrategia a largo plazo<ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320">•Enfermedad crónica: necesidad de varios accesos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325">•Optimización uso del capital venoso.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330">•AV lo más distal posible.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335">•Uso de mano no dominante: comodidad del paciente durante la diálisis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340">•AV autógeno.</li></ul>Cirugía para el AVTipo de AV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">7</a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345">•Se recomienda que el AV a considerar como primera opción sea la FAVn.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350">•En el caso de que no existan venas adecuadas que permitan realizar una FAVn, se recomienda realizar una FAVp.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355">•Se recomienda la implantación de un CVC cuando no sea posible realizar ninguna de las anteriores o cuando sea preciso iniciar el tratamiento con HD sin disponer de un AV definitivo y maduro.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360">•Se sugiere que el AV más apropiado en cada caso puede variar en función de una serie de factores del propio paciente (edad, comorbilidad, anatomía vascular, accesos previos, plazo para su utilización) que se debe tener en consideración en la creación y mantenimiento de los sucesivos AV.</li></ul>La indicación debe ser individualizada, en función de la exploración vascular y los AV previos del paciente, así como de otros factores como la edad, comorbilidad y la urgencia en la utilización del AV:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365">•Como primer AV se recomienda crear una FAVn lo más distal posible, en la extremidad superior no dominante (comodidad durante HD).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0370">•Tras agotar el AV radio-cefálico a lo largo del antebrazo, se recomienda como procedimiento secundario por excelencia la FAV realizada con las venas disponibles a nivel de codo. Se recomienda que el orden de realización sea cefálica, mediana, perforante y basílica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0375">•Se recomienda como opción previa a la utilización de prótesis la realización de una FAV húmero-basílica con superficialización o transposición venosa en el brazo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0380">•Como alternativa al catéter, en aquellos pacientes en los que se han agotado las opciones de AV en la extremidad superior, se recomienda realización de FAV en la extremidad inferior.</li></ul>Principales tipos de FAVn.FAV radiocefálica en la muñeca (Brescia-Cimino):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0385">•Patrón de referencia de los AV.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0390">•Preserva capital venoso proximal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0395">•Baja tasa de complicaciones (isquemia/infecciones).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0400">•Si adecuada maduración: excelente permeabilidad y durabilidad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0405">•Tasa relativamente alta de fallo inmediato que oscila entre el 10 y el 30%, llegando algunos grupos casi al 50% (diabéticos, ancianos, mujeres, etc.).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0410">•Mayor periodo de maduración: 30% de estas FAV no ha madurado lo suficiente a los 3 meses.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0415">•La permeabilidad primaria a 6 meses oscila entre el 65 y el 81%, que resulta inferior al 79-89% de las FAVp, aunque se igualan a partir del primer año, con menos complicaciones.</li></ul>FAV en la tabaquera anatómica (donante la rama posterior de la arteria radial):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0115"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0420">•Menos frecuente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0425">•Los grupos que la usan describen buenos resultados, con un 11% de trombosis en las primeras 24 h, una maduración del 80% a las 6 semanas y una permeabilidad a 1 y 5 años del 65 y 45%.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0430">•En el 45% de los accesos trombosados es posible realizar una nueva FAV homolateral en la muñeca.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0435">•Tanto esta localización como la anteriormente mencionada, permiten reconstrucciones proximales en el antebrazo ante estenosis o trombosis yuxtaanastomóticas.</li></ul>FAV con transposición radiobasílica:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0120"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0440">•La vena basílica ha de ser movilizada desde la muñeca en sentido proximal hasta la fosa antecubital y tunelizada subcutáneamente hasta la arteria radial.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0445">•La vena basílica antebraquial suele encontrarse en buen estado ya que no suele usarse para punciones venosas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0450">•Consistencia más frágil, puede dañarse en su transposición. Mayor tendencia a la fibrosis o torsión, con fracaso inmediato, lo que hace que sea utilizada por pocos grupos.</li></ul>FAVn de codo/fosa antecubital:FAV húmero-cefálica:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0125"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0455">•Segunda opción según la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0460">•Sobre la FAV radio-cefálica, alcanza mayores flujos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0465">•La vena cefálica en el brazo suele ser accesible a la punción y estéticamente más discreta que en el antebrazo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0470">•Mayor edema de la extremidad y tiene mayor riesgo de isquemia distal.</li></ul>FAV húmero-mediana/húmero-perforante:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0130"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0475">•Arterialización tanto de la vena cefálica como de la basílica. Esto mismo se consigue usando la vena perforante.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0480">•Puede usarse como donante la arteria radial proximal (ARP) en la fosa antecubital.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0485">•Ventajas:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0135"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0490">○Menor riesgo de isquemia distal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0495">○Si se utiliza la arteria humeral debemos restringir el tamaño de la anastomosis a 5-6mm, reduciendo el riesgo de isquemia distal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0500">○Limita el impacto cardiológico en pacientes de riesgo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0505">○Incisión quirúrgica más distal y por tanto mayor longitud de venas para canular.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0495"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0510">•La confluencia venosa en esta localización permite múltiples configuraciones.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0140"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0515">○Posibilidad de establecer un flujo bidireccional:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0145"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0520">■Anastomosis venosa con la vena perforante o con la vena mediana latero-lateral.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0525">■Habrá que ligar la perforante para evitar la hipertensión venosa y edema de la extremidad.</li></ul>*Establecer un flujo bidireccional, ya sea mediante una FAV húmero/ARP-perforante o una FAV húmero/ARP-mediana latero-lateral, puede ser interesante por varias razones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0150"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0530">■Mayor longitud venosa para la canulación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0535">■En FAV de reciente construcción con flujos en el límite, esta salida adicional puede evitar la trombosis en el postoperatorio inmediato.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0540">■Si tras la maduración, se trombosa una de las salidas, puede usarse el otro segmento y evitar colocar CVC.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0545">■Aunque el segmento del antebrazo no alcanza suficiente madurez, puede usarse en procedimientos diagnósticos o terapéuticos del AV.</li></ul>*Si la arteria radial no es útil en la muñeca se puede optar por una fístula en el codo, realizándose una valvulotomía retrógrada desde muñeca para favorecer el desarrollo de la vena cefálica en antebrazo.Fístula humero-basílica:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0155"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0550">•Tercera opción de la KDOQI (junto al injerto braquioantecubital en antebrazo).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0555">•Vena basílica:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0160"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0560">○Su profundidad la protege frente a venopunciones por lo que suele estar preservada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0565">○Dado su trayecto, así como ciertas estructuras adyacentes (nervio mediano y cutáneo medial, arteria humeral) que se pueden dañar al intentar puncionarla, la vena basílica ha de ser superficializada y traspuesta anterior y lateralmente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0570">○Mayor diámetro que la cefálica (> 3mm), pero más colaterales y pared más frágil.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0500"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0575">•Aspectos técnicos:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0165"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0580">○Único procedimiento:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0170"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0585">■Exposición de la vena basílica en toda su longitud (incisión única o escalonadas), esqueletizándola.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0590">■Tras dilatar la vena con suero, es tunelizada subcutáneamente en disposición curva en la cara antero-externa del brazo y se crea la anastomosis latero-terminal con la arteria humeral.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0505"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0595">○Dos procedimientos:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0175"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0600">■Primero se construye la anastomosis entre la vena basílica y la arteria humeral.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0605">■Tras 4-8 semanas se comprueba mediante ecografía Doppler la correcta maduración de la FAV y la ausencia de estenosis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0610">■Se procede al seccionando y reanastomosando la vena basílica arterializada en la anastomosis tras la transposición de la misma.</li></ul>*Alternativamente, puede optarse por no trasponer la vena, superficializándola, siendo de utilidad si la longitud de la vena es limitada. Como desventajas, la vena descansa bajo la incisión y puede quedar expuesta si hay dehiscencia de la herida. Además, queda en la cara interna del brazo, siendo más incómoda la sesión de diálisis para el paciente.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0510"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0615">•La maduración de esta técnica oscila entre el 62-100%, con una permeabilidad primaria al año del 23-90% y secundaria del 47-96%, según las series.</li></ul>En la planificación del AV se sugiere no decidir teniendo en cuenta aisladamente ningún factor clínico o socio-demográfico, ni ningún modelo multivariante concreto de predicción de riesgo.Se recomienda que la decisión se base en una evaluación global de la historia clínica y del examen físico vascular de cada paciente y en sus preferencias individuales.SeguimientoLa importancia del seguimiento radica en que la FAVn es el gold standard en AV, por lo que hemos de esforzarnos en que sea el acceso prevalente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">8</a>. Resulta complicado rescatar una FAV trombosada y, si se consigue, la permeabilidad secundaria en mucho menor que la de la FAV con estenosis que se repara de manera electiva, con un riesgo relativo de pérdida del acceso venoso 8 veces mayor si la FAV llega a trombosarse.El objetivo del seguimiento ha de ser detectar la FAV en riesgo y tratarla.Control posquirúrgico precoz: detectar la FAV inmadura.Permeabilidad funcionalUna FAV es capaz de permitir una diálisis a 350-400ml/min sin recirculación en un tiempo inferior a 4 h. Parámetros mínimos necesarios para canulación de FAV: calibre de vena> 6mm, profundidad de vena <6mm y flujo> 600ml/min.Control estrecho por consulta de ERCA de FAV y herida quirúrgicaPrimera valoración: primeras 24-48 h postintervención quirúrgica.Segunda valoración: a los 7 días de la intervención quirúrgica.Tercera valoración: a los 15 días de la intervención quirúrgica —con retirada de puntos si fuese necesario.FAV inmadura, aquella que presente:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0180"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0620">•Desarrollo subóptimo de la vena eferente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0625">•Dificultades de punción o canalización durante la sesión de HD.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0630">•Imposibilidad para obtener flujos> 300ml/min en ausencia de recirculación tras el inicio de la técnica dentro de los primeros 3meses.</li></ul>Causas de fallo primario del AV:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0185"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0635">•Aporte arterial (inflow) inadecuado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0640">•Estenosis venosa o yuxtaanastomótica o trayecto de la vena de drenaje o venas centrales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0645">•Venas accesorias.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0650">•Vena de drenaje con excesiva profundidad.</li></ul>Educación al paciente para el cuidado de la fístula arteriovenosaLa educación e información al paciente es una herramienta fundamental para fomentar el desarrollo y buen mantenimiento de la FAV en el paciente renal.Además, para favorecer la creación y el funcionamiento de la FAV, antes de su realización, se recomienda la realización de ejercicios isométricos.Monitorización y vigilancia de la FAV: para detectar y tratar precozmente las estenosis significativasMétodos de 1.ª generación:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0190"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0655">•Monitorización clínica:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0195"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0660">○Exploración física (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>):<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0200"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0665">■Estenosis inflow: localizada en la arteria nutricia o en la propia anastomosis o en el trayecto inicial de la vena arterializada hasta 5cm postanastomosis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0670">■Estenosis outflow: localizada en el trayecto de la vena arterializada desde la zona de punción hasta la aurícula derecha.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0675">■FAVn normal: pulso suave o blando de fácil compresión, un thrill predominante sobre la anastomosis y un soplo continuo (sistólico y diastólico) de baja intensidad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0680">■Inspección:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0205"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0685">•Edema:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0210"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0690">○Estenosis está a nivel de la vena subclavia: edema del brazo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0695">○Estenosis vena braquiocefálica: el edema incluye de tórax, mama o cara ipsolaterales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0700">○Estenosis de vena cava superior: edema bilateral de tórax, mamas, hombros y facies.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0515"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0705">•Test de elevación del brazo:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0215"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0710">○Con colapso de vena arterializada-FAV normal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0715">○Sin colapso de vena arterializada-sospecha de estenosis outflow.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0520"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0720">■Palpación</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0220"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0725">•Pulso:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0225"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0730">○Normal: baja intensidad, blando y fácilmente compresible.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0735">○Incrementado: estenosis de outflow (FAVn hiperpulsátil) y la cuantía de este incremento es directamente proporcional al grado de estenosis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0740">○Débil: estenosis de inflow (FAVn hipopulsátil, flat access).</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0230"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0745">■Test de aumento de pulso: escaso aumento de pulso mediante la oclusión manual transitoria de vena arterializada a unos centímetros de la anastomosis.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0525"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0750">•Thrill:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0235"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0755">○Normal-basal difuso: suave, continuo (sistólico y diastólico), palpable a lo largo de todo el trayecto de la FAV, pero más intenso a nivel de la anastomosis venosa.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0760">○Estenosis: localmente aumentado, flujo turbulento, con un aumento simultáneo de la resistencia al flujo arterial, el frémito se acorta y pierde su componente diastólico.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0530"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0765">■Auscultación</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0240"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0770">•Normal–basal difuso: tono bajo, suave y continuo (sistólico y diastólico).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0775">•Estenosis: pérdida paulatina del componente diastólico del soplo y a un incremento simultáneo del tono de este.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0245"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0780">○Problemas durante la HD: han de darse en 3 sesiones consecutivas:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0250"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0785">■Dificultad para la punción o canalización del AV.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0790">■Aspiración de coágulos durante la punción.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0795">■Aumento de la presión arterial negativa prebomba.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0800">■Imposibilidad de alcanzar el Qb prescrito.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0805">■Aumento de la presión de retorno o venosa.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0810">■Tiempo de hemostasia prolongado en ausencia de anticoagulación u otra causa que lo justifique.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0535"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0815">○Test de stress según Qb:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0255"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0820">■La elevación de la extremidad superior de 0 a 90° durante 30 s y un QB de 400ml/min, se disminuye el QB progresivamente a 300, 200 y 100ml/min.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0825">■Test positivo-presión arterial negativa por debajo de −250mmHg a valores bajos de QB (100-200ml/min).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0830">■Si positivo: sospecha de estenosis tipo inflow.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0540"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0835">•Presión venosa (presión venosa dinámica [PVD], presión intraacceso [PIA])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">9</a></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0260"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0840">○Estenosis entre ambas agujas:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0265"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0845">■Presión venosa intraacceso (PVIA) permanece normal o disminuida.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0850">■Presión arterial intraacceso (PAIA) está aumentada (diferencia entre PAIAn y PVIAn> 0,5).</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0545"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0855">○Estenosis en la anastomosis arterial:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0270"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0860">■PAIA es inferior al 35% de la PAM (PAIAn <0,3).</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0550"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0865">•Porcentaje de recirculación</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0275"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0870">○Determinación de la recirculación de la urea.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0875">○Determinación de la recirculación mediante técnicas de cribado dilucionales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0880">○10% posible estenosis de la FAV mediante una exploración de imagen.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0555"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0885">•Adecuación de HD (índice de diálisis [K: aclaramiento del dializador, t: tiempo de duración, V: volumen de distribución, [Kt/V]) o porcentaje de reducción de la urea [PRU]):</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0280"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0890">○Reducción inexplicable.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0895">○Signo indirecto.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0900">○Detección más precoz que recirculación.</li></ul>Métodos de 2.ª generación:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0285"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0905">•Métodos dilucionales: prueba de imagen si:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0290"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0910">○Valor absoluto de flujo sanguíneo del acceso [Qa] inferior a 600ml/min para FAVp e inferior a 500ml/min para FAVn.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0915">○Disminución temporal de Qa superior a 20-25% con relación al Qa basal.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0560"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0920">•Ecografía Doppler:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0295"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0925">○Exploración de imagen de primera elección en manos de un explorador experimentado, sin necesidad de fistulografía confirmatoria, para indicar el tratamiento electivo ante toda sospecha de una estenosis significativa.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0930">○Definición de estenosis significativa con alto riesgo de trombosis debe presentar ambos criterios principales + uno adicional:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0300"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0935">■Criterios principales:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0305"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0940">•Disminución superior al 50% de la luz vascular.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0945">•Ratio de PVS> 2.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0565"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0950">■Criterio adicional:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0310"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0955">•Criterio morfológico: diámetro residual <2mm o</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0960">•Criterio funcional: QA (ml/min) <500 (FAVn)-600 (FAVp) o sQA> 25% si QA <1.000ml/min.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0570"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0965">○Sobre estenosis significativa en una FAV con alto riesgo de trombosis se recomienda efectuar sin demora la intervención electiva mediante angioplastia transluminal percutánea o cirugía.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0970">○Fistulografía únicamente para los casos de resultado no concluyente de la ecografía Doppler y sospecha persistente de estenosis significativa.</li></ul>Recomendaciones de métodos de seguimiento de FAVFAVp: vigilancia mediante los métodos de cribado de primera generación.FAVn: vigilancia mediante los métodos de primera o segunda generación.La aplicación simultánea de varios de estos métodos, aumenta el rendimiento total del programa de seguimiento. Es importante conocer el comportamiento en el tiempo de los parámetros de monitorización o vigilancia, siendo más importante que valores aislados.Se recomienda que cada unidad de Hemodiálisis tenga un registro de cada AV de manera que podamos seguir prospectivamente la evolución de los mismos.Se recomienda la aplicación mensual de los métodos de 1.ª generación, aunque se acepta que la medición del flujo de la FAV (Qa) sea cada 2 o 3 meses.En el seguimiento por Nefrología, la detección del fallo en la maduración de la FAV (nativa) o la disfunción de la FAV, debe ser motivo de remisión del paciente de manera a urgente para valoración por Cirugía Cardiovascular.Tratamiento de las complicacionesFAV inmadura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">10</a>Desarrollo subóptimo de la vena eferente, dificultades de punción o canalización durante la sesión de HD, imposibilidad para obtener flujos> 300ml/min.Opciones de tratamiento:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0315"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0975">•Escaso desarrollo de la vena eferente (< 6mm)=maduración asistida por balón (angioplastia transluminal percutánea [ATP]).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0980">•Presencia de venas accesorias=embolización.</li></ul>FAV disfuncionante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">11,12</a>Motivos<ul class="elsevierStyleList" id="lis0320"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0985">•Permitir una adecuada dosis de diálisis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0990">•Disminuir la tasa de trombosis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0995">•Aumentar supervivencia del AV.</li></ul>La presencia de una lesión estenótica en la vena de salida, debida a hiperplasia de la íntima, es la causa más común para el acceso de bajo flujo.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0325"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1000">•El 55-75% de estas estenosis se encuentran cerca de la anastomosis AV (yuxtaanastomóticas).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1005">•El 25% en el tracto de salida venoso.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1010">•Estenosis en la arteria proximal a la fístula en torno al 10%.</li></ul>Estenosis arterial (10%)<ul class="elsevierStyleList" id="lis0330"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1015">•Arteriosclerosis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1020">•Retardo en la maduración.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1025">•Fenómenos isquémicos.</li></ul>Tratamiento<ul class="elsevierStyleList" id="lis0335"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1030">○Estenosis proximal: ATP ± stent descubierto con balones de angioplastia normales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1035">○Estenosis distal: ATP.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0340"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1040">■Permeabilidad cubital y arco palmar.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0575"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1045">○Isquemia persistente:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0345"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1050">■Embolización arterial distal al AV con coils.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1055">■Ligadura del acceso</li></ul>Cirugía derivativa: trombosis tras ATP.Estenosis yuxtaanastomóticas (70%): anastomosis y primeros 5cm de vena.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0350"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1060">•Hiperplasia</li></ul>Tratamiento<ul class="elsevierStyleList" id="lis0355"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1065">•ATP: angioplastia simple con balón de la estenosis</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0360"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1070">○Alta tasa de éxito inmediato.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1075">○Mínimamente invasiva.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1080">○No consume capital venoso ni trayecto de punción.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1085">○Alta tasa de reestenosis (mayor número de procedimientos).</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0580"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1090">•Revisión quirúrgica: ligadura y reanastomosis proximal a la estenosis/reparación.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0365"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1095">○Poco agresivo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1100">○Alta tasa de éxito inmediato.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1105">○Baja tasa de reestenosis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1110">○Consume capital venoso puncionable.</li></ul>La evidencia clínica proviene de 2comparaciones de series clínicas en las que los resultados obtenidos fueron mejores para la técnica quirúrgica en cuanto a permeabilidad primaria. La permeabilidad asistida entre ambos grupos fue similar, aunque en el caso de la ATP esto se consigue repitiendo el procedimiento a lo largo del tiempo.Por todo ello se suele recomendar plantear la reanastomosis proximal como técnica de primera elección en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">13</a>.Parece razonable ajustarse a criterios de experiencia o disponibilidad.Estenosis vena eferenteIndicación<ul class="elsevierStyleList" id="lis0370"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1115">•Estenosis igual o mayor del 50% del diámetro del vaso:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0375"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1120">○Reducción en el flujo del acceso o en la dosis de diálisis medida.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1125">○Dificultades para la canulación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1130">○Edema del brazo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1135">○Sangrado prolongado tiempo después de la canulación o después de la retirada de las cánulas (outflow).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1140">○Isquemia de la mano (inflow).</li></ul>Opciones terapéuticas<ul class="elsevierStyleList" id="lis0380"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1145">•ATP (con o sin implantación de dispositivos endovasculares).</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0385"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1150">○Preserva árbol vascular.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1155">○Puede realizarse en el mismo acto diagnóstico de la fistulografía.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1160">○Mayor tasa de recidivas que la revisión quirúrgica.</li></ul>Contraindicaciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0390"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1165">-Absolutas: infección activa del acceso, alteración en la coagulación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1170">-Relativas:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0395"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1175">■Alergia al contraste.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1180">■Shunt D-I.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1185">■Enfermedad cardiopulmonar severa</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1190">■Necesidad urgente de diálisis</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1195">■Estenosis venosas centrales asintomáticas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1200">■FAV reciente (< 4 semanas).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1205">■Contraindicación de uso de fibrinolíticos si se precisara (traumatismo craneoencefálico [TCE], cirugía mayor reciente, sangrados, etc.).</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0585"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1210">•Revisión quirúrgica.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0400"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1215">○Resultados más duraderos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1220">○Consume árbol vascular.</li></ul>En función de la localización de la estenosis (estenosis yuxtaanastomóticas, estenosis venosas proximales o estenosis arteriales), hay grandes diferencias en cuanto a etiología, comportamiento, pronóstico e indicación terapéutica.Tradicionalmente y dadas las ventajas antes descritas, se ha considerado la ATP como la primera elección para el tratamiento de la estenosis del AV. Las últimas revisiones de la evidencia disponible, parecen invertir esta tendencia, dadas las mejores tasas de permeabilidad atribuibles a la corrección quirúrgica. La individualización de cada paciente en función de sus características, tipo de acceso y localización de la estenosis parece lo más razonable.Estenosis venosas centrales y del trayecto medio<ul class="elsevierStyleList" id="lis0405"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1225">•Zonas de punción.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1230">•Presencia previa de CVC, marcapasos, etc.</li></ul>Tratamiento<ul class="elsevierStyleList" id="lis0410"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1235">•Estenosis trayecto medio:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0415"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1240">○ATP:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0420"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1245">■Tratamiento de elección.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1250">■Alta tasa de éxito.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1255">■Vigilar recurrencias.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0590"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1260">○Cirugía: bypass (vena o prótesis).</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0425"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1265">■Baja tasa de reestenosis, buena supervivencia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1270">■Cirugía en el lugar de punción:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0430"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1275">•Necesidad de CVC.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1280">•Cicatrices.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0595"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1285">•Estenosis centrales (de cefálica a cava): tiempo de sangrado prolongado, aneurisma venoso y edema de la extremidad.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0435"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1290">○ATP: tratamiento de elección.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0440"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1295">■Angioplastia con balones de alta presión± colocación de stent.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0600"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1300">○Cirugía: bypass extraanatómico húmero-yugular subpectoral-subcutáneo.</li></ul>Trombosis de FAVLa trombosis aguda es aquella que cursa con <48h de evolución.Causas<ul class="elsevierStyleList" id="lis0445"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1305">•Estenosis venosa: 90%.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1310">•Estenosis arterial: 10%.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1315">•Otros:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0450"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1320">○Compresión tras HD.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1325">○Hipotensión/hipovolemia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1330">○Hematocrito elevado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1335">○Estados de hipercoagulabilidad.</li></ul>Máximas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0455"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1340">•Debe intentarse el rescate de toda FAV trombosado: evitar CVC y su comorbilidad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1345">•Debe considerarse como una urgencia terapéutica: el límite es la próxima diálisis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1350">•Abordaje multidisciplinar, implicando a todos los especialistas involucrados.</li></ul>Ecografía Doppler: proporciona información morfológica, sobre la localización de la trombosis y su extensión, y funcional, pudiendo en muchos casos localizar la estenosis.Tratamiento quirúrgico:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0460"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1355">•Trombectomía + angiografía + corrección de estenosis subyacente (en función de la localización, ver apartado anterior).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1360">•Se recomienda su realización en sala con acceso a control radiológico.</li></ul>Tratamiento endovascular<ul class="elsevierStyleList" id="lis0465"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1365">•Trombectomía mecánica con catéter de aspiración± balón de angioplastia, + fibrinólisis, con ATP de lesiones subyacentes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1370">•Complicaciones:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0470"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1375">○Embolismo arterial, por la presencia de trombo en la anastomosis, que se desplaza tras la trombectomía. Se debe realizar trombectomía con stent/catéter de aspiración.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1380">○Embolismo pulmonar.</li></ul>El equipo habrá de plantearse cada opción en función del tipo de estenosis subyacente, valorando en ocasiones un tratamiento multidisciplinar en el que se combinen diferentes terapias.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2211862" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1855093" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2211863" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1855092" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "FAV" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "CVC" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "El paciente en consulta de enfermedad renal crónica (ERCA)" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Programas de educación del paciente y de sus familiares" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Preservación de la red venosa" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Remisión del paciente a la consulta de Cirugía Cardiovascular" ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Valoración del paciente en consulta de cirugía cardiovascular" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Historia clínica: detectar enfermedad que interfiera en la creación y maduración del AV" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Exploración física completa:" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Mapeo ecográfico" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Hand-grip" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Estrategia a largo plazo" ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Cirugía para el AV" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Tipo de AV" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Principales tipos de FAVn." ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "FAVn de codo/fosa antecubital:" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "FAV húmero-mediana/húmero-perforante:" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Fístula humero-basílica:" ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Seguimiento" "secciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Control posquirúrgico precoz: detectar la FAV inmadura." 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La más empleada es la hemodiálisis y para llevarla a cabo el paciente ha de portar un acceso vascular (AV) adecuado que permita poner en relación un flujo de sangre suficiente con la máquina de hemodiálisis. Solemos hablar de 2grandes opciones para conseguir un AV, la fístula arteriovenosa (FAV) y catéter venoso central.En la actualidad es conocido que el tipo de AV, tanto al inicio como en el seguimiento de la hemodiálisis, tiene una relación directa con la mortalidad y la morbilidad del paciente.Todo esto justifica la creación de grupos de trabajo multidisciplinares para abordar de manera integral el manejo del AV del paciente en hemodiálisis cuyo objetivo último debe ser conseguir la máxima incidencia y prevalencia del AV nativo posible.Una eficiente coordinación de dichos grupos multidisciplinares ha demostrado un descenso en la prevalencia de catéteres, resaltando la importancia de una figura/s coordinadora/s de estos especialistas." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Chronic kidney disease is a relatively frequent and evolutionary pathology, which in its final stage leads to renal replacement therapy. The most widely used is hemodialysis and to carry it out the patient must have adequate vascular access that allows a sufficient blood flow to be related to the hemodialysis machine. We usually talk about 2great options to achieve vascular access, the arteriovenous fístula (AVF) and the central venous catheter (CVC).At present, it is known that the type of VA, both at the beginning and in the follow-up of hemodialysis, has a direct relationship with the mortality and morbidity of the patient.All of this justifies the creation of multidisciplinary working groups to comprehensively address the management of VA in hemodialysis patients whose ultimate goal should be to achieve the highest possible incidence and prevalence of native vascular access.Efficient coordination of these multidisciplinary groups has shown a decrease in the prevalence of catheters, highlighting the importance of a coordinating figure/s of these specialists." ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempos de respuesta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Horas/semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Procedimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmediato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><48 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TrombosisColocación de CVC no tunelizadoComplicaciones quirúrgicas graves \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Urgente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colocación de CVC tunelizadoEstenosis severaSíndrome de robo g 4Nuevo AV: FG <10 ml/minNuevo AV: empeoramiento rápido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Preferencial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disfunción moderada FAVSíndrome de robo g 3Nuevo AV: FG 10-15 ml/min estable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3-4 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nuevo AV: FG 15-20 ml/min estableNuevo AV: paciente con CVC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3608223.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tiempos de respuesta en función de la urgencia:" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evitar venopunciones innecesarias y accesos venosos periféricos en la extremidad superior destinada a la creación del AV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Favorecer el uso de las venas del dorso de la mano para muestras de sangre, inyecciones y transfusiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evitar la inserción de CVC en venas subclavias, planteando como alternativa su colocación en venas yugulares o femorales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evitar la colocación de CVC de inserción periférica (PICC, del inglés peripheric insertion central catheter) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evitar en todo caso la punción de la vena cefálica del brazo y antebrazo no dominante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3608224.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones para la preservación de la red venosa en el paciente candidato a HD" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Parámetro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diámetro arteria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 2 mm (No <1,5 mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doppler arteria-VPS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 50 cm/s y onda trifásica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Índice de resistencia con test de hiperemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><0,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diámetro vena \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 2,5 mm (No <1,6 mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Profundidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><6 mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3608221.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Información morfológica y funcional" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Contras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Menos exploraciones quirúrgicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exploraciones más complejas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Detección venas posflebíticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Retraso en toma de decisiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Detección estenosis venosas centrales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incomodidad, bienestar para el paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Detección estenosis arteriales proximales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">¿Peor manejo de recursos? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uso más eficiente del capital venoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3608225.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Pros y contras de la realización de mapeo rutinario en el paciente candidato a FAV" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inflow \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Outflow \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EVC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Trombosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inspección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vena arterializada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vena arterializada mal definida. Excesivo colapso con la elevación del brazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Distendida. Ausencia de colapso con la elevación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edema. Circulación colateral proximal. Ausencia de colapso con la elevación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puede visualizarse hiperemia sobre el segmento trombosado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pulso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Blando y fácilmente compresible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DisminuidoTest aumento de pulso: débil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumentado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausente o aumentado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frémito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Continuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Discontinuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a>Disminuido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Discontinuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> Aumentado sobre la lesión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a>Puede estar presente por debajo de la clavícula \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Auscultación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Continuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Discontinuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a>Disminuido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Discontinuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a>Tono altoAumentado sobre la lesión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a>Puede estar presente por debajo de la clavícula \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3608222.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Sintólico y diastólico." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Únicamente sistólico." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "Normal o aumentado." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagnóstico diferencial entre la estenosis de inflow, outflow, estenosis venosa central y trombosis según la exploración" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Parisotto MT. 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Estadísticas

Revisión

Accesos vasculares para diálisis

Peripheral vascular surgery review: Peripherical vascular access

Carlos Juárez Crespoa,

Autor para correspondencia

juarezc88@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Valentín Tascón Quevedoa, Beatriz García Martínezb, María Kislikovab

a Servicio de Cirugía Cardiovascular, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España

b Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España

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sin que la sangre pase por el territorio capilar&#46; Si la conexi&#243;n se realiza directamente entre una arteria y una vena o interponiendo material aut&#243;geno hablamos de FAV nativa &#40;FAVn&#41; y si interponemos material prot&#233;sico tipo injerto artificial&#44; hablamos de FAV prot&#233;sica &#40;FAVp&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">CVC</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estos cat&#233;teres&#44; se consigue un acceso al sistema venoso central ya sea a nivel del sistema cavo superior o inferior&#46; La localizaci&#243;n puede variar dentro de los principales troncos venosos &#40;subclavio&#44; yugular&#44; femoral&#44; cavo&#44; etc&#46;&#41;&#46; Tambi&#233;n se distingue entre temporales o tunelizados lo que suele estar en relaci&#243;n con la zona de punci&#243;n &#40;directamente sobre el tronco venoso en los temporales o tunelizados en los permanentes&#44; que adem&#225;s poseen un cuff para poder permanecer largos periodos implantados&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de optar por la HD&#44; un estudio exhaustivo del paciente que incluya la realizaci&#243;n de historia cl&#237;nica&#44; la b&#250;squeda de comorbilidades&#44; la correcta valoraci&#243;n vascular&#44; as&#237; como&#44; por ejemplo&#44; la estimaci&#243;n de la esperanza de vida&#44; son necesarios para decidir&#44; y siempre en consenso con el paciente&#44; el AV que m&#225;s se adapte al mismo&#44; su tipo y localizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; es conocido que el tipo de AV&#44; tanto al inicio como en el seguimiento de la HD&#44; tiene una relaci&#243;n directa con la mortalidad y la morbilidad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de complicaciones infecciosas es 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces mayor si se inicia la di&#225;lisis a trav&#233;s de cat&#233;ter en comparaci&#243;n con la f&#237;stula nativa o prot&#233;sica&#44; y llega hasta 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> si el CVC es el acceso prevalente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de mortalidad aumenta un 18&#37; con la FAVp y un 53&#37; con el CVC si lo comparamos con la FAVn&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de hospitalizaci&#243;n aumenta un 26&#37; con la FAVp y un 68&#37; con el CVC en comparaci&#243;n con la FAVn&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FAVn presenta una menor tasa de reintervenciones que las FAVp y&#44; adem&#225;s&#44; un menos coste&#46;</p></li></ul></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acceso incidente&#58; es aquel con el que el paciente inicia la HD&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acceso prevalente&#58; es el utilizado tras 6 meses de HD&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo esto justifica la creaci&#243;n de grupos de trabajo multidisciplinares para abordar de manera integral el manejo del AV del paciente en HD&#44; incluyendo especialistas muy relacionados entre los que encontramos nefr&#243;logos&#44; cirujanos cardiovasculares&#44; radi&#243;logos intervencionistas y enfermer&#237;a especializada&#44; cuyo objetivo &#250;ltimo debe ser conseguir la m&#225;xima incidencia y prevalencia del AV nativo posible&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; es necesario destacar que una eficiente coordinaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; de dichos grupos multidisciplinares ha demostrado un descenso en la prevalencia de cat&#233;teres&#44; resaltando la importancia de una figura coordinadora de estos especialistas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">El paciente en consulta de enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERCA&#41;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n por Nefrolog&#237;a&#58; aspectos dirigidos al AV&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Programas de educaci&#243;n del paciente y de sus familiares</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El momento ideal para recibir la informaci&#243;n sobre AV es con filtrado glomerular &#40;FG&#41; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; conjuntamente con consenso con el paciente sobre modalidades de tratamiento disponible&#46; Todo ello coordinado con la creaci&#243;n del AV&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los temas a tratar son la enfermedad renal y aspectos m&#225;s relevantes&#46; Tambi&#233;n todas las modalidades de TSR&#58; HD&#44; di&#225;lisis peritoneal y trasplante renal&#46;</p></li></ul></p><p id="par1790" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso que paciente est&#225; interesado en HD se profundiza informaci&#243;n sobre&#58;</p></li></ul></p><p id="par1795" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Modalidades de AV&#58; FAVn&#44; FAVp y CVC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conveniencia de la f&#237;stula arteriovenosa&#46;</p></li></ul></p><p id="par1800" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Necesidad&#44; importancia&#44; cuidados y complicaciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Informaci&#243;n continuada y reforzada&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Preservaci&#243;n de la red venosa</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener la red venosa superficial de extremidades superiores libres de punciones y canulaciones &#40;evitando traumatismo repetido y flebitis qu&#237;mica&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Instruir al respecto al personal sanitario&#44; paciente y su entorno&#46;</p></li></ul></p><p id="par1805" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Educaci&#243;n al paciente sobre la trascendencia y las medidas para la preservaci&#243;n de venas de la extremidad superior&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Informaci&#243;n y compromiso entre los profesionales sanitarios sobre la importancia de la preservaci&#243;n del capital venoso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Remisi&#243;n del paciente a la consulta de Cirug&#237;a Cardiovascular</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">TFG 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min o previsi&#243;n de inicio de di&#225;lisis en menos de 6 meses&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterio de nefr&#243;logo de referencia adecuado al paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluaci&#243;n preoperatoria&#46;</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Valoraci&#243;n del paciente en consulta de cirug&#237;a cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Historia cl&#237;nica&#58; detectar enfermedad que interfiera en la creaci&#243;n y maduraci&#243;n del AV</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedentes de CVC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Historia de marcapasos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Historia de AV previos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedente de cirug&#237;a card&#237;aca&#47;tor&#225;cica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Traumatismos en brazo&#44; cintura escapular o t&#243;rax&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a de mama&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Exploraci&#243;n f&#237;sica completa&#58;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exploraci&#243;n arterial&#58;</p></li></ul></p><p id="par1810" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pulsos perif&#233;ricos&#58; existencia y calidad &#40;pulso radial f&#225;cilmente palpable&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Test de Allen&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presi&#243;n arterial humeral bilateral&#58; ausencia de diferencia mayor de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46;</p></li></ul></p><p id="par1815" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0475"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exploraci&#243;n venosa&#58;</p></li></ul></p><p id="par1820" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar vena candidata con y sin torniquete&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adecuado trayecto superficial subcut&#225;neo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ausencia de exceso de tortuosidades u otros defectos&#46;</p></li></ul></p><p id="par1825" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0480"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resto de aspectos</p></li></ul></p><p id="par1830" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Limitaciones articulares&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">D&#233;ficits motores o sensitivos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grosor de la piel y grasa subcut&#225;nea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edema de la extremidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existencia de circulaci&#243;n colateral en brazo u hombro&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cicatrices o trayectos venosos indurados</p></li></ul></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Mapeo ecogr&#225;fico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar el di&#225;metro y la calidad de la pared arterial y la anatom&#237;a y la permeabilidad del sistema venoso profundo y superficial de la extremidad&#44; realizando un mapa del mencionado capital venoso del paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3 y 4</a>&#41;&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Examen venoso&#58;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par1835" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Di&#225;metro<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 2&#44;5-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profundidad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm puede requerir superficializaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distensibilidad venosa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aspecto de la pared e idoneidad para canulaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ausencia de estenosis&#46;</p></li></ul></p><p id="par1840" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0485"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Examen arterial&#58;</p></li></ul></p><p id="par1845" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Di&#225;metro de luz arterial<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calcificaciones y engrosamiento intimal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#205;ndice de resistencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ausencia de estenosis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Test de hiperemia-&#237;ndice de resistencia tras hiperemia reactiva&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Velocidad pico sist&#243;lica&#46;</p></li></ul></p><p id="par1850" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0490"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resto de aspectos&#58;</p></li></ul></p><p id="par1855" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de arterioesclerosis &#40;medida de la relaci&#243;n de grosor entre &#237;ntima y media&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Par&#225;metros pron&#243;sticos&#46;</p></li></ul></p><p id="par1860" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad avanzada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sexo femenino&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diabetes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipotensi&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tabaquismo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obesidad &#40;&#58; &#237;ndice de masa corporal &#91;IMC&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 30&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros &#40;uso de heparina durante intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; tipo de anastomosis&#44; t&#233;cnica de sutura&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Di&#225;metro arterial &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y venoso &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm se consideran de dudosa viabilidad&#46;</p></li></ul></p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se estima necesario&#44; solicitar eco Doppler complementario al servicio de Radiolog&#237;a&#44; evaluando riesgo&#47;beneficio y teniendo en cuenta el retraso que esto puede generar en la creaci&#243;n del acceso venoso&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Hand-grip</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la consulta preintervenci&#243;n quir&#250;rgica deberemos recomendar el inicio de ejercicios espec&#237;ficos con el brazo de destino del AV&#58; antes y despu&#233;s de la cirug&#237;a&#46;</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Estrategia a largo plazo</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad cr&#243;nica&#58; necesidad de varios accesos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Optimizaci&#243;n uso del capital venoso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AV lo m&#225;s distal posible&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uso de mano no dominante&#58; comodidad del paciente durante la di&#225;lisis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AV aut&#243;geno&#46;</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Cirug&#237;a para el AV</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Tipo de AV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que el AV a considerar como primera opci&#243;n sea la FAVn&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de que no existan venas adecuadas que permitan realizar una FAVn&#44; se recomienda realizar una FAVp&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la implantaci&#243;n de un CVC cuando no sea posible realizar ninguna de las anteriores o cuando sea preciso iniciar el tratamiento con HD sin disponer de un AV definitivo y maduro&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere que el AV m&#225;s apropiado en cada caso puede variar en funci&#243;n de una serie de factores del propio paciente &#40;edad&#44; comorbilidad&#44; anatom&#237;a vascular&#44; accesos previos&#44; plazo para su utilizaci&#243;n&#41; que se debe tener en consideraci&#243;n en la creaci&#243;n y mantenimiento de los sucesivos AV&#46;</p></li></ul></p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n debe ser individualizada&#44; en funci&#243;n de la exploraci&#243;n vascular y los AV previos del paciente&#44; as&#237; como de otros factores como la edad&#44; comorbilidad y la urgencia en la utilizaci&#243;n del AV&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como primer AV se recomienda crear una FAVn lo m&#225;s distal posible&#44; en la extremidad superior no dominante &#40;comodidad durante HD&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0370"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras agotar el AV radio-cef&#225;lico a lo largo del antebrazo&#44; se recomienda como procedimiento secundario por excelencia la FAV realizada con las venas disponibles a nivel de codo&#46; Se recomienda que el orden de realizaci&#243;n sea cef&#225;lica&#44; mediana&#44; perforante y bas&#237;lica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0375"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda como opci&#243;n previa a la utilizaci&#243;n de pr&#243;tesis la realizaci&#243;n de una FAV h&#250;mero-bas&#237;lica con superficializaci&#243;n o transposici&#243;n venosa en el brazo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0380"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como alternativa al cat&#233;ter&#44; en aquellos pacientes en los que se han agotado las opciones de AV en la extremidad superior&#44; se recomienda realizaci&#243;n de FAV en la extremidad inferior&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Principales tipos de FAVn&#46;</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FAV radiocef&#225;lica en la mu&#241;eca &#40;Brescia-Cimino&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0385"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patr&#243;n de referencia de los AV&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0390"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Preserva capital venoso proximal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0395"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Baja tasa de complicaciones &#40;isquemia&#47;infecciones&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0400"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si adecuada maduraci&#243;n&#58; excelente permeabilidad y durabilidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0405"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tasa relativamente alta de fallo inmediato que oscila entre el 10 y el 30&#37;&#44; llegando algunos grupos casi al 50&#37; &#40;diab&#233;ticos&#44; ancianos&#44; mujeres&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0410"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mayor periodo de maduraci&#243;n&#58; 30&#37; de estas FAV no ha madurado lo suficiente a los 3 meses&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0415"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La permeabilidad primaria a 6 meses oscila entre el 65 y el 81&#37;&#44; que resulta inferior al 79-89&#37; de las FAVp&#44; aunque se igualan a partir del primer a&#241;o&#44; con menos complicaciones&#46;</p></li></ul></p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FAV en la tabaquera anat&#243;mica &#40;donante la rama posterior de la arteria radial&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0115"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0420"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Menos frecuente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0425"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los grupos que la usan describen buenos resultados&#44; con un 11&#37; de trombosis en las primeras 24 h&#44; una maduraci&#243;n del 80&#37; a las 6 semanas y una permeabilidad a 1 y 5 a&#241;os del 65 y 45&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0430"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 45&#37; de los accesos trombosados es posible realizar una nueva FAV homolateral en la mu&#241;eca&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0435"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto esta localizaci&#243;n como la anteriormente mencionada&#44; permiten reconstrucciones proximales en el antebrazo ante estenosis o trombosis yuxtaanastom&#243;ticas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FAV con transposici&#243;n radiobas&#237;lica&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0120"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0440"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vena bas&#237;lica ha de ser movilizada desde la mu&#241;eca en sentido proximal hasta la fosa antecubital y tunelizada subcut&#225;neamente hasta la arteria radial&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0445"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vena bas&#237;lica antebraquial suele encontrarse en buen estado ya que no suele usarse para punciones venosas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0450"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consistencia m&#225;s fr&#225;gil&#44; puede da&#241;arse en su transposici&#243;n&#46; Mayor tendencia a la fibrosis o torsi&#243;n&#44; con fracaso inmediato&#44; lo que hace que sea utilizada por pocos grupos&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">FAVn de codo&#47;fosa antecubital&#58;</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">FAV h&#250;mero-cef&#225;lica&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0125"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0455"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Segunda opci&#243;n seg&#250;n la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative &#40;KDOQI&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0460"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre la FAV radio-cef&#225;lica&#44; alcanza mayores flujos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0465"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vena cef&#225;lica en el brazo suele ser accesible a la punci&#243;n y est&#233;ticamente m&#225;s discreta que en el antebrazo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0470"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mayor edema de la extremidad y tiene mayor riesgo de isquemia distal&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">FAV h&#250;mero-mediana&#47;h&#250;mero-perforante&#58;</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0130"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0475"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Arterializaci&#243;n tanto de la vena cef&#225;lica como de la bas&#237;lica&#46; Esto mismo se consigue usando la vena perforante&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0480"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede usarse como donante la arteria radial proximal &#40;ARP&#41; en la fosa antecubital&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0485"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ventajas&#58;</p></li></ul></p><p id="par1865" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0135"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0490"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Menor riesgo de isquemia distal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0495"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se utiliza la arteria humeral debemos restringir el tama&#241;o de la anastomosis a 5-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; reduciendo el riesgo de isquemia distal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0500"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Limita el impacto cardiol&#243;gico en pacientes de riesgo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0505"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incisi&#243;n quir&#250;rgica m&#225;s distal y por tanto mayor longitud de venas para canular&#46;</p></li></ul></p><p id="par1870" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0495"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0510"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La confluencia venosa en esta localizaci&#243;n permite m&#250;ltiples configuraciones&#46;</p></li></ul></p><p id="par1875" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0140"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0515"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posibilidad de establecer un flujo bidireccional&#58;</p></li></ul></p><p id="par1880" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0145"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0520"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anastomosis venosa con la vena perforante o con la vena mediana latero-lateral&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0525"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habr&#225; que ligar la perforante para evitar la hipertensi&#243;n venosa y edema de la extremidad&#46;</p></li></ul></p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42;Establecer un flujo bidireccional&#44; ya sea mediante una FAV h&#250;mero&#47;ARP-perforante o una FAV h&#250;mero&#47;ARP-mediana latero-lateral&#44; puede ser interesante por varias razones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0150"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0530"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mayor longitud venosa para la canulaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0535"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En FAV de reciente construcci&#243;n con flujos en el l&#237;mite&#44; esta salida adicional puede evitar la trombosis en el postoperatorio inmediato&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0540"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si tras la maduraci&#243;n&#44; se trombosa una de las salidas&#44; puede usarse el otro segmento y evitar colocar CVC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0545"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el segmento del antebrazo no alcanza suficiente madurez&#44; puede usarse en procedimientos diagn&#243;sticos o terap&#233;uticos del AV&#46;</p></li></ul></p><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42;Si la arteria radial no es &#250;til en la mu&#241;eca se puede optar por una f&#237;stula en el codo&#44; realiz&#225;ndose una valvulotom&#237;a retr&#243;grada desde mu&#241;eca para favorecer el desarrollo de la vena cef&#225;lica en antebrazo&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">F&#237;stula humero-bas&#237;lica&#58;</span><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0155"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0550"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Tercera opci&#243;n de la KDOQI</span> &#40;junto al injerto braquioantecubital en antebrazo&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0555"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vena bas&#237;lica&#58;</p></li></ul></p><p id="par1885" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0160"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0560"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su profundidad la protege frente a venopunciones por lo que suele estar preservada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0565"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado su trayecto&#44; as&#237; como ciertas estructuras adyacentes &#40;nervio mediano y cut&#225;neo medial&#44; arteria humeral&#41; que se pueden da&#241;ar al intentar puncionarla&#44; la vena bas&#237;lica ha de ser superficializada y traspuesta anterior y lateralmente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0570"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mayor di&#225;metro que la cef&#225;lica &#40;&#62; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; pero m&#225;s colaterales y pared m&#225;s fr&#225;gil&#46;</p></li></ul></p><p id="par1890" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0500"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0575"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aspectos t&#233;cnicos&#58;</p></li></ul></p><p id="par1895" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0165"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0580"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#218;nico procedimiento&#58;</p></li></ul></p><p id="par1900" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0170"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0585"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exposici&#243;n de la vena bas&#237;lica en toda su longitud &#40;incisi&#243;n &#250;nica o escalonadas&#41;&#44; esqueletiz&#225;ndola&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0590"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras dilatar la vena con suero&#44; es tunelizada subcut&#225;neamente en disposici&#243;n curva en la cara antero-externa del brazo y se crea la anastomosis latero-terminal con la arteria humeral&#46;</p></li></ul></p><p id="par1905" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0505"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0595"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos procedimientos&#58;</p></li></ul></p><p id="par1910" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0175"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0600"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Primero se construye la anastomosis entre la vena bas&#237;lica y la arteria humeral&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0605"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras 4-8 semanas se comprueba mediante ecograf&#237;a Doppler la correcta maduraci&#243;n de la FAV y la ausencia de estenosis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0610"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se procede al seccionando y reanastomosando la vena bas&#237;lica arterializada en la anastomosis tras la transposici&#243;n de la misma&#46;</p></li></ul></p><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#42;Alternativamente&#44; puede optarse por no trasponer la vena&#44; superficializ&#225;ndola&#44; siendo de utilidad si la longitud de la vena es limitada&#46; Como desventajas&#44; la vena descansa bajo la incisi&#243;n y puede quedar expuesta si hay dehiscencia de la herida&#46; Adem&#225;s&#44; queda en la cara interna del brazo&#44; siendo m&#225;s inc&#243;moda la sesi&#243;n de di&#225;lisis para el paciente&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0510"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0615"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La maduraci&#243;n de esta t&#233;cnica oscila entre el 62-100&#37;&#44; con una permeabilidad primaria al a&#241;o del 23-90&#37; y secundaria del 47-96&#37;&#44; seg&#250;n las series&#46;</p></li></ul></p><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la planificaci&#243;n del AV se sugiere no decidir teniendo en cuenta aisladamente ning&#250;n factor cl&#237;nico o socio-demogr&#225;fico&#44; ni ning&#250;n modelo multivariante concreto de predicci&#243;n de riesgo&#46;</p><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que la decisi&#243;n se base en una evaluaci&#243;n global de la historia cl&#237;nica y del examen f&#237;sico vascular de cada paciente y en sus preferencias individuales&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Seguimiento</span><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia del seguimiento radica en que la FAVn es el gold standard en AV&#44; por lo que hemos de esforzarnos en que sea el acceso prevalente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Resulta complicado rescatar una FAV trombosada y&#44; si se consigue&#44; la permeabilidad secundaria en mucho menor que la de la FAV con estenosis que se repara de manera electiva&#44; con un riesgo relativo de p&#233;rdida del acceso venoso 8 veces mayor si la FAV llega a trombosarse&#46;</p><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del seguimiento ha de ser detectar la FAV en riesgo y tratarla&#46;</p><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Control posquir&#250;rgico precoz&#58; detectar la FAV inmadura&#46;</span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Permeabilidad funcional</span><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una FAV es capaz de permitir una di&#225;lisis a 350-400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min sin recirculaci&#243;n en un tiempo inferior a 4 h&#46; Par&#225;metros m&#237;nimos necesarios para canulaci&#243;n de FAV&#58; calibre de vena<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; profundidad de vena &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y flujo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Control estrecho por consulta de ERCA de FAV y herida quir&#250;rgica</span><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Primera valoraci&#243;n&#58; primeras 24-48 h postintervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Segunda valoraci&#243;n&#58; a los 7 d&#237;as de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tercera valoraci&#243;n&#58; a los 15 d&#237;as de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica &#8212;con retirada de puntos si fuese necesario&#46;</p><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FAV inmadura&#44; aquella que presente&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0180"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0620"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desarrollo sub&#243;ptimo de la vena eferente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0625"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dificultades de punci&#243;n o canalizaci&#243;n durante la sesi&#243;n de HD&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0630"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Imposibilidad para obtener flujos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min en ausencia de recirculaci&#243;n tras el inicio de la t&#233;cnica dentro de los primeros 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46;</p></li></ul></p><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Causas de fallo primario del AV&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0185"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0635"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aporte arterial &#40;inflow&#41; inadecuado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0640"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estenosis venosa o yuxtaanastom&#243;tica o trayecto de la vena de drenaje o venas centrales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0645"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Venas accesorias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0650"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vena de drenaje con excesiva profundidad&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Educaci&#243;n al paciente para el cuidado de la f&#237;stula arteriovenosa</span><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La educaci&#243;n e informaci&#243;n al paciente es una herramienta fundamental para fomentar el desarrollo y buen mantenimiento de la FAV en el paciente renal&#46;</p><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; para favorecer la creaci&#243;n y el funcionamiento de la FAV&#44; antes de su realizaci&#243;n&#44; se recomienda la realizaci&#243;n de ejercicios isom&#233;tricos&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Monitorizaci&#243;n y vigilancia de la FAV&#58; para detectar y tratar precozmente las estenosis significativas</span><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;todos de 1&#46;&#170; generaci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0190"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0655"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorizaci&#243;n cl&#237;nica&#58;</p></li></ul></p><p id="par1915" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0195"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0660"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exploraci&#243;n f&#237;sica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#58;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par1920" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0200"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0665"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estenosis inflow&#58; localizada en la arteria nutricia o en la propia anastomosis o en el trayecto inicial de la vena arterializada hasta 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm postanastomosis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0670"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estenosis outflow<span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span> localizada en el trayecto de la vena arterializada desde la zona de punci&#243;n hasta la aur&#237;cula derecha&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0675"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FAVn normal&#58; pulso suave o blando de f&#225;cil compresi&#243;n&#44; un thrill predominante sobre la anastomosis y un soplo continuo &#40;sist&#243;lico y diast&#243;lico&#41; de baja intensidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0680"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inspecci&#243;n&#58;</p></li></ul></p><p id="par1925" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0205"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0685"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edema&#58;</p></li></ul></p><p id="par1930" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0210"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0690"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estenosis est&#225; a nivel de la vena subclavia&#58; edema del brazo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0695"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estenosis vena braquiocef&#225;lica&#58; el edema incluye de t&#243;rax&#44; mama o cara ipsolaterales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0700"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estenosis de vena cava superior&#58; edema bilateral de t&#243;rax&#44; mamas&#44; hombros y facies&#46;</p></li></ul></p><p id="par1935" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0515"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0705"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Test de elevaci&#243;n del brazo&#58;</p></li></ul></p><p id="par1940" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0215"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0710"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con colapso de vena arterializada-FAV normal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0715"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin colapso de vena arterializada-sospecha de estenosis outflow&#46;</p></li></ul></p><p id="par1945" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0520"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0720"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Palpaci&#243;n</p></li></ul></p><p id="par1950" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0220"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0725"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pulso&#58;</p></li></ul></p><p id="par1955" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0225"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0730"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Normal&#58; baja intensidad&#44; blando y f&#225;cilmente compresible&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0735"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incrementado&#58; estenosis de outflow &#40;FAVn hiperpuls&#225;til&#41; y la cuant&#237;a de este incremento es directamente proporcional al grado de estenosis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0740"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">D&#233;bil&#58; estenosis de inflow &#40;FAVn hipopuls&#225;til&#44; flat access&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par1960" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0230"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0745"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Test de aumento de pulso&#58; escaso aumento de pulso mediante la oclusi&#243;n manual transitoria de vena arterializada a unos cent&#237;metros de la anastomosis&#46;</p></li></ul></p><p id="par1965" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0525"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0750"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Thrill&#58;</p></li></ul></p><p id="par1970" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0235"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0755"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Normal-basal difuso&#58; suave&#44; continuo &#40;sist&#243;lico y diast&#243;lico&#41;&#44; palpable a lo largo de todo el trayecto de la FAV&#44; pero m&#225;s intenso a nivel de la anastomosis venosa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0760"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estenosis&#58; localmente aumentado&#44; flujo turbulento&#44; con un aumento simult&#225;neo de la resistencia al flujo arterial&#44; el fr&#233;mito se acorta y pierde su componente diast&#243;lico&#46;</p></li></ul></p><p id="par1975" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0530"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0765"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Auscultaci&#243;n</p></li></ul></p><p id="par1980" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0240"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0770"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Normal&#8211;basal difuso&#58; tono bajo&#44; suave y continuo &#40;sist&#243;lico y diast&#243;lico&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0775"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estenosis&#58; p&#233;rdida paulatina del componente diast&#243;lico del soplo y a un incremento simult&#225;neo del tono de este&#46;</p></li></ul></p><p id="par1010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0245"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0780"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par1015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Problemas durante la HD&#58; han de darse en 3 sesiones consecutivas&#58;</p></li></ul></p><p id="par1985" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0250"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0785"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par1020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dificultad para la punci&#243;n o canalizaci&#243;n del AV&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0790"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par1025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aspiraci&#243;n de co&#225;gulos durante la punci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0795"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par1030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento de la presi&#243;n arterial negativa prebomba&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0800"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par1035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Imposibilidad de alcanzar el Qb prescrito&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0805"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par1040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento de la presi&#243;n de retorno o venosa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0810"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par1045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiempo de hemostasia prolongado en ausencia de anticoagulaci&#243;n u otra causa que lo justifique&#46;</p></li></ul></p><p id="par1990" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0535"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0815"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par1050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Test de stress seg&#250;n Qb&#58;</p></li></ul></p><p id="par1995" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0255"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0820"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par1055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elevaci&#243;n de la extremidad superior de 0 a 90&#176; durante 30 s y un Q<span class="elsevierStyleInf">B</span> de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; se disminuye el Q<span class="elsevierStyleInf">B</span> progresivamente a 300&#44; 200 y 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0825"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par1060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Test positivo-presi&#243;n arterial negativa por debajo de &#8722;250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg a valores bajos de Q<span class="elsevierStyleInf">B</span> &#40;100-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0830"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par1065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si positivo&#58; sospecha de estenosis tipo inflow&#46;</p></li></ul></p><p id="par2000" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0540"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0835"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presi&#243;n venosa &#40;presi&#243;n venosa din&#225;mica &#91;PVD&#93;&#44; presi&#243;n intraacceso &#91;PIA&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p></li></ul></p><p id="par2005" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0260"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0840"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par1075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estenosis entre ambas agujas&#58;</p></li></ul></p><p id="par2010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0265"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0845"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par1080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presi&#243;n venosa intraacceso &#40;PVIA&#41; permanece normal o disminuida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0850"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par1085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presi&#243;n arterial intraacceso &#40;PAIA&#41; est&#225; aumentada &#40;diferencia entre PAIAn y PVIAn<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 0&#44;5&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par2015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0545"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0855"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par1090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estenosis en la anastomosis arterial&#58;</p></li></ul></p><p id="par2020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0270"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0860"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par1095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PAIA es inferior al 35&#37; de la PAM &#40;PAIAn &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par2025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0550"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0865"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Porcentaje de recirculaci&#243;n</p></li></ul></p><p id="par2030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0275"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0870"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par1105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinaci&#243;n de la recirculaci&#243;n de la urea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0875"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par1110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinaci&#243;n de la recirculaci&#243;n mediante t&#233;cnicas de cribado dilucionales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0880"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par1115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">10&#37; posible estenosis de la FAV mediante una exploraci&#243;n de imagen&#46;</p></li></ul></p><p id="par2035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0555"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0885"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adecuaci&#243;n de HD &#40;&#237;ndice de di&#225;lisis &#91;K&#58; aclaramiento del dializador&#44; t&#58; tiempo de duraci&#243;n&#44; V&#58; volumen de distribuci&#243;n&#44; &#91;Kt&#47;V&#93;&#41; o porcentaje de reducci&#243;n de la urea &#91;PRU&#93;&#41;&#58;</p></li></ul></p><p id="par2040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0280"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0890"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par1125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reducci&#243;n inexplicable&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0895"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par1130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Signo indirecto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0900"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par1135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detecci&#243;n m&#225;s precoz que recirculaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">M&#233;todos de 2&#46;&#170; generaci&#243;n&#58;</span><p id="par2045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0285"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0905"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;todos dilucionales&#58; prueba de imagen si&#58;</p></li></ul></p><p id="par2050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0290"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0910"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par1145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valor absoluto de flujo sangu&#237;neo del acceso &#91;Qa&#93; inferior a 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min para FAVp e inferior a 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min para FAVn&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0915"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par1150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuci&#243;n temporal de Qa superior a 20-25&#37; con relaci&#243;n al Qa basal&#46;</p></li></ul></p><p id="par2055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0560"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0920"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ecograf&#237;a Doppler&#58;</p></li></ul></p><p id="par2060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0295"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0925"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par1160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exploraci&#243;n de imagen de primera elecci&#243;n en manos de un explorador experimentado&#44; sin necesidad de fistulograf&#237;a confirmatoria&#44; para indicar el tratamiento electivo ante toda sospecha de una estenosis significativa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0930"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par1165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Definici&#243;n de estenosis significativa con alto riesgo de trombosis debe presentar ambos criterios principales &#43; uno adicional&#58;</p></li></ul></p><p id="par2065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0300"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0935"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par1170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios principales&#58;</p></li></ul></p><p id="par2070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0305"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0940"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuci&#243;n superior al 50&#37; de la luz vascular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0945"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ratio de PVS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 2&#46;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0565"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0950"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par1185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterio adicional&#58;</p></li></ul></p><p id="par2075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0310"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0955"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterio morfol&#243;gico&#58; di&#225;metro residual &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0960"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterio funcional&#58; Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> &#40;ml&#47;min&#41; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500 &#40;FAVn&#41;-600 &#40;FAVp&#41; o sQ<span class="elsevierStyleInf">A</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 25&#37; si Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46;</p></li></ul></p><p id="par2080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0570"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0965"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par1200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre estenosis significativa en una FAV con alto riesgo de trombosis se recomienda efectuar sin demora la intervenci&#243;n electiva mediante angioplastia transluminal percut&#225;nea o cirug&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0970"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par1205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fistulograf&#237;a &#250;nicamente para los casos de resultado no concluyente de la ecograf&#237;a Doppler y sospecha persistente de estenosis significativa&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Recomendaciones de m&#233;todos de seguimiento de FAV</span><p id="par1210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FAVp&#58; vigilancia mediante los m&#233;todos de cribado de primera generaci&#243;n&#46;</p><p id="par1215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FAVn&#58; vigilancia mediante los m&#233;todos de primera o segunda generaci&#243;n&#46;</p><p id="par1220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n simult&#225;nea de varios de estos m&#233;todos&#44; aumenta el rendimiento total del programa de seguimiento&#46; Es importante conocer el comportamiento en el tiempo de los par&#225;metros de monitorizaci&#243;n o vigilancia&#44; siendo m&#225;s importante que valores aislados&#46;</p><p id="par1225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que cada unidad de Hemodi&#225;lisis tenga un registro de cada AV de manera que podamos seguir prospectivamente la evoluci&#243;n de los mismos&#46;</p><p id="par1230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la aplicaci&#243;n mensual de los m&#233;todos de 1&#46;&#170; generaci&#243;n&#44; aunque se acepta que la medici&#243;n del flujo de la FAV &#40;Qa&#41; sea cada 2 o 3 meses&#46;</p><p id="par1235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el seguimiento por Nefrolog&#237;a&#44; la detecci&#243;n del fallo en la maduraci&#243;n de la FAV &#40;nativa&#41; o la disfunci&#243;n de la FAV&#44; debe ser motivo de remisi&#243;n del paciente de manera a urgente para valoraci&#243;n por Cirug&#237;a Cardiovascular&#46;</p></span></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Tratamiento de las complicaciones</span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">FAV inmadura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></span><p id="par1240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desarrollo sub&#243;ptimo de la vena eferente&#44; dificultades de punci&#243;n o canalizaci&#243;n durante la sesi&#243;n de HD&#44; imposibilidad para obtener flujos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46;</p><p id="par1245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Opciones de tratamiento&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0315"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0975"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Escaso desarrollo de la vena eferente &#40;&#60; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>maduraci&#243;n asistida por bal&#243;n &#40;angioplastia transluminal percut&#225;nea &#91;ATP&#93;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0980"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de venas accesorias<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>embolizaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">FAV disfuncionante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Motivos</span><p id="par1260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0320"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0985"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Permitir una adecuada dosis de di&#225;lisis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0990"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuir la tasa de trombosis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0995"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumentar supervivencia del AV&#46;</p></li></ul></p><p id="par1280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de una lesi&#243;n esten&#243;tica en la vena de salida&#44; debida a hiperplasia de la &#237;ntima&#44; es la causa m&#225;s com&#250;n para el acceso de bajo flujo&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0325"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1000"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 55-75&#37; de estas estenosis se encuentran cerca de la anastomosis AV <span class="elsevierStyleItalic">&#40;yuxtaanastom&#243;ticas&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 25&#37; en el tracto de salida venoso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estenosis en la arteria proximal a la f&#237;stula en torno al 10&#37;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Estenosis arterial &#40;10&#37;&#41;</span><p id="par1300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0330"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Arteriosclerosis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Retardo en la maduraci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fen&#243;menos isqu&#233;micos&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Tratamiento</span><p id="par1320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0335"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1030"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par1325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estenosis proximal&#58; ATP &#177; stent descubierto con balones de angioplastia normales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1035"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par1330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estenosis distal&#58; ATP&#46;</p></li></ul></p><p id="par2085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0340"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1040"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par1335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Permeabilidad cubital y arco palmar&#46;</p></li></ul></p><p id="par2090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0575"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1045"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par1340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Isquemia persistente&#58;</p></li></ul></p><p id="par2095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0345"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1050"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par1345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embolizaci&#243;n arterial distal al AV con coils&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1055"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par1350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ligadura del acceso</p></li></ul></p><p id="par1355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a derivativa&#58; trombosis tras ATP&#46;</p></span></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Estenosis yuxtaanastom&#243;ticas &#40;70&#37;&#41;&#58; anastomosis y primeros 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de vena&#46;</span><p id="par1360" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0350"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hiperplasia</p></li></ul></p><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Tratamiento</span><p id="par1370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0355"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ATP&#58; angioplastia simple con bal&#243;n de la estenosis</p></li></ul></p><p id="par2100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0360"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1070"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par1380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alta tasa de &#233;xito inmediato&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1075"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par1385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#237;nimamente invasiva&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1080"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par1390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No consume capital venoso ni trayecto de punci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1085"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par1395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alta tasa de reestenosis &#40;mayor n&#250;mero de procedimientos&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par2105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0580"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisi&#243;n quir&#250;rgica&#58; ligadura y reanastomosis proximal a la estenosis&#47;reparaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par2110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0365"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1095"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par1405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poco agresivo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1100"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par1410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alta tasa de &#233;xito inmediato&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1105"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par1415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Baja tasa de reestenosis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1110"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par1420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consume capital venoso puncionable&#46;</p></li></ul></p><p id="par1425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia cl&#237;nica proviene de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>comparaciones de series cl&#237;nicas en las que los resultados obtenidos fueron mejores para la t&#233;cnica quir&#250;rgica en cuanto a permeabilidad primaria&#46; La permeabilidad asistida entre ambos grupos fue similar&#44; aunque en el caso de la ATP esto se consigue repitiendo el procedimiento a lo largo del tiempo&#46;</p><p id="par1430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello se suele recomendar plantear la reanastomosis proximal como t&#233;cnica de primera elecci&#243;n en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par1435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece razonable ajustarse a criterios de experiencia o disponibilidad&#46;</p></span></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Estenosis vena eferente</span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Indicaci&#243;n</span><p id="par1440" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0370"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estenosis igual o mayor del 50&#37; del di&#225;metro del vaso&#58;</p></li></ul></p><p id="par2115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0375"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1120"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par1450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reducci&#243;n en el flujo del acceso o en la dosis de di&#225;lisis medida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1125"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par1455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dificultades para la canulaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1130"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par1460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edema del brazo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1135"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par1465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sangrado prolongado tiempo despu&#233;s de la canulaci&#243;n o despu&#233;s de la retirada de las c&#225;nulas &#40;outflow&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1140"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par1470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Isquemia de la mano &#40;inflow&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Opciones terap&#233;uticas</span><p id="par1475" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0380"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ATP &#40;con o sin implantaci&#243;n de dispositivos endovasculares&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par2120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0385"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1150"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par1485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Preserva &#225;rbol vascular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1155"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par1490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede realizarse en el mismo acto diagn&#243;stico de la fistulograf&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1160"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par1495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mayor tasa de recidivas que la revisi&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p></li></ul></p><p id="par1500" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Contraindicaciones&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0390"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1165"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Absolutas&#58; infecci&#243;n activa del acceso&#44; alteraci&#243;n en la coagulaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1170"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relativas&#58;</p></li></ul></p><p id="par2125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0395"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1175"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par1515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alergia al contraste&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1180"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par1520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Shunt D-I&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1185"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par1525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad cardiopulmonar severa</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1190"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par1530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Necesidad urgente de di&#225;lisis</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1195"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par1535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estenosis venosas centrales asintom&#225;ticas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1200"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par1540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FAV reciente &#40;&#60; 4 semanas&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1205"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par1545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contraindicaci&#243;n de uso de fibrinol&#237;ticos si se precisara &#40;traumatismo craneoencef&#225;lico &#91;TCE&#93;&#44; cirug&#237;a mayor reciente&#44; sangrados&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par2130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0585"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1210"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisi&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p></li></ul></p><p id="par2135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0400"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1215"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par1560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resultados m&#225;s duraderos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1220"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par1565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consume &#225;rbol vascular&#46;</p></li></ul></p><p id="par1570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En funci&#243;n de la localizaci&#243;n de la estenosis &#40;estenosis yuxtaanastom&#243;ticas&#44; estenosis venosas proximales o estenosis arteriales&#41;&#44; hay grandes diferencias en cuanto a etiolog&#237;a&#44; comportamiento&#44; pron&#243;stico e indicaci&#243;n terap&#233;utica&#46;</p><p id="par1575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente y dadas las ventajas antes descritas&#44; se ha considerado la ATP como la primera elecci&#243;n para el tratamiento de la estenosis del AV&#46; Las &#250;ltimas revisiones de la evidencia disponible&#44; parecen invertir esta tendencia&#44; dadas las mejores tasas de permeabilidad atribuibles a la correcci&#243;n quir&#250;rgica&#46; La individualizaci&#243;n de cada paciente en funci&#243;n de sus caracter&#237;sticas&#44; tipo de acceso y localizaci&#243;n de la estenosis parece lo m&#225;s razonable&#46;</p></span></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Estenosis venosas centrales y del trayecto medio</span><p id="par1580" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0405"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1225"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Zonas de punci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1230"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia previa de CVC&#44; marcapasos&#44; etc&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Tratamiento</span><p id="par1595" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0410"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1235"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estenosis trayecto medio&#58;</p></li></ul></p><p id="par2140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0415"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1240"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par1605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ATP&#58;</p></li></ul></p><p id="par2145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0420"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1245"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par1610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento de elecci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1250"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par1615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alta tasa de &#233;xito&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1255"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par1620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vigilar recurrencias&#46;</p></li></ul></p><p id="par2150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0590"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1260"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par1625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a&#58; bypass &#40;vena o pr&#243;tesis&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par2155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0425"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1265"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par1630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Baja tasa de reestenosis&#44; buena supervivencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1270"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par1635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a en el lugar de punci&#243;n&#58;</p></li></ul></p><p id="par2160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0430"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1275"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Necesidad de CVC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1280"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cicatrices&#46;</p></li></ul></p><p id="par2165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0595"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1285"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estenosis centrales &#40;de cef&#225;lica a cava&#41;&#58; tiempo de sangrado prolongado&#44; aneurisma venoso y edema de la extremidad&#46;</p></li></ul></p><p id="par2170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0435"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1290"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par1655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ATP&#58; tratamiento de elecci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par2175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0440"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1295"><span class="elsevierStyleLabel">&#9632;</span><p id="par1660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Angioplastia con balones de alta presi&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177; colocaci&#243;n de stent&#46;</p></li></ul></p><p id="par2180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0600"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1300"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par1665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a&#58; bypass extraanat&#243;mico h&#250;mero-yugular subpectoral-subcut&#225;neo&#46;</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Trombosis de FAV</span><p id="par1670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trombosis aguda es aquella que cursa con &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evoluci&#243;n&#46;</p><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Causas</span><p id="par1675" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0445"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1305"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estenosis venosa&#58; 90&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1310"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estenosis arterial&#58; 10&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1315"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros&#58;</p></li></ul></p><p id="par2185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0450"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1320"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par1695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Compresi&#243;n tras HD&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1325"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par1700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipotensi&#243;n&#47;hipovolemia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1330"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par1705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hematocrito elevado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1335"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par1710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estados de hipercoagulabilidad&#46;</p></li></ul></p><p id="par1715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;ximas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0455"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1340"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe intentarse el rescate de toda FAV trombosado&#58; evitar CVC y su comorbilidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1345"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe considerarse como una urgencia terap&#233;utica&#58; el l&#237;mite es la pr&#243;xima di&#225;lisis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1350"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abordaje multidisciplinar&#44; implicando a todos los especialistas involucrados&#46;</p></li></ul></p><p id="par1735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ecograf&#237;a Doppler&#58; proporciona informaci&#243;n morfol&#243;gica&#44; sobre la localizaci&#243;n de la trombosis y su extensi&#243;n&#44; y funcional&#44; pudiendo en muchos casos localizar la estenosis&#46;</p></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Tratamiento quir&#250;rgico&#58;</span><p id="par1740" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0460"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1355"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trombectom&#237;a &#43; angiograf&#237;a &#43; correcci&#243;n de estenosis subyacente &#40;en funci&#243;n de la localizaci&#243;n&#44; ver apartado anterior&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1360"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda su realizaci&#243;n en sala con acceso a control radiol&#243;gico&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Tratamiento endovascular</span><p id="par1755" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0465"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1365"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trombectom&#237;a mec&#225;nica con cat&#233;ter de aspiraci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177; bal&#243;n de angioplastia&#44; &#43; fibrin&#243;lisis&#44; con ATP de lesiones subyacentes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1370"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Complicaciones&#58;</p></li></ul></p><p id="par2190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0470"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1375"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par1770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embolismo arterial&#44; por la presencia de trombo en la anastomosis&#44; que se desplaza tras la trombectom&#237;a&#46; Se debe realizar trombectom&#237;a con stent&#47;cat&#233;ter de aspiraci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1380"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="par1775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embolismo pulmonar&#46;</p></li></ul></p><p id="par1780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El equipo habr&#225; de plantearse cada opci&#243;n en funci&#243;n del tipo de estenosis subyacente&#44; valorando en ocasiones un tratamiento multidisciplinar en el que se combinen diferentes terapias&#46;</p></span></span></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Conflicto de intereses</span><p id="par1785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempos de respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Horas&#47;semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Procedimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">TrombosisColocaci&#243;n de CVC no tunelizadoComplicaciones quir&#250;rgicas graves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Colocaci&#243;n de CVC tunelizadoEstenosis severaS&#237;ndrome de robo g 4Nuevo AV&#58; FG &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 ml&#47;minNuevo AV&#58; empeoramiento r&#225;pido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Preferencial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Disfunci&#243;n moderada FAVS&#237;ndrome de robo g 3Nuevo AV&#58; FG 10-15 ml&#47;min estable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evitar venopunciones innecesarias y accesos venosos perif&#233;ricos en la extremidad superior destinada a la creaci&#243;n del AV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Favorecer el uso de las venas del dorso de la mano para muestras de sangre&#44; inyecciones y transfusiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evitar la inserci&#243;n de CVC en venas subclavias&#44; planteando como alternativa su colocaci&#243;n en venas yugulares o femorales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evitar la colocaci&#243;n de CVC de inserci&#243;n perif&#233;rica &#40;PICC&#44; del ingl&#233;s peripheric insertion central catheter&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Evitar en todo caso la punci&#243;n de la vena cef&#225;lica del brazo y antebrazo no dominante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Par&#225;metro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Di&#225;metro arteria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62; 2 mm &#40;No &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5 mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Doppler arteria-VPS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 50 cm&#47;s y onda trif&#225;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#205;ndice de resistencia con test de hiperemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Di&#225;metro vena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 2&#44;5 mm &#40;No &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;6 mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Profundidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Contras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Menos exploraciones quir&#250;rgicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Exploraciones m&#225;s complejas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Detecci&#243;n venas posfleb&#237;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retraso en toma de decisiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Detecci&#243;n estenosis venosas centrales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incomodidad&#44; bienestar para el paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Detecci&#243;n estenosis arteriales proximales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#191;Peor manejo de recursos&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Uso m&#225;s eficiente del capital venoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inflow&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Outflow&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Trombosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inspecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vena arterializada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vena arterializada mal definida&#46; Excesivo colapso con la elevaci&#243;n del brazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Distendida&#46; Ausencia de colapso con la elevaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edema&#46; Circulaci&#243;n colateral proximal&#46; Ausencia de colapso con la elevaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puede visualizarse hiperemia sobre el segmento trombosado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pulso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Blando y f&#225;cilmente compresible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DisminuidoTest aumento de pulso&#58; d&#233;bil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aumentado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ausente o aumentado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fr&#233;mito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Continuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Discontinuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>Disminuido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Discontinuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> Aumentado sobre la lesi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>Puede estar presente por debajo de la clav&#237;cula&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ausente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Auscultaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Continuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Discontinuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>Disminuido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Discontinuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>Tono altoAumentado sobre la lesi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>Puede estar presente por debajo de la clav&#237;cula&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ausente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 11340096
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.circv.2024.04.007

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	11	3	14
2024 Octubre	105	15	120
2024 Septiembre	104	38	142
2024 Agosto	82	22	104
2024 Julio	88	31	119
2024 Junio	31	17	48

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