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Función valvular tricúspide y trasplante cardíaco. Importancia de la técnica
Tricuspid valve functionality and heart transplantation. Impact of surgical technique
Carlos García-Monteroa, María Dolores García-Cossiob, Raúl Burgosa, Javier Segoviab, Evaristo Castedoa, Santiago Serrano-Fiza, Juan Ugartea
a Servicios de Cirugía Cardíaca. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid
b Servicios de Cardiología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid
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con la consiguiente distorsi&#243;n del anillo tric&#250;spide y la regurgitaci&#243;n resultante&#46; Ambos efectos pueden minimizarse mediante la t&#233;cnica bicava&#44; y quiz&#225;s&#44; la m&#225;s reciente cavo-atrial&#46; Otras causas de la RT en el TxC son&#58; la dilataci&#243;n y el fracaso del VD&#44; por preservaci&#243;n defectuosa o por lesi&#243;n de isquemia-reperfusi&#243;n&#59; la hipertensi&#243;n pulmonar preexistente en el receptor&#44; y la desproporci&#243;n &#62; 15-20&#37; de tama&#241;o D-R&#46; Tampoco es desde&#241;able el riesgo de lesi&#243;n iatrog&#233;nica sobre el tejido valvular tric&#250;spide causado por el excesivo n&#250;mero de biopsias endomioc&#225;rdicas&#44; una vez superado el periodo operatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque la mortalidad asociada al fracaso agudo de VD del injerto puede superar el 50&#37;&#44; sin embargo&#44; no est&#225;n igualmente definidas las consecuencias de la disfunci&#243;n ventricular tard&#237;a por RT&#46; La hipertensi&#243;n pulmonar puede regresar al cabo de pocos meses&#44; por el buen funcionamiento del ventr&#237;culo izquierdo &#40;VI&#41;&#44; con la consiguiente reducci&#243;n de la RT pasiva&#46; Pero ante una situaci&#243;n de RT refractaria a los diur&#233;ticos&#44; es necesario la reparaci&#243;n o sustituci&#243;n de la v&#225;lvula tric&#250;spide defectuosa&#46; De aqu&#237; la importancia de mantener una adecuada funci&#243;n valvular en el injerto card&#237;aco&#44; especialmente en los casos con factores de riesgo estructural o funcional antes mencionados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En este sentido&#44; la ATP en el momento del TxC constituye una opci&#243;n razonable y que no alarga excesivamente el tiempo de cirug&#237;a&#46; Tambi&#233;n deben considerarse aqu&#237; la anastomosis bicava y sus distintas modificaciones&#44; encaminadas a disminuir la RT por alteraci&#243;n geom&#233;trica del anillo atrioventricular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Este art&#237;culo describe los efectos de la ATP y la RT sobre la supervivencia del TxC&#44; avanza algunas sugerencias sobre la prevenci&#243;n de RT en el TxC y analiza nuestra experiencia trasplantadora con la anastomosis cavo-atrial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Anuloplastia tric&#250;spide profil&#225;ctica en el momento de trasplante card&#237;aco </span></p><p class="elsevierStylePara"> En un estudio prospectivo y aleatorizado sobre 60 pacientes sometidos a TxC&#44; Jeevanandam&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">3 </span>practicaron la ATP seg&#250;n De Vega&#44; en 30 casos&#44; como parte del protocolo operatorio&#46; El anillo tric&#250;spide se ajust&#243; a un di&#225;metro de 29 mm&#44; o ligeramente inferior al original si este era menor de ese tama&#241;o&#46; El otro grupo de pacientes&#44; sin ATP&#44; se hizo igualmente&#44; con t&#233;cnica bicava&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El grado de RT intraoperatorio se evalu&#243; por eco y result&#243; inferior para el grupo con ATP &#40;0&#44;33 &#177; 3&#44;8 <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 1&#44;1 &#177; 1&#44;0&#41;&#44; manteni&#233;ndose al cabo de uno &#40;0&#44;2 &#177; 0&#44;3 <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 1&#44;3 &#177; 1&#44;0&#41; y seis a&#241;os &#40;0&#44;5 &#177; 0&#44;4 <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 1&#44;5 &#177; 1&#44;3&#41;&#44; siendo significativas todas las diferencias &#40;p &#60; 0&#44;01&#41;&#46; La funci&#243;n renal tambi&#233;n parece beneficiarse de esta estrategia&#44; ya que la elevaci&#243;n de la creatinina desde el valor basal fue menor para el grupo con ATP &#40;0&#44;7 &#177; 0&#44;8 <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 2&#44;0 &#177; 2&#44;1&#59; p &#60; 0&#44;006&#41; a los seis a&#241;os&#44; aunque no hubo diferencia en el primer a&#241;o postoperatorio&#46; M&#225;s llamativa fue la mortalidad hospitalaria&#44; con ocho casos por grupo&#44; aunque cuatro de las muertes en el grupo control fueron por fracaso derecho&#44; y mayor mortalidad de causa card&#237;aca &#40;p &#61; 0&#44;03&#41; a lo largo del seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Efecto de la regurgitaci&#243;n tric&#250;spide sobre la supervivencia </span></p><p class="elsevierStylePara"> El efecto directo de la RT sobre la supervivencia post-TxC es analizado por Anderson&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">4 </span>en un grupo de 130 pacientes operados en el periodo 1992-2001 mediante t&#233;cnica biatrial &#40;38&#37;&#41; o bicava &#40;62&#37;&#41;&#46; En el grupo de pacientes con RT grado II-IV&#44; la mortalidad operatoria fue del 38 &#40;10&#47;26&#41; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> el 7&#37; &#40;7&#47;104&#41; con RT m&#237;nima&#44; y la supervivencia a uno y cinco a&#241;os&#44; significativamente inferior en el primer caso &#40;57 <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 93&#37; y 57 <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 85&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; Lo m&#225;s demostrativo es que en el grupo de pacientes con RT &#8805; moderada se requiri&#243; bal&#243;n de contrapulsaci&#243;n m&#225;s asistencia derecha en el 19&#37; de los casos y asistencia izquierda en un 8&#37;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 1 y 9&#37;&#44; respectivamente&#44; en los pacientes sin RT o de grado m&#237;nimo&#46; Tras el an&#225;lisis multivariable y de modelo de riesgos&#44; el principal factor desencadenante de RT fue la disfunci&#243;n ventricular derecha y la sinergia entre discrepancia de tama&#241;o D-R &#40;donante mujer&#41; y resistencias vasculares pulmonares &#40;RVP&#41; elevadas&#44; especialmente con donantes a&#241;osos&#46; La importancia pron&#243;stica de la RT ya era conocida<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; pero el an&#225;lisis precedente subraya su car&#225;cter delet&#233;reo&#44; incluso en grado II&#47;IV e independientemente de si la t&#233;cnica empleada es biatrial o bicava&#46; Por tanto&#44; parece aconsejable realizar alg&#250;n tipo de ATP en el injerto card&#237;aco cuando se dan los factores mencionados&#44; debiendo recordar que el umbral de peso y edad aqu&#237; considerados son los cl&#225;sicamente reconocidos por <span class="elsevierStyleItalic">The International Society for Heart &#38; Lung Transplantation</span><span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; algo m&#225;s estrictos que los actualmente en uso por la mayor parte de grupos trasplantadores en Espa&#241;a&#46; Por otro lado&#44; la actual limitaci&#243;n en el n&#250;mero de donantes &#243;ptimos favorece la confluencia de algunos de estos factores de riesgo&#44; por lo que cobra mayor importancia el mantenimiento de la competencia valvular tric&#250;spide&#44; aun cuando no siempre pueda evidenciarse un cambio en el curso cl&#237;nico de los pacientes trasplantados&#44; con o sin disfunci&#243;n ventricular derecha&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En el estudio de Anderson&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">4 </span>se analiz&#243; la incidencia de RT con las t&#233;cnicas de anastomosis biatrial y bicava&#44; y su impacto negativo sobre la supervivencia&#46; Sin embargo&#44; la aparici&#243;n y progresi&#243;n de RT a lo largo del tiempo y en una mayor poblaci&#243;n de pacientes muestra resultados igualmente preocupantes<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; El an&#225;lisis de Marelli&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; sobre 670 pacientes sometidos a TxC &#40;tiempo medio de isquemia del injerto&#58; 212&#44;8 &#177; 71&#44;4 min&#41; con t&#233;cnica bicava y seguidos m&#225;s all&#225; de 10 a&#241;os&#44; demuestra una supervivencia libre de RT en el 78&#37; de los casos a los nueve a&#241;os&#44; encontrando significativas diferencias seg&#250;n que el grado de RT fuera &#8804; leve o &#8805; moderado &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46; A los cinco a&#241;os&#44; la supervivencia era del 78&#44;3&#37; en el primer caso y el 65&#44;3&#37; en el segundo&#44; aunque la m&#225;xima diferencia ocurri&#243; a los 10 meses post-TxC &#40;90&#44;1 <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 75&#44;7&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; El an&#225;lisis de regresi&#243;n confirm&#243; el car&#225;cter predictor de la RT para una mayor mortalidad &#40;p &#61; 0&#44;001&#41;&#59; sin embargo&#44; no se pudo correlacionar con un mayor tiempo de isquemia del injerto &#40;p &#61; 0&#44;08&#41; ni edad avanzada del receptor &#40;p &#61; 0&#44;49&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 1&#46; Tabla Kaplan-Meier de supervivencia global en pacientes trasplantados seg&#250;n el grado de regurgitaci&#243;n tric&#250;spide &#40;adaptado de Marelli7&#41;&#46; " src="358v19n04-90187911fig1.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46; </span>Tabla Kaplan-Meier de supervivencia global en pacientes trasplantados seg&#250;n el grado de regurgitaci&#243;n tric&#250;spide</span> &#40;adaptado de Marelli7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Este estudio muestra que la incidencia de RT es m&#225;xima en el primer a&#241;o post-TxC y disminuye a partir de ese momento&#44; pero sin llegar a anularse en el tiempo&#44; aunque las repetidas biopsias puedan agravarla&#46; De hecho&#44; las curvas de supervivencia son superponibles una vez superado el periodo operatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sugerencias y modificaciones t&#233;cnicas encaminadas a reducir la regurgitaci&#243;n tric&#250;spide en trasplante card&#237;aco </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">T&#233;cnica bicava y trasplante card&#237;aco ortot&#243;pico total </span></p><p class="elsevierStylePara"> El trasplante card&#237;aco con t&#233;cnica bicava preserva la integridad auricular y sus relaciones geom&#233;tricas mejor<span class="elsevierStyleSup">8 </span> que la t&#233;cnica cl&#225;sica biatrial<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; y&#44; posiblemente&#44; esto suponga ventajas sobre la funci&#243;n auricular y la v&#225;lvula tric&#250;spide&#46; Efectivamente&#44; Sievers&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">8 </span>analizaron el grado de RT con ambas t&#233;cnicas&#44; entre 28 y 36 meses post-TxC&#44; y no encontraron diferencias significativas entre ambas durante el reposo&#44; pero con mayor regurgitaci&#243;n en los pacientes del grupo biatrial tras ejercicio &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; a 50 <span class="elsevierStyleItalic">watts</span>&#44; a pesar de un mayor tiempo de isquemia para el injerto en este &#250;ltimo&#46; Estas observaciones sugieren que el grado de RT con la anastomosis biatrial puede ser consecuencia directa de la t&#233;cnica quir&#250;rgica en s&#237; y del mayor tama&#241;o de la cavidad auricular resultante&#44; con el consiguiente aumento de tensi&#243;n parietal y del di&#225;metro de anillo tric&#250;spide durante la teles&#237;stole&#44; tal y como describieron Tei&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span> &#40;Tabla I&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="TABLA I&#46; TRASPANTE CARD&#205;ACO&#58; RELACI&#211;N T&#201;CNICA QUIR&#218;RGICA-FUNCI&#211;N VALVULAR TRIC&#218;SPIDE" src="358v19n04-90187911fig2.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Aunque la RT aislada suela ser cl&#237;nicamente silente&#44; cabe especular que la competencia valvular tric&#250;spide se relacione con una mayor capacidad para el ejercicio&#44; si bien los datos existentes no permitan asumir esta hip&#243;tesis&#46; En cambio&#44; la reducci&#243;n significativa de RT con la t&#233;cnica bicava ha sido cuantificada por Aziz&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">11 </span>&#44; desde 35 a 17&#37;&#44; para los casos con t&#233;cnica biatrial y bicava&#44; respectivamente&#46; Otras ventajas relacionadas con la anastomosis bicava parecen incluir una mayor ausencia de arritmia sinusal y necesidad de MP permanente&#44; as&#237; como un menor volumen auricular remanente&#46; En efecto&#44; el estudio de Deleuze&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">12 </span>sobre 78 pacientes aleatorizados a t&#233;cnica biatrial y ortot&#243;pica total &#40;bicava m&#225;s anastomosis separadas para venas pulmonares izquierdas y derechas&#41; mostr&#243; una menor superficie biauricular en este &#250;ltimo&#44; tanto para AD &#40;18&#44;0 &#177; 4&#44;7 <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 24&#44;0 &#177; 7 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; respectivamente&#41; como izquierda &#40;20&#44;0 &#177; 5 <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 24&#44;0 &#177; 4&#44;5 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; respectivamente&#41;&#44; y tambi&#233;n&#44; menor necesidad de MP &#40;0 <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 5&#37;&#41; y mayor &#237;ndice card&#237;aco &#40;4&#44;12 &#177; 0&#44;85 <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 3&#44;77 &#177; 0&#44;65 l&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; siendo todas las diferencias significativas &#40;p &#61; 0&#44;01 para el tama&#241;o auricular y p &#61; 0&#44;04 para el &#237;ndice card&#237;aco&#41;&#46; Curiosamente&#44; la capacidad para el ejercicio&#44; medida como QO<span class="elsevierStyleInf">2</span> fue similar en ambos grupos&#44; as&#237; como el grado de RT &#40;67 <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 71&#37;&#44; respectivamente&#41;&#44; e incluso el tiempo de isquemia del injerto &#40;138 &#177; 51 <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 136 &#177; 46 min&#41;&#44; lo que refleja la pericia t&#233;cnica del grupo&#44; a pesar de la elevada &#40;25&#37;&#41; mortalidad peroperatoria en ambos grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En base a los estudios descritos&#44; tanto la t&#233;cnica bicava como la ortot&#243;pica total permiten recuperar el ritmo sinusal en casi la totalidad de los casos&#44; evitando la asincron&#237;a auricular y las anomal&#237;as de conducci&#243;n que requieran MP definitivo&#44; y que est&#225;n presentes en el 15&#37; de los pacientes operados con la t&#233;cnica biatrial<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46; Las implicaciones obvias que el mantenimiento de la funci&#243;n sinoatrial tiene sobre la competencia valvular tric&#250;spide aconsejan esta modificaci&#243;n t&#233;cnica para reducir la RT en el injerto card&#237;aco&#44; aunque la tasa de supervivencia a largo plazo no parezca estar influida por estos cambios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Extensi&#243;n auricular aut&#243;loga </span></p><p class="elsevierStylePara"> Son varias las razones para la alteraci&#243;n geom&#233;trica auriculoventricular en el injerto card&#237;aco trasplantado&#46; En primer lugar&#44; el aumento de las dimensiones card&#237;acas&#44; por la cardiomiopat&#237;a terminal del receptor&#44; supone una mayor distancia del eje cavo-cava&#46; Adem&#225;s&#44; la anastomosis de aur&#237;cula izquierda &#40;AI&#41; fija la pared posterior de AD&#44; limitando su capacidad de adaptarse a la mayor distancia con la vena cava inferior del receptor&#46; En la t&#233;cnica biatrial&#44; la anastomosis final de AD supone una mayor tensi&#243;n sobre la regi&#243;n anterolateral&#44; lo que se traduce en una distorsi&#243;n del plano valvular tric&#250;spide y&#44; por tanto&#44; RT<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Una forma de reducir dicha tensi&#243;n consiste en la creaci&#243;n de un colgajo triangular de la AD del receptor previa a la cardiectom&#237;a y utilizarlo para aumentar la superficie auricular final&#44; dirigida hacia la base de la orejuela<span class="elsevierStyleSup">16 </span>&#40;Fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 2&#46; Distorsi&#243;n de aur&#237;cula derecha &#40;A&#41; y ampliaci&#243;n auricular mediante colgajo triangular aut&#243;logo &#40;B&#41; &#40;adaptado de Marelli16&#41;&#46;" src="358v19n04-90187911fig3.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46; </span>Distorsi&#243;n de aur&#237;cula derecha <span class="elsevierStyleBold">&#40;A&#41;</span> y ampliaci&#243;n auricular mediante colgajo triangular aut&#243;logo <span class="elsevierStyleBold">&#40;B&#41;</span></span> &#40;adaptado de <span class="elsevierStyleItalic">Marelli</span><span class="elsevierStyleSup">16</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Anuloplastia tric&#250;spide regulable </span></p><p class="elsevierStylePara"> La anuloplastia selectiva o ATP en el injerto card&#237;aco es una maniobra espec&#237;ficamente destinada a la reducci&#243;n del riesgo de RT post-TxC&#44; tanto si se utiliza la t&#233;cnica biatrial como bicava o cavo-atrial&#44; y su eficacia cl&#237;nica est&#225; probada<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#46; Frente a los escasos inconvenientes asociados a su pr&#225;ctica &#40;bloqueo AV&#44; mayor tiempo de bomba&#41;&#44; las ventajas compensan el tiempo invertido en su realizaci&#243;n&#44; reduciendo la necesidad de diur&#233;ticos para mantener la euvolemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En nuestro medio&#44; la ATP regulable seg&#250;n De Vega<span class="elsevierStyleSup">19</span>permite ajustar el anillo a las dimensiones deseadas en un tiempo m&#237;nimo y sin interposici&#243;n de material prot&#233;sico permanente&#44; constituyendo la t&#233;cnica de elecci&#243;n en nuestro grupo &#40;Fig&#46; 3&#41;&#46; Otros autores han publicado resultados sub&#243;ptimos con anillo flexible de politetrafluoroetileno expandido &#40;PTFE&#41; o silicona<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; mientras que McCarthy&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">21 </span>encontraron RT residual en el 14&#37; de 790 casos operados con anillo Carpentier-Edwards o la banda de Cosgrove&#44; recomendando la actuaci&#243;n sobre v&#225;lvula tric&#250;spide cuando exista regurgitaci&#243;n previa&#44; si se van a implantar cables endoventriculares de estimulaci&#243;n permanente y en caso de disfunci&#243;n ventricular izquierda&#46; En cualquier caso&#44; resulta conveniente realizar la ATP despu&#233;s de completar el trabajo sobre el lado izquierdo del coraz&#243;n&#44; lo que permite la reperfusi&#243;n del miocardio tras la parada cardiopl&#233;jica y una desconexi&#243;n m&#225;s r&#225;pida de la m&#225;quina coraz&#243;n-pulm&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 3&#46; Anuloplastia tric&#250;spide seg&#250;n De Vega&#44; con doble sutura semienterrada en el endocardio anular de los velos anterior y posterior&#46;" src="358v19n04-90187911fig4.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46; </span>Anuloplastia tric&#250;spide seg&#250;n De Vega&#44; con doble sutura semienterrada en el endocardio anular de los velos anterior y posterior&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"> La introducci&#243;n de nuevos modelos de anillo tric&#250;spide puede mejorar los resultados obtenidos con modelos previos o con la anuloplastia de sutura &#40;Fig&#46; 4&#41;&#46; As&#237;&#44; el grupo del Hospital Monte Sina&#237; ha demostrado a los 16 meses del implante del anillo Edwards MC3 ausencia completa de RT en el 68&#37; de los casos y de grado leve en el 31&#37;&#44; con solo un caso de RT moderada<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; B&#225;sicamente&#44; se trata de aplicar una t&#233;cnica simple&#44; reproducible y&#44; sobre todo&#44; duradera en este grupo de pacientes de riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 4&#46; Ausencia de regurgitaci&#243;n tric&#250;spide seg&#250;n el tipo de anuloplastia &#40;adaptado de Marelli22&#41;&#46; " src="358v19n04-90187911fig5.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4&#46; </span>Ausencia de regurgitaci&#243;n tric&#250;spide seg&#250;n el tipo de anuloplastia</span> &#40;adaptado de Marelli22&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Experiencia del hospital Puerta de hierro con la anastomosis cavo-atrial</span></p><p class="elsevierStylePara"> El n&#250;mero total de TxC efectuados por nuestro grupo desde 1984 es de 778&#44; incluyendo retrasplantes &#40;n &#61; 34&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La t&#233;cnica utilizada de forma unitaria ha sido biatrial hasta el a&#241;o 1998&#44; cuando se empez&#243; a alternar con la t&#233;cnica de anastomosis bicava y m&#225;s extensamente cavoatrial &#40;Fig&#46; 5&#41;&#44; seg&#250;n la preferencia del cirujano y las caracter&#237;sticas del paciente&#46; Por tanto&#44; para este trabajo se analizaron los procedimientos realizados en el periodo entre 1998 y 2011 &#40;n &#61; 355&#41;&#44; correspondientes a ambas t&#233;cnicas &#40;biatrial&#58; 278&#44; cavo-atrial&#58; 77&#41;&#44; independientemente de la pr&#225;ctica de ATP simult&#225;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 5&#46; Anastomosis cavo-atrial&#46; La divisi&#243;n del eje cavo-cava en el injerto &#40;dcha&#46;&#41; permite la alineaci&#243;n ortodr&#243;mica de la anastomosis con el techo de ambas cavas y el remanente de la aur&#237;cula derecha en el receptor &#40;izq&#46;&#41;&#46; " src="358v19n04-90187911fig6.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Figura 5&#46; </span>Anastomosis cavo-atrial&#46; La divisi&#243;n del eje cavo-cava en el injerto &#40;dcha&#46;&#41; permite la alineaci&#243;n ortodr&#243;mica de la anastomosis con el techo de ambas cavas y el remanente de la aur&#237;cula derecha en el receptor &#40;izq&#46;&#41;&#46; </span></p><p class="elsevierStylePara"> Los resultados se presentan mediante frecuencias y porcentajes para variables cualitativas y medias &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar en cuantitativas&#46; La normalidad de las variables cuantitativas se estudi&#243; con la prueba de Kolmogorov-Smirnov&#46; Para estudiar la asociaci&#243;n entre variables cualitativas se aplic&#243; la prueba de la &#967;<span class="elsevierStyleSup">2 </span>de Pearson o la &#967;<span class="elsevierStyleSup">2 </span>corregida&#44; en funci&#243;n del tama&#241;o muestral&#46; En la comparaci&#243;n entre variables num&#233;ricas&#44; se utiliz&#243; la prueba de la t de Student o la de Mann-Whitney si se rechaza la hip&#243;tesis de normalidad&#46; Se utiliz&#243; el m&#233;todo de Kaplan-Meier y el test de <span class="elsevierStyleItalic">log-rank</span> para el c&#225;lculo y comparaci&#243;n de las funciones de supervivencia&#46; Se aplicaron pruebas bilaterales y se consideraron estad&#237;sticamente significativos los resultados con p &#60; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El an&#225;lisis estad&#237;stico no muestra diferencias significativas entre ambas t&#233;cnicas en cuanto a edad del donante y del receptor &#40;Tabla II&#41;&#46; El IMC R&#47;D&#44; como factor indicativo del tama&#241;o auricular&#44; tampoco muestra desproporci&#243;n significativa en el grupo biatrial &#40;25&#44;0 &#177; 3&#44;7&#47;25&#44;0 &#177; 3&#44;8&#41; ni en al cavo-atrial &#40;23&#44;9 &#177; 4&#44;1&#47;24&#44;5 &#177; 3&#44;7&#41; al igual que las RVP &#40;p &#61; 0&#44;4&#41;&#46; Se analiz&#243; la discrepancia de sexo R&#47;D con donante mujer&#44; por el riesgo de excesiva tensi&#243;n en la anastomosis auricular y distorsi&#243;n del plano valvular tric&#250;spide&#44; sin encontrar diferencia significativa &#40;20&#44;8 grupo biatrial&#44; 14&#44;5&#37; grupo cavo-atrial&#59; p &#61; 0&#44;4&#41;&#46; La preservaci&#243;n del injerto&#44; con soluci&#243;n cristaloide hasta 1998&#44; se hizo uniformemente con soluci&#243;n Celsior<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> a partir de esa fecha&#44; en ambos grupos&#44; por lo que la incidencia de fallo primario del injerto no puede ser achacada a dicho factor&#46; Nuestra base de datos muestra un mayor tiempo de isquemia total del injerto para la anastomosis cavoatrial &#40;230&#44;4 &#177; 73&#44;4 min&#41; que biatrial &#40;209&#44;7 &#177; 62&#44;3 min&#41;&#44; as&#237; como un mayor tiempo de bomba &#40;164&#44;1 &#177; 73&#44;4 <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 131&#44;2 &#177; 51&#44;5 min&#41; &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#46; Una forma de reducir ambos tiempos operatorios es hacer el trabajo del lado derecho del coraz&#243;n &#40;anastomosis cavo-atrial&#44; cierre de arteria pulmonar y ATP&#41; fuera de isquemia&#44; y es la preferencia de dos de los autores &#40;Carlos Garc&#237;a-Montero y Juan Ugarte&#41;&#44; mientras que la anastomosis endocardioendocardio para ambas aur&#237;culas ha sido practicada ocasionalmente &#40;Ra&#250;l Burgos&#41; como m&#233;todo para reducir la superficie trombog&#233;nica por parte de las suturas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="TABLA II&#46; TRASPANTE CARD&#205;ACO EN HOSPITAL PUERTA DE HIERRO&#58; DATOS DEMOGR&#193;FICOS Y RESULTADOS EN RELACI&#211;N A LA T&#201;CNICA QUIR&#218;RGUCA" src="358v19n04-90187911fig7.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> La necesidad de MP en el periodo hospitalario se puede traducir en disfunci&#243;n del nodo sinusal y anomal&#237;as de la funci&#243;n auricular&#44; y es significativamente &#40;p &#61; 0&#44;03&#41; distinto entre ambos grupos&#58; 9&#44;2 &#40;biatrial&#41; <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 1&#44;5&#37; &#40;cavo-atrial&#41;&#46; Despu&#233;s de un a&#241;o de seguimiento&#44; hubo tres casos m&#225;s en el grupo biatrial &#40;1&#44;1&#37;&#41; por ninguno en el cavo-atrial&#44; pero esta diferencia no es significativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Se requiri&#243; bal&#243;n de contrapulsaci&#243;n a&#243;rtica en siete casos &#40;2&#44;5&#37;&#41; del grupo biatrial&#44; por tres &#40;3&#44;9&#37;&#41; en el cavo-atrial&#46; En los casos de disfunci&#243;n ventricular grave se requiri&#243; alg&#250;n dispositivo de asistencia mec&#225;nica circulatoria&#44; con las bombas Biomedicus<span class="elsevierStyleSup">&#174; </span>y Levitronix<span class="elsevierStyleSup">&#174; </span>o Abiomed<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os de la d&#233;cada de 1990 y poco despu&#233;s del a&#241;o 2000&#44; aunque m&#225;s recientemente la preferencia del grupo ha sido la instauraci&#243;n de la oxigenaci&#243;n de membrana extracorp&#243;rea &#40;ECMO&#41; &#40;Maquet<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; En cualquier caso&#44; la necesidad de estos dispositivos o la configuraci&#243;n uni-&#47;biventricular no es significativamente diferente entre ambas t&#233;cnicas &#40;6&#44;8 biatrial <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 2&#44;6&#37; cavo-atrial&#59; p &#61; 0&#44;1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En cuanto a la supervivencia a largo plazo&#44; el valor de la mediana &#40;la diferencia cuantitativa de muestra entre ambos grupos distorsiona el valor de la media&#41; es de 3&#44;97 a&#241;os &#40;0-13&#41; y de 2&#44;43 &#40;0-12&#41; para los grupos biatrial y cavoatrial&#44; respectivamente&#46; No existe diferencia significativa en los resultados de supervivencia entre las dos t&#233;cnicas &#40;&#955;<span class="elsevierStyleSup">2 </span>&#61; 1&#44;2 <span class="elsevierStyleItalic">log-rank</span> de Mantel-Cox &#61; 0&#44;2&#41; &#40;Fig&#46; 6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 6&#46; Tabla Kaplan-Meier de supervivencia global &#40;Hospital Puerta de Hierro&#41;&#46; " src="358v19n04-90187911fig8.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Figura 6&#46; </span>Tabla Kaplan-Meier de supervivencia global &#40;Hospital Puerta de Hierro&#41;&#46; </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIO</span></p><p class="elsevierStylePara"> El an&#225;lisis aqu&#237; expuesto es retrospectivo y tiene&#44; por tanto&#44; el inconveniente de no ser aleatorizado entre las dos t&#233;cnicas quir&#250;rgicas&#46; El control de seguimiento es del 100&#37;&#44; lo que valida las conclusiones alcanzadas en cuanto a complicaciones posquir&#250;rgicas y supervivencia a largo plazo&#44; ofreciendo una imagen real de los resultados alcanzados en nuestro medio&#46; El hecho de que la tasa de supervivencia tard&#237;a sea superponible en ambos grupos no oculta la mayor necesidad de MP en los pacientes con la cl&#225;sica anastomosis biatrial&#44; siendo m&#225;s acusada esta dependencia en el periodo postoperatorio inmediato&#44; con la repercusi&#243;n que este hecho pueda tener sobre el gasto card&#237;aco y mayores requerimientos inotr&#243;picos o de soporte mec&#225;nico&#46; En este estudio no se encontraron diferencias significativas entre ambas t&#233;cnicas en cuanto al uso de bal&#243;n de contrapulsaci&#243;n a&#243;rtica y&#47;o dispositivos de asistencia ventricular mec&#225;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara"> El estudio de la bibliograf&#237;a pertinente&#44; y tras el an&#225;lisis de nuestra propia experiencia&#44; pueden extraerse las siguientes conclusiones&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> - La RT constituye un hallazgo frecuente tras el TxC&#44; y sus causas son de naturaleza estructural y funcional&#46; Entre las primeras&#44; la distorsi&#243;n de la pared auricular juega un papel prominente&#44; en tanto que la regurgitaci&#243;n como expresi&#243;n de la disfunci&#243;n del VD puede ser consecuencia de una defectuosa estrategia de preservaci&#243;n&#44; o m&#225;s raramente&#44; rechazo agudo del injerto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> - La t&#233;cnica bicava y sus modificaciones son adecuadas para reducir la tensi&#243;n auricular causante de la RT secundaria a la alteraci&#243;n del plano valvular tric&#250;spide&#44; y m&#225;s concretamente&#44; la ATP&#46; Su indicaci&#243;n parece conveniente en los casos de acusada desproporci&#243;n de tama&#241;o R&#47;D&#44; con RVP elevadas o en presencia de fracaso de VD con respuesta incompleta al &#243;xido n&#237;trico y prostaglandinas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> - En nuestro grupo&#44; la estrategia operatoria incluye la anastomosis cavo-atrial&#44; con o sin ATP tipo De Vega&#44; el tiempo de clampaje abreviado y la sutura &#40;endocardio-endocardio&#41; no evertida&#46; La protecci&#243;n cardiopl&#233;jica del injerto combina una dosis de mantenimiento en el momento de llegar a quir&#243;fano y otra de reperfusi&#243;n caliente previa al desclampaje a&#243;rtico&#46; En caso de disfunci&#243;n ventricular grave&#44; la asistencia tipo ECMO es la terapia de elecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> - Se podr&#237;a plantear la hip&#243;tesis de una relaci&#243;n entre el IMC y el di&#225;metro del anillo tric&#250;spide&#46; Esta raz&#243;n permitir&#237;a ajustar &#40;la ATP&#41; el tama&#241;o de la v&#225;lvula tric&#250;spide en el momento del TxC y comparar la evoluci&#243;n de los pacientes as&#237; tratados con un grupo control&#44; en cuanto a necesidad de MP y diur&#233;ticos&#44; disfunci&#243;n derecha y supervivencia a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los autores hacen constar su agradecimiento a Isabel Mill&#225;n&#44; del Departamento de Bioestad&#237;stica&#44; Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda &#40;HUPHM&#41;&#44; por su valiosa aportaci&#243;n al estudio&#46;</p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleItalic">Introduction&#46;</span> We herein describe the impact of functional tricuspid regurgitation &#40;RT&#41; after orthotopic heart transplantation &#40;TxC&#41; and analyze our own series of uninterrupted TxC during the period 1998-2011&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleItalic">Methods&#46;</span> A total of 778 consecutive procedures of TxC were carried out at Clinica Puerta de hierro since 1984&#44; of which a series of 355 were studied in terms of a surgical-preservation technique of sinus node function&#44; namely&#44; the standard &#40;bi-atrial&#59; n &#61; 278&#41; or the more recent cavo-atrial &#40;n &#61; 77&#41; anastomosis of the right atria&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleItalic">Results&#46; </span> An attempt was made to find discriminative parameters between both approaches regarding postoperative complications and long-term survival&#46; A significant &#40;p &#61; 0&#46;03&#41; difference was found in body mass index favoring the bi-atrial technique&#44; but no deleterious effects in case of sex discrepancy of donor&#47;recipient could be found&#46; A longer &#40;p &#61; 0&#46;02&#41; graft ischemic time and pump run &#40;p &#60; 0&#46;001&#41; were associated with the cavo-atrial technique&#44; but also a reduced early dependency of pacemaker &#40;p &#61; 0&#46;03&#41; triggering&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleItalic">Conclusions&#46;</span> Functional RT is frequently ascertained following TxC&#44; with potentially significant severity&#46; Technical modifications&#44; such as cavo-atrial anastomosis and prophylactic tricuspid annuloplasty&#44; convey a degree of clinical protection in terms of preserved sinus node function and tricuspid valve coaptation&#46; No effects on long-term survival could be found in this study&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 11340096
Idioma original: Español
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