En el retraso psicomotor hay desarrollo anormal de capacidades mentales, sensoriales o motoras, que se asocian con manifestaciones oculares. Existen factores de riesgo biológicos y psicosociales que predisponen a un individuo a daño neurológico. Del 50 al 80% de los pacientes con retraso psicomotor tienen estrabismo con características especiales, que lo diferencian del resto de los estrabismos en pacientes sanos.
ObjetivoConocer el tipo más común de estrabismo en pacientes con retraso psicomotor, así como, sus características clínicas.
Material y métodosSe incluyó a pacientes con retraso psicomotor y estrabismo. Se realizó exploración oftalmológica completa, valoración de las características del estrabismo y se indagó acerca de antecedentes perinatales y posnatales.
ResultadosLa desviación más frecuente fue la endotropia con un 65.3%, seguida de la exotropia con 32.7%. La variabilidad de la magnitud de la desviación fue aproximadamente del 60% para ambos tipos de desviación; 6 pacientes presentaron desviación vertical disociada. La mayoría de los pacientes comenzaron a desviar desde el nacimiento. Como antecedente de importancia, los factores de riesgo perinatales más frecuentes fueron amenaza de aborto, preeclampsia, sufrimiento fetal y asfixia neonatal.
ConclusionesLa endotropia es el tipo de estrabismo más frecuente en retraso psicomotor. La variabilidad de la magnitud de desviación es una característica del estrabismo en pacientes con retraso psicomotor. La variabilidad mediana es la más frecuente tanto en endotropias como en exotropias. El defecto refractivo más frecuente es el astigmatismo hipermetrópico compuesto en endotropias y miópico en exotropias.
In psychomotor retardation there is an abnormal development of mental, sensory and motor skills associated with ocular manifestations. There are biological and psychosocial risk factors that predispose an individual to neurological damage. From 50% to 80% of patients with strabismus retardation have special features that differentiate it from the rest of strabismus in healthy patients.
ObjectiveTo determine the most common type of strabismus in patients with psychomotor retardation and their clinical features.
Material and methodsPatients with psychomotor retardation and strabismus were included. An ophthalmological examination was performed, as well as an evaluation of the characteristics of strabismus, including perinatal and post-natal history.
ResultsEsotropia was the most frequent squint with 65.3%, followed by exotropia with 32.7%. The variability in the squint magnitude was 60% in both types, and 6 patients had dissociated vertical deviation. Most of the patients started to present strabismus since they were born. The most frequent perinatal risk factors were threatened miscarriage, pre-eclampsia, foetal distress, and hypoxia.
ConclusionsEsotropia is the most common type of strabismus in psychomotor retardation. The variability of squint magnitude is a characteristic in these patients. The moderate variability is the most frequent in both esotropia and exotropia. The most common refractive error is hyperopic astigmatism in esotropia and the myopic kind in exotropia.
El desarrollo del cerebro y del ojo están muy relacionados, tanto a nivel morfológico como molecular; por lo tanto, ciertas alteraciones oculares se acompañan de malformaciones del sistema nervioso central1.
El desarrollo psicomotor es un proceso dinámico y complejo en el que confluyen aspectos biológicos, psíquicos y sociales de manera interrelacionada y es la base de las capacidades motrices, intelectuales y relacionales posteriores del niño2. El retraso psicomotor contempla un desarrollo anormal en las capacidades mentales, sensoriales o motoras de un individuo, así como la alteración en el desarrollo de sus destrezas, con desequilibrio en la integridad del sistema nervioso central y periférico, que implica que los logros de un paciente pediátrico aparezcan con una secuencia lenta o cualitativamente alterada para su edad, sobre todo en los primeros años de vida, considerada la edad plástica en la función neurológica general3.
Existen varios elementos que pueden alterar el desarrollo de un niño en los primeros 3 años de vida3,4. Según Sweeney y Swanson5, los factores de riesgo que se asocian con el retraso en el desarrollo psicomotor pueden ser: biológicos como los antecedentes (prenatales, natales y postanatales), psicosociales o ambientales4,5 (tabla 1).
Factores de riesgo para daño neurológico
| Riesgos biológicos |
|---|
| • 1,500g o < 32 semanas de gestación• Recién nacido de bajo peso para la edad de gestación• Infección prenatal• Asfixia perinatal• Ventilación mecánica superior a 24 h• Convulsiones neonatales• Sepsis, meningitis o encefalitis posnatal• Evidencia clínica o por neuroimagen de enfermedad del sistema nervioso central que pueda afectar el desarrollo• Hiperbilirrubinemia que haya requerido exanguinotransfusión• Trastornos genéticos, dismórficos o metabólicos• Síndrome malformativo con compromiso visual o auditivo• Aporte nutritivo insuficiente |
| Riesgo establecido | Riesgo ambiental |
|---|---|
| • Hidrocefalia• Microcefalia• Anormalidades cromosómicas• Anormalidades del músculo esquelético• Nacimientos múltiples• Mielodisplasias• Miopatías congénitas y distrofias miotónicas• Errores innatos del metabolismo• Lesiones de plexo braquial• Infecciones por HIV | • Social: padre único, adolescentes• Drogadicción, alcoholismo materno• Ecológico (plomo)• Psicológico (deprivación), pobreza, nula escolaridad• Progenitor con trastorno mental o emocional importante que incluye: toxicomanía, enfermedad depresiva y ansiedad severa |
La Organización Mundial de la Salud considera que la frecuencia de embarazos de «alto riesgo» ocurre en el 3 a 5% de los neonatos6. El alto riesgo neurológico en el niño es un problema de salud pública en México, y actualmente se estima que un 7-8% de todos los recién nacidos vivos nacen prematuramente (menos de 37 semanas) y que un 1-2% nacen con peso inferior a 1,500g1 y estos niños son más propensos a desarrollar problemas motores por tener un sistema nervioso inmaduro que lo hace susceptible de lesiones en el sistema motor tan frágil y vulnerable. Se ha observado que mientras más grande sea el área de la lesión, mayor será la alteración motora y, por lo tanto, el daño en otras funciones neurológicas7.
La parálisis cerebral, definida como la alteración del control de los movimientos y de la postura, es de aparición temprana, secundaria a enfermedad del sistema nervioso central o disfunción no resultante de enfermedades progresivas o degenerativas del cerebro. Del 30 al 50% de los pacientes con parálisis cerebral tienen retraso psicomotor1. Pueden presentar déficits sensoriales (atrofia de nervio óptico, sordera, falta de desarrollo de la corteza visual). Los pacientes con parálisis cerebral presentan alteraciones neurológicas desde el 50 hasta el 90% (ambliopía, errores refractivos, cataratas congénitas, alteraciones de la movilidad ocular; de estas últimas, presentan estrabismo, parálisis oculomotoras, nistagmos, parálisis de la mirada y otras alteraciones supranucleares7.
Los desórdenes neurológicos y el retraso psicomotor se asocian con estrabismo en un 50-80% de los casos. Las características de este tipo de estrabismo son por lo general similares a las de otros tipos de estrabismo en niños normales, pero un pequeño porcentaje tiene unas diferencias suficientes para distinguirlos. Los niños con desórdenes neurológicos, con estrabismo de tipo horizontal, tienen una alta prevalencia de exotropia constante e hiperfunción de oblicuos superiores en comparación con niños estrábicos sanos8. El estrabismo usualmente es de tipo horizontal y no paralítico. Comúnmente presentan incomitancia vertical, con síndrome alfabético en «A». Algunos estudios muestran que la endotropia es el tipo más común; sin embargo, en otros estudios, la exotropia es la que predomina.
Se ha demostrado que la variabilidad está estrechamente relacionada con la inestabilidad neurológica y la mala visión binocular y que la desviación variable es característica de los pacientes con daño cerebral. El retraso es un factor muy importante en el inadecuado desarrollo de los centros de integración cortical binocular, representado por el escaso potencial de fusión en estos pacientes. Probablemente esta sea una de las principales causas de la alta frecuencia de asociación con estrabismo. Este estrabismo de ángulo variable o discinético es muy común y se caracteriza por la desviación ocular, que va desde una endotropía hasta exotropia; sin embargo, la mayoría no se relaciona con el reflejo acomodativo o de la atención9.
El estado neurológico de estos pacientes es una limitante para el tratamiento quirúrgico ya que, al tener factores de comorbilidad, se retrasa esta opción. Este se pospone para no interferir con el manejo neurológico, para evitar exponer al paciente a una anestesia general profunda y por la asociación con otras alteraciones sistémicas. Además, en estos pacientes no se indica de primera opción, ya que los pacientes con retraso psicomotor tienen un pronóstico indeterminado por la mayor presencia de estrabismos recidivantes o consecutivos. La razón de estos malos resultados puede estar asociada a un defecto base en la visión binocular o a alteraciones generalizadas en el tono muscular9.
Con lo anterior, se realizó un estudio para conocer el tipo más frecuente de estrabismo y sus características y para conocer el pronóstico de tratamiento en este tipo de pacientes.
Material y métodosSe realizó un estudio prospectivo, transversal, descriptivo y observacional, con el objetivo de conocer el tipo de estrabismo y sus características en pacientes con retraso psicomotor, y saber los factores de riesgo para desarrollar este último.
Se incluyó a pacientes con retraso psicomotor y estrabismo de cualquier edad y sexo, que acudieron a la consulta general de la clínica de Estrabismo y Oftalmología Pediátrica del Hospital General de México, en el periodo comprendido entre el 15 de marzo de 2012 y el 15 de octubre del mismo año. Se excluyó a aquellos pacientes que se encontraban fuera del rango de enrolamiento, a pacientes con estrabismo secundario y a aquellos que no cooperaron en la exploración estrabológica.
Se analizaron las siguientes variables: edad, género, antecedentes perinatales divididos en: a) prenatales (periodo de concepción [18–35 años]), curso de embarazo, control perinatal, infecciones vaginales o vías urinarias; b) natales: método de obtención del producto, sufrimiento fetal, asfixia neonatal, necesidad de ventilación mecánica, hiperbilirrubinemia, edad gestacional y peso al nacer; y c) posnatales: crisis convulsivas, meningitis, traumatismo craneoencefálico, hidrocefalia. Se realizó exploración oftalmológica completa. Como variables estrabológicas fueron analizadas las siguientes: tipo de estrabismo (endotropia, exotropia), presencia o no de estrabismo disociado asociado, presencia o no de hiperfunciones de músculos verticales, medición de la variabilidad de la magnitud de desviación y defecto refractivo asociado.
Los datos obtenidos se analizaron mediante estadística descriptiva, medida en porcentajes para valorar frecuencias.
ResultadosSe contó con 49 pacientes con retraso psicomotor y estrabismo 53.1% (n=26) fueron mujeres y 46.9% (n=23) hombres. De los pacientes capturados, 8 se colocaron dentro del rango de edad de recién nacidos hasta un año de edad, 30 fueron mayores de un año hasta los 10 años, 10 mayores de 10 años hasta los 17 y solo un paciente fue mayor de edad.
Como periodo de concepción adecuado se toma desde los 18 años hasta los 35 años, considerando entonces que los embarazos de las madres menores o mayores a dicho periodo son de alto riesgo. Se encontró que el 28.6% (n=14) de las madres fueron adolescentes; la mayoría de las madres, 53.1% (n=26), tuvieron a sus hijos dentro de un periodo de concepción adecuado y un 18.3% (n=9) los tuvieron cuando tenían más de 35 años. Se investigó el número de gesta de cada paciente y se obtuvo que 20 pacientes fueron la primera gesta, 23 fueron de madres multíparas y solo 6 fueron de grandes multíparas (aquellas que tuvieron 5 o más nacimientos).
Se encontró que la desviación más frecuente fue la endotropia en el 65.3% (n=32), seguida de la exotropia con 32.7% (n=16) y solo el 2% (n=1) presentó nistagmo sin desviación al frente. De los pacientes con endotropia, 22 de ellos (68.75%) presentaron variación en la magnitud de la desviación, que variaba de endotropias pequeñas (<15 dioptrías prismáticas [DP]) 31.8%, medianas (16–45DP) 59.1% y grandes (> 45 DP) 9.1%. En las exotropias se encontró que un 62.5% (n=10) tuvieron variabilidad, pequeña en 20% y mediana 80% (fig. 1). De los pacientes con endotropia solo 4 de ellos presentaron desviación vertical disociada, y en las exotropias solo 2 pacientes. Otros 3 pacientes tuvieron endotropia con hiperfunción de oblicuos inferiores, de los 4 pacientes con exotropia, 2 tuvieron hiperfunción de ambos oblicuos, uno con hiperfunción de oblicuos inferiores y uno de los superiores. Las madres refirieron que el 63% (n=31) comenzaron a desviar desde el nacimiento, el 22.45% (n=11) desde los 3 meses al año de edad y el 14.3% (n=7) con más de un año de edad. Se investigó el tipo de defecto refractivo (fig. 2) para cada tipo de desviación. El rango de esfera positiva fue de +0.25 a +8.00, esfera negativa de −1.00 a −3.00 y el cilindro de −0.50 a −6.00.
De los factores de riesgo reportados en la muestra se encontraron los siguientes: en cuanto a la edad gestacional, el 55.1% (n=27) fueron productos a término, 40.8% (n=20) prematuros y 4.1% de postérmino. Los antecedentes perinatales se dividieron en: A) prenatales: donde se encontró que en un 34.7% (n=17) de las madres presentaron infección de vías urinarias o vaginales, el 22.4% (n=11) amenaza de aborto, 10.2% (n=5) preeclampsia, y el 32.4% restante no especificaron la causa de embarazo «anormal». B) Antecedentes natales: 22.4% (n=11) tuvieron sufrimiento fetal, 40.8% (n=20) asfixia neonatal, 20.4% (n=10) hiperbilirrubinemia, en el 16.4% restante las madres no supieron las condiciones del nacimiento. Y por último, C) antecedentes posnatales: donde el 28.5% (14 pacientes) presentaban crisis convulsivas, la mayoría en pacientes con exotropia (fig. 3).
Discusión
El interés por realizar este estudio fue para conocer mejor las características del estrabismo que se presenta en niños con retraso psicomotor, para tener así un pronóstico y encaminarse al tratamiento más adecuado para estos pacientes. Comprender el desarrollo del niño desde cualquiera de sus áreas: cognitiva, afectiva, motriz o social, nos lleva invariablemente a sus inicios. Por ello, es objeto de múltiples estudios la búsqueda de las relaciones existentes entre las enfermedades del recién nacido y las posteriores secuelas10.
En este estudio no existió diferencia entre géneros, el porcentaje fue similar en mujeres (54.5%) y hombres (45.5%). Para el rango de edad, la mayoría de los pacientes estudiados tuvieron entre uno y 10 años, y esto probablemente se deba a la edad de diagnóstico o de confirmación del retraso psicomotor o de la alteración neurológica, lo cual se les diagnóstico a la mayoría pasado el año de edad, al ser el momento en que los pediatras hacen valoración integral del paciente y refieren a los servicios correspondientes de acuerdo con el problema a tratar.
En la muestra estudiada la endotropia fue el tipo de estrabismo más común en un 65.3%, y el resto fue para la exotropia en 32.7%. Como se menciona en otros trabajos, la variabilidad en la magnitud de la desviación es característica del estrabismo en retraso psicomotor, sobre todo de las endotropias. La variación es de 10 DP o más de un momento a otro y pueden durar de segundos hasta días. Por lo general, no hay alteraciones de ducciones, lo que concuerda con el estudio; el 100% de los pacientes no tuvo limitación de movimientos. Del 50 al 80% del estrabismo está relacionado con retraso psicomotor; se cree que un 35% presenta variabilidad y que un 50% de esta variabilidad corresponde a la endotropia de ángulo variable11. De acuerdo con Díaz et al.11, la variabilidad de magnitud mediana (16–45 DP) es más frecuente. Aquí se analizó la variabilidad en endotropias, la de tipo mediano se presentó en 70.45%, seguida de la pequeña y por último la grande. En nuestro estudio se obtuvieron resultados similares, con variabilidad mediana en 59.1%, pequeña en 31.8% y grande en 9.1%.
Brodsky8 menciona que los niños con daño neurológico tienen mayor incidencia de exotropia constante con hiperfunción de oblicuos superiores, en comparación con niños estrábicos sin daño neurológico. En este estudio se encontró un porcentaje diferente, ya que un 62.5% de las exotropias presentó variabilidad, siendo la mediana la más frecuente con un 80% y de tipo pequeño en un 20%. En cuanto a la hiperfunción de músculos verticales, solo 2 pacientes tuvieron hiperfunción de los oblicuos superiores y 2 de los inferiores, por lo que no es un porcentaje significativo.
Respecto a los defectos refractivos en estos pacientes, concordando con otros autores, la mayoría de ellos tuvieron tendencia a la hipermetropía, siendo la esfera máxima de +8.00 en un paciente; además de la hipermetropía, la relación con el astigmatismo también fue importante: se encontró que el cilindro más negativo fue de −4.00. Es importante mencionar que en las endotropias se presentó con mayor frecuencia un astigmatismo hipermetrópico compuesto, mientras que en las exotropias fue el astigmatismo miópico compuesto12,13.
Se menciona que la paridad tiene relación con la toxemia o preeclampsia en el embarazo. Las primíparas son las de mayor riesgo, de 4 a 5 veces mayor que las multíparas. En el estudio se corrobora este dato, ya que de las primigestas obtenidas (20 madres) el 25% tuvo preeclampsia; en esta muestra ninguna multípara tuvo preeclampsia14. El porcentaje de las madres en un periodo de concepción y nacimiento adecuados (18–35 años) fue de 53.1%, seguida de las madres adolescentes (<18 años) con 28.6%. Este dato llama la atención ya que en estudios previos se ha visto que las madres adolescentes son las que tienen mayor riesgo de partos distócicos, prematurez y sufrimiento fetal15.
Sánchez y su equipo1 realizaron un estudio de 307 pacientes y encontraron que las principales causas de daño neurológico, en forma decreciente, fueron asfixia neonatal (53.7%), hiperbilirrubinemia (22.14%), sufrimiento fetal (18.24%), amenaza de aborto (11.7%), infección de vías urinarias (11.4%) y preeclampsia (9.7%). Sin embargo, en nuestro estudio solo concordamos en que la asfixia neonatal es la causa más común: se obtuvo un 40.8%, seguida de infección de vías urinarias con 34.7%, crisis convulsivas 28.5%, sufrimiento fetal 22.4%, hiperbilirrubinemia 20.4% y por último la preeclampsia con 10.2%. La asfixia perinatal engloba el sufrimiento fetal, el cual se desarrolla in útero, y la asfixia neonatal, que se presenta al nacimiento y se confirma por alteraciones metabólicas. Es una de las principales causas de morbimortalidad perinatal con una frecuencia de 1.6 a 5.3 por cada 100 recién nacidos vivos. La incidencia de esta entidad varía con la edad gestacional, siendo en el recién nacido a término del 0.5% que contrasta con el 50% en recién nacidos menores de 30 semanas de gestación. Sin embargo, en nuestra muestra no hubo diferencia entre las edades gestacionales1. En una revisión realizada por Castellanos et al.6, mencionan que alrededor de 4 de cada 10 (43%) de los neonatos con antecedentes de riesgo neurológico, aun sin haber tenido asfixia perinatal, pueden tener alguna lesión neurológica; el 28% de nuestra muestra no tuvo antecedentes de riesgo6.
Conclusiones- -
La endotropia es el tipo de estrabismo más frecuente en retraso psicomotor.
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La variabilidad de la magnitud de desviación es una característica del estrabismo en pacientes con retraso psicomotor.
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La variabilidad mediana es la más frecuente tanto en endotropias como en exotropias.
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El defecto refractivo más frecuente es el astigmatismo hipermetrópico compuesto en endotropias y miópico en exotropias.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.