La nefrolitotomía percutánea es la cirugía de elección para litos mayores de 2cm. El establecer un pronóstico para la resolución de la litiasis por este método es crucial. Las herramientas pronósticas propuestas hasta el momento presentan limitaciones predictivas.
ObjetivoEvaluar la tasa libre de litos por nomograma nefrolitométrico de la Clinical Research Office de la Endourological Society en pacientes tratados con nefrolitotomía percutánea y proponer modificaciones para mejorar la clasificación.
Material y métodosEvaluamos una cohorte retrospectiva de pacientes intervenidos mediante cirugía percutánea aplicando el nomograma nefrolitométrico especificado. Realizamos una modificación para mejorar su predicción dividiendo a los pacientes en 3grupos: i de 80 a 110 puntos, ii de 111 a 170 puntos y iii de más de 170 puntos, con el cálculo respectivo de tasa libre de litos (se realizó la prueba de Kruskall-Wallis p<0.05).
ResultadosSe incluyeron 126 pacientes. Por nomograma nefrolitométrico, la tasa libre de litos fue de 12.5% para pacientes con menos de 111 puntos y de 70.9% con 111 puntos o más. En la modificación propuesta para los grupos i, ii y iii la tasa libre de litos fue 12.5, 50 y 80%, respectivamente (p = 0.000).
ConclusionesLa evaluación con nomograma nefrolitométrico demostró predicción de la tasa libre de litos para litos complejos y simples, sin poder discriminar los pacientes con puntuaciones intermedias. Nuestra propuesta permite diferenciar mejor al grupo intermedio de los grupos de alta y baja tasa libre de litos.
Percutaneous nephrolithotomy remains the standard of care for kidney stones larger than 2cm. Therefore, setting a prognosis for complete stone resolution through this method is essential. The prognostic tools available have limited prediction.
ObjectivesTo evaluate the stone-free rate in patients undergoing percutaneous nephrolithotomy with the Clinical Research Office of the Endourological Society nomogram and suggest modifications to improve the classification.
Material and methodsWe analyzed a retrospective cohort of patients undergoing percutaneous nephrolithotomy applying the nephrolithometric nomogram specified. We modified the scale dividing the patients into 3groups: i from 80 to 110 points, II from 111 to 170 points, and III more than 170 points, respectively assessing the stone-free rate (Kruskall-Wallis test was performed, p<0.05).
ResultsA total of 126 patients were included. According to the nehrolithometric nomogram the stone-free rate was 12.5% for patients with fewer than 111 points and 70.9% for those with 111 points or more. In the modification proposed for groups I, IIand III the stone-free rate was 12.5%, 50% and 80% respectively (p=0.000).
ConclusionsEvaluation using the nephrolithometric nomogram demonstrated accurate stone-free rate prediction for complex and simple stones, with a lack of discrimination for patients with intermediate scores. Our modification enabled better differentiation of the intermediate groups from the high and low stone-free rate groups.
La nefrolitotomía percutánea (NLP) es la cirugía de elección para litos mayores de 2cm, para aquellos en los que falló la litotricia extracorpórea y para pacientes con situaciones anatómicas específicas (riñones en herradura, ectópicos, con divertículos caliceales, etc.)1–3. Establecer un pronóstico con respecto a la resolución de la enfermedad es una necesidad, por lo que recientemente se han publicado 3herramientas4–7, las cuales tienen el fin de determinar la tasa libre de litos (TLL). La última de estas fue desarrollada por la Clinical Reserch Office de la Endourological Society, que propone el análisis de 4 variables relacionadas con las características del lito (tamaño, localización, número y presencia de litiasis coraliforme), de una clínica (tratamientos previos) y de otra variable que evalúa la experiencia (número de casos atendidos en el centro donde se realizará el procedimiento). Estas variables son sumatorias y la puntación final se cruza gráficamente con una línea que da en porcentaje la TLL. La exactitud diagnóstica de este nomograma se reporta del 76%. Sin embargo, las predicciones basadas en este nomograma son clínicamente útiles si se aplica un umbral del 60% de TLL para determinar tratamientos auxiliares a la NLP. Actualmente existen pocas series que evalúen la aplicación de este nomograma8. El objetivo del presente trabajo es evaluar la capacidad del nomograma CROES para estratificar a los pacientes tratados con NLP de acuerdo con la TLL en nuestro centro y proponer modificaciones para discriminar mejor los grupos de respuesta al tratamiento.
Material y métodosCon la aprobación del comité local de investigación, evaluamos una cohorte de 126 expedientes de pacientes diagnosticados con litiasis renal tratados con NLP en nuestra institución, de diciembre de 2010 a enero de 2015, los cuales contaban con historial médico completo y exámenes radiográficos suficientes para permitir la categorización adecuada de acuerdo con el nomograma CROES.
Se solicitó a un urólogo experimentado que calculara la puntuación del nomograma CROES tomando en cuenta las 6 variables que esta considera para calcular la TLL. Se dividió la población en 2grupos (≥60% y <60 de TLL) de acuerdo con la propuesta original del nomograma CROES. Con el fin de discriminar mejor al grupo de respuesta intermedio, dividimos a la población de acuerdo con su puntuación del nomograma CROES en 3grupos y su correspondiente TLL (puntuación/TLL): grupo I de 80-110/0 a 59%, grupo IIde 111-170/60 a 79% y grupo III de más de 170/≥ 80%, esto con el fin de establecer 3 niveles de predicción que tuvieran al menos un 20% de diferencia entre ellos.
La TLL fue considerada cuando en los estudios radiográficos (tomografía axial computada o placa simple de abdomen) no aparecieron litos o estos eran menores a 4mm (clínicamente no significativos). Se consideró como nuevo caso de litiasis a cualquier paciente que ameritara tratamiento quirúrgico para litiasis renal a partir del día 90 del procedimiento previo. De manera secundaria, se evaluó el tiempo quirúrgico, sangrado, días de estancia intrahospitalaria y complicaciones de acuerdo con la escala modificada de Clavien9. Se realizó un análisis comparativo entre los grupos mediante la prueba de Kruskall-Wallis con el programa SPSS y el intervalo de confianza fue del 95% (p<0.05).
ResultadosLa media de edad fue de 49.6 años (±13.2), el 65.9% fueron mujeres y la TLL global fue 63.5% (tabla 1). Utilizando el nomograma CROES quedaron libres de litos 2 de 16 pacientes del grupo<111 puntos (TLL 12.5%) y 78 de 110 pacientes del grupo ≥111 puntos (TLL 70.9%) (tabla 2). De acuerdo a nuestra propuesta: grupo I 2/16, grupo II 17/34 y grupo III 21/76 con TLL de 12.5, 50 y 80%, respectivamente (p=0.000). Se observó una diferencia en el tiempo quirúrgico en los pacientes del grupo IIIvs. I (de 77 vs. 90min, p=0.01), no hubo diferencia entre los grupos para complicaciones (p=0.33), sangrado (p=0.85), ni días de estancia hospitalaria (p=0.45). La tasa de complicaciones global fue del 45%, y se clasificó como sigue: Clavien ≤ 2 (33%) y>2 (12%), las complicaciones fueron estratificadas en los 3 grupos sin que haya diferencia entre ellos (p=0.33) (tabla 3).
Características clínicas y demográficas de los pacientes
| N=126 | n (%) [±DE] |
|---|---|
| Sexo | |
| Hombres | 43 (34.1) |
| Mujeres | 83 (65.9) |
| Edad | 49.6 [±13.2] |
| IMC | 28.5 [±5.5] |
| Comorbilidad | |
| Enfermedad cardiaca | 2 (1.5) |
| FRC | 17 (13.5) |
| DM | 19 (15.0) |
| Hipertensión | 34 (26.9) |
| ASA | |
| 1 | 19 (15) |
| 2 | 80 (63.5) |
| 3 | 27 (21.4) |
| Urocultivo positivo | 35 (27.8) |
| Lateralidad | |
| Derecho | 52 (41.2) |
| Izquierdo | 74 (58.8) |
| CROES por porcentaje libre de litos | |
| I 80 a 110 pts | 16 (12.7) |
| II 111 a 170 pts | 34 (27) |
| III>170 pts | 76 (60.3) |
ASA: American Society of Anesthesiologist; DE: desviación estándar; DM: diabetes mellitus; FRC: falla renal crónica; IMC: índice de masa corporal; pts: puntos.
Resultados basados en grupos propuestos por CROES
| Grados | < 111 pts | ≥111 pts | p |
|---|---|---|---|
| (%) [min-max] | (%) [min-max] | ||
| Pacientes/n | 16 (12.7) | 110 (87.3) | |
| PSE/mlc | 50 [5–600] | 50 [5–800] | 0.60a |
| TQ/minc | 90 [60–240] | 82 [25–225] | 0.51a |
| DE/díasc | 4 [3–22] | 4 [2–12] | 0.40a |
| TLL/n | 2 (12.5) | 78 (70.9) | 0.000b |
| Complicaciones: | |||
| Clavien ≤2 | 8 (50) | 34 (30.9) | 0.2b |
| Clavien >2 | 2 (12.5) | 13 (11.8) |
DE: días de estancia; PSE: pérdida sanguínea estimada; TLL: tasa libre de litos; TQ: tiempo quirúrgico.
Resultados basados en nuestros grupos propuestos
| Grados | I | II | III | p |
|---|---|---|---|---|
| (%) [min-max] | (%) [min-max] | (%) [min-max] | ||
| Pacientes/n | 16 (12.7) | 34 (27) | 76 (60.3) | |
| PSE/mlc | 50 [5–600] | 50 [5–800] | 50 [5–600] | 0.85a |
| TQ/minc | 90 [60–240] | 94 [45–225] | 77 [25–180] | 0.01a |
| DE/díasc | 4 [3–22] | 4 [3–11] | 4 [2–22] | 0.45a |
| TLL/n | 2 (12.5) | 17 (50) | 61 (80) | 0.000b |
| Complicaciones: | ||||
| Clavien ≤2 | 8 (50) | 13 (38) | 21 (27) | 0.33b |
| Clavien >2 | 2 (12.5) | 4 (11) | 9 (11) |
DE: días de estancia; PSE: pérdida sanguínea estimada; TLL: tasa libre de litos; TQ: tiempo quirúrgico.
Actualmente la NLP es el tratamiento de elección para litos de más de 2cm. Es muy importante contar con herramientas que nos permitan predecir la respuesta al tratamiento para informar de manera más objetiva a nuestros pacientes y planear de forma más adecuada un tratamiento secundario. De esta manera, se evita excederse en un intento por extraer todos los cálculos a un paciente con litos complejos, exponiéndolo a mayor número de complicaciones, sin mejorar necesariamente la TLL.
Por este motivo se han desarrollado varias escalas predictoras de respuesta al tratamiento, la primera en aparecer fue de Guy, propuesta por Thomas et al., en el año 20114, quienes desarrollaron una escala de 4 grados de acuerdo con las características anatómicas de los litos renales y del sistema colector. Se trata de una escala gráfica en la cual el operador asigna grados de acuerdo con imágenes. Ellos reportan una TLL global del 62% y de acuerdo con los grados: I (81%), II (72.4%), III (35%) y IV(29%). Se acepta como un método de evaluación reproducible y estandarizado que permite una evaluación rápida y fácil para predecir el grado de complejidad de la NLP4,5.
Posteriormente Okhunov et al. propusieron una escala llamada S.T.O.N.E, que evalúa de forma más objetiva con base en la tomografía computada las características de las cavidades renales y los litos. Toma en cuenta 5 variables, que se abreviaron con el acrónimo S.T.O.N.E, que corresponden a sus siglas en inglés por «Stone size», tamaño del lito; «Tract length», longitud del tracto, que corresponde a la distancia entre la piel y el lito; «degree of Obstruction», grado de obstrucción, «Number of involve calices», número de colectores involucrados y «stone Essence», densidad de los litos. Valoradas en escala de unidades Hounsfield, se asigna un puntaje del 3 al 12 de acuerdo con las características, y se divide en 3 grados de complejidad, con TLL como sigue: baja complejidad (4-6) del 94 al 100%, moderada complejidad (6-8) del 83 al 92% y alta complejidad (9-12) del 27 al 64%. Los resultados de este estudio muestran una tasa de precisión para predecir la TLL con esta escala del 83.1%6.
La CROES, en 2013, propone el nomograma nefrolitométrico, el cual se diferencia de los anteriores al incluir 2variables no tomadas en cuenta en otras escalas, que son la experiencia del centro y la cirugía previa7. A pesar de que esta escala tiene una alta exactitud diagnóstica, los autores proponen dividir exclusivamente en 2grupos a la población, con un punto de corte con TLL del 60%. Dicho punto de corte parece poco eficiente, al encontrarse muy cerca del azar de 50%, además se ha observado que las estratificaciones en 3 grupos de riesgo resultan de mayor utilidad en la aplicación clínica. Otro motivo es porque las otras escalas de predicción de TLL también tienen una estratificación tripartita, lo cual en el futuro puede ayudar a realizar comparaciones entre ellas. Al dividir la escala del nomograma CROES en 3grupos, observamos que tiene una alta predicción para casos simples, intermedios y complejos y que mejora la discriminación. De acuerdo a esto, la recomendación de utilizar solo un punto de corte para establecer 2grupos es insuficiente para el clínico. Es importante mencionar que, tanto en el CROES como en este estudio, se utiliza una placa simple de abdomen en lugar de un estudio más sensible y específico como la tomografía axial computada, que podría diminuir la TLL y, con esto, modificarse el nivel predictivo.
Tulga et al., utilizando el nomograma CROES, encontraron en su serie resultados similares al nuestro para el grupo de mejor pronóstico, con un umbral de corte de 80.5% de TLL, con una sensibilidad de 71% y especificidad de 74%10.
Labadie et al., en un estudio retrospectivo, revisaron expedientes de pacientes que tratados con NLP entre 2009 y 2012 en un total de 3 instituciones académicas. Se calcularon los puntajes con las escalas de Guy, S.T.O.N.E. y CROES y evaluaron la TLL en imágenes de tomografía computada. Concluyeron que hay una sensibilidad similar entre las 3escalas8.
Bozkurt et al. realizaron un estudio restrospectivo que incluía a 437 pacientes, de 2012 a 2015, en el que compararon la escala de Guy y CROES para predecir la TLL, y en donde se encontraron resultados similares en la predicción con ambos sistemas, además de resultados similares para predecir la pérdida sanguínea y el tiempo quirúrgico11.
Nuestro estudio tiene la limitación de ser una cohorte histórica y utilizar en la mayoría de los casos la placa simple de abdomen como método para establecer la TLL. Se requerirá una validación externa posterior para determinar si la modificación propuesta es reproducible en otros centros.
ConclusionesLa evaluación original con el nomograma CROES demostró predicción de la TLL para litos complejos y simples; sin embargo, no pudo discriminar los pacientes con puntuaciones intermedias. Nuestra propuesta de estratificar en 3 grupos al interior del nomograma CROES permite diferenciar mejor al grupo intermedio del grupo de alta y baja TLL, sin embargo, se requieren más estudios para corroborar los datos obtenidos hasta el momento.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses.