El trasplante hepático realizado en pacientes con cirrosis hepática, trombosis venosa portal y transformación cavernomatosa de la vena porta, es un procedimiento de alta complejidad y elevada posibilidad de disfunción del injerto hepático; se realiza en el 2-19% de los trasplantes hepáticos y tiene una mortalidad significantemente alta en el postoperatorio. Se ha descrito la perfusión portal alterna, no obstante no hay reportes de perfusión alterna con la vena gastroepiploica derecha.
Caso clínicoMujer de 20 años de edad con diagnóstico de cirrosis hepática criptogénica Chil-Pugh: «B» 7 puntos, MELD: 14 con trombosis y degeneración cavernomatosa de la vena porta, hipertensión portal severa, esplenomegalia con antecedentes de sangrado del tubo digestivo alto, por varices esofágicas y agenesia de riñón izquierdo. Fue realizado protocolo de trasplante hepático y se observó la vena gastroepiploica derecha con un diámetro de 1 cm drenando a la vena cava infrahepática y vena suprarrenal derecha. Se realizó el trasplante hepático ortotópico de donante fallecido el día 30 de enero del 2005 con técnica de Piggy-Back, la perfusión venosa portal se realizó a través de la vena gastroepiploica derecha y la evolución fue satisfactoria, la paciente fue egresada sin complicaciones, 13 días posterior al trasplante.
ConclusionesEl trasplante hepático fue realizado de forma satisfactoria y con buen resultado en el presente caso, ya que la perfusión portal fue llevada a cabo con adecuado flujo a través de la vena gastroepiploica derecha.
Liver transplantation in patients with liver cirrhosis, portal vein thrombosis, and cavernous transformation of the portal vein, is a complex procedure with high possibility of liver graft dysfunction. It is performed in 2-19% of all liver transplants, and has a significantly high mortality rate in the post-operative period. Other procedures to maintain portal perfusion have been described, however there are no reports of liver graft perfusion using right gastroepiploic vein.
Clinical caseA 20 year-old female diagnosed with cryptogenic cirrhosis, with a Child-Pugh score of 7 points (class “B”), and MELD score of 14 points, with thrombosis and cavernous transformation of the portal vein, severe portal hypertension, splenomegaly, a history of upper gastrointestinal bleeding due to oesophageal varices, and left renal agenesis. The preoperative evaluation for liver transplantation was completed, and the right gastroepiploic vein of 1-cm diameter was observed draining to the infrahepatic inferior vena cava and right suprarenal vein. An orthotopic liver transplantation was performed from a non-living donor (deceased on January 30, 2005) using the Piggy-Back technique. Portal vein perfusion was maintained using the right gastroepiploic vein, and the outcome was satisfactory. The patient was discharged 13 days after surgery.
ConclusionsLiver transplantation was performed satisfactorily, obtaining an acceptable outcome. In this case, the portal perfusion had adequate blood flow through the right gastroepiploic vein.
El trasplante hepático realizado en pacientes con cirrosis hepática, trombosis venosa portal y con transformación cavernomatosa de la vena porta es un procedimiento de alta complejidad y elevada posibilidad de disfunción del injerto hepático, es realizado en el 2-19% de los trasplantes hepáticos1 y se ha asociado con una mortalidad significativamente alta2 en el postrasplante. La ausencia del flujo portal por trombosis venosa portal es una condición multifactorial que resulta de la combinación de factores hereditarios y adquiridos3. La cirrosis es el factor etiológico más común, en el 24-32% de los casos4, y con menor frecuencia se presenta por otras causas: cáncer, infección, inflamación y desórdenes trombofílicos. La incidencia de trombosis venosa portal se relaciona con la severidad de la cirrosis5 y es por lo tanto, un problema común durante el trasplante hepático, que se desarrolla dentro del hígado y se extiende a la porción extrahepática de la vena porta. En algunos casos la trombosis se extiende hacia las ramas mesentéricas, ocasionando una trombosis venosa esplácnica6. La trombosis venosa portal incrementa la dificultad del trasplante hepático7,8; sin embargo, no es una contraindicación absoluta9.
En pacientes con trombosis venosa portal completa si la tromboendovenectomía es imposible, deben considerarse alternativas para la reconstrucción portal5,10–15, la hemitransposición cavoportal16 y el trasplante multivisceral17, que son opciones para pacientes con trombosis venosa portal completa sin venas colaterales presentes.
La mayoría de los pacientes se benefician con el trasplante hepático5,10–15, sin embargo se deben considerar cuidadosamente los riesgos en pacientes con cirrosis y trombosis venosa portal clínicamente estables. La indicación debe de establecerse en pacientes inestables, aun con el riesgo de complicaciones postoperatorias y mayor porcentaje de mortalidad postoperatoria intrahospitalaria18,19.
En el presente caso de trasplante hepático, realizamos la perfusión portal con flujo de la vena gastroepiploica derecha en ausencia de flujo portal. Actualmente no existen reportes al respecto, por lo que presentamos el primer caso de trasplante hepático con perfusión portal con flujo de la vena gastroepiploica derecha.
Caso clínicoPaciente mujer de 20 años de edad, trasplantada de hígado de donante fallecido el día 30 de enero del 2005 con diagnóstico de cirrosis hepática criptogénica, hipertensión portal grado IV y degeneración cavernomatosa de la vena porta, en estadio Child-Pugh: «B» 7 puntos, MELD: 14. Antecedentes de importancia: cierre de conducto arterioso a los 11 meses de edad por persistencia del conducto, con sangrados del tubo digestivo alto desde los 5 años de edad, secundarios a várices esofágicas sangrantes y aplicación de escleroterapias en varias ocasiones, estenosis subaórtica a los 9 años de edad tratada conservadoramente; posteriormente diagnosticada con trombosis de la vena porta, datos de cirrosis hepática y agenesia de riñón izquierdo.
Se realizó protocolo de trasplante hepático sin contraindicación para el mismo y los datos relevantes fueron los siguientes: eco doppler, con daño hepático difuso, degeneración cavernomatosa de la porta, con datos sugestivos de hipertensión portal, aumento del diámetro y flujo de la vena esplénica y esplenomegalia. Angiotomografía axial computada esplenoportal con acúmulo varicoso desde la porción inferior del esófago hasta el fondo gástrico, con circulación colateral varicosa (fig. 1). La endoscopia del tubo digestivo superior mostró: cambios postescleroterapia, varices esofágicas grado II íntegras y gastropatía congestiva moderada sin presencia de sangrado activo. Panel reactivo de anticuerpos C1: 24%, CII: 16%.
El donante fue una mujer de 43 años del mismo grupo sanguíneo. En la procuración hepática, la biopsia hepática preperfusión resultó con esteatosis del 8% con leve congestión subcapsular. Hallazgos quirúrgicos en el receptor: drenaje espontáneo de la vena gastroepiploica derecha, (2 cm de diámetro) a la vena infrarrenal (fig. 2). La técnica quirúrgica para trasplante hepático ortotópico Piggy-Back se realizó sin complicaciones. Se realizó anastomosis venosa de las venas suprahepáticas del receptor con vena cava del donante. Se efectuó anastomosis arterial del tronco celiaco donante con arteria hepática del receptor. La anastomosis portal se hizo: vena porta donante-vena gastroepiploica derecha receptor y la anastomosis de la vía biliar fue colédoco-colédoco. Los tiempos de isquemia fueron: para la fría de 1,090 min, en la caliente de 50 min, y el tiempo de la fase anhepática fue de 61 min. El sangrado transquirúrgico fue 2,010 ml, recuperado (cell saver); 1,500 ml, con sangrado total real de 510 ml.
El injerto hepático en el posquirúrgico fue de características normales, con buena perfusión venosa, portal y arterial hepática (fig. 3). La paciente fue extubada en la sala de recuperación y estuvo hemodinámicamente estable.
El eco doppler hepático que se le realizó en las primeras 24 h posteriores al trasplante hepático reportó: porta izquierda de 11 mm de diámetro con flujo turbulento hepatopetal de 17.5 cm/seg, porta extrahepática con flujo 11 mm, la velocidad hepatopetal de 22.3 cm/seg, la arteria hepática derecha con flujo sistólico de 23 cm/seg y el diastólico de 9.4 cm/seg, con un índice de pulsatilidad de 8 y un índice de resistencia de 6; la arteria hepática izquierda se encontró permeable y el flujo sistólico es de 32 cm/seg, mientras que el flujo diastólico fue de 4.4 cm/seg, y el índice de pulsatilidad fue de 8 y el de resistencia fue de 5; las venas suprahepáticas con calibre y trayecto conservados (flujos multifásicos normales), la vena cava inferior sin anormalidades. Los valores máximos en las pruebas de funcionamiento hepático postrasplante fueron: aspartato aminotransferasa (AST) 3,095 U/l, alanina aminotransferasa (ALT) 6,243 U/l, bilirrubina total 7.7 mg/dl, bilirrubina indirecta de 1.7 mg/dl, la bilirrubina directa con 6 mg/dl. El tratamiento inmunosupresor fue a base de basiliximab, tacrolimus, metilprednisolona, prednisona, mofetilmicofenolato.
Posterior al trasplante su evolución fue satisfactoria, siendo egresada el día 13 postrasplante. El día 23 julio del 2005 reinició con sangrados de várices fúndicas, por lo que se le realizaron varias endoscopias y los resultados de la que se le realizó el día 21 de diciembre de 2005 fue: várices esofágicas grado II de Westaby, várices gástricas GOV1 y GOV2 II uno de ellos con sitio de rotura, gastropatía congestiva leve y gastritis erosiva antral de moderada a severa, várices fúndicas íntegras, duodeno normal, y angio-TAC esplenoportal del día 27 de enero del 2006, observando acúmulo varicoso desde el fondo gástrico, circulación colateral varicosa, calcificaciones distróficas, várices hacia el tercio inferior del esófago, permeabilidad de la anastomosis gastroepiploica derecha con la vena porta, área de estenosis en esta anastomosis del 50%, vena porta con flujo hacia las ramas derecha e izquierda con retardo hacia la circulación de las venas suprahepáticas, la vena mesentérica superior drenaba hacia la porción varicosa del fondo gástrico (fig. 4), que fue tratada con aplicación de cianoacrilato lipiodol fluido, escleroterapias en las várices fúndicas y medicamentos reductores de la hipertensión portal. El reporte de laboratorio, del 10 de febrero de 2006 mostró: biometría hemática, con leucocitos de 3,200/ul, la hemoglobina: 9.7 g/dl, las plaquetas se reportaron en 77,000, el tiempo de protrombina fue de 14.3/13.3 seg, INR: 1.08, tiempo de tromboplastina (TTP) de 28.2/32.3 segundos, con glucosa de 76 mg/dl, creatinina de 1 mg/dl, BT de 1 mg/dl, BD de 0.10 mg/dl, la BI se reportó en 0.90 mg/dl, ALT de 47 U/l, AST 29 U/l, fosfatasa alcalina de 60 U/l, el potasio de 4.4 mmol/l, sodio de 137 mmol/l, la deshidrogenasa láctica fue 477 U/l.
Discusión
La transformación cavernomatosa de la vena porta es una condición relativamente rara encontrada en el 3.2% de los casos de hipertensión portal20, y la trombosis venosa portal es una complicación de la enfermedad hepática crónica que ocurre en aproximadamente entre el 5-15% de los pacientes21. Hay diversos factores asociados a trombosis venosa portal, entre los que destacan: sexo masculino, derivación espontánea portosistémica, tratamientos previos para hipertensión portal que incluyen terapias endoscópicas, derivaciones portosistémicas intrahepáticas transyugulares, derivaciones quirúrgicas, esplenectomía, estado de afectación hepática Chil-Pugh C, enfermedad hepática alcohólica, episodios recurrentes de encefalopatía, ascitis severa, síndrome de Budd-Chiari, estados hipercoagulables y cáncer5,22–26.
La trombosis venosa portal es considerada una contraindicación relativa en algunos centros hospitalarios27 en los que se ha demostrado resultados similares a largo plazo entre los pacientes trasplantados de hígado con o sin trombosis de la vena porta11–14. Hasta finales de 1980, la trombosis venosa portal y la trombosis venosa esplácnica fueron consideradas contraindicaciones para realizar el trasplante hepático debido a la preocupación de comprometer la perfusión portal. El primer éxito de trasplante hepático en pacientes con trombosis de la vena porta fue reportado por el grupo de Pittsburg en 1985 usando un injerto libre de vena iliaca28 y dos años después, presentaron la primera serie de casos29, desde entonces, diversas técnicas han sido propuestas para resolver esta situación.
Varias clasificaciones han sido propuestas, y la clasificación de Yerdel ha tenido la mayor aceptación y aplicación clínica5. Los grados I y II de trombosis de la vena porta casi siempre son manejados con resección de la vena porta con o sin trombectomía; los grados III y IV requieren de técnicas más complejas. En el manejo de los grados I y II, la estrategia inicial es la remoción del trombo, removiendo la capa más interna del vaso (trombo-endovenectomía)5. Si la trombosis incluye un segmento corto de la vena porta, esta puede ser resecada y la parte residual del trombo puede ser fijada a la pared del vaso5.
La retrombosis de la vena portal se ha reportado en el 28.5% de los pacientes23,29, y el porcentaje de mortalidad es del 100%5.
En el presente caso, la paciente presentaba trombosis completa y transformación cavernomatosa de la vena porta y al observar que la vena gastroepiploica derecha de 2 cm de diámetro drenaba a la vena cava infrarrenal tomamos la decisión de utilizarla con la probabilidad de perfundir satisfactoriamente el injerto hepático, tal como ocurrió. La función hepática se mantuvo normal, sin embargo la circulación hepatofuga persistió debiendo realizar oclusión de vasos varicosos. Nosotros hemos revisado la literatura médica y no encontramos reportes de resultados de la perfusión portal con flujo de la vena gastroepiploica derecha en trasplante hepático, por lo que presentamos una alternativa relativamente sencilla cuando es posible para perfundir el injerto hepático.
ConclusionesEl trasplante hepático puede realizarse en los casos de trombosis portal completa y con degeneración cavernomatosa de la vena porta, para lo cual hay diversos procedimientos quirúrgicos para la perfusión portal como el que ha sido realizado en el presente caso, el cual fue realizado satisfactoriamente a través del flujo de la vena gastroepiploica derecha.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
AgradecimientosA los doctores Ricardo Navarro López, Guadalupe Joseline Valadez González, Diego Enrique Acevedo Luna y Aida Rebeca Márquez Valdez por el apoyo en la revisión final de este artículo y la edición de imágenes.