El quiste cervical del conducto torácico es una entidad sumamente infrecuente.
ObjetivoComunicar un caso de quiste cervical del conducto torácico y hacer revisión bibliográfica de la entidad.
Caso clínicoMujer de 78 años de edad, que consulta por una tumoración supraclavicular izquierda asintomática de un año de evolución. La tomografía computada muestra una tumoración quística de 42mm de diámetro. Se realiza punción aspiración con aguja fina, y se obtiene un líquido blanquecino lechoso espeso. Es intervenida quirúrgicamente, y se aprecia una tumoración quística supraclavicular izquierda, con algunos vasos linfáticos que se dirigen hacia la confluencia venosa yugulosubclavia. Se realiza ligadura de estos vasos linfáticos y resección de la tumoración. El estudio histopatológico confirma el diagnóstico de quiste del conducto torácico.
ConclusiónEl diagnóstico de quiste cervical del conducto torácico debe sospecharse ante una tumoración quística en la región supraclavicular izquierda de la que, al ser puncionada, se obtenga un líquido blanquecino lechoso, espeso, muy característico, con alto contenido en linfocitos y triglicéridos. El tratamiento debe ser la extirpación completa con ligadura de los aferentes linfáticos.
Cervical thoracic duct cysts are a rare anomaly.
ObjectiveTo report a case of cervical thoracic duct cyst, and perform a literature review.
Clinical caseA 78-year-old female, with a one-year history of a left-sided asymptomatic supraclavicular cystic mass. Computerized tomography revealed a cystic mass 42mm in diameter. We performed a fine needle aspiration puncture, obtaining a thick, milky, whitish liquid. The patient underwent surgery; finding a left-sided supraclavicular cystic mass, with some lymph vessels heading towards the jugulo subclavian venous junction. We performed a ligation of these lymph vessels and resection of the mass. The histopathologic study confirmed the diagnosis of thoracic duct cyst.
ConclusionDiagnosis of cervical thoracic duct cyst should be suspected with a cystic lesion in the left supraclavicular region, which when perforated exudes a very distinctive thick milky, whitish liquid with a high content of lymphocytes and triglycerides. Treatment should be complete removal with ligation of the lymphatic afferent vessels.
El quiste cervical del conducto torácico es una anomalía extremadamente infrecuente, de la que se han comunicado casos aislados1–7, recopilaciones de casos conjuntos8,9 y solamente una serie de 5 casos en el mismo centro10. En un artículo de 20157 se han contabilizado tan solo 34 casos publicados. Ha sido también descrito en el mediastino e incluso en el abdomen8.
ObjetivoEl propósito de este trabajo es presentar un caso de quiste cervical del conducto torácico y revisar la entidad.
Caso clínicoMujer de 78 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial, poliartrosis y obesidad; con intervenciones quirúrgicas de histerectomía por miomatosis uterina y de litiasis renal izquierda. Consulta por haber notado, desde más de un año antes, una masa indolora en el hueco supraclavicular izquierdo.
La exploración física muestra en la fosa supraclavicular izquierda una tumoración de consistencia aumentada, elástica, de 5cm, desplazable de piel y planos profundos. Resto de la exploración, sin hallazgos.
Analítica general y Rx de tórax sin datos relevantes. La tomografía computada (TC) (fig. 1) muestra en la región supraclavicular izquierda una lesión de aspecto quístico y contornos definidos, con un diámetro máximo de 42mm. Sin adenopatías ni otras alteraciones en cuello y tórax.
Se le realiza punción aspiración con aguja fina, y se aspiran 14cc de un líquido blanquecino amarillento, lechoso. Desaparece la tumoración palpable, que reaparece algunos días después. El estudio citológico muestra linfocitos maduros, que en el estudio inmunocitoquímico tienen positividad intensa y difusa para CD3 y negatividad para CD20, lo que indica fenotipo linfoide T. Estos hallazgos indican fuertemente el diagnóstico de quiste del conducto torácico.
La paciente es intervenida quirúrgicamente bajo anestesia general, a través de una incisión transversal en la fosa supraclavicular izquierda. Se aprecia una tumoración quística de pared blanquecina y fina, de 5cm de diámetro, que ocupa la fosa supraclavicular izquierda y se extiende en profundidad sobre el plano de los escalenos. Al disecarla, se aprecian algunos pequeños vasos linfáticos, de pared delgada aunque consistente, con contenido de linfa quilífera en su interior, que se introducen en la tumoración y que son ligados y seccionados (fig. 2). El quiste se extiende medialmente hacia la región de la base de la vena yugular interna y su confluencia con la subclavia, pero no se aprecia ninguna comunicación gruesa con esta. Se extirpa el quiste de forma completa.
Una vez extraída la pieza, se punciona y se obtiene un líquido blanquecino lechoso, algo espeso, que corresponde a linfa (fig. 3). Se manda muestra del líquido al laboratorio para análisis, que indica cifras de colesterol de 264mg/dl y de triglicéridos de 5,248mg/dl. El estudio histopatológico confirma el diagnóstico de quiste del conducto torácico.
La evolución es satisfactoria, con buena cicatrización de la herida operatoria. Tres años después de la intervención la paciente está asintomática y no ha habido reaparición del quiste.
DiscusiónLa primera descripción de esta lesión fue publicada en 19641: se demostró radiológicamente un quiste del conducto torácico en la región supraclavicular izquierda, mediante angiocardiografía. En este trabajo se hace referencia a una observación previa del mismo autor, en la que se describe un caso similar en el lado derecho. Este caso es el único comunicado de quiste del conducto torácico cervical derecho, ya que todos los demás han sido izquierdos.
Se trata de una dilatación quística de la porción terminal del conducto torácico o de una de sus 2ramas principales. La localización habitual es en la región supraclavicular izquierda, justo sobre la confluencia venosa yugulosubclavia.
Los clásicos11 describen al conducto torácico como un largo conducto, de color gris blanquecino, de pareces delgadas y flexibles. Se forma por la unión de 2troncos linfáticos lumbares, a los que se une un tronco intestinal, a nivel de las 2primeras vértebras lumbares o de las últimas dorsales. Frecuentemente tiene un segmento inicial dilatado, que se conoce cono cisterna de Pecquet. Desde su origen sube a lo largo del borde derecho de la aorta y sigue la cara posterointerna de la arteria subclavia izquierda; desde allí alcanza la base del cuello y forma una curva cóncava hacia abajo, que le lleva al confluente venoso yugulosubclavio izquierdo, donde desemboca.
La presentación habitual del quiste del conducto torácico es como una masa quística, habitualmente indolora y asintomática, en la región supraclavicular izquierda, en adultos, sin preferencia de sexo8. Con menos frecuencia se pueden presentar síntomas en relación con compresión de estructuras vecinas, como dolor supraclavicular, disfagia, disnea, tos, insuficiencia respiratoria o compresión de vena cava superior. Los quistes en mediastino por encima del arco aórtico son los más frecuentemente sintomáticos8.
La patogenia de estos quistes es desconocida. Se han apuntado como posibles causas8–10 una angulación excesiva de la unión de la vena yugular interna con la subclavia en el lado izquierdo, que provocaría obstrucción en la entrada del conducto torácico, asociada a debilidad de la pared del conducto, congénita o bien adquirida por arterioesclerosis, traumatismo o infección.
El diagnóstico preoperatorio de la entidad es difícil debido a su rareza. Debe entrar en el diagnóstico diferencial de cualquier masa quística en la región supraclavicular izquierda o mediastínica, como metástasis quísticas de tumores malignos, linfangiomas quísticos, quistes branquiales o quistes tímicos o paratiroideos. Aunque se han utilizado la linfografía2, la linfografía isotópica4 y la cistografía, rellenando el quiste con contraste radiopaco2,4, actualmente el diagnóstico se basa en la ecografía, que confirma la lesión quística, y la punción aspiración con aguja fina, con obtención de un líquido blanquecino amarillento o lechoso, espeso, muy característico, con alto contenido en linfocitos y triglicéridos. La tomografía computada y la resonancia magnética nuclear son útiles para evaluar las relaciones anatómicas.
Aunque se ha descrito y está documentada la regresión espontánea de un quiste cervical del conducto torácico12, debería siempre considerarse la resección quirúrgica, para aliviar la sintomatología y excluir malignidad. Es imprescindible la ligadura de todos los conductos linfáticos dilatados sobre la superficie del quiste para evitar la fístula de quilo en el postoperatorio. No suele estar presente una comunicación gruesa con la confluencia venosa yugulosubclavia izquierda en la base del cuello10. Si bien la ligadura del conducto torácico no tiene ninguna repercusión clínica, debido a la existencia de múltiples comunicaciones linfovenosas intratorácicas entre el conducto torácico y la vena hemiácigos, ha sido también descrita recientemente la anastomosis del quiste a la vena yugular interna izquierda13, con descompresión y desaparición del quiste.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.