El sangrado de intestino delgado es una dolencia poco común que representa aproximadamente del 5 al 10% del sangrado gastrointestinal; del 0.06 al 5% se presenta en divertículos de intestino delgado. La mayor parte de los divertículos son asintomáticos y cuando se manifiestan es por alguna complicación.
Caso clínicoLes presentamos el caso de un paciente masculino de 53 años de edad portador de insuficiencia renal crónica por hipertensión arterial. En su hospitalización por enfermedad vascular cerebral presentó en forma recurrente sangrado de tubo digestivo bajo, ameritando transfusión sanguínea en varias ocasiones. Endoscópicamente se descartó sangrado de tubo digestivo alto y sangrado de colon. Fue en la arteriografía cuando identificamos el sangrado del yeyuno proximal, por lo que lo llevamos a una laparotomía. Les presentamos los estudios y el manejo.
ConclusiónAunque los divertículos yeyunales no son frecuentes, debemos incluirlos en el diagnóstico diferencial de sangrado digestivo bajo cuando estos estén presentes en un paciente. La arteriografía es un estudio de gran utilidad para ubicar el sitio, siempre y cuando el sangrado sea mayor de 0.5ml/min.
Bleeding from the small bowel is a rare pathology that represents 5-10% of gastrointestinal bleeding; 0.06% to 5% of cases are due to the presence of diverticula of the small intestine. The majority of diverticula are asymptomatic and present symptoms when there is a complication.
Clinical caseWe present the case of a 53-year-old male with a history of chronic renal failure and hypertension. While he was hospitalized due to cerebrovascular disease he recurrently presented lower gastrointestinal bleeding that required blood transfusion on several occasions. Upper gastrointestinal bleeding and colon bleeding were ruled out by endoscopy. It was not until an arteriography was performed that we identified bleeding at proximal jejunum level, and therefore we performed a laparotomy. We present the studies and management that the patient underwent.
ConclusionAlthough jejunal diverticula are rare, they must be included in the differential diagnosis of lower gastrointestinal bleeding when present in a patient. Arteriography is a study of great use in locating the site, provided the bleeding is more than 0.5ml/minute.
Los divertículos del intestino delgado son una dolencia poco frecuente: su incidencia va desde el 0.06 hasta el 5%1. Se consideran divertículos falsos, ya que solo contienen mucosa y submucosa; se observan más frecuentemente en duodeno y más raramente en yeyuno e íleon. De estas 2últimas, es más frecuente en yeyuno en un 75%2. Se trata de una dolencia silenciosa con síntomas inespecíficos o asintomática hasta la presentación de las complicaciones, como hemorragia o perforación. Estas complicaciones se presentan en un 10-30% de los pacientes.
Los divertículos yeyunales fueron descritos por primera vez en 1794 por Sommering y nuevamente en 1807 por Cooper3. Sin embargo, fue en 1906 cuando Gordinier y Sampson realizaron la primera cirugía en la que se hizo el diagnóstico en un paciente vivo1,4 y fue en 1920 cuando se demostraron radiológicamente5,6.
A continuación se presenta un caso clínico de divertículos yeyunales con sangrado persistente y revisión de la literatura.
Caso clínicoPaciente varón de 53 años de edad con antecedente de insuficiencia renal crónica secundaria a nefropatía hipertensiva, que estaba bajo terapia de reemplazo renal y hemodiálisis (3 sesiones por semana durante 2 años), tabaquismo negado, con catéter femoral para hemodiálisis y fístula arteriovenosa en miembro superior derecho permeable hace 2meses, aún no empleado para hemodiálisis. Durante el internamiento se le diagnosticó endocarditis infecciosa izquierda con vegetación en la válvula mitral.
El motivo de su último internamiento fue presentar afasia de 24 h de evolución e hipertermia de 38°C. En la exploración física al ingreso, con tensión arterial de 130/75mmHg y frecuencia cardiaca de 118 lpm, se encontraba desorientado en tiempo y persona, con palidez moderada, ruidos cardiacos rítmicos, soplo sistólico, campos pulmonares limpios, abdomen blando sin dolor y extremidades con edema mínimo.
Los exámenes de laboratorio al ingreso indicaron leucocitos de 2.58K/uL, linfocitos de 0.39K/uL, Hb de 7.85g/dl, plaquetas 139,000/ul, glucosa 105mg/dl, urea 117.7mg/dl, potasio 5.3mEq y sodio 135mEq.
La resonancia magnética mostró infarto hemorrágico en el lóbulo temporal izquierdo. En las muestras para cultivo tomadas de los catéteres se aisló S. epidermidis, por lo que recibió tratamiento a base de imipenem y linezolid.
Dos semanas después del internamiento inició con dolor en epigastrio, náuseas que llegaron al vómito y evacuación melénica. Con hemoglobina de 4.36g/dl.
Se realizó panendoscopia en la que se encontraron únicamente formaciones polipoideas en antro, sin lesiones a la mucosa ni huellas de sangrado activo o reciente. En el esófago se encontró candidiasis. Dos días después se realizó una segunda panendoscopia, descrita como normal, complementaria a una colonoscopia por continuar con hematoquecia y descenso de la hemoglobina, luego de múltiples transfusiones. La colonoscopia mostró sangre en todos los segmentos del intestino, desde el ciego hasta el recto, sin encontrar un sitio específico con sangrado activo a ese nivel, por lo que se concluyó que el sangrado provenía de algún segmento del intestino delgado por debajo del ángulo de Treitz.
Las manifestaciones clínicas de sangrado eran intermitentes, por lo que en un nuevo episodio de sangrado, 9días después del último, se decidió hacer una arteriografía mesentérica con la que se logró identificar un sangrado activo proveniente de la 2.ª o 3.ª rama de la arteria mesentérica superior hacia la luz del yeyuno (figs. 1 y 2).
Ese día se le hizo laparotomía exploradora en la que se encontraron múltiples divertículos yeyunales que comenzaban a 30cm del ángulo de Treitz y ocupaban una longitud aproximada de 60cm. Se decidió resecar todo el segmento por existir riesgo de resangrado. Se anastomosaron los extremos con engrapadora lineal, reforzando la línea de grapeo con seda 00, dadas las condiciones de desnutrición y anemia del paciente (figs. 3–5).
Reporte de Patología: intestino delgado de 58.0cm de longitud y 3.5cm de diámetro con múltiples evaginaciones predominantemente en el borde mesentérico, que variaban de 0.8 a 1.8cm, con ausencia de capa muscular en la base de los divertículos (fig. 6).
La evolución posoperatoria fue satisfactoria: no ha vuelto a sangrar y aún sigue en tratamiento por sus problemas de fondo.
DiscusiónLa diverticulosis es la principal causa etiológica para el sangrado masivo de tubo digestivo bajo7: ocupa la tercera causa de sangrado en pacientes de edad avanzada. Sin embargo, los divertículos del intestino delgado son una dolencia poco común: en su mayoría el diagnóstico se hace de manera incidental; la prevalencia en estudios radiológicos contrastados son del 0.5 al 2.3% y aproximadamente del 0.3 al 4.5% en autopsias8. La incidencia disminuye progresivamente en regiones distales al ligamento de Treitz4. De acuerdo a su localización, se presentan en yeyuno, íleo o en ambas en una proporción de 80, 15 y 5%, respectivamente3,9. La prevalencia aumenta con la edad: es mayor en la sexta y séptima décadas de la vida2. Los divertículos pueden ser congénitos o adquiridos.
El único divertículo congénito y verdadero de intestino delgado es el divertículo de Meckel, el cual se localiza en el borde atimesentérico del intestino delgado aproximadamente a 40 ± 80cm de la válvula ileocecal10. A diferencia de este, los divertículos yeyunales se caracterizan por ser pseudodivertículos y localizarse en el borde mesentérico11. Se forman a partir de la herniación de la mucosa y submucosa en los puntos de menor resistencia a la presión intraluminal, como la entrada de los vasos sanguíneos3,5. Esta relación es la responsable de que una de las complicaciones sea la hemorragia12. Carecen de componente muscular: son dilataciones atónicas5 que pueden tener diversos tamaños con cuellos estrechos o grandes, permitir la acumulación de residuos, la sobrepoblación bacteriana e incluso la formación de enterolitos3.
Los divertículos son usualmente múltiples: en la región proximal tienden a ser de mayor tamaño y cantidad que en la región caudal9.
La teoría más aceptada para la fisiopatología se basa en la debilidad del plexo mientérico, que causa contracciones irregulares del intestino, las cuales generan un incremento en la presión intraluminal, que favorece de esta manera la formación de divertículos en los puntos más débiles del intestino4,13. Se ha relacionado a su vez con esclerosis sistémica, miopatía y neuropatía visceral3,9.
Se ha reportado una incidencia importante en la formación de divertículos en pacientes con esclerosis múltiple (42%). Así como también se han descrito en pacientes con síndrome de Elhers-Danlos y miastenia gravis. Esta última, posiblemente relacionada con el aumento de la presión intraluminal y el uso de medicamentos anticolinesterasa3.
La diverticulosis yeyunal comúnmente pasa desapercibida ya que suele ser asintomática (>60%). Cuando existen síntomas (30%) estos son inespecíficos, tales como dolor abdominal intermitente, diarrea, emesis o estreñimiento1,2. Aproximadamente el 10% desarrolla sintomatología asociada a alguna complicación4.
Existen otras características que deben tomarse en cuenta, ya que pueden estar relacionadas con la diverticulosis yeyunal, como la mala absorción (que podría explicarse por los movimientos peristálticos asincrónicos), la dilatación de los divertículos, la estasis del contenido intestinal y la sobrepoblación bacteriana3, además de anemia por sangrado, esteatorrea, dolor abdominal crónico y malestar3,14.
En 1971, Nobles identificó una tríada, la cual debe alertar al médico acerca de la posibilidad de divertículos yeyunales, que consiste en dolor abdominal difuso, anemia y dilatación de yeyuno11.
Las complicaciones son poco comunes, ya que aproximadamente del 10 al 30% de los pacientes las desarrollan9. Entre las principales se observan la obstrucción, hemorragia, diverticulitis, perforación3,11 y volvulus5; otras complicaciones menos comunes son el absceso abdominal y las microperforaciones causantes de pneumoperitoneo crónico y repetitivo3.
El índice de mortalidad es de hasta el 24% si existe alguna complicación9.
En comparación con los divertículos duodenales, los yeyunales tiene 4 veces más posibilidades de desarrollar alguna complicación9.
El diagnóstico de los divertículos de intestino delgado se hace en la mayoría de las ocasiones de manera incidental. Se han encontrado al realizarse colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, ya que los más comunes son duodenales y periampulares, o enteroscopia de doble balón, al buscar el origen de sangrados15.
La endoscopia de avance es útil para la visualización de la parte distal del duodeno y proximal del yeyuno, con esta se puede observar de 90 hasta 150cm después del ligamento de Treitz, con una sensibilidad diagnóstica del 3 al 70%15. La enteroscopia de doble balón es otro método diagnóstico importante: esta puede avanzar una distancia de 240 a 360cm después del píloro, y de 102 a 140cm proximal a la válvula ileocecal con abordaje rectal. Tiene una certeza diagnóstica del 60 al 80%15.
Según la guía clínica de la American Journal of Gastroenterology se debe considerar un sangrado de intestino delgado cuando el paciente cuente con un examen endoscópico superior e inferior normal15, como ocurrió con nuestro paciente.
La videocápsula endoscópica es uno de los métodos diagnósticos de elección para la visualización del intestino delgado, después de realizada la endoscopia con resultados normales15. Su éxito diagnóstico varía del 38 al 83%. Sin embargo, no es recomendable su uso en casos de divertículos de gran tamaño3, ya que se han presentado casos en los que la cáspsula queda atrapada en uno de ellos.
La enteroscopia intraoperatoria es un método muy confiable, sin embargo, es invasivo, con una alta tasa de mortalidad (17%), por lo que debe ser utilizado cuando no se cuente con la enteroscopia de doble balón o que esta y la evaluación con la videocápsula endoscópica sean negativas15.
La tomografía de abdomen y pelvis puede ser de ayuda para el diagnóstico: es importante para descartar diversos diagnósticos diferenciales.
En caso de hemorragia activa se pueden realizar la arteriografía mesentérica o el estudio gammagráfico con eritrocitos marcados con Tc99m, sin embargo, es necesario un flujo de 0.5- 1.0ml/min para la arteriografía y de 0.1ml/min para la gammagrafía para que el sangrado pueda ser observado6.
En ocasiones, la laparotomía puede ser un método diagnóstico de validez en casos de difícil diagnóstico con complicaciones3.
El tratamiento de elección es la resección quirúrgica del divertículo o del segmento involucrado y anastomosis primaria1,11. Los divertículos yeyunoileales asintomáticos no requieren tratamiento quirúrgico3.
Los pacientes con sintomatología crónica pueden ser manejados de manera conservadora; en caso de persistir sintomatología a pesar del tratamiento se debe considerar la cirugía6.
Se debe realizar una laparotomía exploratoria en caso de perforación3, sin embargo, Levak et al. reportaron un caso en el cual se logró el manejo conservador de un divertículo yeyunoileal perforado a base de antibióticos intravenosos, que se vigiló con tomografías de control8.
ConclusiónSi bien la diverticulosis yeyunal no es una dolencia frecuente, esta deberá considerarse en pacientes en la 6.ª década de la vida o mayores con cuadros crónicos de dolor abdominal, sobre todo en el cuadrante superior izquierdo, y con dilatación yeyunal.
Por otro lado, en pacientes seniles con dolor abdominal, anemias megaloblásticas, diarreas o esteatorreas también se debe considerar esta posibilidad diagnóstica, por lo que es conveniente realizar una tomografía. Si en esta se observa dilatación de las asas de yeyuno, es muy probable que se trate de diverticulosis yeyunal. No siempre la anemia ocasionada por divertículos es debida al sangrado, también es por deficiente absorción de vitamina B12 secundaria a sobrepoblación bacteriana.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.