El término «relaparotomía» define el procedimiento quirúrgico en el cual la cavidad abdominal es reexplorada, con el objetivo de resolver las complicaciones de la enfermedad o cirugía inicial.
ObjetivoDeterminar la prevalencia de reintervenciones abdominales en pacientes intervenidos mediante cirugías electivas y de urgencia en el Hospital General de Matamoros.
Material y métodosSe realizó un estudio retrospectivo, observacional y longitudinal, revisando los expedientes clínicos de pacientes reintervenidos de enero de 2014 a enero de 2015, analizando estadísticamente las variables: edad, sexo, tipo de cirugía, complicaciones y evolución postoperatoria.
ResultadosLa población fue de 21 pacientes reintervenidos; la mayoría mujeres (52.38%), El grupo de edad con mayor número de reintervención fue el de los 70-79 años. El 61.91% fueron reintervenidos después de una cirugía de urgencia. La colección intraabdominal (23.8%) y la evisceración (23.8%) fueron las indicaciones para las reintervenciones más frecuentes. El 23.8% presentaron complicaciones postoperatorias; la más frecuente fue la dehiscencia de herida con un 60%. El 85.6% sobrevivió a la reintervención.
ConclusionesSe revela un porcentaje de reintervenciones y una mortalidad baja. Se observa mayor frecuencia en las reintervenciones abdominales en edades avanzadas, en el sexo femenino y en cirugías de urgencia.
The word «re-laparotomy» defines the surgical procedure in which the abdominal cavity is re-explored to resolve the complications of the disease or initial surgery.
ObjectiveTo determine the prevalence of abdominal re-operations in patients undergoing elective and emergency surgery in the General Hospital of Matamoros.
Material and methodsA retrospective, observational, longitudinal study was conducted by reviewing the medical records of patients with a re-operation from January 2014 to January 2015, statistically analysing the variables: Age, sex, type of surgery, complications, and postoperative course.
ResultsA total of 21 re-operated patients were found, the majority of whom were women (52.38%). The cases were more common in ages between 70 and 79 years old, in both sexes. Almost two-thirds (61.91%) of re-operations were after an emergency surgery. The residual abscess (23.8%) and evisceration (23.8%) were the most frequent indications for re-intervention. There were postoperative complications in 23.8%, with wound dehiscence (60%) being the most frequent. There was an 85.6% survival rate after the re-intervention.
ConclusionsThe study showed a low incidence of re-interventions and a low mortality. There is evidence of major occurrence of abdominal re-interventions in advanced ages, in female patients, and emergency surgery.
El término «relaparotomía» define el procedimiento quirúrgico en el cual la cavidad abdominal es reexplorada, con el objetivo de resolver las complicaciones de la enfermedad o cirugía inicial1. Es aquella laparotomía que se lleva a cabo en un paciente previamente operado y que en los 2primeros meses del postoperatorio haya presentado una complicación2. Las relaparotomías se realizan por distintas causas en las cirugías del aparato digestivo, tanto de urgencia como electivas, como consecuencia de complicaciones3.
La reintervención quirúrgica abdominal es una entidad que suele derivarse de un procedimiento quirúrgico, que pudo haber sido no satisfactorio, o al detectar un problema que no pudo ser resuelto inicialmente, debido a las condiciones hemodinámicas o ventilatorias del paciente4 o a complicaciones posquirúrgicas derivadas de factores intrínsecos o extrínsecos, tales como: hemorragias, infecciones, malnutrición e, incluso, deficiencias en la propia técnica quirúrgica5.
Las reintervenciones abdominales se dividen en 2categorías: urgentes y planeadas. Las reintervenciones urgentes se llevan a cabo de manera inmediata, en las primeras 24 h del postoperatorio; las mediatas, durante el mismo lapso de hospitalización y, con menos frecuencia, las tardías, cuando el paciente ya salió del hospital. Se deben a complicaciones previsibles de acuerdo con la enfermedad del paciente y la cirugía realizada, o son imprevisibles, en pacientes en quienes se esperaba una evolución satisfactoria6.
En los últimos 30 años se aprecian más cantidad de publicaciones en torno a las reintervenciones abdominales, en distintas circunstancias quirúrgicas y posteriores a diversos procedimientos. Al inicio de los años 80, aparece y se hace común la estrategia de la cirugía de control de daños en trauma7, la cual lleva implícita la necesidad de abrir de nuevo la cavidad peritoneal, de lo que se deriva un aumento en la frecuencia de relaparotomías. Pero es en los años 90 cuando se comienza a popularizar la estrategia, al publicar los resultados de las grandes series iniciadas en la década anterior8–10.
A pesar de los avances tecnológicos que permiten un monitoreo estricto de las variables hemodinámicas, ventilatorias y nutricionales de los pacientes, la morbimortalidad de las reintervenciones abdominales sigue siendo elevada4. En un grupo de edad económicamente productivo, genera más días de hospitalización, mayor ausentismo laboral y un aumento en los gastos en insumos médicos, tanto para los pacientes como para las instituciones. Esto justifica un interés particular en producir conocimientos que permitan aplicar medidas que contribuyan a la optimización de los recursos y a una mayor calidad en la atención5.
Las publicaciones referentes a las reintervenciones quirúrgicas en cirugía abdominal son escasas, a pesar del problema que representa el diagnóstico y la indicación quirúrgica en un paciente operado con anterioridad2.
Material y métodosSe realizó un estudio retrospectivo, observacional y longitudinal, con revisión de expedientes clínicos del 1 de enero de 2014 al 1 de enero de 2015 en el Hospital General Dr. Alfredo Pumarejo Lafaurie de la ciudad de H. Matamoros (Tamaulipas).
Se analizaron los expedientes clínicos obtenidos del archivo de la consulta externa de todos aquellos pacientes que fueron intervenidos mediante cirugía de abdomen en el Servicio de Cirugía General y que necesitaron reintervención abdominal. Fueron seleccionados los expedientes clínicos que contenían los datos de las hojas quirúrgicas y de la historia clínica para cirugía de abdomen de primera y de segunda intención, y que provenieran de los departamentos de urgencias, consulta externa o de piso de hospitalización. Se incluyó a los pacientes que fueron dados de alta del servicio de recuperación postanestésica, mínimo 4h posteriores al evento quirúrgico, y con la herida quirúrgica cerrada mediante líneas de sutura. Se evaluaron las variables epidemiológicas de edad, sexo, así como las variables de cirugía de urgencias, cirugía programada, las causas de reintervención quirúrgica abdominal, la morbilidad secundaria y la mortalidad. Se elaboró una ficha en la que fueron vertidos estos datos para su análisis.
Fue considerada la reintervención como el evento quirúrgico secundario abdominal posterior al cierre de la herida quirúrgica, y durante un plazo de 30 días transcurridos desde el evento quirúrgico primario. Se eliminó a los pacientes que fallecieron durante el evento quirúrgico primario, los que tuvieron manejo de abdomen abierto y los que fueron trasladados a otra unidad médica por cuestiones de atención médica especializada.
Para el análisis estadístico de los datos se utilizó el método de los porcentajes.
ResultadosLa población fue 906 pacientes a quienes se les realizó algún tipo de cirugía abdominal en el Servicio de Cirugía General durante el periodo mencionado. El criterio clínico predominó en el momento de decidir la realización de la relaparotomía. En total se encontró a 21 pacientes (2.31%) que fueron reintervenidos (tabla 1). El 52.38% correspondía al sexo femenino (tabla 2). En ambos sexos, el período de edades comprendido entre los 70 y los 79 años fue en el que se presentaron mayor número de casos (tabla 3). Del total de la muestra, el 61.91% fueron reintervenidos después de una cirugía de urgencia (tabla 4). Los diagnósticos de colección intraabdominal (23.8%) y evisceración (23.8%) fueron las indicaciones médicas para la reintervención de mayor frecuencia (tabla 5). De los pacientes reintervenidos por colección abdominal, en 3 de ellos fueron secundarias a apendicitis aguda por absceso residual y en 2, por biloma (tabla 6). La evisceración fue una de las causas más frecuentes de reintervención. Cabe mencionar que en todos los casos fue suturada la pared abdominal con material absorbible multifilamento (ácido poliglicólico 1), con sutura continua. El promedio de días de intervalo entre la primera cirugía y la reintervención abdominal fue de 19. El 33.3% de los pacientes tenía alguna comorbilidad; el 23.8% presentaron complicaciones postoperatorias; el 85.6% sobrevivió a la reintervención.
Diagnósticos posquirúrgicos posterior a ser reintervenidos
| Diagnóstico posreintervención | n | % |
|---|---|---|
| Colección intraabdominal | 5 | 23.8 |
| Evisceración | 5 | 23.8 |
| Dehiscencia de anastomosis | 4 | 19.04 |
| Rechazo de material protésico | 1 | 4.8 |
| Sangrado posquirúrgico | 2 | 9.52 |
| Necrosis de estoma | 2 | 9.52 |
| Gastrostomía disfuncional | 2 | 9.52 |
| Total | 21 | 100 |
Total de pacientes reintervenidos con las características más relevantes, incluyendo hallazgos encontrados durante la reintervención
| n.° | Sexo | Edad | Morbilidad | T cirugía | Diagnóstico | Hallazgos en la reintervención |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | F | 29 | Ninguna | Urgencia | Apendicitis aguda | Absceso residual |
| 2 | F | 68 | HAS | Electiva | Secuelas de EVC | Gastrostomía disfuncional |
| 3 | M | 57 | DM/HAS | Electiva | Cáncer colorrectal | Necrosis de estoma |
| 4 | F | 51 | Ninguna | Urgencia | Oclusión intestinal | Dehiscencia de anastomosis |
| 5 | M | 7 | Ninguna | Urgencia | Apendicitis aguda | Absceso residual |
| 6 | M | 78 | DM/EPOC | Urgencia | UPP | Evisceración |
| 7 | M | 36 | Ninguna | Urgencia | Colecistitis aguda | Sangrado de lecho vesicular |
| 8 | F | 45 | Ninguna | Urgencia | Obstrucción intestinal | Evisceración |
| 9 | M | 47 | Epilepsia | Urgencia | Vólvulo de sigmoides | Dehiscencia de anastomosis |
| 10 | M | 70 | Ninguna | Electiva | Cáncer colorrectal | Dehiscencia de anastomosis |
| 11 | F | 39 | Obesidad/HAS | Urgencia | Coledocolitiasis | Evisceración |
| 12 | F | 33 | DM/Dislipidemia | Urgencia | Apendicitis aguda | Evisceración |
| 13 | M | 71 | HAS | Electiva | Cáncer colorrectal | Evisceración |
| 14 | M | 20 | Ninguna | Urgencia | TCA | Sangrado esplénico |
| 15 | F | 42 | Ninguna | Electiva | CCL | Biloma |
| 16 | M | 5 | Ninguna | Urgencia | Apendicitis aguda | Absceso residual |
| 17 | F | 35 | Ninguna | Electiva | Hernia inguinal | Rechazo de material protésico |
| 18 | F | 73 | DM | Urgencia | Obstrucción intestinal | Necrosis de estoma |
| 19 | F | 40 | Hipotiroidismo | Electiva | CCL | Biloma |
| 20 | F | 48 | Ninguna | Urgencia | Oclusión intestinal | Dehiscencia de anastomosis |
| 21 | M | 77 | DM/HAS | Electiva | Secuelas de EVC | Gastrostomía disfuncional |
CCL: colecistitis crónica litiásica; DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; EVC: enfermedad vascular cerebral; HAS: hipertensión arterial sistémica; T: tipo; TCA: trauma cerrado de abdomen; UPP: úlcera péptica perforada.
De los 21 pacientes reintervenidos, el mayor porcentaje correspondió al sexo femenino (52.38%), que predominó ligeramente sobre el masculino (47.62%), lo cual difiere discretamente de estudios tales como los de Bannura et al.11, Morris et al.12, García et al.13 y Sah et al.14, así como del importante trabajo multicéntrico aleatorizado de van Ruler et al.15.
En lo concerniente al grupo etario, en el que se presentaron más reintervenciones fue en el de 70-79 y en el de 40-49 años, con 23.8%. Tales hallazgos guardan similitud con los de Sah et al.14, Bannura et al.11, van Ruler et al.15 y Morris et al.12. Sin embargo, es importante destacar, al tomar en cuenta varios grupos de edad, que la mayoría de los reintervenidos se encuentra entre los 20 y 59 años.
El porcentaje de reintervenciones abdominales encontrado fue de 2.31% (21 pacientes), cifra inferior a las reportadas en las series de Hutchins et al.1 con 5.3%, Morris et al.12 con 5.8% y Bannura et al.11 con 6.4%. Hay estudios que reportan porcentajes menores de reintervenciones, tales como el de Sah et al.14 con 2.19%. Otros autores reportan cifras más elevadas de reintervenciones en grupos de pacientes muy heterogéneos, tales como el de García et al.13 con 10.6%, Doeksen et al.16 con 12.45%, en un grupo específico de pacientes tratados mediante cirugía colorrectal, y Manrique et al.17 con 33.9% de reintervenciones en pacientes con trasplantes de órganos.
La cirugía abdominal de urgencia al ingreso del paciente obtuvo el mayor porcentaje de reintervenciones abdominales con 61.91%. Los resultados del trabajo de Hutchins et al.1 reportan un 80% de reintervenciones abdominales secundarias a cirugías de urgencias: es mayor la cifra en el estudio de García et al.13 con 83.33% e inferior la cifra de 62.5% obtenida por Höer et al.18.
La indicación médica por la que se planteó de manera más frecuente la necesidad de reintervenir a los pacientes fue la colección intraabdominal y la evisceración (23.8%). El estudio de Hutchins et al.1 señala en primer lugar la colección intraabdominal, Chichom et al.19 la reportan con el 50.8%, que es el mayor porcentaje de indicación de reintervención. La dehiscencia de anastomosis se presentó en un 19.04% (segundo lugar de las indicaciones de reintervención), lo cual contrasta con lo reportado por Bannura et al.11 que la presentan en primer lugar, con el 36%.
El promedio de días de intervalo entre la primera cirugía y la reintervención fue de 8, con un máximo de 20 y un mínimo de un día; la mayoría de los pacientes fueron intervenidos antes de los 6 días. El estudio de Bannura et al.11 reportó un promedio de 7.1 días, con un máximo de 25 y un mínimo de uno. En el estudio de Hutchins et al.1 se reporta un promedio de 6.94 días, en el de Doeksen et al.16 de 4.2 días y García et al.13 reportan que la mayoría de los pacientes fueron reintervenidos dentro de los primeros 7 días.
Respecto a la presencia de antecedentes personales patológicos en los pacientes reintervenidos, la mayoría (66.6%) no tenía ninguno. Sin embargo, de los 7 pacientes que presentaban alguno, los más frecuentes fueron diabetes mellitus (n=6) e hipertensión arterial, y García et al.13 reportaron un predominio de esta última entidad con un 47.7%.
Las complicaciones postoperatorias se presentaron en el 23.8% de los reintervenidos; la dehiscencia de herida quirúrgica con un 60% fue la más frecuente. La morbilidad posterior a la reintervención encontrada por Chichom et al.19 fue del 35%, en la cual destacó la infección del sitio operatorio con 82.29%. Esto coincide con el 46% encontrado por Bannura et al.11 sin embargo, en el estudio de Sah et al.14 predominó el derrame pleural con un 13%.
Los pacientes reintervenidos que fallecieron en nuestro estudio fue el 14.3%, cifra superior al 10% reportado por Bannura et al.11 y que contrasta con el 29.4% reportado por Hutchins et al.1, con el 35.93% de Höer et al.18, con el 20% de García et al.13, con el 18.1% de Chichom et al.19 y con el 11.11% reportado por Sah et al.14.
ConclusionesNuestro estudio revela un porcentaje de reintervenciones abdominales discretamente inferior a la mayoría de las series publicadas, con predominio en las reintervenciones en pacientes de edades avanzadas. No obstante, continúan observándose casos en pacientes jóvenes. Las reintervenciones abdominales, en cuanto al sexo se refiere, no muestran una diferencia significativa, con una discreta tendencia en mujeres. La cirugía de urgencia predominó como el tipo de cirugía que requirió de reintervención con más frecuencia, esto probablemente secundario a la dificultad técnica que implican este tipo de cirugías. Los diagnósticos de colección intraabdominal y evisceración son los que justifican en mayor porcentaje la necesidad de reintervención abdominal. Según los autores revisados, esto puede deberse a múltiples factores como: la habilidad del cirujano, el tipo de sutura, comorbilidades del paciente y el diagnóstico, entre otros. Se debe comentar que la frecuencia de estas complicaciones se ha mantenido prácticamente sin cambios durante los últimos años. La mayoría de los reintervenidos no tenían antecedentes personales patológicos, sin embargo, los pacientes en los que se encontraron comorbilidades eran de edad avanzada, con complicaciones graves, incluso llegaron a fallecer. Por lo tanto, en estos pacientes se debe tener especial cuidado para evitar, en la medida de lo posible, cualquier tipo de reintervención abdominal.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.