La ingestión de cuerpos extraños es la segunda causa de urgencia endoscópica en adultos mayores. Las prótesis dentales son los objetos más frecuentemente ingeridos de forma accidental. Una vez en el estómago, se puede esperar su expulsión de 4 a 6 días. El tratamiento es la conducta expectante en pacientes asintomáticos, pero puede hacerse la remoción preventiva endoscópica.
ObjetivoMostrar 2 panoramas distintos en la evolución y manejo endoscópico de la ingesta accidental de prótesis dental.
Caso clínicoPaciente estudiada por pérdida de peso. Se detectó en radiografía abdominal prótesis dental, ingerida inadvertidamente hace un año. Falló manejo con colonoscopia por intensa inflamación y requirió laparotomía para la extracción. Segundo caso, con 24 h de evolución de ingesta de prótesis dental, en un primer intento falló la extracción endoscópica del duodeno, se dejó a libre evolución y, al no progresar en el ciego, se realizó colonoscopia, extrayendo prótesis dental con éxito, sin complicaciones y con menor estancia intrahospitalaria.
ConclusionesEl seguimiento de la ingesta de prótesis dental puede ser con radiografías simples de abdomen; de no haber progresión, debe considerarse un manejo endoscópico. Uno de nuestros casos presentó desenlace desfavorable por el largo tiempo de evolución, sin que pudiese ser manejada endoscópicamente, mientras que la otra pudo ser manejada con colonoscopia. Una sospecha diagnóstica y un tratamiento oportuno pueden ser la diferencia en la evolución y resultado final de la ingesta de cuerpos extraños.
Foreign body ingestion is the second cause of endoscopic emergency in the elderly, and dentures are the most frequent accidently ingested objects. Once in the stomach, their expulsion can be expected in 4 to 6 days. The treatment is wait and see in asymptomatic patients, but preventive endoscopic removal can also be performed.
ObjectiveTo present 2 scenarios of the outcome and treatment in patients with foreign body ingestion.
Case reportPatient under study due to weight loss, with a denture detected by abdominal x-ray, ingested inadvertently a year ago. A laparotomy was required as extraction by colonoscopy failed, due to excessive inflammation. The second case, of 24-hour onset, was due to the ingestion of a partial denture. As duodenal endoscopy extraction was unsuccessful, the patient was kept under observation. When it did not pass the caecum, it was extracted by colonoscopy, with no further complications and shorter hospital stay.
ConclusionsFollow-up can be by simple abdominal x-ray, with endoscopic management if there is insufficient progress. In one of our cases, the outcome was unfavourable due to time of ingestion, and endoscopic management was not possible, whereas in the second case colonoscopy was performed early with success. Proper diagnostic and timely treatment mark the difference in the progression and outcome of the ingestion of foreign bodies.
La ingestión de cuerpos extraños es la segunda causa de urgencia endoscópica en España1. En adultos mayores, se han reportado las prótesis dentales, particularmente las parciales removibles, como los objetos más frecuentemente ingeridos en forma accidental2,3. Aproximadamente del 80 al 90% de los cuerpos extraños ingeridos atravesarán todo el tubo digestivo y serán expulsados por vía rectal, sin producir ningún problema4.
Se pueden clasificar los cuerpos extraños en: 1) «bolo alimenticio» (comida fibrosa mal masticada), 2) objetos romos, 3) objetos cortantes o punzantes, 4) cuerpos extraños de contenido especialmente peligroso (drogas o pilas) y 5) material médico desplazado de su ubicación (prótesis dentarias, entéricas, cápsula endoscópica detenida, etc.)1. Las manifestaciones clínicas son variables, entre las que destacan: disfagia, molestia en el cuello, cuando el objeto se encuentra en el esófago. Una vez que se documenta en el estómago, se puede esperar su expulsión de 4 a 6 días5.
Una vez reconocida la ingestión, el manejo que se ha propuesto es la conducta expectante, sobre todo en ausencia de sintomatología2: se esperaría la expulsión dentro de las siguientes 48 h aproximadamente6; también se puede realizar remoción preventiva endoscópica ante una eventual obstrucción7. Se estima que el 76% de los pacientes requerirán endoscopia y un 16%, intervención quirúrgica5.
Los sitios anatómicos de obstrucción en orden descendente son: el esfínter esofágico superior, arco aórtico y el hiato diafragmático. Una vez en el estómago, puede continuar su avance prácticamente sin dificultad5 hasta la región ileocecal, que es el sitio más frecuente de perforación, reportado hasta en un 75% de los casos. Además de las zonas de estrechez, angulación o los fondos de saco, también pueden localizarse en zonas de bridas o en las bocas anastomóticas quirúrgicas8.
Las prótesis dentarias no consiguen suplir a la dentadura propia, y comprometen la sensibilidad táctil discriminativa de la cavidad bucal1, e incluso pueden ser ingeridas accidentalmente. El manejo, a pesar de parecer similar, puede llevar un desenlace distinto, por lo que comparamos la presentación clínica, evolución y manejo de 2 casos de ingesta de prótesis dental.
ObjetivoMostrar 2 panoramas distintos en la evolución y manejo endoscópico de la ingesta accidental de prótesis dental.
Casos clínicosSe realizó una revisión retrospectiva del 2014, de 2 pacientes ingresadas al Servicio de Cirugía General del Hospital Central Norte de Petróleos Mexicanos, con el diagnóstico de cuerpo extraño (prótesis dental) ingerido accidentalmente, y se manejaron con el apoyo de los Servicios de Gastroenterología y Proctología.
Caso 1Mujer de 61 años de edad, con antecedente de cistopexia e histerectomía, hace más de 20 años, en seguimiento médico por episodios de diarrea, pérdida de peso involuntaria y hematoquecia en una ocasión y dolor abdominal, que presentaba episodios de fiebre esporádicos. Se estudió por estenosis a nivel de sigmoides con colonoscopia y toma de biopsias, que reportaban inflamación crónica folicular. Continuó estudio por 9 meses. En tomografía abdominal, solo se reportó diverticulosis y se visualizaba interferencia en colon por cuerpos extraños (fig. 1), hasta que en la radiografía inicial de colon por enema se encontró imagen radiopaca compatible con cuerpo extraño, además de diverticulosis (fig. 2). Al reinterrogar a la paciente, hizo referencia a la pérdida de prótesis dental, sin haber notado su ingesta. Clínicamente se encontraba con signos vitales estables y asintomática, con biometría hemática en parámetros normales. Fue hospitalizada para su extracción mediante colonoscopia, con la cual se encontró: prótesis dental enclavada en 2 extremos hacia mucosa de sigmoides aproximadamente a 28cm del margen anal, sin poder retirarse, por lo que se decidió realizar laparotomía exploradora con sigmoidostomía y reparación de sigmoides en 2 planos. Evolucionó de manera tórpida con fiebre y gasto intestinal por drenaje; se volvió a intervenir quirúrgicamente y se encontró perforación en cara posterior de sigmoides, con integridad del cierre previo. El reporte de anatomía patológica concluyó: diverticulitis aguda, con perforación. Se tuvo que realizar sigmoidectomía y colostomía descendente. Cursó favorablemente y pudo ser egresada con plan quirúrgico de anastomosis intestinal.
Mujer de 62 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial, histerectomía y plastia inguinal izquierda, hace más de 20 años. Acudió a urgencias 5 h después de la ingesta accidental de prótesis dental. A su ingreso manifestó disfagia, sin alteraciones clínicas a la exploración física, ni en biometría hemática, con signos vitales estables. Se realizó endoscopia, que reportó cuerpo extraño (puente dental metálico), en la tercera porción duodenal. Falló la extracción debido a que uno de sus bordes se fijó en el bulbo duodenal y, al intentar resujetarlo, avanzó más allá de la tercera porción de duodeno, sin poder volver a visualizarlo. Se continuó seguimiento con radiografías seriadas que documentaron avance; sin embargo, al tercer día se localizó en cuadrante inferior derecho sin progresión (figs. 3 y 4), por lo cual se inició su preparación para colonoscopia, que se llevó a cabo con éxito; se reportó prótesis dental en ciego, con 2 ganchos proximales y 2 distales; se extrajo con pinza de polipectomía bajo visión directa (figs. 5 y 6).
Ambas pacientes fueron valoradas con radiografías abdominales. La primera intención en el manejo de ambas fue la extracción endoscópica. La primera por colonoscopia, sin embargo, por el tiempo de evolución, así como por la intensa inflamación de la mucosa y el enclavamiento de la prótesis, no fue posible; y en el segundo caso por esofagogastroscopia, sin embargo, se imposibilitó la extracción por atorarse en las paredes del bulbo duodenal. El manejo final en el primer caso fue laparotomía con sigmoidotomía, extracción de la pieza y cierre en 2 planos, y en el segundo caso se extrajo por colonoscopia, sin complicaciones y, por lo tanto, con menor estancia intrahospitalaria. Curiosamente coincidió un cuadro de diverticulitis en la primera paciente que complicó su evolución (tabla 1).
Comparación entre casos de ingesta accidental de prótesis dental
| Caso 1 | Caso 2 | |
|---|---|---|
| Edad | 61 | 62 |
| Género | Mujer | Mujer |
| Intervalo de tratamiento | Un año aproximadamente | 24 h |
| Manifestaciones clínicas | Diarrea crónica, pérdida de peso, hematoquecia | Disfagia |
| Localización del cuerpo extraño | Sigmoides | Ciego |
| Características del objeto | Puntiagudo, irregular, de 31×12mm | Puntiagudo, irregular, de 52mm×17mm |
| Primer manejo | Colonoscopia | Esofagogastroscopia |
| Manejo definitivo | Laparotomía | Colonoscopia |
| Días de EIH | 26 | 7 |
| Complicaciones | Diverticulitis con perforación de sigmoides | Ninguna |
El seguimiento de los pacientes con ingesta de cuerpos extraños, en este caso prótesis dental, debe llevarse a cabo con radiografías simples de abdomen seriadas9 y, de no haber progresión, debe considerarse un manejo endoscópico (colonoscopia o esofagogastroscopia), de ser posible. Las indicaciones de endoscopia emergente ante la ingestión de cuerpo extraño detectado en esófago son: ingestión de baterías, evidente obstrucción esofágica e ingestión de objetos puntiagudos, ya que se ha reportado complicaciones hasta del 35%. Para la extracción endoscópica de objetos puntiagudos, como prótesis dentales en el estómago, se debe utilizar una cubierta endoscópica, para evitar desgarros5,10. La colonoscopia es una herramienta importante en el manejo de cuerpos extraños en el colon. Sin embargo, puede haber complicaciones como hemorragia masiva y perforación intestinal9. La cirugía debe considerarse después de 3 días consecutivos que no haya avance del esófago o ante sintomatología de dolor abdominal, vómitos, fiebre o melena5.
La perforación posterior al retiro de la prótesis dental fue producida por la diverticulitis, aunada a la inflamación crónica que producía la prótesis dental. Por este motivo hay que hacer un tratamiento oportuno para evitar el edema de la mucosa, con subsecuente micronecrosis y perforación11.
En los casos de ingestión de cuerpo extraño, debe considerarse: el tipo de objeto, su presentación clínica y, sobre todo, el tiempo de evolución, para normar el tratamiento. En la revisión de 11 años de Park et al.12 no hubo relación entre la forma, localización y las complicaciones endoscópicas presentadas; reportan un éxito de retiro endoscópico del 92.5%, hasta 94.7% en otras series13 y, el principal factor de riesgo detectado fue el tiempo de la ingesta12, como coincidimos en nuestro caso. Las manifestaciones pueden variar desde permanecer asintomático por un largo tiempo de evolución o presentar sintomatología intestinal baja difusa, que puede llevar a la sospecha de otros diagnósticos14,15. En una obstrucción intestinal con un cuerpo extraño se debe considerar probables neoplasias, debido a la edad avanzada de los pacientes y al comportamiento inusual de no presentar expulsión espontánea16. También debe interrogarse intencionadamente el antecedente de uso de prótesis dental y sintomatología de diarrea, fiebre, hematoquecia intermitente, ya que, como presentamos, la paciente no fue consciente de la ingestión, solo reportaba la pérdida de la prótesis dental, sin asociarla a su padecimiento.
ConclusionesProponemos que, en cuanto se haga el diagnóstico de ingestión accidental de prótesis dental, y de encontrarse accesible a endoscopia alta o baja, debe intentarse su extracción para evitar complicaciones posteriores o complicaciones inherentes a cirugía abierta. Pero siempre hay que tener como primera opción terapéutica la cirugía abierta, en caso de presentar tiempo de evolución prolongado (mayor a 6 días sin su expulsión), así como datos de obstrucción, respuesta inflamatoria sistémica o dolor. Algunos factores de riesgo detectados para la conversión a cirugía abierta son: pacientes mayores de 70 años, localización superior en el esófago, tamaño grande del cuerpo extraño y mayor tiempo de evolución con el objeto13. Una sospecha diagnóstica y tratamiento oportuno, sea por endoscopia o cirugía, así como un seguimiento apegado, pueden ser la diferencia en la evolución y desenlace de la ingesta de cuerpos extraños.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores reportan no tener conflicto de intereses.
Agradecemos la colaboración con el servicio de colonoscopia del Hospital Central Norte de Petróleos Mexicanos.