El percretismo placentario puede llevar a hemorragia obstétrica masiva, descompensación del estado hemodinámico y finalmente a la muerte. Con relación al tratamiento, la histerectomía obstétrica total de inicio se encuentra universalmente aceptada; sin embargo, el surgimiento de nuevas técnicas de abordaje, como la angioembolización de arterias uterinas y el uso de agentes quimioterapéuticos como el metotrexato, con el objetivo de disminuir las complicaciones asociadas, son alternativas también descritas en la literatura.
Caso clínicoPaciente femenina de 28 años de edad, multigesta, gesta 4, partos 2, cesárea una, que cursó con embarazo de 28.4 semanas por ultrasonografía del segundo trimestre, es diagnosticada de percretismo placentario con invasión vesical y rectal, mediante resonancia magnética. Ingresa bajo protocolo de manejo multidisciplinario y secuencial, cuyos componentes fueron cesárea con placenta in situ, embolización selectiva de arterias uterinas inmediatamente posterior a cesárea, quimioterapia semanal con metotrexato por 4 dosis y, finalmente, histerectomía obstétrica, previa ligadura bilateral de arterias hipogástricas. El resultado fue favorable, ya que la paciente egresó en buenas condiciones generales, sin presentar hemorragia ni otras complicaciones durante el tratamiento.
ConclusionesEl manejo protocolizado y secuencial, que incluye embolización selectiva de las arterias uterinas inmediatamente posterior a la cesárea con placenta in situ, quimioterapia con metotrexato de forma semanal y, finalmente, histerectomía obstétrica precedida de ligadura bilateral de las arterias hipogástricas es una alternativa terapéutica a considerar en casos de percretismo placentario.
Placenta percreta may lead to massive obstetric haemorrhage, haemodynamic decompensation, and ultimately death. Total obstetric hysterectomy is universally accepted as treatment; however, the emergence of new techniques such as the uterine artery angioembolisation approach, and the use of chemotherapy agents such as methotrexate, are alternatives also described in the literature.
Clinical caseA 28 year-old patient, in her fourth gestation, with a previous history of 2 vaginal and 1 caesarean birth 4, in her 28.4 week of pregnancy, by second trimester ultrasound, was diagnosed with placenta percreta with bladder and rectal invasion using magnetic resonance imaging. Multidisciplinary and sequential treatment included: Caesarean with placenta in situ, uterine artery embolisation immediately after caesarean, chemotherapy with methotrexate weekly for 4 doses, and finally obstetric hysterectomy after bilateral hypogastric artery ligation. The outcome was favourable and the patient was discharged in good general condition.
ConclusionsThe protocoled and sequential management including selective embolization immediately after caesarean section with placenta in situ, weekly chemotherapy with methotrexate and obstetric hysterectomy, preceded by bilateral ligation of the hypogastric arteries, is a therapeutic alternative to be considered in cases of placenta percreta.
El acretismo placentario se define como la inserción anormal de las vellosidades coriales en el miometrio, en ausencia de decidua basal y de la banda fibrinoide de Nitabuch1 que, de acuerdo con el grado de penetración, se clasifica en placenta acreta (78% de los casos), que llega al miometrio pero no lo invade; placenta increta (17% de los casos), que invade el miometrio, y finalmente placenta percreta (5% de los casos), en la cual existe penetración de los elementos coriales hasta sobrepasar la capa serosa del útero, que puede alcanzar los órganos vecinos2.
El acretismo placentario puede llevar a la hemorragia obstétrica masiva, con descompensación del estado hemodinámico y, finalmente, a la muerte, por lo que se constituye en un problema de salud pública. Hace poco, la Organización Mundial de la Salud calificó al acretismo placentario como una nueva pandemia, directamente relacionada con pacientes con el antecedente de 2 o más cesáreas previas. En México la tasa de cesárea se incrementó progresivamente, alcanzando niveles superiores al 36% en el 2012, consecuentemente también se han incrementado los casos de acretismo placentario3.
El American College of Obstetricians and Gynecologist indica que, si existen datos sugerentes de acretismo placentario, se deben tomar ciertas medidas para optimizar el nacimiento y el tratamiento, para así disminuir el riesgo de morbimortalidad materna. Estas medidas incluyen:
- 1.
Advertir a la paciente de los riesgos de histerectomía y de transfusión sanguínea.
- 2.
Se debe tener una reserva de hemoconcentrados disponibles.
- 3.
Disponer de un lugar adecuado para la resolución del embarazo, no solo en instalaciones sino también en personal.
- 4.
Evaluación previa por anestesiología.
- 5.
Si es necesario, se puede realizar embolización de las arterias pélvicas como alternativa a la histerectomía o para disminuir la pérdida sanguínea en la histerectomía4.
El objetivo de este caso clínico es presentar la evolución clínicoquirúrgica de una paciente con diagnóstico de percretismo con invasión vesical y rectosigmoidea, tratada en la Unidad de Cuidados Intensivos de Ginecología y Obstetricia del Hospital General de México.
Caso clínicoPaciente femenina de 28 años de edad, multigesta que ingresó a la Unidad de Cuidados Intensivos de Ginecología y Obstetricia del Hospital General de México, referida del Hospital Materno Infantil del Estado de México (Toluca), con los antecedentes de: gesta 4, 2 partos eutócicos (hace 7 y 5 años), una cesárea (hace 9 años por circular de cordón) y los diagnósticos de embarazo de 28.4 semanas por ultrasonografía del segundo trimestre, hemorragia de la segunda mitad del embarazo, síndrome anémico en tratamiento, placenta previa oclusiva total, percretismo hacia vejiga urinaria y recto sigmoides. Se integro el protocolo de estudio de placenta previa que incluyó: cistoscopia ultrasonido doppler y resonancia magnética nuclear, evidenciándose compromiso vesical y rectosigmoideo (fig. 1); al mismo tiempo, se inició con inductores de maduración pulmonar fetal. La ultrasonografía doppler, además, reportó placenta corporal anterior y previa total, presentación pélvica, acretismo y percretismo hacia vejiga y recto sigmoides. La cistouretroscopia reportó vaso centinela premeatal, lateral derecho con involucro de serosa 2-3cm pulsátil; pared posterolateral izquierda con vaso centinela de grueso calibre de pared lateral izquierda sin involucro de domo vesical, con placenta percreta a vejiga.
Se programó la interrupción de la gestación por cesárea, bajo anestesia conductiva peridural; durante el procedimiento quirúrgico se evidenció infiltración placentaria en cabeza de medusa que comprometía la cúpula vesical, el ligamento ancho en su espesor derecho y el fondo de saco posterior. Se procedió a la histerotomía clásica en región fúndica, obteniéndose un producto único vivo de sexo masculino, con un peso de 1kg, talla de 34cm, Apgar 5/6, Capurro 31.5 semanas. Se liga el cordón umbilical con seda 1/0 y se reintroduce en cavidad uterina. Se procede a histerorrafia en un solo plano, con catgut cromado 1/0. Inmediatamente la paciente se trasladó al Servicio de Radiointervencionismo para la embolización selectiva de las arterias uterinas, con gelfoam, consiguiéndose embolizar el 100% de ellas (figs. 2 y 3).
A partir del tercer día del puerperio quirúrgico se le administran 80mg IV de metotrexato en forma semanal, en 4 dosis consecutivas. Además se monitorizaron los niveles de la fracción beta de gonadotrofina coriónica humana, con un valor inicial de 598.960 mUI/ml (tabla 1).
Se observó un leve incremento de los niveles de bilirrubinas al finalizar la última dosis de metotrexato encontrándose las bilirrubinas totales en 1.32 mg/dl, la bilirrubina indirecta de 0.92 mg/dl y la bilirrubina directa de 0.40 mg/dl.
Después de 32 días de hospitalización la paciente se encontraba hemodinámicamente estable, y los niveles cuantitativos de la fracción beta de gonadotrofina coriónica humana fueron inferiores a 250 mUI/ml y el ultrasonido doppler mostró disminución significativa de la circulación vesicouterina (fig. 4), por lo que se decidió programarla para en un segundo tiempo quirúrgico, para realizar la histerectomía obstétrica total.
Con el objeto de disminuir el riesgo de sangrado quirúrgico, se procede a realizar previamente ligadura de arterias hipogástricas según técnica GALA, continuándose posteriormente con la técnica quirúrgica clásica, correspondiente a histerectomía obstétrica. Los hallazgos quirúrgicos mostraron una disminución del 90% de la infiltración placentaria en cabeza de medusa hacia cúpula vesical, el ligamento ancho y el fondo de saco posterior. El sangrado total estimado fue de 1,800ml, por lo que se le transfundieron 2 concentrados globulares.
La paciente permaneció 24 h más bajo monitoreo multiparamétrico en la Unidad de Cuidados Intensivos Obstétricos y posteriormente se trasladó al Servicio de Perinatología, para ser egresada sin complicaciones.
DiscusiónEl fenómeno de invasión vesical y de estructuras adyacentes casi siempre ocurre en pacientes con placenta previa oclusiva total y con antecedente de una o más cesáreas previas5. Gracias al advenimiento de nuevos métodos diagnósticos como la ultrasonografía doppler, la resonancia magnética y la cistoscopia, el diagnóstico de placenta acreta, increta o percreta puede ser realizado de forma oportuna previamente a la finalización de la gestacion6. La histerectomía obstétrica total se encuentra universalmente aceptada7; sin embargo, el surgimiento de nuevas técnicas de abordaje del cuadro clínico, como la angioembolización de arterias uterinas y el uso de agentes quimioterapéuticos como el metotrexato, constituyen alternativas para un manejo más seguro del acretismo placentario.
La angioembolización de las arterias uterinas se realiza con el objeto de disminuir el riesgo de sangrado quirúrgico8, asociado muchas veces a la ligadura de arterias hipogástricas.
El metotrexato es un medicamento quimioterapéutico, catalogado como antagonista de los folatos. Su empleo en el acretismo se fundamenta contra el trofoblasto proliferativo, aunque se argumenta que, después del nacimiento, pierde su utilidad ya que la placenta cesa su actividad biológica. Sin embargo, los trabajos de investigación publicados por algunos autores como Arulkumaran et al. en 19869, posteriormente Mussalli et al. en 200010, ponen en duda tales afirmaciones.
ConclusiónEl manejo protocolizado y secuencial, que incluye embolización selectiva de las arterias uterinas inmediatamente posterior a la cesárea con placenta in situ, la quimioterapia con metotrexato y, finalmente, la histerectomía obstétrica precedida de la ligadura bilateral de las arterias hipogástricas es una alternativa terapéutica a considerar en el percretismo placentario.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.