El abordaje mínimamente invasivo de la hernia ventral se encuentra en pleno desarrollo con la aparición de técnicas quirúrgicas que intentan disminuir las críticas asociadas al abordaje laparoscópico tradicional. La cirugía totalmente endoscópica subcutánea de acceso suprapúbico de la hernia ventral es una nueva técnica quirúrgica mínimamente invasiva que corrige quirúrgicamente el defecto herniario asociado o no a diástasis de rectos, con las ventajas de no penetrar en el espacio intraabdominal y evitando la colocación de la prótesis en contacto con las vísceras, con las consiguientes complicaciones derivadas de ello (aparición de adherencias o fístulas).
Laparoscopic ventral hernia repair is in full development with the appearance of surgical techniques that try to diminish the disadvantages associated with this procedure. Totally endoscopic subcutaneous ventral hernia surgery with suprapubic access is a new minimally invasive surgical technique that surgically corrects the hernia defect associated or not with diastasis recti with the advantages of not penetrating the intra-abdominal space, thereby avoiding placement of the prosthesis in contact with the viscera and consequent complications (appearance of adhesions or fistulae).
El abordaje laparoscópico de la hernia ventral se asocia a una serie de ventajas sobre la cirugía abierta convencional, que incluye una menor estancia hospitalaria, una menor incidencia de infección del sitio quirúrgico y de eventos hemorrágicos1. Por otro lado, en los últimos años se ha demostrado mediante estudios prospectivos que en el caso de la coexistencia de una hernia ventral de línea media asociada a una diástasis de los músculos rectos, sería recomendable la corrección de ambas entidades. Si se repara solo el defecto herniario, la hernioplastia se realiza sobre una zona anatómicamente débil, como es la diástasis de rectos, existiendo una mayor probabilidad de desarrollar una recidiva herniaria a medio o largo plazo2.
En este artículo se describe una nueva técnica quirúrgica mínimamente invasiva para la reparación de las hernias de línea media, que permite la corrección simultánea de la diástasis de rectos asociada en caso de su existencia. A esta técnica hemos venido a denominarla Full Endoscopic Suprapubic Subcutaneous Access (FESSA).
Técnica quirúrgicaEsta técnica está indicada en pacientes diagnosticados de hernia ventral primaria o incisional de línea media menor de 10cm de diámetro transverso, asociada o no a diástasis de rectos, pudiendo ser reparadas hernias de línea media en cualquier localización, independientemente de su distancia al pubis. Una distancia interrectos de 2cm o menos asociada a la hernia no se considera patológica y, por tanto, no es susceptible de corrección quirúrgica3.
El paciente se coloca en decúbito supino con los miembros inferiores en abducción. El cirujano se coloca entre las piernas y el ayudante en el lado izquierdo del paciente.
Tras la realización de una incisión de 2cm de longitud en región suprapúbica, se diseca de forma roma el espacio supraaponeurótico inmediatamente por encima del pubis. Posteriormente, se coloca un trocar de 10mm a través de dicha incisión y 2 trocares de 5mm a cada lado, separados por una distancia de 5-6cm entre ellos (fig. 1). Mediante una presión de trabajo de 8mmHg, se diseca a nivel subcutáneo el espacio supraaponeurótico usando tijera con electrocauterio, exponiendo adecuadamente la línea alba. Una vez identificado el saco herniario, este se libera y reduce al espacio intraabdominal. La base del ombligo es desinsertada, prosiguiendo la disección de la línea alba cranealmente hasta la región subxifoidea si el paciente presenta una diástasis de rectos supraumbilical asociada mayor de 2cm de anchura. La disección debe alcanzar 3-5cm lateralmente sobre cada borde medial de la vaina anterior de ambos músculos rectos (fig. 2).
A continuación, se realiza una incisión en la vaina anterior de ambos músculos rectos a lo largo de todo el defecto y la diástasis, unos 2-3cm lateralmente al borde medial del orificio herniario y a la misma distancia del borde medial de la fascia de la zona diastásica (fig. 3). Para defectos de 9cm de diámetro transverso, la incisión se realiza a unos 4-5cm del margen medial del defecto para el cierre sin tensión4. Ambos bordes mediales de la apertura de las aponeurosis se suturan en la línea media con sutura barbada 2/0 (V-LocTM, Medtronic, Madrid, España) para cubrir el defecto y la diástasis sin tensión, reconstruyendo la línea media (figs. 4 y 5). Se inserta malla de polipropileno de baja densidad (48 g/m2) y poro ancho (3,6×2,8mm) (Optilene Mesh elastic®, B. Braun Surgical, Rubí, Barcelona) en posición onlay y se sutura al borde externo de la apertura de las vainas del recto utilizando una sutura continua barbada del 2/0 (figs. 6 y 7). La cirugía finaliza con la reinserción del ombligo en su posición original con sutura 2/0 a la línea media y la colocación de un drenaje aspirativo.
Resultados
Entre octubre del 2017 y mayo del 2018, 8 pacientes diagnosticados de hernia abdominal primaria (5 pacientes con hernia umbilical y 3 pacientes con hernia epigástrica) y 6 pacientes afectados de incisional sintomática de línea media(M3W1 y M3W2) fueron intervenidos mediante esta vía de abordaje. Ocho pacientes (57%) presentaron diástasis de rectos asociada al defecto herniario (5 de ellos afectados de hernia umbilical, un paciente de hernia epigástrica y 2 pacientes de hernia incisional M3W1). El índice de masa corporal (IMC) medio fue de 24kg/m2.
El área media del defecto herniario fue de 36cm2, con una anchura de media de 5cm. La anchura media de la diástasis reparada fue de 4cm. El área media de la malla usada fue de 144cm2. El tiempo operatorio medio fue de 76 min y la estancia media de 1,8 días, siendo el tiempo medio de retirada del drenaje de 5,3 días, que se retira cuando el débito es menor de 10 cc en 24 h. El seroma se detectó en 3 pacientes (21%), 2de ellos intervenidos de hernia umbilical con diástasis de rectos y un paciente intervenido de hernia incisional M3W2 también asociada a diástasis de rectos. Todos los seromas fueron de tipo i de la clasificación de Morales-Conde5, por lo que no precisó ningún tratamiento al respecto ni se consideró una complicación, tal y como establece esta clasificación. No se objetivó ninguna infección del sitio quirúrgico ni ningún caso de necrosis cutánea postoperatoria en los pacientes intervenidos.
Las revisiones clínicas fueron realizadas en los meses 1, 6, 12 y 24, realizándose en todos los pacientes en la visita de los 12 meses una tomografía computarizada de abdomen para seguimiento radiológico de la pared abdominal. Con un seguimiento medio de 12 meses, no se ha objetivado recidiva clínica ni radiológica en los 14 pacientes incluidos.
DiscusiónHasta hace pocos años, las únicas vías de abordaje quirúrgico de las hernias de línea media asociadas o no a diástasis de rectos eran la cirugía abierta y la laparoscópica, habiendo aparecido actualmente nuevas técnicas quirúrgicas que se encuentran en pleno desarrollo, como es el caso del acceso mínimamente invasivo subcutáneo.
El abordaje totalmente endoscópico subcutáneo de la hernia ventral se basa en el acceso supraaponeurótico publicado por primera vez en 1998 por Champault6 empleando suturas intracorpóreas o transfasciales. Posteriormente, aparecieron diferentes artículos en la literatura empleando el mismo acceso en combinación con una abdominoplastia o miniabdominoplastia, sin el uso de gas7.
La primera técnica publicada en la que se usaba el acceso suprapúbico mínimamente invasivo mediante 3trocares con CO2 a 8mmHg fue publicado en 2015 por nuestro grupo8. Esta técnica fue diseñada para el tratamiento quirúrgico endoscópico de la diástasis de rectos con defectos herniarios asociados de línea media. Posteriormente, y basándose en este acceso, han aparecido diferentes técnicas diseñadas para realizar también una corrección de la diástasis y de las hernias asociadas. Estas técnicas realizan una plicatura endoscópica de ambas vainas anteriores de los músculos rectos con posterior colocación de malla en posición supraaponeurótica9,10, con lo que generan tensión en la línea media debido a la realización de dicha plicatura, con la consiguiente probabilidad de aumentar el dolor postoperatorio y la recidiva a largo plazo.
Como alternativa a estas técnicas, MILOS11 y ELAR12 son técnicas híbridas también utilizadas para la corrección conjunta de hernias de pared y diástasis de rectos, que precisan de una incisión perisupraumbilical de 6-7 cm, con una fase abierta y otra posteriormente endoscópica.
La técnica FESSA es una nueva técnica quirúrgica totalmente endoscópica con acceso suprapúbico que se basa en las técnicas abiertas descritas previamente bajo varios nombres, como Rehn13 o Chevrel14, en las que se realiza un desdoblamiento y sutura en línea media de la vaina anterior de los rectos y posterior colocación de una malla onlay, la cual es suturada al borde externo de la línea de sección de ambas vainas. Esta nueva técnica sigue los mismos pasos que las técnicas abiertas, pero empleando un acceso mínimamente invasivo supraaponeurótico suprapúbico. La técnica MILAR15 es similar a esta técnica, con desdoblamiento de la vaina anterior del músculo recto, pero empleando un acceso abierto y usando retractores flexibles con luz.
Este acceso presenta una serie de ventajas:
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Mejor resultado estético que las técnicas periumbilicales (MILOS y ELAR) o la técnica abierta MILAR, sobre todo en hernias ventrales. Tres pequeñas incisiones suprapúbicas son suficientes para la realización de la técnica, siendo imperceptibles pasados unos meses.
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No se genera tensión sobre la línea media. El desdoblamiento y la sutura en línea media de ambos márgenes mediales de las vainas anteriores de los músculos rectos restituyen a estos en su posición anatómica normal, reconstruyendo sin tensión la línea alba12.
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Potencial reducción del índice de complicaciones de herida. Dado que es una técnica totalmente endoscópica, la probabilidad de sobreinfección de herida es baja comparada con las técnicas abiertas o mixtas.
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Colocación de la prótesis fuera del compartimento intraperitoneal. Esta técnica endoscópica aúna las ventajas de ser un abordaje mínimamente invasivo, con aquellas derivadas de la colocación de una malla extraperitoneal, evitando el contacto de las vísceras intraabdominales con la malla y el consiguiente riesgo de adherencias o fístulas que pueden aparecer en la técnica clásica IPOM laparoscópica.
El principal problema que podría estar asociado a esta técnica es el seroma, debido a la extensa disección subcutánea que se lleva a cabo. Este aparece en el 21% de los pacientes de nuestra serie, aunque todos de tipo i, por lo que no supone una complicación para el paciente. Para disminuir su incidencia, el uso de faja abdominal y el mantenimiento del drenaje aspirativo hasta que el débito sea menor de 10 cc parecen ser efectivos.
Asimismo un IMC> 30kg/m2 supone una dificultad añadida para la realización de esta técnica, sobre todo en pacientes con un gran panículo adiposo abdominal, por la complejidad en la identificación y disección del plano supraaponeurótico.
FinanciaciónLos autores declaran que no tienen ninguna fuente de financiación relacionada con este artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no existe conflicto de intereses.
