Objetivo. Estudiar los resultados del tratamiento e identificar los factores relacionados con un curso clínico complica do y con mortalidad en pacientes con abscesos hepáticos piógenos.
Pacientes y método. Se han revisado retrospectivamente, en dos hospitales, las historias clínicas de 67 pacientes diagnosticados de abscesos hepáticos piógenos. Se estudiaron las características clínicas, los datos analíticos, radiológicos y microbiológicos y los métodos terapéuticos. Las variables clínicas y analíticas seleccionadas fueron evaluadas mediante análisis uni y multivariante, con el fin de identificar factores predictivos de curso clínico complicado y de mortalidad.
Resultados. Catorce pacientes (20,9%) presentaron un curso clínico complicado y 12 (17,9%) fallecieron. No hubo diferencias significativas en relación a un curso complicado y a mortalidad entre las tres modalidades terapéuticas. El análisis univariante puso de manifiesto que sólo la presencia de una elevación marcada de la fosfatasa alcalina se asoció con un alto porcentaje de pacientes con curso complicado (p < 0,01), mientras que el origen biliar del absceso (p < 0,05), un índi ce APACHE II alto (p < 0,01), el aumento marcado de la AST (p < 0,01) y de la fosfatasa alcalina (p < 0,05) y la existencia de hemocultivos positivos (p < 0,05) se asociaron con mayor mortalidad. El análisis multivariante detectó que sólo el aumento marcado de la fosfatasa alcalina tenía significación predictiva independiente de curso complicado (p = 0,01), mientras que un APACHE II alto, la elevación marcada de la AST y de la fosfatasa alcalina fueron los mejores factores predictivos de mortalidad (p < 0,05).
Conclusiones. La evolución clínica no fue diferente entre los tres métodos terapéuticos. La existencia de una mala situación clínica del paciente (APACHE II alto) y de función hepática marcadamente alterada (AST, fosfatasa alcalina) fueron importantes factores de riesgo.
Objective. To study the results of treatment and to determine the factors related to the complicated clinical course and mortality associated with pyogenic liver abscess.
Patients and methods. We retrospectively reviewed the clinical charts of 67 patients treated in two hospitals for pyogenic liver abscess. The clinical features, laboratory findings, imaging studies, microbiological data and therapeutic methods were examined. The clinical and analytical parameters were assessed by univariate and multivariate analyses to identify the predictive factors of complicated clinical course and mortality.
Results. Fourteen patients (20.9%) presented a complicated clinical course and 12 (17.9%) died. The comparison of the three therapeutic approaches revealed no significant differences among them in terms of the incidence of complicated course or mortality. Univariate analysis demonstrated that only the presence of a substantial increase in the alkaline phosphatase level was associated with a markedly more complicated clinical course (p < 0.01), whereas a biliary origin of the abscess (p < 0.05), elevated APACHE II score (p < 0.01), marked rise in the aspartase aminotransferase (p < 0.01) and alkaline phosphatase levels (p < 0.05) and positive blood cultures (p < 0.05) were associated with a significantly higher mortality rate. Multivariate analysis disclosed that only a marked elevation in the alkaline phosphatase level showed an independent predictive value for complicated course (p = 0.01), whereas an elevated APACHE II score and marked increases in aspartate aminotransferase and alkaline phosphatase levels were the best independent predictors of mortality (p < 0.05).
Conclusions. There were no significant differences in clinical course, regardless of which of the three therapeutic approaches was employed. Poor general condition (high APACHE II score) and markedly abnormal liver function were significant risk factors.
Introducción
A pesar de los adelantos diagnósticos y terapéuticos, el absceso hepático piógeno sigue siendo aún un reto médico, ya que su curso clínico suele ser grave, el diagnóstico en ocasiones es tardío y la mortalidad elevada. Se trata de una entidad clínica considerada como poco frecuente, y aunque la incidencia varía según las áreas geográficas, ésta ha permanecido constante durante todo este siglo, oscilando entre 0,006-2,2% de los ingresos hospitalarios1-5. Cualitativamente se ha constatado en los últimos años una mayor afectación en pacientes neoplásicos, inmunodeprimidos y ancianos4.
La mortalidad en los abscesos piógenos ha disminuido en las últimas décadas gracias a diversos avances clínicos y terapéuticos. Oschner et al1, en 1938, reflejaron una mortalidad media del 77%, que incluso alcanzaba el 95-100% cuando los abscesos eran múltiples. Durante los años cincuenta, sesenta y principios de los setenta, la etiología más frecuente era una mezcla de procesos biliares benignos y malignos, y la mayoría de estos pacientes presentaban lesiones múltiples, con una mortalidad que permanecía aún en límites muy elevados, entre el 40-65%2,5,6. En las dos últimas décadas, con la introducción de la ecografía y la TAC se ha posibilitado el uso de técnicas de drenaje percutáneo, descendiendo la mortalidad hasta el 10-40%4,5,7-11.
El haber tratado recientemente algún paciente con esta enfermedad, nos ha estimulado a revisar nuestros resultados y analizar los factores de riesgo.
Pacientes y método
Se ha revisado, de modo retrospectivo, una serie de 67 pacientes que fueron diagnosticados y tratados por absceso hepático piógeno, único o múltiple, en los hospitales Central de Oviedo y San Agustín de Avilés, durante el período comprendido entre enero de 1985 y diciembre de 1995.
Los pacientes incluidos en el estudio cumplían al menos alguno de los siguientes criterios: a) hallazgo de un absceso hepático piógeno único o múltiple en una intervención quirúrgica; b) demostración de una o varias masas intrahepáticas, de características líquidas (ecografía y/o TAC), con posterior drenaje de pus, y c) visualización de una o más cavidades líquidas, junto con una fundada sospecha clínica. Fueron excluidos del estudio los pacientes con abscesos hepáticos de origen amebiano, los secundarios a hidatidosis infectada y aquellos diagnosticados en exámenes necrópsicos.
Los parámetros evaluados entre los 67 pacientes con abscesos hepáticos piógenos fueron: edad, sexo, enfermedades asociadas, características clínicas, datos de laboratorio, métodos diagnósticos, morfología y topografía lesional, bacteriología y tipo de tratamiento. Estas variables fueron analizadas en relación al curso clínico complicado y a la mortalidad hospitalaria.
Los datos de laboratorio se consideraron marcadamente anormales cuando la albúmina en sangre fue < 3 g/dl, bilirrubina total > 2 mg/dl, AST > 100 U/l, fosfatasa alcalina > 500 U/l y leucocitosis > 20.000/ µ l. La escala APACHE II fue utilizada como medición de la gravedad del paciente12. Los métodos radiológicos contribuyeron a definir el número, tamaño y distribución de los abscesos. En los estudios bacteriológicos, los microorganismos hallados fueron aislados e identificados mediante técnicas rutinarias aeróbicas y anaeróbicas. Todos los pacientes fueron tratados con antibióticos de amplio espectro, por vía parenteral, generalmente tras la obtención de muestras para hemocultivos, que se modificaron con posterioridad según los resultados microbiológicos. Si el tratamiento médico era la actitud indicada (lesiones múltiples o únicas de pequeño tamaño) y el paciente mejoraba, la antibioterapia se prolongaba durante 4-6 semanas. La indicación de drenaje quirúrgico fue determinada por la topografía lesional, la existencia de enfermedad abdominal asociada y por la situación clínica del enfermo; así, los pacientes que presentaron litiasis biliar complicada, absceso roto con peritonitis, dificultades técnicas para un drenaje percutáneo o bien ausencia de respuesta tras la realización de éste, fueron seleccionados para drenaje operatorio. Cuando se indicó un drenaje percutáneo se realizó mediante ecografía o TAC, colocándose posteriormente un catéter de doble luz según la técnica modificada de Seldinger. Después del drenaje, el control evolutivo fue realizado con ecografía y/o TAC. Se realizó hepatectomía atípica cuando el absceso producía destrucción total del parénquima hepático.
El curso clínico fue considerado complicado: a) si el paciente permaneció séptico; b) si hubo recidiva del absceso o aparecieron nuevas localizaciones, o c) si adicionalmente fue necesaria una intervención quirúrgica para la resolución del absceso o de patología abdominal asociada.
La mortalidad fue definida como la habida antes del alta hospitalaria.
Análisis estadístico
La estadística descriptiva se expresa con medias y desviación típica. Para determinar la significación estadística de las variables se realizó un análisis univariante, utilizando el test de la * 2 y el test exacto de Fisher, cuando fue preciso, seguido de un análisis multivariante, mediante una regresión logística, con el objeto de identificar variables independientes significativas en predecir un curso clínico complicado y mortalidad. Se consideró significación estadística cuando p < 0,05. Los cálculos estadísticos fueron realizados con el paquete bioestadístico SPSS.
Resultados
Entre los 67 pacientes con abscesos hepáticos piógenos hubo 14 casos (20,9%) con curso clínico complicado y 12 fallecidos (17,9%). La edad media de 42 varones (62,6%) y 25 mujeres (37,4%) fue de 57,8 años, con un rango de 18-88.
Existía alguna enfermedad concomitante en 38 casos (56,7%). La más habitual fue neoplasia maligna (22,4%), seguida de hipertensión arterial (17,9%) y diabetes (14,9%).
El origen etiológico predominante del absceso se halló en el árbol biliar en 34 pacientes (50,7%). En relación a este hecho, la etiología del absceso hepático por extensión directa, desde un proceso de vecindad, generalmente colecistitis aguda, fue observado en 24 ocasiones (35,8%) y por una causa biliar (colangitis) en 10 pacientes (14,9%). Los 33 enfermos restantes se agruparon en los siguientes grupos etiológicos: poscirugía hepática reciente, 9 casos (13,4%); origen portal, 8 casos (11,9%); postraumatismo hepático, 3 casos (4,6%), y criptogenético, 13 casos (19,4%).
La sintomatología más habitualmente hallada fue fiebre con escalofríos, dolor abdominal y adelgazamiento, que aparecieron con una frecuencia del 89,6, 74,6 y 34,3%, respectivamente. La ictericia fue objetivada en 20 pacientes (29,8%). Se observó hepatomegalia en 14 ocasiones (20,9%). Se constató leucocitosis (>10.000/ µ l) en el 76,1% de los casos, con un valor medio de 15.800/ µ l (rango, 2.800-58.700). Existió hiperbilirrubinemia (>1,0 mg/dl) en el 41,8%, siendo la media de 2,9 mg/dl (rango, 0,2-29,7). Se detectó hipoalbuminemia (< 3,5 g/dl) en el 67,2%, con un nivel medio de 3,1 g/dl (rango, 1,6-4,7). En el 68,7% de los casos existió elevación de la AST (> 31 U/l), siendo la media de 95 U/l (rango, 9-820). Se apreció incremento de la fosfatasa alcalina (> 279 U/l) en el 67,1% de los casos, siendo el valor medio de 597 U/l (rango, 71-5.370).
En la serie, el APACHE II osciló entre 2 y 24, con un índice medio de 8,3 ± 4,8. En los pacientes con un curso evolutivo no complicado, el APACHE II varió de 2 a 24, con un nivel medio de 7,9 ± 4,8, mientras que la media entre los 14 enfermos con un curso complicado fue de 9,8 ± 4,6, (rango, 6-21). La media de APACHE II entre los 12 pacientes que fallecieron en la serie fue significativamente más elevada (12,5) que la hallada en el grupo de los supervivientes (7,4) (p = 0,01).
En 13 pacientes (19,4%) se visualizó derrame pleural en la radiografía de tórax. La radiografía simple de abdomen reveló aire extraluminal o algún signo indirecto de absceso en 9 casos. La mayoría de los abscesos hepáticos fueron diagnosticados por ecografía y/o TAC. Entre los 67 enfermos, se realizó ecografía en 63 ocasiones y TAC en 47, siendo la sensibilidad diagnóstica del 95% y del 98%, respectivamente. Del total de enfermos, 49 (73,1%) tenían abscesos únicos y 18 (26,9%) múltiples. La incidencia de abscesos en el lóbulo derecho, izquierdo y bilobar fue de 43 (64,2%), 13 (19,4%) y 11 (16,4%), respectivamente. Sólo en una ocasión existió rotura del absceso. El diámetro máximo medio de las lesiones fue de 6,9 cm (rango, 2-18).
En 56 pacientes (83,6%) se realizaron cultivos del absceso, en los que creció algún microorganismo en 49 ocasiones (87,5%). Se hallaron con mayor frecuencia cultivos monobacterianos (32 [57,1%]) que polimicrobianos (17 [30,3%]), existiendo cultivos estériles en 7 enfermos (12,5%). Se identificaron bacterias aerobias en 43 cultivos (76,8%) y anaerobias en 23 (41,1%). Como se refleja en la tabla 1, el aerobio más frecuentemente hallado fue Escherichia coli, mientras que Bacteroides fragilis fue el anaerobio más habitual. Se realizaron hemocultivos en 43 pacientes, siendo positivos en 32 ocasiones (74,4%).
En la serie, 28 pacientes (41,8%) fueron tratados mediante drenaje quirúrgico, siendo éste eficaz en 22 casos (78,6%). La técnica operatoria empleada sobre el absceso consistió en drenaje aislado en 25 casos y segmentectomía que incluía la lesión en tres ocasiones. En 6 pacientes se constató recidiva del absceso, realizándose repunción percutánea en 3 enfermos y en los otros tres una relaparotomía. En un paciente fue necesario realizar un drenaje quirúrgico como tercera intervención. En este grupo de pacientes operados, en 18 casos (26,9%) se practicaron 21 procedimientos quirúrgicos adicionales por enfermedad asociada, sobresaliendo la colecistectomía en 15 ocasiones. Con este tipo de tratamiento se observó un curso clínico complicado en 6 pacientes (21,4%), produciéndose 6 fallecimientos. La estancia media hospitalaria de los enfermos intervenidos fue de 29 días. Asimismo, 28 pacientes (41,8%) fueron tratados mediante drenaje percutáneo, 14 guiados por ecografía y 14 por TAC, siendo ésta complementada con antibioterapia. Su efectividad como único tratamiento alcanzó el 78,6%. Dos enfermos precisaron nueva repunción evacuadora y 4 casos drenaje laparotómico. En una ocasión fue preciso llevar a cabo una segunda reintervención por reacumulación. La estancia media hospitalaria entre los supervivientes fue de 36 días. Los 11 pacientes restantes (16,4%) de esta serie fueron tratados únicamente con terapia antibiótica. En este grupo, 2 enfermos (18,2%) presentaron un curso clínico complicado y 3 (27,3%) fallecieron sin haber realizado ningún procedimiento de drenaje. La estancia media hospitalaria fue de 28 días.
Las causas de mortalidad entre los 12 pacientes fallecidos fueron: sepsis en 5 casos; fallo multiorgánico en 3 casos; sepsis con fallo multiorgánico en 2 casos; un caso de fallo hepático y uno de distrés respiratorio.
Los resultados del análisis univariante de las variables clínicas y de los datos de laboratorio en relación a un curso clínico complicado (tabla 2) pusieron de manifiesto que sólo la presencia de una elevación marcada de la fosfatasa alcalina tenía significación pronóstica. En relación a la mortalidad, el análisis univariante de los factores clinicobiológicos evaluados (tabla 3) evidenció que el origen biliar del absceso, un índice APACHE II alto, la elevación marcada de la AST o de la fosfatasa alcalina y hemocultivos positivos fueron variables con significación pronóstica de mortalidad. Los factores pronósticos significativos en el análisis univariante fueron posteriormente incluidos en un análisis multivariante mediante una regresión logística múltiple. Los resultados revelaron que el único indicador pronóstico para predecir un curso clínico complicado fue la elevación marcada de la fosfatasa alcalina (> 500 U/l) (coeficiente: 0,362, t = 2,551; p = 0,01). En lo referente a la mortalidad (tabla 4), el análisis multivariante puso de manifiesto que un aumento marcado tanto de la AST como de la fosfatasa alcalina y un APACHE II alto fueron factores predictivos independientes, teniendo entre ellos un valor equivalente (p < 0,05).
Discusión
La mortalidad hallada en el presente estudio (17,9%) está en consonancia con la referida en la bibliografía de los últimos años4,5,7-9.
En esta serie, ni la edad ni el sexo se asociaron significativamente con una mala evolución clínica, en contraste con lo comunicado en artículos previos2,6,13.
Son muchos los autores que señalan una mayor mortalidad en pacientes con enfermedad tumoral asociada4-6,14. En nuestra revisión, a pesar de la notable incidencia neoplásica (22,4%), no fue posible plasmar dicha asociación.
El elevado porcentaje (50,7%) de abscesos con origen etiológico en el tracto biliar concuerda con los resultados obtenidos en los estudios revisados de los últimos años4,5. La etiología biliar del absceso piógeno comportó mayor mortalidad, en el análisis univariante de nuestra serie, al igual que en otros artículos6,9.
En nuestro caso, la fiebre y los escalofríos no tuvieron ninguna repercusión negativa en la evolución clínica, como también refieren otros autores3.
La ictericia e hiperbilirrubinemia han sido frecuentemente citadas como factores pronósticos en este tipo de pacientes13,15. En nuestra serie, estos signos se asociaron con una mayor mortalidad, alcanzando casi la significación estadística en el estudio univariante, pero no tuvieron el carácter de variables independientes en el análisis multivariante.
Los datos de laboratorio son frecuentemente patológicos en los pacientes con abscesos piógenos. Son varios los artículos que señalan la leucocitosis como un factor pronóstico14,15; no obstante, en nuestra revisión, al igual que lo referido por otros autores13, no se demostró dicho aspecto.
El absceso piógeno puede generar concentraciones anormales de enzimas hepáticas e hipoalbuminemia2,6,13,15, aunque hay autores que comunican una escasa o nula repercusión de los abscesos en estos datos biológicos, sobre todo en lesiones localizadas; además, se ha señalado que la disminución de la albúmina no es un indicador, ni precoz ni sensible de mortalidad, dada su prolongada vida media14. Nuestra revisión pone de manifiesto, en el análisis univariante, una mayor mortalidad en pacientes con hipoalbuminemia, en porcentajes cercanos a la significación estadística.
El análisis univariante de nuestra serie, al igual en la de Lee et al15, evidenció que la fosfatasa alcalina elevada fue un factor pronóstico de mortalidad de primer orden; además, el análisis de regresión logística reveló que este hallazgo fue el único indicador de curso clínico complicado, en contraposición a lo citado en otros artículos13,14. También se han confirmado los resultados de diversos autores6,13,15 en relación a la AST; así, el incremento de esta enzima se asoció con una alta mortalidad, adquiriendo, en nuestro caso, un carácter pronóstico independiente en el análisis multivariante. En suma, las pruebas de función hepática fueron importantes factores predictivos de mortalidad.
La utilidad del APACHE II en la identificación de pacientes con abscesos hepáticos piógenos con mala evolución clínica ha sido señalada en la bibliografía9,14. Igualmente, hemos constatado que el APACHE II elevado fue un factor de riesgo con significación independiente para predecir mortalidad.
El derrame pleural es relativamente frecuente en los abscesos piógenos2,7,8, siendo señalado por algunos autores15 como indicador pronóstico, mientras que otros13,14, entre los que nos sumamos, no hemos encontrado ningún valor predictivo del mismo. Coincidiendo con otros estudios13,15, en nuestra serie no se demostró ninguna relación entre el tamaño o la localización del absceso y la mortalidad. Los abscesos múltiples y la afectación bilobar son factores que han sido asociados con una elevada mortalidad5,6,16; aunque, no hemos podido demostrar que dichas variables tuviesen alguna significación pronóstica, como así comunican otros autores17.
Del mismo modo que lo recogido en la bibliografía4,6,8,9,18, E. coli fue el microorganismo hallado con más frecuencia en esta serie. La relativamente baja incidencia de infección anaeróbica referida en los diversos estudios puede ser reflejo del uso inadecuado de técnicas de cultivo o de la existencia de tratamiento antibiótico previo al ingreso hospitalario2,19, aunque éste no fue nuestro caso, ya que el aislamiento anaeróbico alcanzó el 41%. De manera similar a lo hallado en otras revisiones20,21, los hemocultivos positivos se asociaron significativamente con mayor mortalidad en el análisis univariante y casi alcanzó la significación pronóstica en el multivariante; sin embargo, el valor de esta variable ha sido cuestionado por algunos autores13,15.
Aunque éste no es un estudio prospectivo aleatorizado, no se ha constatado ninguna diferencia estadísticamente significativa en los porcentajes de curso clínico complicado y mortalidad entre los tres tipos de tratamiento aplicado, coincidiendo con lo aportado por diversos autores11,15,22.
En definitiva, aún no se ha alcanzado un consenso general respecto a los factores pronósticos en enfermedades con esta patología, pudiendo explicarse las discrepancias por las diferentes poblaciones objeto de estudio; sin embargo, se sugiere que a los pacientes con abscesos hepáticos piógenos con pruebas de función hepática marcadamente alteradas y alto riesgo quirúrgico (alto índice APACHE II) debería realizárseles un estrecho control clínico, practicando, si es preciso, un drenaje precoz para modificar la evolución fatal de la enfermedad.
