La ampulectomía transduodenal (AT) como tratamiento de los tumores ampulares fue descrita por Halsted en 18991–7. La elevada morbimortalidad, la alta tasa de recidiva y la irrupción de la duodenopancreatectomía (DPC) disminuyeron drásticamente el número de AT realizadas. La introducción de la ampulectomía endoscópica8 redujo aún más las teóricas indicaciones de AT, por lo que actualmente es una intervención muy infrecuente5. Presentamos a un paciente con adenoma velloso de la ampolla de Vater (AV) tratado mediante AT, y debatimos sus indicaciones.
Varón de 75 años, diagnosticado de cáncer de próstata (Gleason 6) en tratamiento con hormonoterapia. En la tomografía computarizada de control por la neoplasia prostática, se observa dilatación de la vía biliar. El paciente está totalmente asintomático. Las analíticas realizadas (hematimetría, perfil hepático, coagulación, CEA y CA 19.9) son normales. En la colangiografía por resonancia magnética se observa dilatación de la vía biliar intrahepática y dilatación marcada del colédoco, con un calibre máximo de 15mm hasta su extremo distal, donde finaliza con una morfología en pico sin dilatación del conducto de Wirsung. Se realiza colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, en que se aprecia, en la papila de Vater, una lesión polipoidea y friable de 3cm, cuya biopsia muestra un pólipo adenomatoso tubulovelloso con displasia moderada. Se realiza ecoendoscopia que confirma un gran adenoma sobre la papila, sin afectación submucosa ni muscular. No se aprecian adenopatías periduodenales. En la colonoscopia no se encontraron pólipos. Se intervino mediante colecistectomía y cateterización de la vía biliar para localizar la papila. Tras ello, duodenotomía (fig. 1) y canalización del conducto de Wirsung. Se inyectó adrenalina (1/100.000) en la mucosa duodenal circunferencialmente a la lesión y se realizó AT. Tras ello, se reimplantó el colédoco terminal y el Wirsung con anastomosis al duodeno (fig. 2). Se comprobaron los márgenes intraoperatoriamente y finalizamos la intervención cerrando la duodenotomía y colocando un tubo de Kehr en la vía biliar. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones. El estudio histológico mostró un adenoma tubulovelloso en la ampolla de Vater con displasia leve. A los 6 meses, el control endoscópico no muestra signos de recidiva local.
Los adenomas de la AV son tumores infrecuentes, con una incidencia del 0,04 al 0,12% en la población2,9. El 70% de estos adenomas son adenomas vellosos3, y aparecen ocasionalmente o en el contexto de síndromes genéticos (poliposis)5,8. Estas lesiones pueden causar ictericia, sangrado, colangitis, pancreatitis o, en un 10% de los pacientes, no causar síntoma alguno, como en nuestro caso5,7.
Su principal problema es que se considera que son lesiones premalignas1,3,5,8,9, y en una proporción variable (20–47%) de los adenomas vellosos aparecen focos de carcinoma in situ o infiltrante1,3,5,7. Además, ninguna prueba de imagen ni la biopsia preoperatoria permiten descartar cambios neoplásicos, ya que su sensibilidad ronda el 40%6. Por lo tanto, todo adenoma de AV debe ser considerado potencialmente maligno y debe ser resecado1,5,7,9.
En los adenomas con cáncer invasivo y con un riesgo quirúrgico adecuado, o en los que no hay posibilidad técnica de obtener márgenes libres, la DPC es la técnica más aceptada1,2,7,9. Pero para los pacientes con adenomas vellosos teóricamente benignos, como nuestro paciente, o en aquellos con displasia grave o focos de carcinoma in situ hay varias opciones terapéuticas (AT, DPC o ampulectomía endoscópica)1,3,5,7,9.
La AT presenta una baja mortalidad (0–3%) y una morbilidad del 0–45%, pero con complicaciones menos graves que tras una DPC1–3,5,7,9, es oncológicamente válida, no tiene los efectos secundarios nutricionales de la DPC y presenta un porcentaje de recidiva bajo (15%) si el margen es adecuado, aunque mayor, lógicamente, que la DPC3,5,7. El problema principal de la AT es obtener el margen suficiente, que puede ser difícil en tumores mayores de 3cm o si el adenoma se extiende hacia la vía biliar o el conducto pancreático.
Por el contrario, la DPC permite siempre el margen correcto, con una tasa inferior de recidiva, es una cirugía que se realiza con más frecuencia y, en ocasiones, menos demandante técnicamente que la AT. La DPC, además, es la técnica de elección ante una recidiva tras AT o cuando el margen histológico diferido de la AT sea positivo6. Lo cual implica una segunda cirugía que se habría evitado si de entrada se hubiera realizado una DPC. Por ello, ciertos autores, apoyándose en estas ideas y los excelentes resultados que se obtienen actualmente con la DPC, propugnan su realización casi sistemática en todas las lesiones ampulares, idea que no compartimos, ya que la DPC tiene una morbilidad alta y no creemos que esté justificada sistemáticamente en lesiones benignas5.
La AT endoscópica no permite un buen margen pancreático, por lo que la incidencia de recidiva es mayor, y sólo debe realizarse en tumores muy pequeños o de forma paliativa en pacientes de alto riesgo quirúrgico1,2,8,9.
Como conclusión, la AT es un tratamiento óptimo para los adenomas vellosos y otras lesiones benignas de papila, y más discutible en carcinoma in situ sobre adenoma o en T1N0M0 (G1-G2). Siempre debe conseguirse la exéresis completa y un margen adecuado, de lo contrario la DPC será la técnica correcta1–3. Aunque menos valorada que la DPC, la AT es una cirugía compleja, infrecuentemente realizada, solo hay 50 ampulectomías publicadas por cirujanos españoles2,3,9, y no exenta de complicaciones graves5,9.
