Los carcinomas renales que se originan en la corteza renal representan aproximadamente el 95% de las neoplasias renales primarias. Afectan predominantemente a personas de 60–80 años y constituyen en torno del 2% de todos los cánceres1. El carcinoma de células claras, también llamado tumor de Grawitz o hipernefroma, tiene una tasa del 75–85%. Su forma de presentación clínica es muy variada y, desafortunadamente, cuando se diagnostica suele encontrarse en un estadio avanzado y cada vez es más frecuente el diagnóstico casual (el 25% en estadio IV). Es el tumor que con mayor frecuencia se extiende por la vena cava inferior (el 4–10% de los pacientes)2,3, y puede producir una gran variedad de manifestaciones clínicas derivadas de ellas. En función de su extensión, se diferencian 4 niveles según la clasificación de Neves y Zincker; además, hay otras clasificaciones como la de Robson o la TNM. Tanto el grado histológico como la situación clínica en el momento del diagnóstico se correlacionan con la supervivencia.
Presentamos el caso de un varón de 80 años, sin antecedentes, que acude a urgencias por disnea de moderados esfuerzos, edemas en extremidades inferiores, disuria y síndrome constitucional. La radiografía de tórax y el electrocardiograma fueron normales, en la analítica se observaba: creatinina 3mg/dl y urea 113mg/dl (resto normal). En la ecografía abdominal los riñones mostraban una morfología y tamaño normales con quistes bilaterales: de 4cm de diámetro mayor el más grande. El ecocardiograma transtorácico mostraba: cavidades cardíacas de tamaño normal. Función sistólica global conservada. Válvulas morfológica y funcionalmente normales. Masa fija en la aurícula derecha. En la tomografía computarizada toracoabdominal se objetivó ocupación total de la aurícula derecha (masa de 5cm de diámetro mayor), ocupación de vena cava inferior y de ambas renales (figs. 1 y 2).
Tras el estudio de extensión, el paciente se sometió a tratamiento quirúrgico, siendo la evolución postoperatoria favorable. Para la exéresis de la masa tumoral fue preciso el uso del bypass cardiopulmonar sin parada circulatoria a fin de conseguir una resección lo más amplia posible. El estudio anatomopatológico mostró un carcinoma de células claras (CCR) grado 4 de Fuhrman. Las células expresaban fuertemente queratinas de alto y bajo peso molecular (AE1-AE3, EMA y vimentina) y fueron negativas para el CEA.
Los pacientes en estadio IV (afectación aurícular) son tratados mediante nefrectomía y exéresis de la masa intracava, en estos casos se precisa el uso de la circulación extracorpórea (CEC) para llevar a cabo una resección completa que permita el acceso a las venas suprahepáticas. El uso de la CEC debe limitarse, si es posible, a este grupo de pacientes2; no obstante, su aplicación estaría justificada para mantener la hemodinámica del paciente, evitar la embolia pulmonar, controlar el sangrado, conseguir una exéresis más completa y evitar la isquemia de órganos3.
No se ha demostrado que el grado de extensión del trombo a través de la cava influya en la supervivencia a diferencia de la presencia de metástasis que sí empeoran claramente el pronóstico4,5; este hecho justifica una cierta agresividad en las indicaciones quirúrgicas en ausencia de metástasis. Se ha visto que la exéresis de la masa tumoral no acompañada de la del trombo tiene un pobre pronóstico. Las cifras de mortalidad quirúrgicas de los pacientes con cáncer y extensión tumoral por la vena cava oscilan entre el 2,7 y el 13% según las distintas series. Recientemente, se ha demostrado que la nefrectomía mejora la supervivencia de los pacientes con cáncer renal metastásico en buena situación basal pero sin metástasis cerebrales6,7.
La cirugía es curativa en la mayoría de los pacientes sin metástasis y es el tratamiento de elección ya que ninguna otra opción terapéutica supera sus resultados; sin embargo, la decisión del tratamiento está condicionada por la comorbilidad, así como por la situación clínica del paciente. La actitud terapéutica y las indicaciones quirúrgicas en esta enfermedad están cambiando conforme se avanza en el conocimiento médico de la misma; hay diversos aspectos aún controvertidos, como el modo de aplicación de la CEC para su exéresis y el tratamiento de las metástasis en función de su localización1.
El perfeccionamiento de las técnicas de perfusión, la preparación preoperatoria y el manejo anestésico han hecho posible la aplicación de la CEC con hipotermia moderada-ligera, que ofrece buenos resultados sin afectar a la supervivencia y evita los efectos nocivos de la parada circulatoria y la hipotermia profunda, entre los que se encuentran el fallo renal y hepático y la sepsis postoperatoria, justificado por la disfunción endotelial y el agravamiento de la coagulopatía que presentan estos pacientes como consecuencia de la congestión hepática8.
En todos los pacientes con CCR y extensión por la cava se debe considerar el tratamiento quirúrgico, ninguna otra opción terapéutica ha aportado resultados similares. Es imprescindible un exhaustivo estudio de extensión a fin de garantizar resultados óptimos y planificar la actitud terapéutica más apropiada así como el abordaje quirúrgico3,4. Todo esto conlleva una colaboración multidisciplinaria: cirujanos de aparato digestivo, anestesiólogos, urólogos y cirujanos cardiovasculares, entre otros. La agresividad en las indicaciones quirúrgicas está aumentando conforme se demuestra una mayor supervivencia9, máxime si tenemos en cuenta los tratamientos complementarios inmunoterápicos y radioterápicos10. Así, mientras la cirugía aumenta sus indicaciones, las técnicas quirúrgicas se encaminan a una menor agresividad.
