La cirugía laparoscópica de la aorta abdominal referida a la enfermedad aneurismática se presenta como la alternativa ideal, mínimamente invasiva, a la cirugía abierta, por aunar los excelentes resultados de ésta, ya probados, con una mínima agresión quirúrgica.
Presentamos el primer caso que se realiza en España de cirugía de aneurisma de aorta abdominal (AAA) infrarrenal de forma totalmente laparoscópica.
Varón de 76 años con hallazgo casual de AAA infrarrenal de 5,5cm (ecografía abdominal). Se realizó angiografía por tomografía computarizada abdominopélvica, y TC sin contraste, que excluyó calcificación parietal aórtica; tras esto, indicamos cirugía del AAA por vía laparoscópica.
La intervención quirúrgica consistió en la resección del AAA con interposición de injerto aortoaórtico (dacron 18mm), con la colocación del paciente en decúbito supino sobre almohadilla hinchable (Pelvic Tilt OR, Comfort LLC, Glen Ridge NJ). Se rotó al paciente hasta alcanzar 80° de decúbito lateral derecho y luego se introducjeron los ports de acceso de 5 a 11mm (fig. 1).
Se realizó disección retrorrenal descolgando el bazo y el riñón izquierdo. Se visualizó la arteria ilíaca primitiva izquierda, y se prosiguió la disección en sentido craneal hasta la arteria renal izquierda volteada. Se realizó clipaje de lumbares. Una vez completada la disección de la aorta se efectuó el pinzamiento aórtico con abertura del saco aneurismático. la anastomosis, proximal y distal, del injerto en término-terminal (T-T), fueron realizadas con Premio® 3/0, mediante 2 hemisuturas circunferenciales anudadas en pledget (fig. 2). El tiempo de la anastomosis proximal fue de 25min; el tiempo de la anastomosis distal fue de 20min; el tiempo total de pinzamiento aórtico fue de 55min; el tiempo operatorio fue de 4h 50min; la estancia en la unidad de reanimación duró 24h, y el reinicio de la tolerancia se produjo al segundo día. Se dio de alta al paciente al sexto día de la cirugía, con pulsos positivos bilaterales.
La resección del AAA con interposición de injerto, técnica descrita en la década de 1960, ha constituido, por sus excelentes resultados a largo plazo y su baja mortalidad (<5%), el procedimiento de elección en la reparación del AAA1.
En la cirugía aórtica, el objetivo de las técnicas mínimamente invasivas, tanto endovasculares como laparoscópicas, es el de reproducir los excelentes resultados de la cirugía abierta, reduciendo la agresión quirúrgica. El entusiasmo inicial del tratamiento endovascular del AAA (TEVA), sustentado en una menor morbilidad perioperatoria y mortalidad, se ha frenado recientemente debido a la publicación de estudios que cuestionan la seguridad, la durabilidad y la eficacia del TEVA a largo plazo. (EVAR-12, DREAM3).
En este contexto actual se introduce la cirugía laparoscópica para la reparación del AAA, con el objetivo de aunar los excelentes resultados de la técnica clásica con una mínima agresión quirúrgica; varios grupos quirúrgicos en Europa han alcanzado ya este objetivo, y están respaldados por unos óptimos resultados a corto y medio plazo, con cifras de mortalidad en torno al 6%, similares a las de la cirugía abierta4,5.
Se han descrito diferentes abordajes de la aorta abdominal6–8, y se ha impuesto la vía transperitoneal retrorrenal como la mejor y más universal de todas.
En este abordaje retrorrenal, se entra en el espacio retroperitoneal a la altura de la fosa ilíaca hasta visualizar el uréter izquierdo y la arteria ilíaca. Una vez incidida la fascia retrorrenal, se progresa la disección en sentido craneal, por detrás del riñón izquierdo y medialmente al músculo psoas, con lo que se logra una rotación visceral total, posible por el decúbito lateral derecho, con caída a la gotiera cólica derecha del intestino delgado, el mesocolon izquierdo, el riñón izquierdo y el bazo. Esto permite una exposición estable de la aorta, con un campo quirúrgico amplio. Para mantener la estabilidad de la exposición aórtica, se tracciona del riñón desde la pared abdominal derecha, a través de un punto en la grasa perirrenal. De este modo, reglado y reproducible, se realiza la disección de la aorta, ascendiendo desde la arteria ilíaca izquierda hasta la arteria renal izquierda.
La anastomosis aórtica, exigente en sí misma por la limitación de movimientos intrínseca a la técnica laparoscópica, ha de realizarse en el menor tiempo posible para no prolongar el tiempo de pinzamiento aórtico y minimizar, así, el fenómeno isquemia-reperfusión. El cuello aórtico proximal se secciona circunferencialmente y se sutura la prótesis tubular en T-T con 2 hemisuturas, anterior y posterior, anudadas en pledget extracorpóreamente; se comienza por la cara posterior. Para comprobar la estanqueidad de la anastomosis, se despinza proximalmente de forma transitoria. El cuello distal también se secciona circunferencialmente y se realiza la anastomosis distal de forma análoga a la proximal.
El menor trauma de la pared abdominal se traduce en un menor dolor postoperatorio, con menor riesgo de complicaciones respiratorias, y la mínima manipulación intestinal se traduce en un acortamiento del íleo postoperatorio; además, se reduce sustancialmente el riesgo de aparición de hernias de la pared abdominal9.
La difusión de la cirugía aórtica laparoscópica está lastrada por su exigente curva de aprendizaje, por ser una cirugía de alto nivel, y por la cuestión de si existe una excesiva morbimortalidad durante ésta. Sin embargo, con una adecuada selección de pacientes, y si se considera la posibilidad de reconversión a cirugía abierta, esta curva de aprendizaje se estima superada con 25 a 30 casos, sin que haya un exceso de morbimortalidad10. En todo caso, es mandatario un perfecto conocimiento de la anatomía quirúrgica y la adquisición de un alto grado de destreza laparoscópica, alcanzable mediante el entrenamiento intensivo previo en cadáver y pelvitrainer.
