La oclusión del intestino causada por la inflamación crónica o aguda del apéndice cecal es una causa extremadamente rara de obstrucción intestinal con pocos casos descritos en la literatura1. La apendicitis aguda representa una entidad clínica con características típicas en pacientes jóvenes, pero no ocurre lo mismo en personas mayores donde se manifiesta con una sintomatología y unas pruebas de laboratorio inespecíficas2. El diagnóstico es difícil de sospechar en aquellas situaciones en las que además existe una disposición anómala del apéndice cecal alrededor de las asas de íleon, formando un bucle1. En estas situaciones el cuadro clínico se enmascara y orienta a una obstrucción intestinal, comportándose como una hernia interna pericecal. A diferencia de las hernias pericecales descritas por Olivo Valverde et al.3, en este caso no existía un receso o «bolsillo» peritoneal, a modo de saco donde se atraparan las asas, sino una banda fibrosa de la punta apendicular al meso-ileocecal.
En la literatura los pocos casos descritos se detallan como una obstrucción intestinal indistinguible de otras causas sobre todo en personas mayores. Son por tanto fundamentales los estudios de imagen, destacando la tomografía computarizada (TC) como prueba de elección ya que es la que más información nos proporciona4, aunque es frecuente que el diagnóstico final sea intraoperatorio.
Presentamos el caso de una mujer de 66 años sin antecedentes personales de interés que acude al Servicio de Urgencias por dolor abdominal difuso de 12 horas de evolución, más intenso en hemiabdomen derecho, acompañado de náuseas y vómitos, sin estreñimiento ni fiebre. Presenta buen estado general, con estabilidad hemodinámica y el abdomen discretamente distendido, timpánico, sin signos de peritonismo y ruidos hidroaéreos disminuidos. En la muestra sanguínea no se apreciaba leucocitosis (leucocitos 9,7×103/μl) y el resto de parámetros se encontraban dentro de la normalidad (hemoglobina 14,9g/dl, plaquetas 234×103/μl), destacando únicamente PCR 15,1 y pH 7,529. Se realiza TC abdominal que informa de dilatación de asas de intestino delgado con contenido fecaloideo, escasa aireación del colon, líquido libre en cantidad significativa, observándose en asas laterales al colon derecho una imagen de remolino y estiramiento de vasos mesentéricos que junto a la posición de la vena mesentérica con respecto a la arteria, son hallazgos compatibles de hernia interna intestinal con signos de obstrucción intestinal (fig. 1).
Se practica una laparotomía media suprainfraumbilical. A la exploración intraoperatoria se observa una dilatación de asas de intestino delgado desde el ángulo de Treitz hasta íleon distal, donde se evidencia un anillo de constricción alrededor de la válvula ileocecal creado por el propio apéndice flemonoso que ocluye un asa intestinal edematosa de coloración cianótica (fig. 2). Se realiza adhesiolisis y apendicectomía.
En el postoperatorio la paciente evoluciona satisfactoriamente con alta al octavo día postoperatorio, presentando como única complicación una infección de orina. Se recibe la anatomía patológica que informa de apendicitis aguda en fase flemonosa.
El primer caso de obstrucción intestinal por apendicitis aguda fue descrito por Lucius Hotchkiss en Nueva York5, pero fue Fobes Hawks quien dividió las causas de obstrucción intestinal por apendicitis en mecánica, sépticas o por combinación de ambas6. Revisando la literatura podemos clasificar esta obstrucción en cuatro clases: adinámica, mecánica (sin estrangulación), mecánica estrangulada, obstrucción por isquemia mesentérica7.
Dentro de las causas mecánicas, la gran mayoría son debidas a la formación de abscesos apendiculares que comprimen las asas, y a las adherencias posquirúrgicas que ocurren años después de tratar el cuadro7. Solo hay diez casos descritos en la literatura similares al nuestro revisados por O′Donnell ME et al.8, es decir, una obstrucción causada por el lazo apendicular fijado al mesenterio, en el contexto de una apendicitis aguda.
Existen dos situaciones básicas donde el apéndice puede generar un cuadro de obstrucción mecánica1:
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Punta apendicular adherida al mesenterio rodeando un asa ileal, produciendo compresión de su lumen.
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Punta apendicular adherida a la serosa intestinal, produciendo la obstrucción por compresión directa o torsión de un asa.
El desarrollo insidioso de la sintomatología apendicular en el anciano es responsable del retraso diagnóstico y terapéutico de esta dolencia, elevando la morbimortalidad2; en el paciente joven la incidencia es casi inexistente, existiendo un solo caso descrito en la literatura7 en una mujer de 24 años, debido a que la apendicitis aguda tiene un curso clínico más rápido que facilita el diagnóstico y tratamiento quirúrgico precoz. Es esencial para realizar el diagnóstico una prueba de imagen como es la tomografía axial, actualmente la más útil4, aunque pese a ello, muchos de los casos descritos en la literatura son diagnosticados intraoperatoriamente. Los criterios actuales orientan a que ante cualquier sospecha de obstrucción intestinal sin mejoría en las primeras 12-24 horas y sin etiología clara se debe optar por la realización de una TC abdominal urgente1,9.
Es posible el abordaje laparoscópico si existe un cirujano laparoscopista experimentado y en nuestro caso estaría aconsejada una laparoscopia exploradora ante la discrepancia clínico-radiológica.
La vía laparoscópica desde los años90 ha experimentado un crecimiento exponencial y en el caso de la obstrucción intestinal está aceptado que el tratamiento laparoscópico puede ser una vía acertada en la mayoría de los casos provocados por una brida9,10.
