La apendicectomía laparoscópica (AL) se ha demostrado que es un procedimiento sencillo y seguro, como alternativa a la apendicetomía abierta en un gran número de pacientes. Desde que Semm describió la primera AL en el año 1983, esta técnica ha evolucionado y ha sido motivo de diferentes modificaciones. Las numerosas ventajas demostradas por la laparoscopia respecto a las mismas intervenciones realizadas por cirugía abierta han despertado un interés especial en desarrollar procedimientos cada vez menos invasivos. Esto ha facilitado el nacimiento de SILS (single incision laparoscopic surgery, cirugía laparoscópica a través de incisión única) como área emergente de investigación en cirugía abdominal1–3.
El abordaje a través de una sola incisión ha sido utilizado para realizar colecistectomías2, nefrectomías o procedimientos urológicos sencillos4, y recientemente se está introduciendo en el campo de la cirugía de la obesidad5. Describimos la técnica de la AL mediante la utilización de tres puertos de acceso a través de la misma incisión umbilical, combinando instrumental convencional con el flexible del SILS KIT 2™ (Covidien, Norwalk, CT, Estados Unidos). La perfecta coordinación entre el cirujano y el ayudante cámara, así como el frecuente cambio de posición de los instrumentos en los trocares, son esenciales para optimizar la utilización de la pinzas y evitar el choque entre los instrumentos y la óptica. Por lo tanto, es imprescindible una elevada experiencia en cirugía laparoscópica para introducir esta nueva técnica con seguridad sin añadir complicaciones.
Se realiza la incisión de 2,5cm aproximadamente, en la zona superolateral izquierda del ombligo profundizando hasta la línea alba. El neumoperitoneo se realiza mediante punción con aguja de Veress. El trocar de 12mm debe colocarse en el vértice superior de la herida y los otros dos trocares de 5mm DEXIDE™ (Covidien) en posición más caudal (fig. 1). La cámara que utilizamos es rígida de 5mm y 30°. El material utilizado consta de pinzas y tijera fexibles de 5mm (Endograsp roticulator™, Endodisect roticulator™ y Endominishears roticulator™, Covidien) (fig. 2). La disección y sección del mesoapendice se realiza con clips (Endoclip III 10mm, Covidien), la base apendicular se secciona con un dispositivo de EndoGIA 30 con carga azul (Covidien). Se da por terminada la intervención una vez unidos los tres orificios aponeuróticos y cerrados con puntos sueltos de Polisorb™ de 0 y la piel con una sutura intradérmica de Dexon™ 4/0.
Hemos realizado 5 apendicectomías con el abordaje descrito. La media de edad del grupo fue 30±3 (19–39) años; eran 2 mujeres y 3 hombres varones. La intervención se completó con éxito en todos los pacientes, con un tiempo quirúrgico de 47±3 (41–58)min. La longitud de la incisión umbilical fue de 2,5±0,7 (2,3–3)cm. No se detectaron complicaciones. Todos los pacientes iniciaron la dieta dentro de las primeras 24h. El dolor a las 24h de la intervención fue 2 (1–3) según la escala analógica visual. La estancia media fue de 2,2±0,5 (2–4) días. La herida umbilical mantenía un aspecto inmejorable a los 7 días de la cirugía.
En la literatura médica podemos encontrar diversos trabajos que describen la apendicectomía transumbilical. Las series de Kala y Hanke et al, publicadas a finales de los años noventa, realizan la técnica con sección extracorpórea de las estructuras apendiculares6. Otros autores realizan una gran variedad de procedimientos umbilicales con exteriorización o no del apéndice, pero siempre con pacientes en edad pediátrica7. El equipo de la Universidad de Nápoles describió en 2002 la realización de la apendicectomía transumbilical con un solo trocar, utilizando un endoscopio flexible y realizando la sección extracorpórea de las estructuras. Esos autores resaltan que, en caso de encontrar adherencias en la región de la fosa ilíaca derecha o importante inflamación apendicular, es necesario colocar trocares accesorios e incluso una minilaparotomía en el punto de McBurney3.
Se ha postulado que la técnica SILS debería hacerse preferiblemente a través del ombligo1–3. El ombligo está situado en la zona de menor espesor de la pared abdominal; esta condición facilita la colocación y el movimiento de los puertos, así como de los instrumentos, en todas las direcciones. Podemos reducir el número de las incisiones cutáneas de tres a una, lo que proporciona un mejor resultado estético y consigue una disminución del dolor postoperatorio al eliminar la penetración muscular de los accesos. Además, eliminando la colocación de otros trocares, se evita también el riesgo de lesión de los vasos epigástricos8. Otra indudable ventaja de este abordaje reside en el cierre de los orificios de entrada; nosotros unimos las tres incisiones cortando los puentes aponeuróticos y suturando el tejido con puntos sueltos. Esto disminuye el riesgo de hemorragia de los trocares9 y minimiza la posibilidad de eventraciones posteriores10, problemas habituales en la cirugía laparoscópica.
La apendicectomía en pacientes adultos mediante SILS es una técnica segura, sencilla y fácilmente reproducible. Es importante destacar que este nuevo abordaje necesitará de un mayor número de pacientes para poder confirmar nuestra experiencia inicial.
