Descrito en 1930 por Brunsting et al1, el pioderma gangrenoso es un proceso crónico de la piel caracterizado por la aparición de úlceras dolorosas, necrosantes y de rápida evolución, localizadas más frecuentemente en las extremidades inferiores2. En más del 50% de los casos el pioderma gangrenoso se asocia con enfermedades sistémicas, de las que la colitis ulcerosa es la relacionada con mayor frecuencia3. Se han ensayado diversas opciones de tratamiento, como las curas locales, la administración de corticoides, la antibioticoterapia o la administración de inmunomoduladores4. El tratamiento con oxígeno hiperbárico, aunque con buenos resultados5,6, se ha descrito de forma muy excepcional para el tratamiento adyuvante de estas lesiones.
Recientemente atendimos en nuestro hospital a una mujer de 56 años de edad que consultó por la aparición de dos lesiones ulceradas muy dolorosas, de bordes irregulares, necróticos y con signos inflamatorios, localizadas en la zona medial de la pierna izquierda y en la cara anterior del muslo derecho (fig. 1). Ambas ulceraciones habían comenzado por una pequeña lesión dérmica de aspecto nodular que, en el término de 7 días, había evolucionado hasta su aspecto actual. Como único antecedente de interés destacaba una colitis ulcerosa diagnosticada 5 años antes y actualmente en tratamiento con mesalazina 1g/8h, azatioprina 50mg/24h y prednisona 30mg/24h. En el momento de la consulta, coincidiendo con las lesiones cutáneas, la paciente presentaba 4–5 deposiciones al día con restos hemáticos y de moco. El cultivo de las lesiones fue negativo para gérmenes aerobios y anaerobios. Con el diagnóstico de pioderma gangrenoso asociado a la colitis ulcerosa se iniciaron curas tópicas locales con hidrocortisona y se aumentaron, de forma progresiva, las dosis de prednisona intravenosa, hasta llegar a 90mg/día, sin obtenerse buena respuesta y aumentando progresivamente el tamaño de las lesiones. Dada la rápida evolución de las ulceraciones dérmicas y ante la resistencia del proceso a los tratamientos, a los 8 días del ingreso se propuso iniciar tratamiento concomitante con sesiones de oxígeno hiperbárico. Tras las primeras 5 sesiones, los signos inflamatorios disminuyeron y el proceso cicatrizal empezó a hacerse evidente. Se administraron 40 sesiones en total, con disminución progresiva de las dosis de corticoides. Las lesiones cutáneas cicatrizaron de manera adecuada en 60 días (fig. 2).
El tratamiento del pioderma gangrenoso es uno de los grandes retos a los que se enfrenta la comunidad científica. En ausencia de ensayos clínicos aleatorizados que permitan establecer de manera definitiva cuál es el tratamiento de elección, éste debe ser una combinación de terapia local de la úlcera y tratamiento sistémico. Entre los tratamientos tópicos, los corticoides potentes, bien en apósito, bien inyectados intralesionalmente, parecen ser la mejor opción. Otras terapias, que podrían considerarse experimentales por el momento, incluyen el tacrolimus tópico, la ciclosporina intralesional, el ácido 5-aminosalicílico tópico o el peróxido de benzoilo. Entre los tratamientos sistémicos, se han utilizado múltiples esquemas que combinan diferentes fármacos inmunosupresores e inmunomoduladores, entre otros corticoides, ciclosporina, azatioprina, tracolimus, infliximab y metotrexato4. La oxigenoterapia hiperbárica ha demostrado su utilidad para el tratamiento de úlceras hipóxicas e isquémicas de diferentes orígenes, favoreciendo la proliferación y diferenciación fibroblástica y la formación de colágeno, aumentando la neovascularización y estimulando la acción de los linfocitos7. Su uso en las úlceras del pioderma gangrenoso ha sido descrito previamente, pero la experiencia es muy reducida y limitada a casos clínicos aislados5,6. En el caso presentado, resistente al tratamiento tópico y sistémico a altas dosis, la mejoría tras las primeras sesiones de terapia hiperbárica fue francamente llamativa y satisfactoria. Por otra parte, la terapia hiperbárica, como previamente han comunicado otros autores6, permitió la disminución progresiva de las altas dosis de inmunosupresores. No obstante, a pesar de estos buenos resultados con oxigenoterapia hiperbárica, pensamos que esta opción debe ser considerada como una terapia adyuvante, añadida a los tratamientos sistémicos mencionados previamente y nunca como un sustituto de éstos.
Por todo ello, podemos concluir que, según nuestra experiencia, cuando los tratamientos sistémicos y tópicos asociados son insuficientes para el control de las lesiones del pioderma gangrenoso, la administración concomitante de oxígeno hiperbárico puede ser una buena opción. Sin embargo, será necesario acumular más experiencia para poder establecer su eficacia de manera definitiva.
