El abdomen agudo es una entidad clínica que precisa un diagnóstico diferencial precoz entre las distintas causas que lo pueden ocasionar para la instauración de un tratamiento adecuado. Entre las numerosas etiologías de abdomen agudo se encuentra la apendicitis epiploica primaria (también conocida por el término anglosajón de apendagitis) o torsión de un apéndice epiploico, enfermedad infradiagnosticada ya que en muchas ocasiones se incluye dentro del cajón de sastre de dolor abdominal inespecífico, y en otras el diagnóstico es erróneo1. No obstante, la apendicitis epiploica es una causa relativamente frecuente de consulta en los servicios de urgencias. Se estima que el 2% de las exploraciones realizadas por dolor abdominal con sospecha de diverticulitis y/o apendicitis aguda demuestran la presencia de una apendicitis epiploica1.
La etiopatogenia de esta patología está relacionada con la necrosis de un apéndice epiploico por ausencia de flujo sanguíneo, generalmente por torsión del mismo que condiciona una trombosis de la arteria que lo irriga2–4. Su diagnóstico es importante puesto que determina la actitud terapéutica a seguir. En este caso se trata de una causa de abdomen agudo que no precisa tratamiento quirúrgico ni antibiótico.
Presentamos el caso de una mujer de 35 años de edad con antecedentes patológicos de obesidad (IMC 34kg/m2), intervenida en 2 ocasiones de cesárea y de apendicitis en la infancia. La paciente acudió a urgencias refiriendo dolor abdominal punzante localizado en fosa ilíaca izquierda (FII). En la exploración física se hallaba afebril y sus constantes eran normales. Presentaba obesidad de tipo troncular y dolor abdominal localizado en FII con defensa selectiva a punta de dedo sin signos de irritación peritoneal. En los análisis de sangre destacaba únicamente una discreta elevación de la proteína C reactiva hasta 3,5mg/dl (normal<0,8mg/dl). Tanto las radiografías simples de tórax como de abdomen y sedimento de orina resultaron normales. Con la sospecha diagnóstica inicial de epiploitis aguda y, así mismo, para descartar diverticulitis aguda solicitamos una TC abdominal en la cual se demostró la presencia de una masa ovoide de 20×15mm con área central hipoatenuada y con un halo hiperdenso alrededor (fig. 1), situado entre el colon sigmoide y la pared abdominal siendo estos hallazgos patognomónicos de inflamación primaria del apéndice epiploico2,3.
Con el diagnóstico de apendicitis epiploica se mantuvo a la paciente en observación durante 24h, iniciándose tratamiento específico consistente en antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Su curso evolutivo fue favorable, remitiendo la sintomatología y pudiendo ser dada de alta con tratamiento oral y control ambulatorio.
La apendicitis epiploica primaria debe ser considerada en pacientes que presentan dolor abdominal intenso, descrito en ocasiones por el paciente como punzante, con defensa muy selectiva y que, paradójicamente, asocian un estado general conservado sin dar sensación de gravedad a pesar del importante dolor que es el síntoma principal y generalmente único1,3.
Aunque habitualmente suele afectar a la FII simulando una diverticulitis, también puede aparecer en fosa ilíaca derecha imitando una apendicitis aguda o disponerse en cualquier otra localización4. Se debe tener en cuenta que las pruebas analíticas no suelen mostrar alteraciones destacables o generalmente discreta leucocitosis y/o desviación izquierda y/o incremento de la PCR. La sospecha clínica inicial y la confirmación radiológica mediante ecografía o TAC abdominal nos llevarán al diagnóstico de certeza.
Si bien puede realizarse el diagnóstico mediante TAC o RNM, con un estudio ecográfico suele ser suficiente. Según la prueba de imagen realizada los hallazgos obtenidos pueden ser1,2:
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Ecografía abdominal. Masa hiperecogénica, ovoidea, no compresible, adyacente al colon y adherida a la pared anterior peritoneal, localizada justo debajo del punto de máximo dolor abdominal, no se desplaza con los movimientos de respiración profunda, presenta un halo hipoecoico periférico y una línea central hipercogénica. Con el modo doppler se aprecia ausencia de flujo en la zona central de la lesión y ligero aumento del mismo en la periferia.
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TAC abdominal. Masa ovoidea, generalmente pedunculada, que suele medir entre 10–40mm5, que muestra un área de atenuación grasa (una media de −53UH), con una imagen lineal central de alta atenuación y un halo periférico hiperdenso.
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RNM nuclear con gadolinio. Masa oval de intensidad grasa, con una imagen lineal central en secuencias potenciadas en T1 y T2, que posee un halo de realce en la fase postgadolinium T1.
Una vez diagnosticado, el tratamiento es puramente médico con antiinflamatorios orales. Así, cuando haya una duda razonable de esta etiología como causa del abdomen agudo es recomendable realizar alguna prueba de imagen, a fin de evitar intervenciones quirúrgicas gratuitas.
En conclusión, la apendicitis epiploica primaria es una causa relativamente frecuente de abdomen agudo no quirúrgico cuyo diagnóstico es difícil si no se piensa en esta entidad. Su correcto diagnóstico puede evitar laparoscopias y/o laparotomías exploradoras innecesarias.
