La gastrectomía vertical laparoscópica (GVL), conocida también como manga gástrica o tubulización gástrica, es una nueva herramienta quirúrgica en el tratamiento de la obesidad mórbida. Se trata de una técnica restrictiva cuya eficacia se basa en 2 mecanismos: en primer lugar, al tratarse de una técnica puramente restrictiva, produce saciedad temprana y, en segundo lugar, reduce los niveles de ghrelina, hormona estimuladora del apetito1,2.
El hecho de que esta técnica se haya considerado erróneamente como sencilla y fácilmente reproducible ha llevado a un gran número de cirujanos a practicarla. Podría parecer que en comparación con el by-pass gástrico y las derivaciones biliopancreáticas es una cirugía más asumible desde el punto de vista laparoscópico, pero debemos saber que sus complicaciones pueden incluso ser más serias que las de otras técnicas. Nos referimos principalmente a la aparición de fístulas gástricas, dehiscencias de la línea de sutura o estenosis de la tubulización. Se trata de complicaciones que aunque aparecen en un bajo porcentaje, aumentan la morbilidad, la estancia hospitalaria y ponen en peligro la vida del paciente.
Presentamos el caso de una paciente intervenida mediante esta técnica, que sufrió una complicación postoperatoria que obligó a su reintervención.
Paciente de 36 años con antecedentes personales de DM de tipo 2 y con un índice de masa corporal de 38kg/m2. Se interviene en nuestro servicio y se le realiza una GVL: tras la liberación de la curvatura mayor se introduce sonda de Faucher del número 36. Se comienza la sección gástrica a 5cm del píloro y se utiliza en las 2 primeras secciones cargas de 4,8mm y en el resto cargas de 3,5mm. Antes de la sección se comprueba que la sonda no está atrapada con la endograpadora. Posteriormente, se realiza una sutura invaginante de la línea de sección con monofilamento reabsorbible 2–0. Se comprueba estanqueidad con azul de metileno y se deja colocada una sonda nasogástrica durante 24h. El postoperatorio inmediato es favorable, a excepción de que la paciente no traga la saliva. En el tercer día postoperatorio se realiza un tránsito (como protocolo general de nuestra unidad de cirugía bariátrica). En este se observa una estenosis completa en el tercio proximal de la tubulización (fig. 1). Pensando en que pudiera ser consecuencia del edema posquirúrgico, se propone nutrición parenteral y se decide esperar una semana para realizar una segunda prueba mediante radiología intervencionista. En ella se evidencia claramente el stop completo en tercio proximal, que se confirma por gastroscopia al evidenciar un fondo de saco a unos 3cm de la unión gastroesofágica que impide el paso del endoscopio.
Se decide, por tanto, reintervenir a la paciente mediante laparotomía. En la cirugía se observa la lesión tras la disección cuidadosa de la tubulización, con una sección accidental de toda la luz y queda por encima de esta una distancia de unos 3–4cm al cardias. Ante estos hallazgos se decide abandonar el estómago distal y realizar un by-pass gástrico.
El postoperatorio de la paciente es favorable y se la da de alta a los 7 días de la segunda intervención. En los controles posteriores (tránsito un mes posterior al alta) se observa un paso y adecuado de contraste a través de la anastomosis (fig. 2).
Aunque las técnicas restrictivas, en general, y la GVL, en particular, se consideren intervenciones sencillas en cirugía bariátrica (en comparación con las técnicas mixtas), sus complicaciones son serias y ponen en peligro la vida del paciente.
Las principales complicaciones son la hemorragia (0–6,4%) y la fuga de la línea de sutura (0–20%). La mortalidad oscila entre el 0–3,2%3–5.
Gumbs et al publican la incidencia de complicaciones e incluyen a 646 pacientes que reciben GVL. La morbilidad incluye reintervenciones (4,5%), fugas (0,9%), estenosis (0,7%), hemorragia (0,3%), absceso intraabdominal (0,1%), infección de la herida (0,1%), lesión esplénica (0,1%) y hernia en la entrada del trocar (0,1%).
Un artículo reciente de Lalor et al6 en el que se incluye a 146 pacientes presenta un 2,9% de complicaciones mayores: fuga gástrica (0,7%), absceso intraabdominal (0,7%), hemorragia (0,7%), y un caso de estenosis (0,7%) que requirió dilatación endoscópica.
La técnica quirúrgica es de vital importancia para disminuir el riesgo de complicaciones en el postoperatorio. Un trato cuidadoso de los tejidos, una utilización óptima de las endograpadoras y una hemostasia adecuada sin lesionar los tejidos al utilizar el electrocauterio o LigaSure® son pasos importantes7.
Durante la cirugía se debe ser extremadamente cuidadoso al realizar la sección gástrica. Se debe comprobar reiteradamente que la sonda de Faucher se mantiene colocada en su sitio antes de realizar la sección. Cualquier movimiento en falso de esta puede despistar al cirujano y crear una estenosis o un stop completo de la tubulización, y complicar el postoperatorio del paciente. En nuestra paciente creemos que el problema se debió a que tras la movilización de la sonda de Faucher tras la segunda sección, esta no se recolocó a lo largo de la tubulización y el siguiente disparo se realizó sin tutor, por lo que estenosó completamente la luz gástrica. Las estenosis en la GVL son más frecuentes en la incisura y parecen estar más relacionadas con el refuerzo de sutura que utilizan algunos cirujanos más que con el tamaño de la sonda. La angulación de la línea de sutura, el hematoma y el edema también pueden contribuir al desarrollo de una estenosis6.
Ante la duda de una complicación de este tipo, se debe realizar un tránsito. Este test radiológico permite detectar alteraciones en la integridad de la tubulización gástrica, como las fístulas en la línea de sutura, las alteraciones en el vaciamiento gástrico, la presencia de estenosis, la obstrucción completa o la existencia de remanentes gástricos colaterales8.
La mayor parte de las estenosis secundarias a GVL se resuelven de forma conservadora mediante dilataciones endoscópicas. Cuando esta no es efectiva o existe un stop (como en nuestro caso) obliga a la reintervención y a subir un asa en Y Roux9,10. Esta puede realizarse por vía laparoscópica, pero en nuestro caso decidimos realizar laparotomía ante las dificultades técnicas.
